ГЛАВА ДВЕНАДЦАТАЯ

Социальная организация здравоохранения

I

Здравоохранение было и остается той из отраслей общественного производства, в социальной организации которой не требуется никаких нововведений. Необходимо просто решительно порвать с реализованной (и здесь тоже) утопией — правда, не сразу, а в несколько этапов, чтобы инерционные силы не развалили сложившийся порядок вещей до того, как сформируется новый,— и постепенно переходить к современной, цивилизованной системе здравоохранения, используя все конструктивное, что было нарабо­ тано в данном отношении в мире за последние сто лет. Это и будет самое эффективное «нововведение», которое затем может быть кон­ кретизировано в деталях.

Утопия в социальной организации здравоохранения уходит кор­ нями в XIX, если не в XVII—XVIII века, когда медицинское обслуживание в каждой стране ограничивалось частной практикой горстки, врачей, взимавших довольно значительные гонорары с со­ стоятельных клиентов. Подавляющему большинству населения даже самых развитых стран того времени это было не по карману, и оно вынуждалось обходиться обращением к знахарю либо прибегало к лечению «домашними средствами». В этих условиях болезнь — особенно болезнь кормильца семьи — становилась бедствием, а в случае обращения к врачу —еще и разорением. Напомним, что сильнейшие пережитки таких порядков сохранялись в Западной Европе и Северной Америке, не говоря уже о прочих странах мира, на протяжении первых десятилетий текущего столетия, хотя еще в XIX веке в развитых странах мира получили развитие «больничные кассы», страховавшие своих членов на случай заболевания и значительно снижавшие расходы на лечение — прообраз современной системы. Вот в этих-то условиях и созрела мечта о «бесплатном здравоохранении» за счет государственных средств из общественных фондов, чтобы заболевание, оставаясь бедой, переставало хотя бы быть разорительным. Разве не прекрасная мечта, не благое наме­ рение? Но когда это благое намерение было реализовано (чем мы несказанно гордились и продолжаем кичиться до сих пор), оно, как и все благие намерения, вымостило дорогу в ад, обернулось неэф­ фективностью здравоохранения, муками миллионов и преждевре­ менной гибелью тысяч людей, здоровье и жизнь которых вполне можно было бы спасти при иной, неутопической системе здраво­ охранения.

В чем проявился утопизм? В забвении элементарных положений психологии и социальной психологии людей, когда к «даровому» относятся совершенно иначе, чем хотя бы к «копеечному», и это вызывает целый водопад непредвиденных, неожиданных пос­

ледствий, прямо противоположных ожидаемым. Кстати сказать, это относится не только к здравоохранению.

Столкнувшись с мнимой «бесплатностью» здравоохранения (мнимой — потому что обществу оно обходится дорого, что в ко­ нечном счете сказывается на доходах каждого из нас), многие начинают относиться к своему здоровью наплевательски, а к медицинскому обслуживанию — иждивенчески. Подумать только: вносятся предложения (и кое-где проводятся в жизнь) приплачивать человеку, если он за год ни разу не болел. Конечно, это разумно. Но не еще ли разумней поставить дело таким образом, чтобы человек тщательнее заботился о своем здоровье с целью получить 100% дохода, а, скажем, не 90% или не 75% (если речь идет не о серьезных заболеваниях, от тебя не зависящих, а о простудах, похмельях, недугах, связанных с низкой физической культурой, и т. д.)? Многие увеличивают очереди в поликлинику, обращаясь к врачу по пустякам, чтобы «достать бюллетень» и отдохнуть от трудов, не особенно праведных, либо провернуть какое-то дельце. Иногда даже дают врачу взятку с этой целью, чего никогда бы не сделали, если бы «бюллетень» не стал в иных случаях разновидно­ стью оплаченного отпуска. Многие стараются подольше задержаться на больничной койке, т. е. на даровом питании, пока зарплата («бюллетень») или пенсия идет своим чередом. И врачи далеко не всегда возражают: ведь не из своего кармана платить. А тем вре­ менем очередь у дверей врача и в больницу растет и растет, хотя по числу врачей и больничных коек на душу населения мы давно обошли едва ли не все страны мира.

