23.1. Повреждения мягких тканей, переломы костей |
615 |
оси шейки бедренной кости, в периферическом отломке – в мыщелки, с наружной поверхности, перпендикулярно кости. Кортикальные стержни вводятся в диафиз с передненаружной поверхности не ближе 5 см от места перелома.
При переломах шейки бедренной кости, чрез- и подвертельных переломах, остеосинтез осуществляется путем наложения на таз стержневого аппарата рамочной конструкции с прикрепленной к нему длинной несущей штангой, на которой расположены узлы крепления 2–3 стержней, введенных в бедренную кость ниже места перелома (рис. 23.6б; 23.6а цв. илл.).
Кости голени. При остеосинтезе большеберцовой кости аппарат располагается по передней или передневнутренней поверхности (рис. 23.7б; 23.7а цв. илл.).
В проксимальный и дистальный отломки вкручиваются по два стержня с передне-внутрен- ней стороны, спереди назад. Для достижения большей жесткости
Рис. 23.5. Остеосинтез при помощи |
Рис. 23.6. Остеосинтез при помощи |
аппарата КСТ-1: б – рентгенограмма |
аппарата КСТ-1: б – рентгенограмма |
перелома бедренной кости, фикси- |
остеосинтеза перелома проксималь- |
рованного аппаратом КСТ-1 |
ного отдела бедренной кости |
616 Глава 23. Боевая травма конечностей
фиксации за счет перекреста стержней, в проксимальный метаэпифиз один стержень можно ввести с передненаружной стороны и связать его с аппаратом при помощи 100 мм штанги.
Для лечебно-транспортной иммобилизации возможно использование аппарата Илизарова в упрощенной компоновке (рис. 23.8 цв. илл.). При этом накладывается база из двух колец, соединенных телескопическими штангами, проводится ориентировочная
|
репозиция. Фиксация осущест- |
|||
|
вляется за счет двух пар взаим- |
|||
|
ноперекрещивающихся |
спиц, |
||
|
проведенных через метаэпифизы |
|||
|
костей. Однако при использова- |
|||
|
нии такой упрощенной компо- |
|||
|
новки аппарата Илизарова может |
|||
|
сохраняться подвижность в зоне |
|||
|
перелома за счет пружинящего |
|||
|
действия спиц. Попытки усиле- |
|||
|
ния жесткости фиксации при- |
|||
|
водят к усложнению |
аппарата, |
||
|
удлинению времени |
операции |
||
|
и невозможны без применения |
|||
|
специальных репонирующих и |
|||
|
подвешивающих устройств. |
|||
|
Таким образом, |
аппаратом |
||
|
выбора для проведения лечебно- |
|||
|
транспортной иммобилизации |
|||
|
на этапах медицинской эвакуа- |
|||
|
ции является стержневой аппа- |
|||
|
рат комплекта КСТ-1. |
|
|
|
|
Среди методов лечебной иммо- |
|||
|
билизации при переломах костей |
|||
|
различаются: скелетное вытяже- |
|||
|
ние, гипсовые повязки, внеоча- |
|||
|
говый остеосинтез и погружной |
|||
|
остеосинтез (накостный, |
внут- |
||
Рис. 23.7. Остеосинтез при помощи |
рикостный). |
|
|
|
Скелетное вытяжение в насто- |
||||
аппарата КСТ-1: б – рентгенограм- |
||||
ящее время не может рассматри- |
||||
ма перелома большеберцовой кости, |
||||
фиксированного аппаратом КСТ-1 |
ваться как окончательный метод |
|||
23.1. Повреждения мягких тканей, переломы костей |
617 |
лечения при огнестрельных переломах и должно использоваться только в период предоперационной подготовки.
Гипсовая повязка сохраняет свое значение как метод лечения неполных, простых полных переломов без смещения костных отломков, при этом обязательным условием является ограниченный характер повреждения мягких тканей.
Внеочаговый чрескостный остеосинтез аппаратами Г.А. Илизарова или спице-стержневыми компрессионно-дистракционными аппаратами в настоящее время является основным методом лечения огнестрельных переломов длинных трубчатых костей конечностей, особенно с обширным повреждением мягких тканей. Стержневые аппараты в качестве окончательного метода лечения использовать нецелесообразно – ввиду недостаточной жесткости фиксации и невозможности проводить этапную коррекцию положения отломков.
Все виды внутреннего остеосинтеза при огнестрельных переломах противопоказаны из-за угрозы развития ИО и могут применяться только у отдельных раненых после неосложненного заживления раны и на фоне удовлетворительного общего состояния. Внутренний остеосинтез проводится не ранее 10 сут после окончательного заживления раны под прикрытием рациональной антибиотикопрофилактики.
