- •Этиология
- •Анаэробные бактерии
- •Необычные этиологические агенты
- •Гематогенная диссеминация
- •Клинические проявления
- •Лабораторная диагностика менингитов
- •Основные ликворологические показатели в норме и патологии
- •Иммуносупрессивный макроорганизм
- •Лечение. Общие принципы терапии.
- •Энтеровирусы. Вирусология и патогенез
- •Энтеровирусы. Эпидемиология
- •Энтеровирусы. Клинические проявления инфекции
- •Энтеровирусы. Лабораторные данные и диагноз
- •Эпидемический паротит. Эпидемиология и клинические проявления
- •Лечение осложнений. Повышение внутричерепного давления
- •Лечение осложнений. Судороги
- •Лечение осложнений. Баланс жидкости
Менингиты
Гнойные менингиты. Краткие сведения по морфофизиологии краниоспинальной системы и ликвороциркуляции
Головной и спинной мозг, окружен тремя мозговыми оболочками (м.о.). Кнаружи находится твердая м.о. (Dura mater encephali), парьетальный листок которой одновременно является надкостницей. Висцеральный листок образует влагалища для нервов и синусы твердой м.о. Паутинная м.о. Arachnoidea (mater) encephali - расположена кнутри от твердой, ложится над бороздами и образует цистерны. Под паутинной м.о. находится субарахноидальное пространство (САП), заполненное спинномозговой жидкостью (СМЖ). Самая внутренняя м.о. - мягкая (сосудистая) - Pia mater encephali,плотно прилежит к поверхности головного мозга (ГМ) и заходит вместе с сосудами в его толщу. В неврологии последние две м.о. принято называть мягкими (leptomeninx).
СМЖ (ликвор) образуется в сосудистых сплетениях желудочков ГМ, затем через межжелудочковое отверстие Монро перемещается в 3-й желудочек, оттуда - по Сильвиеву водопроводу - в 4-й желудочек, затем, через непарное отверстие Можанди и парные отверстия Люшка, - в большую (мосто-мозжечковую) цистерну ГМ. Далее жидкость циркулирует в САП головного и спинного мозга. Экстрахориоидальный источник СМЖ - мозговая паренхима и арахноидальная мембрана. Соотношение количества продуцируемой жидкости сплетениями к экстрахориоидальной - 4:1. Местом резорбции СМЖ являются пахионовы грануляции.
Общие положения
Менингит (от лат. meningitis, - воспаление мягкой мозговой оболочки) - симптомокомплекс (синдром), обусловленный развитием воспаления преимущественно в сосудистой м.о. ГМ, включает в себя интоксикационный, ликворогипертензионный, собственно оболочечный синдромы и синдром воспалительных изменений в СМЖ.
Вопросы классификации
С практической точки зрения наиболее удобна классификация менингитов (М.) по этиологическому признаку, характеру изменений СМЖ и патогенетической последовательности поражения м.о.
М. полиэтиологичны. Возбудителями М. могут быть бактерии (N.Meningitidis, S.pneumoniae, H. Influenzae и др.), вирусы (энтеровирусы, вирус эпидемического паротита, лимфоцитарного хориоменингита (ЛХМ) и др.), высшие грибы (аспергиллы, кандида, бластомицеты, криптококки), простейшие (токсоплазмы, амебы) и паразиты (цистицерки, эхинококки, трихинеллы).
По характеру изменений в СМЖ выделяют гнойные М. (данные лабораторного исследования СМЖ трактуют как признаки гнойного воспаления в оболочках ГМ) и серозные (данные лабораторного исследования СМЖ трактуют как признаки серозного воспаления в оболочках ГМ). Гнойными чаще всего бывают бактериальные (важное исключение - туберкулезный М.) и грибковые М., серозными - вирусные, вызванные простейшими (за исключением амеб) и паразитами.
По патогенетической последовательности поражения м.о. различают первичные М. при которых отсутствуют клинические признаки инфекционного процесса который мог бы послужить источником обсеменения м.о. и вторичные, при которых такие признаки имеются. К первичным гнойным М. традиционно относят: менингококковый, пневмококковый, инфлюэнца-М., амебный М. (вызванный амебой из рода Naegleria). К первичным серозным - вызванные вирусами Коксаки и ЕСНО, ЛХМ, вирусом эпидемического паротита.