Еще хуже, чем «мнимые больные», начинают вести себя в условиях «мнимой бесплатности» врачи, вообще медицинский пер­ сонал. При командно-административной системе врачу гораздо важ­ нее формалистическая писанина, защищающая его от главврача и бесчисленных ревизий, нежели здоровье больного. В результате мы, вместо врача, постоянно сталкиваемся с бездушным монстром в белом халате, который все время что-то пишет и молча сует рецепт, не утруждая себя участливыми расспросами и разъяснениями. Но от такого псевдоврача больной отшатывается к столь же бесплат­ ному, зато более душевному. Это грозит пустыми кабинетами де­ сятка врачей и километровой очередью к одиннадцатому. В качестве противоядия от такой опасности устанавливается «крепостное пра­ во» — прикрепление лишенного выбора пациента к определенному врачу. Но тогда последний, опьяненный собственной безнаказанно­ стью и нашей обреченностью, безысходностью, вконец наглеет и начинает вести себя с пациентом, как былой ротный лекарь с новобранцем. Начальство спасается от очередей и хамства медпер­ сонала в своих «спецполиклиниках» и «спецбольницах». А как быть миллионам простых смертных?

Еще хуже, что при таких обстоятельствах фактическая бесплат­ ность исчезает напрочь, хотя формально медицина остается «бес­ платной». Кто из нас дрожащими руками, отводя глаза в сторону, не совал врачу, с его нищенской зарплатой, четвертную, сестре —

десятку, нянечке — трешку? Кто не протягивал бутылку коньяка, коробку конфет или букет цветов (т. е. ту же десятку, только символическую). У всех моих знакомых врачей квартира заставлена вазами, шкатулками, другими дорогими сувенирами, которые жалко выкидывать и некому переподарить. А разве мыслимо в современных условиях получить хоть какую-то услугу в больнице, не уплатив нянечке теперь уже не рубль, а сотню—тысячу? Разве мыслимо принять курс уколов хоть с какой-то гарантией благополучного исхода, не выложив медсестре несколько тысяч? Разве мыслимо обратиться к врачу с просьбой о «внимательности», не выложив крупной купюры? Наконец, разве мыслимо лечь на операцию не к «своему», уготованному тебе судьбой (точнее, существующей системой) врачу, а к тому, из-под скальпеля которого надеешься выбраться живым, не выложив соответствующую мзду? И это на­ зывается «бесплатная медицина?»

Но, пожалуй, хуже всего, что при «мнимой бесплатности» появ­ ляется «мнимая эффективность», т. е. вполне реальная позорно низкая эффективность медицины. Мы только за последние годы узнали, что по числу врачей на тысячу человек населения мы едва ли не вдвое превосходим Америку, вообще страны Запада, но там каждый врач «пролечивает» за год вдвое больше больных, причем качество лечения несопоставимо как из-за лучшего инструментария и более богатого выбора невиданных у нас лекарств, так и, главное, из-за возможности выбора больным лучших врачей, из-за чего те стараются выдержать конкуренцию, тогда как у нас каждый третий не выдерживает элементарной аттестации, т. е. является, по сути, «мнимым врачом».

II

Мы долгое время стыдливо замалчивали положение дел в нашем >здравоохранении, пуская лживые дымовые завесы о якобы сотне долларов на Западе за визит к врачу или за день в больнице, о тысяче долларов за операцию и т. д. То есть, вообще-то визит к врачу или день в больнице действительно стоит очень дорого, а операция — безумно дорого. Но оплачивать все это сполна может позволить себе только очень состоятельный человек. Все остальные оплачивают большую часть врачебного гонорара (и даже лекарств) за счет страховых взносов (своих собственных и своего предприятия, учреждения) или за счет го­ сударственного социального страхования, либо в различных ком­ бинациях того и другого источника платежей. Но несколько дол­ ларов (франков, марок) обязательно вносят наличными, как и у нас в хозрасчетных поликлиниках.

Что достигается такой социальной организацией здравоохра­ нения?

Во-первых, гарантированные высокие доходы хорошего врача, который всегда принадлежит на Западе к представителям самых высокооплачиваемых «свободных профессий», тогда как плохой врач не выдерживает конкуренции и не пытается тягаться с хорошим,

просто меняет профессию. При этом высокий доход получает не только врач, но и (хотя, конечно, поменьше) средний и низший медперсонал. Происходит «естественный отбор» лучших из лучших.