С учетом большого количества методов лечения переломов длинных трубчатых костей (при этом каждый метод имеет свои достоинства и недостатки) и стремления к улучшению исходов лечения в последнее время все больше сторонников завоевывает тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения переломов костей конечностей (см. пп. 23.1.5).
Огнестрельные ранения конечностей с повреждением крупных суставов. Огнестрельные ранения конечностей с повреждением крупных суставов (плечевого, локтевого, тазобедренного, коленного) могут быть проникающими и непроникающими в полость сустава.
Диагностика проникающего ранения не представляет трудностей при наличии большой раны в области сустава с истечением из нее синовиальной жидкости и обнаружении в ране суставных концов кости. В остальных случаях следует учитывать такие клинические признаки повреждения сустава, как сглаженность его контуров и увеличение в объеме, болезненность при пальпации и движениях, флюктуация при гемартрозе, деформация при тяжелых костных повреждениях и вывихах. Решающая роль в диагностике ранений суставов часто принадлежит рентгенологическому исследованию.
618 |
Глава 23. Боевая травма конечностей |
По степени повреждения мягких тканей и костей огнестрельные ранения конечностей с повреждением крупных суставов делятся на 3 группы, что и определяет методику хирургического лечения.
1.Точечные раны мягких тканей без повреждения кости, не требующие хирургической обработки (этим раненым производится только пункция сустава и иммобилизация гипсовыми лонгетами).
2.Раны мягких тканей с незначительным повреждением кости, требующие хирургической обработки (выполняется артротомия, хирургическая обработка раны, по возможности прилив- но-отливное дренирование полости сустава и иммобилизация гипсовыми лонгетами или аппаратами внешней фиксации).
3.Обширные дефекты мягких тканей со значительным повреждением кости (производится артротомия и резекция сустава, иммобилизация аппаратами внешней фиксации).
Огнестрельные ранения конечностей с повреждением кисти. Повреждения кисти представляют особую группу по причине своей многочисленности (достигают 15–20% среди боевых травм конечностей), сложности анатомического строения и функциональной значимости кисти как органа.
Огнестрельные ранения кисти, по классификации Е.В. Усольцевой, делятся на 3 группы:
1.Ограниченные – с повреждением части пальцев, или области тенара либо гипотенара.
2.Обширные – захватывающие целый отдел (пальцы, пясть, запястье) или часть двух отделов кисти с сохранением лишь простейших видов захвата.
3.Разрушения кисти – сопровождающиеся повреждением двух и более отделов, при которых она утрачивает свое значение как орган.
ПХО огнестрельных ран кисти выполняется только на этапе оказания специализированной хирургической помощи и сводится к остановке кровотечения, отсечению только явно некротизированных тканей, обязательной декомпрессии кисти путем пересечения карпальной связки, инфильтрации окружности раны раствором антибиотиков. Благодаря хорошему кровоснабжению кисти, выживают даже значительно поврежденные на вид ткани. Операцию следует начинать и завершать обильным промыванием раны антисептиками, что позволяет удалить инородные тела, обрывки тканей, свертки крови. Рана дренируется резиновыми выпускниками и пластиковыми трубками. Для
23.1. Повреждения мягких тканей, переломы костей |
619 |
предупреждения раневой инфекции накладывается повязка с сорбентами или антисептическим раствором. Оптимальным методом иммобилизации является аппарат Г.А. Илизарова (рис. 23.9 цв. илл.). Образовавшиеся участки некроза иссекаются во время повторной хирургической обработки с элементами реконструктивной хирургии кисти.
Огнестрельные ранения конечностей с повреждением стопы. По тяжести повреждения выделяются ограниченные, обширные ранения и разрушения стопы аналогично классификации ранений кисти. Наиболее тяжелые ранения с отрывом стоп возникают при воздействии противопехотных мин.
При первичной хирургической обработке ранений стопы очень важна тщательная механическая очистка тканей с промыванием антисептиками, выполнение полной декомпрессии тканей стопы с обязательным рассечением ее фасций и сухожильного растяжения в нижней трети голени. Первичный шов ран стопы категорически запрещен.
Лучшие функциональные результаты лечения тяжелых осколочных и минно-взрывных ранений стопы достигаются при завершении хирургической обработки наложением аппарата Илизарова. Учитывая важность анатомических образований стопы для сохранения опорной функции, целесообразно применять двухэтапную хирургическую обработку ран (как при ранениях кисти).
Поскольку стопа имеет плохое кровоснабжение в отличие от кисти, важное значение в лечении имеют: жесткая иммобилизация стопы аппаратом внешней фиксации и регионарные (внутрикостные, внутриартериальные) инфузии препаратов, улучшающих кровообращение, антибиотиков, ингибиторов ферментов, глюкокортикоидных гормонов.
23.1.3. Диагностика и лечение неогнестрельной травмы конечностей
Неогнестрельные травмы (ранения и закрытые травмы) конечностей на войне не имеют существенных отличий от повреждений мирного времени. Они включают повреждения мягких тканей, переломы костей и повреждения крупных суставов.