Этиология
Три основных микроорганизма - Neisseria Meningitidis, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus Influenzae (NSH) вызывают ~75-80% всех бактериальных М. NSH инкапсулированы. К важнейшим структурным единицам NSH клеток, обусловливающим их вирулентность и патогенность следует отнести фимбрии, капсулы, внешние мембранные белки, клеточную стенку и входящие в ее состав липополисахариды. Основные факторы вирулентности менингококков представлены в таблице:
ТАБЛИЦА Факторы вирулентности менингококков
Капсулярный полисахарид |
Пили |
IgA - протеаза |
Липополисахарид (эндотоксин) |
Наружные мембранные белки |
Наружные мембранные везикулы |
Метаболический путь (способность извлекать железо из трансферрина) |
На основании антигенных особенностей клеточной стенки NSH делят на серогруппы, серотипы, иммунотипы и так называемые электрофоретические типы (Ets) или клоны. Несмотря на обилие серологических вариантов, лишь немногие способны вызывать инвазивные заболевания. Так, только инкапсулированные штаммы Hib и S.pneumoniaeмогут вызывать инвазивные (системные) инфекции. Выделяемые от носителей штаммы NSH, как правило, не инкапсулированы и не вирулентны. Во время эпидемических подъемов заболеваемости от больных выделяют один, реже несколько серологических вариантов возбудителя.
H. Influenzae
Штаммы H. Influenzae разделяют на инкапсулированные и неинкапсулированные. Инкапсулированные делят на 6 групп (с а по f). Все инвазивные H.Influenzae принадлежат к типу b. Капсула состоит из повторяющихся полимеров полирибозил-рибитол-фосфата (ПРФ) и является важным фактором вирулентности.
Neisseria Meningitidis
Менингококки делятся на серогруппы на основании разницы в структуре мембранного полисахарида. Известно 13 серогрупп: A, B, C, D, H, I, K, L, X, Y, Z, 29E, W135. Наибольшее число заболеваний вызывают N.Meningitidis групп A, B, C и Y, хотя удельный вес W135 неуклонно повышается.
Streptococcus pneumoniae
S.pneumoniae относится к a-гемолитическим стрептококкам. Известно 84 серотипа. Среди них только серотипы с нижними номерами вызывают тяжелые инвазивные болезни (14. 6, 18, 19, 23, 1, 4 и 9 вызывают ~85% тяжелых инвазивных болезней). Имеется достаточно высокая корреляция между серотипами, вызывающими пневмонию и М. Среди особых факторов патогенности S.pneumoniae следует отметить входящую в состав мембраны липотейхоевую кислоту.
Эпидемиология
Основными факторами, определяющими частоту М. различной этиологии, являются географический регион (напр., страны “менингитного пояса” в Африке) и возраст:
ТАБЛИЦА. Относительная частота встречаемости различных возбудителей менингита в зависимости от возраста (%)
Микроорганизм |
Дети в возрасте до 1 мес. |
Дети от 1 мес. до 15 лет |
Взрослые |
H. Influenzae |
0-3 |
40-60 |
1-3 |
N. Meningitidis |
0-1 |
25-40 |
10-35 |
S. Pneumoniae |
0-5 |
10-20 |
30-50 |
Гр- бациллы |
50-60 |
1-2 |
1-10 |
Streptococci |
20-40 |
2-4 |
5 |
Staphylococci |
5 |
1-2 |
5-15 |
Listeria species |
2-10 |
1-2 |
5 |
К общим для всех трех возбудителей закономерностям следует отнести следующие:
1) Источник инфекции - больной или носитель. Носительство вирулентных штаммов встречается гораздо реже, чем невирулентных (неинкапсулированных или нетипируемых). Имеется обратная зависимость между частотой носительства и генерализованных форм болезни.
2) Путь передачи - воздушно-капельный.
3) Для возникновения инфекции необходимо наличие определенного преморбидного фона (крайние возрастные группы, травмы головы, алкоголизм, заболевания крови, экстракраниальные опухоли, болезни селезенки и аспленические состояния и др.). Состояния, наиболее часто ассоциирующиеся с пневмококковыми М., представлены в таблице:
ТАБЛИЦА Состояния ассоциированные с пневмококковыми менингитами
Пневмония (~15-25% пациентов) |
Средний отит (~30% пациентов) |
Синусит |
Фистулы ЦНС, ликворея |
Травмы головы (~10% пациентов) |
Алкоголизм, цирроз, спонтанные бактериальные перитониты (~20-35% пациентов) |
Серповидно-клеточная анемия, талассемия |
Различные аспленические состояния |
Синдром Wiskott-Aldrich |
Множественная миелома |
4) Наличие сезонности.