Во-вторых, человек обретает свободу, т. е. право выбора своего врача (без выбора какая же свобода?), а вместе со свободой — ответственность. По отношению и к собственному здоровью, и к лечению, если заболел.

В-третьих, система из экстенсивной становится интенсивной, т. е. при меньшем количестве лучшего медперсонала и при меньшем количестве лучшего оборудования, лекарств и т. д. достигает боль­ шей эффективности по части конечного результата — «пролечивания» за один и тот же срок большего числа людей на более высоком уровне.

Было бы неверно, конечно, идеализировать системы здравоох­ ранения, сложившиеся в развитых, а теперь и во все большем числе развивающихся стран мира. Их недостатки и самые настоящие пороки широко обсуждаются мировой общественностью. Кроме того, нельзя забывать, что системы здравоохранения в развитых странах функционируют на соответствующей экономической и технической базе, несопоставимой с нашей отечественной как по части обору­ дования врачебных кабинетов и больничных палат, так и по части ассортимента и качества лекарств. Но мы говорим здесь о социальной организации медицинского дела. Так вот, с этой стороны там не­ мыслимы ни километровые очереди (на любое повышение потреб­ ности «медицинский рынок» сразу чутко среагирует новыми медицинскими учреждениями), ни «принудиловка» в смысле выбора врача, ни формальное, бездушное отношение врача к больному, ни «бюллетень», чтобы отдохнуть или провернуть какое-нибудь дело, ни занятие койки в больнице на излишние «подготовку» и «до­ лечивание» (в кавычках), когда есть возможность «готовиться» и «долечиваться» более рационально и менее дорогостояще, и т. д. А сравнительно удовлетворительное положение дел при одной их социальной организации и совершенно неудовлетворительное при другой сегодня вряд ли у кого-либо может вызвать сомнения.

Из сказанного вовсе не вытекает, будто нам нужно слепо копировать иноземные порядки. Специфика нашей страны настолько значительна (не только в целом, но и по регионам), что такой путь наверняка неоптимален, может быть, даже катастрофичен. И уж во всяком случае, как говорилось, недопустимо менять одну систему на другую «разом», толчком, от которого старое рассыпается, а новое не складывается.

Анализ ситуации в данном отношении приводит к далеким от всего этого конкретным конструктивным выводам.

1.Чтобы вывести систему здравоохранения из состояния убого­

нищенского, необходима мобилизация соответствующих средств — и государства (общественные фонды), и предприятий, учреждений, организаций, и самого населения. Эти средства по всем трем каналам все равно идут в сферу здравоохранения, но настолько бессистемно и неэффективно (символом может служить ваза, «подносимая» вра­

чу, с его мизерной зарплатой, в сотый раз), что дают в несколько раз меньшую отдачу, чем могли бы при надлежащей организации дела. Но, конечно, ко всему этому требуется еще и значительное увеличение целевых ассигнований за счет отказа от расточительства

вдругих сферах общественной жизни.

2.Оплата медперсонала должна складываться из гонораров со­ образно количеству и качеству труда каждого медработника на уровне самых высокооплачиваемых из наших сегодняшних коопе­ раторов, а гонорары, в свою очередь, — из государственных дотаций

(общественные фонды), из целевых отчислений предприятий в фонд коллективного страхования, из ежемесячных взносов каждого тру­ дящегося в свой личный страховой фонд и из небольшой, пусть даже символической, платы за визит к врачу, медицинские проце­ дуры и пребываение в больнице, вообще за любое медицинское обслуживание.

