Update_in_Anaesthesia_algoritm

Алгоритм 6.1

Алгоритм базовых мероприятий при остановке кровообращения у ребенка (2010)

Воспроизведено с любезного разрешения Европейского реанимационного совета (ERC) Интернет: www.resus.org.uk (Resuscitation Council UK)

Ребенок не реагирует на внешние раздражители

Позвать на помощь

A Восстановить проходимость дыхательных путей

B	Ребенок дышит неадекватно?

5 начальных (спасающих) вдохов

Нет реакции на раздражители? Нет признаков кровообращения?

C30 компрессий : 2 вдоха (один реанимирующий)

15 компрессий : 2 вдоха (два реанимирующих)

Если вы реанимируете одни, проводите СЛР в течение 1 минуты, затем вызовите реанимационную бригаду

Алгоритм 6.2

Алгоритм квалифицированных мероприятий при остановке кровообращения у ребенка (2010)

Воспроизведено с любезного разрешения Европейского реанимационного совета (ERC) Интернет: www.resus.org.uk (Resuscitation Council UK)

Ребенок не реагирует на раздражители? Не дышит или редкие вздохи (гаспинг)?

СЛР — 5 начальных вдохов, затем 15 : 2

Присоедините электроды монитора / дефибриллятора. Сведите к минимуму любые перерывы в СЛР.

Дефибрилляция

показана

ФЖ или ЖТ без пульса

Один разряд

4 Дж/кг

Немедленно возобновить СЛР

продолжать в течение двух минут, минимум перерывов

			Вызвать реанимационную
			бригаду.
			(Если вы одни, сначала в течение
ОЦЕНИТЬ			минуты проводите СЛР)
РИТМ

	Во время СЛР	Дефибрилляция
	• Обеспечьте высокое качество СЛР: частоту,	не показана
	глубину компрессий и отдачу. Планируйте
		БПЭА или асистолия
	свои действия перед тем, как прервать СЛР.

•Кислородотерапия, доступ (внутривенный,

внутрикостный, интратрахеальный).

•Адреналин—каждые3–5минут(10мкг/кг).

•Рассмотрите возможность интубации и капнографии. После итубации проводите компрессии асинхронно (без пауз).

•Устранитеобратимыепричины.*

	После успешной СЛР
	• ДействуйтепоалгоритмуA–B–C–D–E.
		Немедленно
	• Контролируйтеоксигенациюивентиляцию.
	• Обследуйте ребенка и лечите причину оста-	возобновить СЛР
	новки кровообращения.	продолжать в течение двух
	• Контролируйте температуру тела. При нали-
		минут, минимум перерывов
	чии показаний — лечебная гипотермия.

* Обратимые причины
• Гипоксия(!)	• Напряженныйпневмоторакс
• Гиповолемия	• Тампонадаперикарда
• Гипо-илигиперкалиемия	• Интоксикации
• Гипотермия(!)	• Тромбоэмболия

Портативный капнометр для чрезвычайных ситуаций EMMA (PHASEIN)

Эксклюзивный дистрибьютор в России БИМК-Кардио: www.bimk-cardio.ru

Кровообращение 6

Реанимационные  мероприятия у детей

Боб Бингхэм

E-mail: [e-mail]

Запомните!

•Как правило, остановка кровообращения у детей связана с гипоксией или ишемией на фоне недостаточности кровообращения или дыхания.

•Остановка кровообращения обычно устраняется при помощи простейших мероприятий.

•Раннее распознавание случаев, в которых ребенку угрожает остановка кровообращения, имеет ключевое значение.

•При выполнении компрессий грудной клетки следует избегать любых необоснованных пауз.

