23.1. Повреждения мягких тканей, переломы костей |
625 |
конечности при МВР осуществляется во вторую очередь (по срочным показаниям) и только после стабилизации жизненно важных функций и
выполнения неотложных операций на других областях тела.
Технически ампутации конечностей по первичным показаниям могут производиться либо в пределах неизмененных тканей стандартными способами, описанными в руководствах по оперативной хирургии, либо «по типу ПХО».
Показаниями для ампутации «по типу ПХО» являются.
1.Спасение жизни раненого в крайне тяжелом нестабильном состоянии – с продолжающимся кровотечением из культи (при отрыве) или из разрушенной конечности, несмотря на наложенный жгут. Ампутация выполняется атипичным способом, максимально быстро и атравматично, отсекая только некротизированные ткани с целью остановки кровотечения из культи и снятия жгута.
2.Попытка сохранения крупного сустава конечности при высоких отрывах голени или предплечья, или попытка сохранения максимально длинной культи при высоких отрывах бедра или плеча (для обеспечения более функционально выгодного протезирования конечности). Ампутация «по типу ПХО» у этих раненых выполняется атипично (часто даже без выкраивания кожных лоскутов) и как можно дистальнее. Техника вмешательства заключается в иссечении участков первичного некроза на культе,
перевязке магистральных сосудов, обработке нервных стволов и опиливании кости на избранном уровне сохранения конечности. Следует отметить, что при МВР выполнение ампутации «по типу ПХО», как правило, невозможно из-за обширности и большей протяженности повреждения тканей культи.
При операции ампутации «по типу ПХО» в последующем для формирования культи, как правило, необходима реконструктивная реампутация конечности.
Вне зависимости от техники ампутации при боевой травме обязательной является фасциотомия с декомпрессией всех футляров культи конечности. Рана культи не ушивается (применяются повязки с сорбентами, водорастворимыми мазями). Иммобилизация культи осуществляется П-образной лестничной шиной с обездвиживанием проксимального сустава. Оптимальной является иммобилизация при помощи двух колец аппарата Илизарова с замыканием смежного сустава. При благоприятном течении – культя закрывается отсроченным первичным швом.
626 |
Глава 23. Боевая травма конечностей |
Ампутации конечностей, выполняемые по вторичным показаниям,
имеют свои особенности. Они могут осуществляться на фоне тяжелого состояния раненого, обусловленного интоксикацией. В этих случаях ампутации производятся гильотинным способом (для сокращения продолжительности операции) в пределах здоровых тканей, со вскрытием затеков, фасциотомией во всех фасциальных футлярах. Обязательными условиями успешного лечения являются адекватное дренирование широко раскрытой раны культи, хорошая иммобилизация, местное и общее применение антибиотиков.
23.1.5. Тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения («orthopaedic damage control») при тяжелых ранениях и травмах с переломами длинных костей конечностей
Тактика лечения переломов длинных трубчатых костей при тяжелых сочетанных ранениях и травмах до сих пор остается предметом споров. Если при изолированных переломах применение выжидательной тактики с последующим остеосинтезом в отсроченном порядке оправдано лучшими окончательными результатами лечения, то при сочетанных ранениях и травмах нефиксированные переломы длинных костей являются источниками избыточной афферентной импульсации, очагами эндотоксикоза и приводят к обездвиживанию раненых в положении на спине. Возрастает риск таких грозных осложнений травматической болезни, как синдром жировой эмболии, тромбоэмболии различной локализации, гипостатические пневмонии, респираторный дистресс-синдром, что существенно увеличивает летальность. Кроме того, ранняя фиксация огнестрельных переломов снижает риск развития ИО.
Отечественные и зарубежные авторы в последние годы единодушны во мнении, что оптимальным способом предупреждения осложнений при тяжелых травмах является ранняя фиксация переломов длинных трубчатых костей. В то же время, хотя оперативная стабилизация переломов устраняет очаги эндотоксикоза, ликвидирует избыточную афферентную импульсацию, обеспечивает мобильность раненых, предотвращает развитие ИО, но, с другой стороны, длительная и травматичная фиксация переломов длинных костей может ухудшить и без того декомпенсированное состояние раненых.
Таким образом, сроки хирургической фиксации переломов длинных трубчатых костей при тяжелых травмах должны определяться двумя положениями.
23.1. Повреждения мягких тканей, переломы костей |
627 |
1.Чем раньше, тем лучше.
2.Как только позволит общее состояние раненого.