3. Чтобы переход от существующей системы к рациональной (оптимальной) не был всесокрушающим, а проходил органично, целесообразно развернуть службы здравоохранения по меньшей мере

на трех уровнях:
— сеть	благотворительных	(народных)	амбулаторий,

поликлиник, больниц для малоимущих слоев населения с символиче­ ской платой за медицинское обслуживание, включая хотя бы частичную плату за питание в больнице, при освобождении от всякой платы лишь тех, кто не имеет никаких средств к сущест­ вованию;

— сеть хозрасчетных медицинских учреждений, оплата услуг которых производится порядком, о котором упоминалось выше. В эту сеть целесообразно включить все ведомственные медицинские учреждения, сохранив за работниками соответственных ведомств права на первоочередное обслуживание, пока будут оставаться оче­ реди (предполагается, что при предлагаемой системе они быстро рассосутся). Возможна и даже, наверное, целесообразна диффе­ ренциация такого рода учреждений по стоимости услуг. В эту сеть органически включаются как государственные, так и кооперативные медицинские учреждения;

— сеть частнопрактикующих врачей в рамках узаконенной индивидуально-трудовой деятельности с той же системой оплаты их труда (небольшая плата наличными плюс чек системы государ­ ственного, коллективного и индивидуального страхования). Учиты­ вая плачевное состояние этой подсистемы здравоохранения, под­ вергавшейся постоянным погромам, целесообразно всяческое поощ­ рение ее и государством, и органами местного самоуправления, и предприятиями, с тем чтобы по возможности каждая семья посте­ пенно обрела своего «семейного» врача-терапевта, а прочие медицинские учреждения выполняли свои функции только в случае более сложных заболеваний, не поддающихся лечению в домашних условиях или требующих консультации профильного специалиста. Для этого требуются крупные льготные целевые кредиты на обо­ рудование частных врачебных кабинетов и «режим наибольшего

благоприятствования» по отношению к частной медицинской практике.

4. Понятно, чтобы переход от действующей системы к рациональ­ ной не остался чисто формальной процедурой, заведомо обреченной на провал при существующих условиях, необходимо существенное — по меньшей мере, на порядок — повышение уровня материального обеспечения системы здравоохранения (здания, оборудование, опла­ та персонала). Это требует радикального изменения структуры бюд­ жета на всех уровнях государства и общества — от общегосударст­ венного до кооперативного и семейного, с минимизацией всех видов нерациональных трат и полной ликвидацией расточительства.

5. В наших современных условиях систему здравоохранения невозмджно сделать достаточно эффективной без еще одного радикального и масштабного социального нововведения — без раз­ вертывания Службы милосердия, элементы которой, кирпичик за кирпичиком, начинают складываться уже в настоящее время. Эта Служба видится в сугубо предварительном порядке также на трех уровнях:

—сеть Групп милосердия по месту жительства для разного рода бытовых и медицинских услуг лицам, попавшим в тяжелое поло­ жение (беспомощным или заболевшим престарелым, инвалидам, матерям с малолетними детьми, которым неоткуда ждать иной помощи в беде, и др.). На наш взгляд, не стоит смотреть на работу всех членов такого рода групп, как на нечто в принципе бесплатное, благотворительное. Нет, в некоторых случаях услуги могут быть и платными (по заранее известной таксе), в некоторых случаях их может оплачивать какая-то благотворительная организация или даже отдельное лицо, но в большинстве случаев, учитывая объект обслуживания, такая работа должна, конечно же, быть бесплатной, филантропической. Набор услуг видится самым широким: от заботы

обольном до компетентной консультации или просто участливой беседы;

—сеть Групп милосердия в медицинских учреждениях, способ­ ная заменить хотя бы частично, а затем, возможно, и полностью существующий низший медперсонал, заведомо обреченный на исчез­ новение при смене поколений ввиду крайней непривлекательности такой работы, даже если будет несколько повышена зарплата (ко­ торая з принципе не может превзойти зарплату среднего и тем более высшего медперсонала, иначе система будет дезорганизована экономически). Уходящих на пенсию «нянечек», по нашему мнению, могут заменить только практиканты-стажеры, кандидаты в ме­

дучилища и медвузы — для наработки определенного трудового ста­ жа по профилю будущей работы (но тут, учитывая особенности подрастающего поколения, трудно рассчитывать на особую за­ ботливость о больных), либо лица, которые возлагают на себя сей тяжкий крест по нравственному долгу, по внутреннему зову своей совести. Естественно, их труд должен оплачиваться не по мизерным ставкам — тем более, что такие люди вряд ли будут обирать больных, подобно большинству современных «нянечек». Но в ряде случаев