Bob Bingham

Consultant Paediatric Anaesthetist The Hospital for Sick Children,

Great Ormond

Street, London,

WC1N 3JH, UK

	Техника реанимации взрослых			случае проведения реанимацион-
и детей имеет много общего, но				ных мероприятий по алгоритму,
существуют и определенные раз-				предназначенному для взрослых.
личия. В случае остановки дыха-					У детей остановка кровообра-
ния и кровообращения ребенок,				щения,		как правило, вторична:
несомненно,		больше пострадает		сердце		останавливается вслед-
при полном		бездействии, чем в		ствие гипоксии или ишемии, вы-
				званной дыхательной или сердеч­­
Признаки компенсированной				но-сосу­дис­той­ недостаточностью.
дыхательной недостаточности				В связи с этим необходимо как
Тахипноэ или брадипноэ (например,
				Признаки декомпенсации
при передозировке снотворного)
				Нарушение сознания — важный
Усиление работы дыхания:
•	Дыхательная паника.			признак декомпенсации и близости
• Участие в дыхании вспомогательной				внезапной остановки кровообращения
	мускулатуры.			Кроме того, для декомпенсации
• Шумы: стридор, стоны, хрипы.				дыхательной недостаточности
•	Раздувание крыльев носа.			характерно:
Признаки компенсированной				•	Снижение частоты дыхания.
сердечно-сосудистой недостаточ-				•	Истощение.
ности				• Отсутствие движений грудной клетки
					и дыхательных шумов.
•	Тахикардия.
				Декомпенсация сердечно-сосудистой
•	Замедленное наполнение капилляров.
•	Холодная периферия.			недостаточности проявляется:
•	Жажда.			•	Гипотензией.
•	Апатия, вялость.			•	Резким снижением ЧСС.

52	Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

	можно раньше определить первопричину		установка воздуховода, при этом наибо-
	и предотвратить полную остановку. Вна-		лее удобен орофарингеальный вариант.
	чале дыхательная и сердечно-сосудистая		Размер подбирается так, чтобы кончик
	недостаточность компенсируются за счет		воздуховода был на уровне угла нижней
	физиологических резервов детского орга-		челюсти, а загубник — на одной линии с
	низма, при этом их признаки могут быть		губами. Воздуховод устанавливается так
	некоторое время скрыты.		же, как у взрослых (то есть в переверну-
	В фазе компенсации есть возможность		том положении, а затем поворачивается
	предотвратить дальнейшие	нарушения,	на 180 градусов в окончательное положе-
	применив такие общие методы терапии,		ние). Делать это нужно с осторожностью,
	как оксигенация и инфузионная терапия		чтобы не повредить твердое небо.
	(при сердечно-сосудистой недостаточ-		Успешность восстановления проходи-
	ности) и специфические методы лечения,		мости дыхательных путей необходимо
	например, сальбутамол при астме и анти-		оценить, посмотрев (движения грудной
	бактериальная терапия при пневмонии и		клетки), послушав (дыхательные шумы)
	сепсисе. Однако при отсутствии необхо-
			и почувствовав поток воздуха (поднеся
	димых действий фаза компенсации мо-		щеку ко рту и носу ребенка).
	жет быстро перейти в декомпенсацию, а		• Если вы видите движения грудной
	в дальнейшем — в остановку кровообра-
	щения и дыхания.		клетки, а также слышите и ощущаете
	К счастью, действия, которые необхо-		поток воздуха — дыхательные пути
			проходимы. По возможности необхо-
	димо предпринять для предупреждения
			димо обеспечить оксигенацию.
	декомпенсации, довольно просты и отра-
			• Если движения грудной клетки есть,
	жают известный алгоритм A–B–C.
			но выдоха не происходит — сохраня-
	КОММЕНТАРИЙ: ОСНОВЫ ПОД­		ется обструкция дыхательных путей.
	ДЕРЖАНИЯ ЖИЗНИ (Алгоритм 6.1)		Необходимо попытаться вновь вос-
			становить проходимость дыхательных
	А — Airway: проходимость дыхательных		путей, изменяя положение головы.
	путей		• Если дыхательные движения отсут-
	Восстановление проходимости дыха-		ствуют, необходима	принудительная
			вентиляция легких,	управляемая по
	тельных путей у детей осуществляется
			давлению.
	почти также как и у взрослых: следует за-
	прокинуть голову и выдвинуть нижнюю		B — Breathing: вентиляция легких
	челюсть. Важное отличие состоит в том,		Принудительная вентиляция с поло­
	что у детей следует избегать давления на
	мягкие ткани под нижней челюстью, так		жительным­ давлением (IPPV) может быть
	как это способствует западению языка в		обеспечена дыханием «рот-в-рот» или
	ротоглотку и обструкции дыхательных		вентиляцией мехом через маску.
	путей. У младенцев затылок выпуклой		Дыхание «рот-в-рот» не требует обо-
	формы, поэтому у них достаточно поло-		рудования, но мало эффективно, так как
	жить голову в обычное положение. Пере-		обеспечивает доставку кислорода в вы-
	разгибание не улучшает проходимость		дыхаемой концентрации (около 17 %). Тем
	дыхательных путей. Если это простое		не менее и это может спасти жизнь.
	действие неэффективно, помогает выве-		Более важно эффективно восстано-
	дение нижней челюсти (выполняется так		вить проходимость дыхательных путей
	же, как у взрослых).		(как описано выше) и обеспечить макси-
	Иногда для поддержания проходи-		мальную герметичность между вашими
	мости дыхательных путей	требуется	губами и ртом ребенка (или носом и ртом