Повреждения мягких тканей разделяются на ограниченные и обширные (площадью более 200 см2), лечение которых состоит в ушивании или (при рвано-ушибленных, размозженных ранах) первичной хирургической обработке ран.
Значительные трудности представляет лечение травматической отслойки кожи, встречающейся при наезде колесного транспорта.
620 |
Глава 23. Боевая травма конечностей |
В большинстве случаев травматическую отслойку кожи диагностировать несложно, но при этом важно правильно оценить жизнеспособность отслоенных кожных лоскутов. Она определяется по послойной глубине и площади отслоенного лоскута. Наиболее точно это можно осуществить путем выполнения небольшого разреза отслоенного лоскута длиной 4–5 см по нижнему его краю вдоль проекционной линии и ревизии пальцем полости отслойки. Если отслоенный участок тканей представляет собой кожу или кожу с размозженной подкожножировой клетчаткой, он должен быть отсечен строго по периметру независимо от площади отслойки, поскольку кровоснабжение в нем либо отсутствует, либо нарушено за счет размозжения или большой площади отслойки подкожножировой клетчатки. После этого начинается кропотливая и длительная, особенно при обширных отслойках, операция — свободная кожная аутопластика по В. К. Красовитову. В ней выделяются два этапа, которые в мирное время обычно выполняются симультанно двумя хирургическими бригадами, поскольку при отслойке кожи нижней конечности от стопы до паха длительность операции в специализированных центрах составляет 4–6 ч.
1-й этап – подготовка реципиентного ложа, т.е. тщательная ПХО раны, образовавшейся после отсечения лоскута.
2-й этап – подготовка «донорского» кожного лоскута. Особенность кожной аутопластики по В.К. Красовитову состоит в том, что применяется полнослойный кожный лоскут, который не расщепляется, а только тщательно очищается от подкожножировой клетчатки на клеевом дерматоме. После этого полученные прямоугольные кожные лоскуты (соответствующие площади дерматома) перфорируются вручную скальпелем в шахматном порядке либо с помощью перфоратора, укладываются на реципиентное ложе и подшиваются по периметру рассасывающимся шовным материалом. На завершающем этапе суставы фиксируются аппаратом внешней фиксации так, чтобы вся конечность находилась в подвешенном состоянии с возможностью лечения раны открытым способом (рис. 23.10 цв. илл.).
Диагностические и тактические проблемы возникают при отслойке полнослойного кожно-подкожно-фасциального лоскута, который на вид вполне жизнеспособен, местами кровоточит и представляет большой соблазн для хирургов в плане упрощения операции до простого подшивания лоскута к подлежащим тканям и дренирования полости отслойки. Однако такой путь возможен только при ограниченной отслойке тканей – до 200 см2. При обширной отслойке кровообращение
23.1. Повреждения мягких тканей, переломы костей |
621 |
отслоенного тканевого лоскута оказывается несостоятельным, наступает ишемия покрывных тканей, затем их некроз; но коварство патологии состоит в том, что эти процессы распространяются из глубины к поверхности и поэтому плохо манифестируются. В то же время, прогрессирует эндогенная интоксикация продуктами омертвевших тканей – развивается эндотоксикоз, на 3-и сут – уже ОПН, а на 4–5-е сут – смерть.
Поэтому лечебная тактика при диагностике обширной отслойки кожно-
подкожно-фасциального лоскута только одна – отсечение лоскута, ПХО раны с первичной свободной кожной аутопластикой по В.К. Красовитову.
Неогнестрельные переломы костей конечностей могут быть открытыми и закрытыми.
Сушествует множество классификаций открытых переломов, однако наиболее распространенной в настоящее время является классификация, предложенная Р. Густило (1984 г.).
Классификация открытых переломов:
1.I тип – чистая рана длиной менее 1 см.
2.II тип – рана от 1 до 5 см, но без значительного повреждения мягких тканей.
3.III тип – рана более 5 см с обширным повреждением мягких тканей:
А– костные отломки в месте перелома закрыты надкостницей и мягкими тканями;
В – костные фрагменты обнажены вследствие обширного разрушения мягких тканей;
С – перелом сопровождается нарушением кровообращения, требующим реваскуляризации конечности.
Кроме того, к переломам III типа относятся открытые полифокальные сегментарные переломы, разрушения сегментов конечностей, огнестрельные переломы, переломы с повреждением магистральных сосудов и переломы у пострадавших, помощь которым оказывается в сроки более 8 ч с момента травмы.
При открытых изолированных переломах I–II типа после выполнения ПХО (если необходимо) возможно ушивание раны и выполнение первичного погружного остеосинтеза, причем при диафизарных переломах методом выбора является остеосинтез блокированным стержнем.