он может быть и бесплатным. Например, если удастся привлечь на такую службу соответственно ценностно-ориентированные мона­ шеские ордена (вспомним благородную миссию матери Терезы);

— сеть домов призрения, где могли быдолечиваться выздоравлива­ ющие больные или доживать свой век одинокие беспомощные старики. Обслуживающий персонал такого рода домов в принципе немыслим никаким иным, кроме как соответствующе нравственно-ори­ ентированными людьми (не обязательно духовными лицами, но, на­ верное, при существующих условиях, главным образом из их среды). С этой целью целесообразно, по нашему убеждению, специально осуществлять реставрацию и восстановление некоторых монастырей целевым порядком под такого рода богоугодные заведения. В этом случае, надо полагать, значительно упростится решение проблем со строительством, персоналом и материальным обеспечением.

Предварительная прогнозная оценка только что очерченного ком­ плекса социальных нововведений показывает возможность за считан­ ные годы выйти в данном отношении на уровень хотя бы средне­ развитых стран с относительно благополучным состоянием здраво­ охранения. Метод исторической аналогии позволяет прийти к заключению о реальности такой оценки: коль скоро отсталые в недавнем прошлом страны, в которых уровень медицинского обслуживания был намного ниже нашего сегодняшнего, сумели за относительно короткий срок намного опередить нас и выйти на довольно высокие рубежи, — почему бы нам не проделать тот же путь (понятно, с учетом отечественной специфики), отрешившись, наконец, от утопических благоглупостей в столь важном для жизни человека и общества деле?

Ill

Скорейший переход к рациональной системе здравоохранения настоятельно диктуется тем обстоятельством, что эта сфера входит

вчисло наиболее актуальных глобальных проблем современности

сясно обозначившейся перспективой перерастания в обозримом будущем ближайших десятилетий сложившейся здесь проблемной ситуации в критическую, а затем, если не принять радикальных мер, и в катастрофическую, прямо-таки, можно сказать, само­

убийственную для человечества.

Импульс такого развития событий, прямо противоположного оптимальному, был дан научно-техническим прогрессом и его социальными последствиями в текущем столетии с двух сторон: «демографическим взрывом» в развивающихся странах мира и на­ чавшейся депопуляцией в развитых. В обоих случаях на смену «естественному отбору» наиболее жизнеспособного потомства при огромной (и ныне социально неприемлемой) детской смертности, когда достигали половой зрелости и воспроизводили потомство боль­ шей частью лишь самые устойчивые в своем физическом и психиче­ ском развитии молодые люди, пришел «искусственный отбор» тех детей, которым родители дали жизнь и которые оказались в сравнительно благоприятных условиях развития, независимо от пер­

воначальных физических и психических характеристик — до нежизнеспособных без постоянного медицинского обслуживания инвалидов и дебилов включительно. При этом особенности совре­ менного образа жизни, начиная с катастрофического загрязнения окружающей природной среды и кончая нездоровым образом жизни (низкая физическая культура, недостаток нормальной физической нагрузки на организм, «переедание», постоянные стрессы, повальное злоупотребление наркотиками, включая алкоголь, никотин и разные лекарственные препараты), привели к нарастающей деградации физических и психических характеристик от поколения к поко­ лению. Катастрофически нарастает процентная доля дебилов и маргиналов (умственно неполноценных разной степени). Аллергики

иневротики уже составили большинство детей школьного возраста,

иих процентная доля нарастет. Напротив, процентная доля женщин, полностью здоровых физически и психически, способных воспро­ изводить полноценное потомство и надлежащим образом воспиты­ вать его, столь же стремительно падает и, по некоторым оценкам, составляет ныне менее двадцати процентов с тенденцией к даль­ нейшему снижению, тоща как чуть ли не каждый пятый ребенок рождается с серьезными отклонениями от физических и психических норм. Дстает вопрос об устойчивости генофонда, т. е. о физической судьбе всего человечества в обозримом будущем ближайших сто­

летий.