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии

53

Всемирная федерация обществ анестезиологов

| WFSA

	у младенцев). Вы должны вдохнуть доста-			при этом примерно 10 вдохов в минуту.
	точное количество воздуха, чтобы груд-			Обычно люди слишком энергично про-
	ная клетка ребенка приподнялась так же,			водят вентиляцию легких во время СЛР
	как во время нормального вдоха.			и, как оказалось, это ухудшает венозный
	Те же принципы применяются к ма­			возврат и уменьшает скорость кровотока.
	сочной­ вентиляции — дыхательные пути			При наличии монитора или дефиб­
	должны быть проходимы, при этом маска			риллятора необходимо наложить его для
	должна плотно прилегать — на этот раз			того, чтобы проверить требуется ли элек­
	обеспечивается	герметичность	между	троимпульсная терапия (ЭИТ), которая
	маской и лицом ребенка. Если это выпол-			показана при желудочковой тахикардии
	нить трудно, облегчить ситуацию может			(ЖТ) или фибрилляции желудочков (ФЖ).
	наличие помощника — один из вас будет			Каждые 3–5 минут непрямого массажа
	держать выдвинутую вперед челюсть и			сердца необходимо вводить	адреналин
	обеспечивать прилегание маски		двумя	(10 мкг/кг), так как это увеличивает це-
	руками, а второй — сжимать мешок с			ребральную перфузию и кровоснабжение
	кислородом. Цель заключается в обеспе-			миокарда.
	чении таких движений грудной клетки			КОММЕНТАРИЙ: КВАЛИФИ­	ЦИ­ РО­ ­
	ребенка, как при самостоятельном дыха-
	нии. Таким образом, необходимо совер-			ВАННОЕ­ ПОДДЕРЖАНИЕ ЖИЗНИ У
	шить пять вдохов, а затем оценить нали-			ВЗРОСЛЫХ (Алгоритм 6.2)
	чие признаков кровообращения.			1. Нарушения ритма, при которых показа­
	С — Circulation: кровообращение			на ЭИТ: фибрилляция желудочков и
	Нарушение сознания вследствие де­			желудочковая­ тахикардия­
				При наличии ФЖ или ЖТ необходимо
	компенсации­ дыхательной или сердеч­но­-
	сосудистой недостаточности, отсутствие			немедленно выполнить дефибрилляцию
	ответа на вентиляцию с положительным			с энергией разряда 4 Дж/кг. После этого
	давлением в виде кашля, движений или			следует продолжить компрессии даже
	возобновления дыхания являются при-			при изменении ритма сердца. Это очень
	знаками отсутствия адекватного кровоо-			важно, так как сердце не способно под-
	бращения. При этом необходимо немед-			держивать кровообращение в течение
	ленно начать непрямой массаж сердца.			минуты даже при восстановлении си-
	Не нужно длительно искать пульсацию			нусового ритма. При безуспешной де-
	на магистральных сосудах (не более 10			фибрилляции мероприятия СЛР необхо-
	секунд!), так как это может привести к			димо продолжать в течение двух минут,
	ошибке или задержке СЛР.			после чего повторить дефибрилляцию.
	Непрямой массаж сердца осуществля-			Если требуется третий разряд, непо-
	ется путем компрессий грудной клетки на			средственно перед ним следует ввести
	глубину 1/3–1/2 ее передне-заднего разме-			адреналин, а перед четвертым разрядом
	ра с установкой рук на один поперечный			— антиаритмический препарат. Пред-
	палец выше мечевидного отростка груди-			почтение отдается амиодарону (5 мг/кг).
	ны. Не бойтесь давить слишком сильно.			Приемлемая альтернатива амиодарону —
	Компрессии необходимо осуществлять			лидокаин (1 мг/кг).
	с частотой 100 в минуту. Через каждые			2. Нарушения ритма, не требующие
	15 компрессий	необходимо делать два
	вдоха. Компрессии могут прекращаться			ЭИТ: асистолия и беспульсовая
				электрическая активность (БПЭА)
	на минимальный период, например, для
	выполнения интубации трахеи, затем их			В отсутствие необходимости про-
	необходимо продолжить, осуществляя			ведения ЭИТ сосредоточьтесь на каче-

54

«4 Г»	«4 Т»
Гипоксия	Напряженный пневмоТоракс
Гиповолемия	Тампонада перикарда
Гипо/гиперкалиемия	ИнТоксикация
Гипотермия	Тромбоэмболия

стве СЛР с минимальными перерывами в проведении компрессий и введением адреналина каждые 3–5 минут.