Все вышесказанное диктует необходимость создания системы лечения переломов длинных костей при тяжелых ранениях и травмах, основанной на идее максимально раннего малоинвазивного остеосинтеза. Данная система получила название тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения, которая широко применяется в клинике военно-полевой хирургии с 1992 г. В зарубежных источниках подобная тактика получила название «orthopaedic damage control». Суть ее состоит в разделении лечения переломов на три этапа.
На I этапе, в течение первых 12 ч с момента травмы, после выполнения всех неотложных оперативных вмешательств, относительной стабилизации состояния (тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП – не более 30 баллов, сАД – не менее 90 мм рт.ст.), производится минимально травматичный внеочаговый остеосинтез переломов с использованием аппаратов КСТ-1 или модуля аппарата Илизарова. Остеосинтез производится с ориентировочной репозицией отломков по оси конечности, т.е. задача точной репозиции переломов на данном этапе лечения не ставится. При использовании аппарата Илизарова фиксация осуществляется спицами, проведенными только в крайних кольцах аппарата, что позволяет значительно сократить длительность и травматичность оперативного вмешательства.
На II этапе проводится комплекс мероприятий интенсивной терапии, направленный на стабилизацию состояния раненых и подготовку их к последующему оперативному вмешательству. После стабилизации состояния раненого, когда индекс тяжести по шкале ВПХ-СС снижается до 45 баллов и менее, раненый готов к следующему этапу лечения.
На III этапе (через 8–10 сут) выполняется перемонтаж или демонтаж аппаратов, точная репозиция переломов и окончательная их фиксация различными методами.
23.1.6. Помощь раненным в конечности на этапах медицинской эвакуации
Первая помощь раненным в конечности включает временную остановку наружного кровотечения, наложение асептической повязки с помощью ППИ, обезболивание из шприц-тюбика (1 мл 2% раствора промедола), транспортную иммобилизацию подручными средствами и применение таблетированного антибиотика (доксициклина).
628 |
Глава 23. Боевая травма конечностей |
Доврачебная помощь осуществляется фельдшером, который контролирует правильность проведенных ранее мероприятий и устраняет отмеченные недостатки. Раненым в состоянии шока налаживается струйное внутривенное введение плазмозаменителей, вводятся сердечные и сосудистые аналептики.
Первая врачебная помощь. В вооруженном конфликте первая врачебная помощь рассматривается как предэвакуационная подготовка к авиамедицинской эвакуации тяжелораненых непосредственно в МВГ 1-го эшелона для оказания ранней специализированной хирургической помощи. В крупномасштабной войне после оказания первой врачебной помощи все раненые эвакуируются в омедб (омедо).
Среди раненных в конечности выделяются следующие сортировочные группы.
1.Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи.
В эту группу входят раненые с кровотечением, тяжелым шоком, со жгутами, с отрывом или разрушением конечности – они направляются в перевязочную в первую очередь.
2.Нуждающиеся в проведении мероприятий первой врачебной помощи в перевязочной – в порядке очереди. К ним относятся раненые с переломами длинных костей без явлений шока, с обширным повреждением мягких тканей.
3.Подлежащие дальнейшей эвакуации после оказания медицинской помощи на сортировочной площадке. К этой группе относятся все остальные раненные в конечности без легкораненых. По показаниям им подбинтовываются промокшие кровью повязки, вводятся анальгетики, антибиотики, столбнячный анатоксин, осуществляется или улучшается транспортная иммобилизация.
4.Легкораненые (см. пп. 23.1.7).
Среди мер профилактики и борьбы с травматическим шоком при ранениях конечностей в МПп (медр) главными являются: струйное внутривенное введение плазмозамещающих растворов, обезболивание путем выполнения новокаиновых блокад, наложение транспортных шин.
Новокаиновые блокады осуществляются в перевязочной. При огнестрельных ранениях и открытых переломах костей методом выбора являются проводниковые и футлярные блокады, проводимые в пределах здоровых тканей проксимальнее места повреждения. При закрытых переломах костей конечностей наиболее рациональным способом обезболивания является введение новокаина в гематому (технику выполнения блокад см. в гл. 6).
23.1. Повреждения мягких тканей, переломы костей |
629 |
Импровизированные средства транспортной иммобилизации при их неэффективности заменяются на табельные (комплект Б-2), в особенности при переломах бедра, повреждениях тазобедренных и коленных суставов.