Назревающая (точнее, уже назревшая) в данном отношении проблемная ситуация имеет тенденцию быстрого перерастания в критическую и катастрофическую. «Ускорителем» этого процесса является начавшаяся эпидемия вирусного заболевания, которое пер­ воначально называлось «синдром приобретенного иммунодефицита» (СПИД), а в настоящее время все чаще именуется «ВИЧ-инфекция» (ВИЧ —вирус иммунодефицита человека). Против этого вируса медицина знает пока только два средства: полное воздержание от каких бы то ни было случайных половых связей (тем более извра­ щенных) плюс одноразовые шприцы, исключающие попадание вируса в организм человека при уколах или переливании крови. И нет уверенности, что в обозримом будущем будет открыто какое-то эффективно действующее лекарство. Между тем единичные случаи заражения вирусом, впервые зарегистрированные в 70-х годах, бы­ стро. поднялись на порядок десятков, а затем сотен и к концу 80-х годов — тысяч заболевших. При такой тенденции — недалеко впереди порядки миллионов, десятков и сотен миллионов, а ведь бывший СПИД, ныне ВИЧ, — это беззащитность организма человека перед любой инфекцией и, как следствие, быстрая гибель при малейшем заболевании. Иными словами, это — гораздо серьезнее, чем все эпидемии минувших времен, до оспы, холеры, чумы включительно, да еще учитывая глобальные масштабы бедствия.

«ВИЧ-инфекция, — бил тревогу президент Академии медицин­ ских наук СССР В. Покровский, — болезнь особая. Она угрожает существованию самого рода человеческого как биологического вида. Болезнь смертельна и передается в 50% случаев от инфицированной

матери ребенку во время беременности, родов, а иногда и при сосании груди. Если не удастся в ближайшие годы найти эффективные средства и методы профилактики, то перед всем человечеством вста­ нет реальная угроза вымирания» (Известия. 1989. 4 дек.).

Математические расчеты эпидемии ВИЧ-инфекции в СССР,

продолжал ученый (заметим, что наша страна в данном отношении принадлежит к числу сравнительно благополучных: к концу 1989 г. в ней зарегистрировано всего 410 зараженных советских граждан, из которых 16 тяжело больны и 11 умерли), позволяют ожидать к 2 000 году — всего через десять лет! — более 30 тыс. случаев тяжелого заболевания при 1—1,5 млн. зараженных. «Нашей стра­ не, — говорится в заключении этого доклада, — представился обус­ ловленный более поздним началом эпидемии счастливый шанс в какой-то мере сдержать ее развитие и предотвратить разрастание до катастрофических масштабов».

Каким же образом реализовать «счастливый шанс»? Разумеется, поиском эффективного препарата против вируса. Но поскольку нет уверенности, что поиски увенчаются удачей до того времени, когда катастрофа может быть предотвращена, — ясно, что необходимы радикальные нововведения, ставящие преграду на пути распрост­ ранения вируса мобилизацией чисто социальных средств защиты. Предварительные прикидки, как могут выглядеть подобного рода нововведения, приводят к таким далеко идущим выводам, адекватно воспринимать которые не готово ни наше обыденное, ни даже научное сознание на данной ступени его развития. Следовательно, надо начинать с нововведений, психологически и интеллектуально вполне приемлемых для каждого, в надежде, что они помогут ослабить напряженность проблемной ситуации и, возможно, избе­ жать необходимости обращения к более радикальным мерам.

Наиболее целесообразным в рассматриваемом контексте пред­ ставляется органическое включение в комплекс социальных ново­ введений, связанных с социальной организацией здравоохранения, целой системы мер, направленных на повышение уровня физической культуры людей (в широком смысле), исключающей передачу вируса половым путем.

Такого рода меры должны включать приоритетное развитие физической культуры в дошкольных учреждениях и в школе (вклю­ чая высшую), при сознании того, что она в современных условиях становится для выживания человечества намного важнее всех осталь­ ных предметов, вместе взятых. Сказанное означает не только су­ щественное увеличение ассигнований и учебных часов, но и прежде всего принципиально новую социальную организацию физподготовки человека. На смену вопиющим по своей педагогической не­ состоятельности «урокам физкультуры» должен прийти систе­ матический физический тренинг, сопряженный с самым настоящим культом здоровья, плюс увлекательные спортивные игры, включая сводимые к ним разного рода соревнования. Основная цель —за­ ложить еще в школе такой высокий уровень физической культуры (во всех отношениях), который затем сохранялся бы на протяжении