3. Обратимые  причины

ются высокие концентрации кислорода, хотя для адекватной оксигенации куда важнее обеспечить проходимость дыхательных путей и вентиляцию легких.

При нарушениях ритма, как требую-	Адреналин
щих, так и не требующих ЭИТ, необходи-	Адреналин повышает вероятность
мо выявить и ликвидировать обратимые	восстановления спонтанного кровообра-
причины. У детей заболевание сердца	щения и во время СЛР должен вводиться
редко бывает первичной причиной оста-	каждые 3–5 минут в дозе 10 мкг/кг. Более
новки кровообращения. Зачастую для	высокие дозы неэффективны и не долж-
успешной СЛР необходимо выявить при-	ны применяться.
чины и устранить их. Обратимые при-
чины легко запомнить, объединив их в	Бикарбонат натрия (NaHCO3, сода)
группы «4 Г» и «4 Т» (см. таблицу выше).	Сода нейтрализует ацидоз, высвобож-
4. прочие  мероприятия	дая двуокись углерода. Во время СЛР
	углекислый газ не может быть удален в
Препараты	связи с недостаточным газообменом в
Первостепенное значение при прове-	легких. Как следствие, введение бикарбо-
дении СЛР имеет качественное базовое	ната натрия неэффективно и может даже
поддержание жизни с непрерывным вы-	быть вредным, поэтому сода не должна
полнением компрессий и эффективной,	вводиться всем пациентам. Сода может
но не чрезмерной вентиляцией легких.	назначаться в особых случаях, например,
Следующим шагом является устране-	при гиперкалиемии или при передози-
ние всех возможных обратимых причин.	ровке препаратов (например, трицикли-
Хотя препараты используются прак-	ческие антидепрессанты).
тически при всех случаях остановки	Оказалось, что соли кальция неэффек-
кровообращения, доказательств, гово-	тивныприСЛР,болеетого,кальцийможет
рящих в пользу их назначения, крайне	нанести вред, и его не следует применять
мало. Так как интратрахеальный путь	у всех больных. Вместе с тем, соли каль-
введения малоэффективен, необходимо	ция могут вводиться при гиперкалиемии,
быстро обеспечить сосудистый доступ. В	гипокальциемии и передозировке блока-
случаях, когда быстро найти перифери-	торов кальциевых каналов.
ческую вену сложно, лучше всего обе-	Амиодарон
спечить внутрикостное введение пре-
паратов и инфузионных сред.	Амиодарон (5 мг/кг) оказался наиболее
Кислородотерапия	эффективным антиаритмиком при рези-
	стентной ФЖ или беспульсовой ЖТ, но

При СЛР у детей самым важным прелидокаин считается приемлимой альтер-

паратом является кислород, так как мно-	нативой. Амиодарон несовместим с фи-
гие случаи остановки кровообращения	зиологическим раствором и должен раз-
связаны с гипоксией. Зачастую использу-	водиться только 5 % раствором глюкозы.

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии

55

ИСХОДЫ

Бытует мнение, что дети плохо восстанавливаются после остановки крово­ обращения, но это не всегда соответствует действительности. Базы данных США содержат информацию, что при остановке кровообращения в больнице дети доживают до выписки в 27 % случаев, при этом у 75 % наблюдается хороший неврологический исход. При СЛР вне больницы выживаемость ниже, но это связано с тем, что в базу включены случаи внезапной младенческой смерти. Дети старшего возраста и подростки выживают в 9 % случаев.

Показатель годовой выживаемости у детей с изолированной остановкой дыхания весьма высок и составляет 70 %.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При проведении сердечно-легочной реанимации у детей наиболее важным считается предусмотреть риск деком­пен­­ сации­ и начать лечение, направленное на предупреждение остановки дыхания и кровообращения.

Ключевую роль в благоприятном исходе остановки кровообращения и дыхания играет раннее начало качественной сердечно-легочной реанимации­. При выполнении компрессий следует избегать перерывов и возобновлять их немедленно после выполнения интубации трахеи. Необходимо распознать и устранить обратимые причины, поскольку многие случаи остановки кровообращения у детей носят вторичный характер.