5) Чаще болеют мужчины.
Особенности эпидемиологии М., вызванных различными возбудителями
H. Influenzae
В США H. Influenzae - лидер в этиологии М. (около 60 случаев на 100 000 детей в возрасте до 5 лет). Пик заболеваемости приходится на июнь и сентябрь - ноябрь. М. в возрасте до 2 мес. редки, обусловлены переносом материнских антител. Наиболее часто встречаются от 4 мес до 4 лет. Риск инфецирования при домашних контактах в 600 раз выше чем в популяции и профилактика основывается на приеме а/б средств. Продолжительность носительства от недель до месяцев. Частота носительства с возрастом возрастает, системных инфекций - падает. Наличие перекрестного реагирования с антигенами E. Coli является доказанным и способствует иммунизации против Hib. Наличие двух сезонных пиков заболеваемости наводит на мысль о важности ассоциаций с вирусами.
N. Meningitidis
Пик заболеваемости приходится на конец зимы - раннюю весну независимо от наличия эпидемии. Чаще встречается у рекрутов и лиц, злоупотребляющих алкоголем. Подъемы заболеваемости встречаются с интервалом 20-30 лет, в Африке - 8-12 лет, там поражается 1% популяции. Ежегодно у 6% популяции развивается назофарингеальное носительство. Частота его существенно возрастает с возрастом.
Streptococcus pneumoniae
Наиболее частая причина М. у взрослых. Наибольшее число случаев приходится на декабрь - май. Уровень антител снижается несмотря на продолжающуюся колонизацию, поэтому частота носительства уменьшается с возрастом (30-35% у 6-11 летних и 18-19% у взрослых). Продолжительность носительства от недель до месяцев, у детей больше чем у взрослых, выше - в закрытых популяциях - школах, детских садах (27-58%) и казармах (50-60%).
Грам - отрицательные бациллы
~84% случаев сепсиса и М. у новорожденных вызывает E.Coli. Важными микроорганизмами у взрослых являются штаммы Klebsiella (~40%), Pseudomonas aerogenosa (~10-20%). Инфекция ассоциируются с 3 основными состояниями: а) травмами головы, особенно в сочетании с ринореей и отореей (~30%); б) нейрохирургическими вмешательствами (~50%); в) другими состояниями (~20%) - стронгилоидоз, Гр- бактериемия, прорыв абсцесса ГМ, иммунодефицит. Частота инфекции растет с возрастом, особенно у лиц с деменцией, алкоголизмом, сахарным диабетом.
Streptococcus agalacticae
Стрептококки группы В являются наиболее частой причиной неонатальных инвазивных заболеваний (таких как сепсис и М.) в США. Чаще болеют дети и беременные. У взрослых, кроме беременности, имеют значение следующие факторы: сопутствующие опухолевый рост, поражение печени, алкоголизм, диабет, неврологические дефициты, поражение почек, искусственные клапаны сердца, внутривенные катетеры, назначение кортикостероидов и ВИЧ-инфекция.
Listeria monocytogenes
Одна из наиболее важных причин М. у новорожденных (источник инфекции - патология генитального тракта или субклиническая инфекция матери). Хотя L.monocytogenes может вызывать М. и у здорового взрослого, чаще инфекция возникает у алкоголиков, больных диабетом, старческом возрасте (³ 75 лет) и у лиц с иммуносупрессией (применение кортикостероидов, цитостатиков и ВИЧ). Большинство случаев являются спорадическими (в Северной Европе - ~2-3 на 1 000 000 /год). В большей части случаев сообщения о контакте с животным отсутствуют. До 20% спорадических случаев связано с использованием загрязненной пищи. Риск инфекции возрастает летом.
Staphilococcus aureus
М., вызванные St.aureus встречаются относительно редко (0.8-8.8% расследованных бактериологически случаев).St.aureus - вторая по частоте причина инфекций при шунтирующих операциях по поводу гидроцефалии (~20%). Хотя М. при инфекционном эндокардите необычны, если они возникают, наиболее вероятно их причиной являются St.aureus. Другие важные ассоциированные состояния - травмы, нейрохирургические вмешательства, абсцессы (церебральные, эпидуральные, абдоминальные, ротоглотки), синуситы, остеомиелиты, пневмонии, целлюлиты, инфекции внутрисосудистых протезов и шунтов. Смертность среди взрослых высокая (~50%), особенно при наличии экстракраниального источника инфекции.