Транспортная иммобилизация осуществляется по следующим показаниям: переломы костей; повреждения суставов, магистральных сосудов и нервов; обширные повреждения мягких тканей; СДС; обширные ожоги и отморожения.
Правила транспортной иммобилизации.
1.Иммобилизация осуществляется как можно раньше после травмы.
2.Перед наложением шины производится обезболивание (введение анальгетиков, новокаиновые блокады).
3.Осуществляется обездвиживание не менее двух смежных суставов, прилегающих к поврежденному сегменту конечности (при переломах бедра и плеча обездвиживаются три сустава).
4.При грубой деформации конечности в результате переломов костей – для предупреждения сдавления магистральных сосудов и нервов – конечности придается правильное положение.
5.Фиксация поврежденной конечности осуществляется в среднефизиологическом положении (при котором достигается равновесие мышц сгибателей и разгибателей). Это обеспечивает минимальную подвижность костных отломков, и иммобилизируемые сегменты конечности находятся в удобном для раненого положении.
6.Обязательна защита костных выступов от травматизации шиной: шины должны накладываться на обмундирование, обувь. Дополнительно используются ватно-марлевые прокладки.
7.При наложенном жгуте прибинтовывание шины осуществляется таким образом, чтобы оставить жгут заметным и доступным для дополнительного затягивания или расслабления.
8.В холодное время года конечности после иммобилизации необходимо дополнительно утеплять.
Для иммобилизации верхней конечности используются лестничные и фанерные шины, косынки. При повреждениях плечевого сустава, плечевой кости и локтевого сустава применяется лестничная шина, которая накладывается от кончиков пальцев до противоположного плечевого сустава. Поврежденная верхняя конечность приводится к туловищу, в подмышечной впадине – ватно-марлевый валик, локтевой сустав согнут под углом 90°, предплечье – в среднем положении
630 |
Глава 23. Боевая травма конечностей |
||
|
между супинацией и пронаци- |
||
|
ей, кисть – в положении тыль- |
||
|
ной флексии, что достигается с |
||
|
помощью ватно-марлевого вали- |
||
|
ка, вложенного в кисть раненого. |
||
|
Концы лестничной шины связы- |
||
|
ваются между собой, и верхняя |
||
|
конечность дополнительно фик- |
||
|
сируется косынкой (рис. 23.12). |
||
|
Поврежденное предплечье и |
||
|
лучезапястный сустав иммоби- |
||
|
лизируются лестничной шиной |
||
|
от кончиков пальцев до верхней |
||
|
трети плеча. При повреждении |
||
|
кисти используется фанерная |
||
|
шина до локтевого сустава. В этих |
||
|
случаях верхняя конечность под- |
||
|
вешивается на бинте или ремне. |
||
|
Транспортная |
иммобилизация |
|
|
нижней конечности осуществляет- |
||
|
ся с помощью лестничных, фанер- |
||
|
ных шин или шин Дитерихса. При |
||
|
повреждениях |
тазобедренного |
|
|
сустава, бедренной кости и колен- |
||
|
ного сустава применяется шина |
||
Рис. 23.12. Транспортная иммобили- |
Дитерихса (рис. 23.13) или 4 лес- |
||
тничные шины: одна по задней |
|||
зация при переломе плеча лестнич- |
поверхности от пальцев до сере- |
||
ной шиной |
|||
дины спины, другая по передней |
|||
|
|||
|
поверхности от |
голеностопного |
|
сустава до пупка, еще одна по наружной поверхности и последняя – по внутренней.
Шина, которая расположена по задней поверхности, моделируется путем сгибания ее в области голеностопного сустава под углом 90°, в области коленного сустава – 160°.
Методика иммобилизации шиной М.М. Дитерихса.
1.Производится подгонка по длине наружных и внутренних бранш шины (наружная бранша должна упираться в подмышечную ямку, внутренняя – в промежность раненого).
23.1. Повреждения мягких тканей, переломы костей |
631 |
Рис. 23.13. Наложение шины Дитерихса (объяснения в тексте)
632 |
Глава 23. Боевая травма конечностей |
2.К стопе (с надетой обувью или с ватно-марлевой прокладкой на тыльной поверхности) прибинтовывается «подошва» шины.
3.Бранши шины проводятся через металлические скобы подошвы и прикладываются к конечности. Это положение фиксируется широкими матерчатыми тесьмами, прикрепленными к браншам (одна из тесемок обязательно проводится вокруг надплечья с противоположной стороны туловища раненого).