Алгоритм 7

Трудная интубация в акушерской анестезиологии

Адаптировано на основании алгоритма Royal Devon and Exeter NHS Foundation Trust, Великобритания Интернет: www.update.anaesthesiologists.org

Возможно потребуется:			Нет		Ларингоскопия
• Изменение положения
					возможна?
головы.			1
• Изменение давления на
перстневидный хрящ.						Да
• Использование короткой
рукоятки ларингоскопа.								Да
			2		ИНТУБАЦИЯ УСПЕќНА
• Использование полио-											ПРОДОЛЖИТЬ
клинка.					максимум две попытки!
Буж, клинок МакКоя						Нет
и ослабление компрессии
									3
				ИНТУБАЦИЯ НЕ УДАЛАСЬ

•Позвать на помощь.

•Избегать повторного введения сукцинилхолина.

•Положение на спине.

•100 % кислород / вентиляция.

•Продолжать давление на перстневидный хрящ.

4			Нет						5
						Да
«НЕ МОГУ ЗАИНТУБИРОВАТЬ,				Вентиляция
НЕ МОГУ ВЕНТИЛИРОВАТЬ»									ВМЕќАТЕЛЬСТВО
				возможна?					МОЖНО ОТЛОЖИТЬ?
• Прекратить давление на
перстневидный хрящ.

•Установить ларингеальую маску.

									Нет
	Вентиляция				Да
	возможна?
						Да
6		Нет
							Поддерживать
							проходимость
	Крикотиреотомия			РАЗбудить пациентку
							дыхательных путей
	Хирургическое			положение на боку			• Маска +/– воздуховод.
	восстановление			100% кислород			• Ларингеальная маска.
	проходимости			Рассмотрите			• Продолжить давление на
							перстневидный хрящ.
дыхательных путей				альтернативы:
							100 % кислород
				• Спинальная анестезия.
							Поддержание
				• Фиброоптическая
				интубация.			анестезии

7

Неудавшаяся интубация в акушерской анестезиологии

Алекс Миллз

E-mail: [e-mail]

Запомните!

•Оценитедыхательныепутиперединдукциейанестезии.

•Ежедневнопроверяйтевсеоборудованиедлясложнойинтубацииибудьте

готовы к его использованию.

•Правильноуложитероженицуперединдукцией.

•Помните,чтооксигенацияважнееинтубации.

•Какможнораньшеобратитесьзапомощью.

•Здоровьематериимеетпервостепенноезначениеиприоритетнопоотношению

к благополучию плода.

	Единого	определения неудав-		Частота	неудавшейся интуба­
	шейся интубации трахеи не су-			ции в общей хирургической попу-
	ществует. В акушерской практи-			ляции составляет приблизитель-
	ке принято считать неудавшейся			но один случай на 2 200 больных,
	интубацию, которую не получи-			тогда как в акушерской практике
	лось выполнить после однократ-			эта пропорция может достигать 1
	ного введения сукцинилхолина.1			: 250.1,4 В некоторой мере эти раз-
	Неудавшаяся интубация		—	личия можно объяснить отеком
	важный фактор, вносящий свой			глотки у беременных. Кроме того,
	вклад в материнскую и неонаталь-			по мере развития беременности
	ную смертность.2, 3 В идеале нуж-			наблюдается ухудшение оценки по
	но уметь	предсказать сложную		Маллампати.5
	интубацию	и планировать	свои
	действия на случай трудных дыха-			ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ  ОЦЕНКА
	тельных путей. Вместе с тем боль-			Клиническая оценка дыхатель-
	шинство прогностических тестов
				ных путей	и прогнозирование
	остаются ненадежными, в связи
	с чем мы неизбежно будем стал-			риска трудной интубации — дело
	киваться со случаями непредви-			нескольких	секунд. Необходимо
	денно сложной или невозможной			обратить внимание на следующие
	интубации. Для того, чтобы до-			ориентиры:
	стойно выходить из подобных си-			1. Открывание рта (должно пре-
	туаций, нужно иметь детальный и			вышать три поперечных пальца
	отработанный план действий.			пациента).

Родовспоможение

Alex Mills

Specialist Trainee

Department of Anaesthesia Royal Devon and

Exeter, NHS Foundation trust

Barrack Road Exeter, Devon, EX2 5DW, UK

Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии

59