При переломах III типа вопрос о способе закрытия раны после ПХО (первичный шов, первичный шов с приливно-отливным дренированием, первичный отсроченный шов) решается с учетом адекватности
622 |
Глава 23. Боевая травма конечностей |
выполненной обработки, возможности закрытия раны местными тканями, опыта и предпочтений оперирующего хирурга. Однако ПХО в обязательном порядке должна завершаться остеосинтезом перелома аппаратом внешней фиксации. При этом в условиях этапного лечения, а также при политравме предпочтение отдается простому и быстрому остеосинтезу аппаратом КСТ.
При закрытых переломах костей конечностей, вследствие сохранения целостности покровных тканей и низкого риска ИО, возможно применение при лечении всех видов современного остеосинтеза и консервативных методов лечения.
Гипсовая повязка является наиболее целесообразным способом обездвижения отломков при закрытых переломах костей любой локализации без смещения отломков, при метаэпифизарных переломах, поддающихся одномоментной закрытой репозиции и удерживающихся в гипсовой повязке, а также при наличии противопоказаний к оперативному лечению переломов.
Скелетное вытяжение применяется чаще как временный метод лечения, однако может быть окончательным при наличии противопоказаний к оперативным способам. В этих случаях вытяжение проводится до образования фиброзной мозоли с дальнейшей заменой на гипсовую иммобилизацию.
Внутренний остеосинтез продолжает развиваться быстрыми темпами. Практически любой закрытый перелом может быть фиксирован погружными конструкциями. Активно развиваются малоинвазивные методики остеосинтеза, когда оперативное вмешательство проводится без обнажения зоны перелома, под контролем электронно-оптического преобразователя (остеосинтез блокированными стержнями (рис. 23.11), пластинами с угловой стабильностью винтов, канюлированными винтами).
Однако в военно-полевых условиях выполнение высокотехнологичных методик погружного остеосинтеза возможно только во втором и третьем эшелонах этапа оказания специализированной медицинской помощи.
Показания к внеочаговому остеосинтезу с использованием различного вида внешних аппаратов при закрытых переломах в последнее время сокращаются в связи с большим арсеналом средств погружного остеосинтеза, дающих значительно лучшие функциональные результаты лечения. Однако существуют условия, когда использование внутреннего остеосинтеза невозможно ввиду общего тяжелого состояния раненых при тяжелой травме либо вследствие развившихся системных
23.1. Повреждения мягких тканей, переломы костей |
623 |
Рис. 23.11. Рентгенограммы современных методов погружного остеосинтеза переломов
624 |
Глава 23. Боевая травма конечностей |
осложнений. Тогда проводится наименее инвазивный остеосинтез переломов аппаратами внешней фиксации как элемент многоэтапной хирургической тактики (пп. 23.1.5)
Неогнестрельные повреждения крупных суставов подразделяются на закрытые и открытые (проникающие, непроникающие). По виду повреждений мягких тканей различаются ушибы и повреждения внутренних структур суставов (с гемартрозом, без гемартроза).
По характеру повреждений суставной поверхности, аналогично огнестрельной травме, выделяются три группы открытых травм суставов: без повреждения суставных поверхностей (выполняется только пункция сустава при гемартрозе), ограниченные повреждения (производится артротомия, хирургическая обработка раны сустава) и обширные повреждения (производится резекция суставных поверхностей). Операция на суставе завершается наложением компрессионно-дист- ракционного аппарата.
23.1.4. Ампутации конечностей при боевой травме
Ампутации конечностей осуществляются по первичным и вторичным показаниям. Первичными показаниями к ампутации являются отрыв (неполный отрыв) или разрушение конечности при ранениях и травмах, обугливание при ожогах. Вторичные показания к ампутации возникают при развитии тяжелых осложнений: некроза конечности (гангрена) в результате повреждения магистральных артерий, длительного сдавления, гнойно-некротической или анаэробной инфекции; глубокого ожога или отморожения.
При огнестрельных ранениях и открытых травмах, сопровождающихся отрывом или разрушением конечности при продолжающемся кровотечении из культи, несмотря на жгут, ампутация является компонентом противошоковой помощи и выполняется в неотложном порядке параллельно с мероприятиями интенсивной терапии.
При МВР с отрывом конечности хирургическая тактика имеет существенные отличия. Поскольку при МВР отрыв конечности сопровождается скручиванием и тромбозом магистральных сосудов, ожогом и коагуляцией тканей культи, кровотечение обычно надежно останавливается жгутом. Кроме того, МВР в большинстве случаев имеют сочетанный характер, а причиной тяжести состояния раненого является не только отрыв (разрушение) конечности, но и дистантные внутриполостные повреждения с продолжающимся кровотечением, ушибы сердца, легких, головного мозга. Поэтому ампутация поврежденного сегмента