4.Подготавливается закрутка, которая проводится через подошву и щель в выступе наружной бранши (рис. 23.14).
5.Производится осторожное вытяжение за дистальную часть конечности, которое завершается подтягиванием закрутки и ее фиксацией.
6.Костные выступы (области большого вертела, мыщелков коленного сустава, лодыжек) дополнительно защищаются ватно-мар- левыми прокладками.
7.Шина Дитерихса укрепляется двумя лестничными шинами: по задней поверхности (с моделированием в области коленного сустава) и вокруг таза на уровне тазобедренных суставов, а затем прибинтовывается к конечности.
При повреждении голени и голеностопного сустава для иммобилизации используются три лестничных или лестничная и две фанерные шины, располагаемые от кончиков пальцев до верхней трети бедра по задней
Рис. 23.14. Методика осуществления вытяжения при наложении шины Дитерихса
23.1. Повреждения мягких тканей, переломы костей |
633 |
Рис. 23.15. Транспортная иммобилизация нижней конечности лестничными шинами при переломе костей голени
поверхности (лестничная шина), наружной и внутренней поверхностям (фанерные шины) нижней конечности (рис. 23.15).
Иммобилизация поврежденной стопы осуществляется двумя лестничными шинами, одна из которых располагается по задней поверхности от пальцев до коленного сустава, вторая – по наружной и внутренней поверхностям после П-образного изгиба.
При оказании первой врачебной помощи в перевязочной также производится отсечение дистального участка конечности, висящего на
небольшом кожном или кожно-мышечном лоскуте и полностью утратившего жизнеспособность. Эта операция выполняется с целью снижения травматизации конечности при дальнейшей эвакуации. Обязательным условием является хорошее обезболивание: внутримышечное введение промедола, проводниковая новокаиновая блокада и местная инфильтрационная анестезия пересекаемого лоскута.
Для предупреждения ИО раненым с огнестрельными и открытыми переломами, обширными ранами мягких тканей производится паравульнарное введение антибиотиков (пенициллин 1 млн ЕД). Всем раненым и пораженным осуществляется профилактика столбняка – вводится подкожно столбнячный анатоксин (0,5–1,0 мл).
Квалифицированная хирургическая помощь. При хорошо налаженной авиамедицинской эвакуации в вооруженном конфликте целесообразно всех раненных в конечности доставлять непосредственно на этап оказания СХП,
634 |
Глава 23. Боевая травма конечностей |
минуя омедб (омедо). В таких условиях этап оказания квалифицированной медицинской помощи используется по назначению только при нарушении эвакуации воздушным транспортом. При доставке раненных в конечности в омедб (омедо СпН) им производится предэвакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи. Квалифицированная хирургическая помощь оказывается только по жизненным показаниям.
В условиях крупномасштабной войны квалифицированная хирургическая помощь оказывается в объемах – от неотложного до полного.
При сортировке раненных в конечности выделяются следующие группы.
1.Нуждающиеся в неотложных операциях (продолжающееся наружное кровотечение; раненые с наложенными жгутами; отрывы и разрушения конечностей с кровотечением, несмотря на наложенный жгут. Они направляются в перевязочную для тяжелораненых в первую очередь. Раненые, нуждающиеся в сложных операциях (высокая ампутация или экзартикуляция бедра, повреждения магистральных сосудов), направляются в операционную.
2.Подлежащие хирургическому лечению по срочным показаниям (раненые с некомпенсированной ишемией вследствие повреждения кровеносных сосудов; анаэробная инфекция; ишемический некроз конечностей; ранения конечностей со значительным повреждением мягких тканей, в т.ч. при огнестрельных переломах длинных костей и ранениях крупных суставов; раны, зараженные отравляющими веществами и РВ, обильно загрязненные землей; тяжелая сочетанная боевая травма с множественными переломами длинных костей). Эти раненые направляются в перевязочную для тяжелораненых в порядке очереди. Раненые с анаэробной инфекцией сразу направляются в «анаэробную» палатку.
3.Подлежащие дальнейшей эвакуации после оказания необходимой медицинской помощи в условиях сортировочно-эвакуационного отделения.
По показаниям им повторно вводится пенициллин, при болевом синдроме – промедол, подбинтовываются промокшие от крови повязки, улучшается транспортная иммобилизация. Шины Дитерихса укрепляются гипсовыми кольцами. Затем раненые направляются в эвакуационные палатки.
4.Легкораненые (см. пп. 23.1.7).