(

Эпидуральная анестезия и безопасность

БЕЗОПАСНОСТЬ

- отсутствие недопустимого риска,

связанного с возможностью нанесения ущерба.

Авторы и год публикации	Период исследования	Число наблюдений	Количество осложнений
Auroyи соавт (1997)	1994 г	30 413	3,9:10 000
Auroyи соавт (2002)	1998-1999гг	35 293	0,3:10 000
Moen(2004)	1990- 1999 гг	450 000	1,6:10 000

Противоречивые данные о частоте неврологических осложнений объясняется неоднородной возрастной структурой пациентов, включенных в исследования и различной трактовкой авторами понятия «серьезное осложнение».

Осложнение	А.М.Кабылбеков, 2006	Глущенко В.А	MacdonaldR., TanakaK., 1988	Moen V., 2000
Перфорация ТМО (игла)	5,4%	L -0,2%;	0,26 - 0,6%
		Th -0,06%
Эпидуральная гематома				1: 30 000
				гинекология	ортопедии
				1 : 25 000	1 : 3 600
Парестезии при пункции и катетеризации	74 (7,1%)	8,5%

Moen V. и соавт., 2000 г. при изучении страховых исков пациентов в Швеции за период 1997-1999 г., пришли к выводу, что серьёзные неврологические осложнения более часто встречались после ЭА и расценивались как 1 на 4 000. В тоже время при ЭА, применяемой при родах частота серьёзных неврологических осложнений была зарегистрирована с частотой 1 на 40 000.. .

Авторы	эпидуральная гематома	эпидуральный абсцесс	транзиторные неврологические нарушения
Aromaa U. и соавт., 1997	0,52 : 10 000
Auroy Y. и соавт., 1997	0,3:10 000
Moen V. И соавт, 2004	(), 1,3:10 000
Cook T. и соавт., 2009	0,8-1,7:10 000
McCabe, Shane E. T		<0,1%)
Moen V. 2000	1: 30 000
Ruppen и соавт, 2006	1:168 000	1:145 000	1:237 000

Неврологические нарушения после гематомы разрешаются только у 38% пациентов (Vandermenlen, 1994). При этом вероятность сохранения стойкого неврологического дефицита в группе больных с эпидуральной анестезией выше, чем в группе со СМА

Неврологичесие осложнения	Эпидуральная анестезия	Спинномозговая
Радикулопатии / нейропатии	2,19 : 10 000	3,78 :10 000
Синдром конского хвоста	0, 23 : 10 000	0,11: 10 000
Параплегии	0,09 : 10 000	0,06 :10 000
Вероятность сохранения стойкого неврологического дефицита	от 0 до 7,6:10000	от 0 до 4,2:10000

.

Анестезиологическое сообщество систематически обращается к проблеме безопасного проведения нейроаксиальных блокад. Эта проблема находит свое отражение как на уровне международных встреч, так и на страницах журнальных публикаций. К сегодняшнему дню технические аспекты нейроаксиальных блокад разработаны настолько детально, что складывается впечатление о невозможности получения каких-либо осложнений при их реализации. Однако осложнения есть. Возникает необходимость расширения наших представлений о природе осложнений. Решение этой важнейшей проблемы позволит выработать эффективные меры их профилактики.

Риск непреднамеренной пункции ТМО в зависимости от уровня пункции эпидурального пространства (ЭП)

Уровень пункции	%% пункций ТМО
Верхне (Th3) грудной	0,2-0,29%.
Средне грудной	0,4- 0,58
Нижнее - грудной	0,85
Поясничный	1,1 – 1,2%.

Giebler R., Scherer R., Peters J. . – 1997

Непреднамеренная пункция ТМО:

• Возрастание частоты случайной пункции ТМО по мере снижения уровня пункции (Giebler R., Scherer R., Peters J. . – 1997)

• Частота повреждение сосудов эпидурального пространства иглой Tuohy , составляет 1,7% по сравнению с 0,3% при применении иглы Crawford (M.Dawkins, G.C.Steel,1971)

• упор иглы в твёрдую мозговую оболочку по любую сторону от средней линии (медиальный доступ) может смещать её на некоторое расстояние вперёд, приводящее к нарушению целостности ТМО ещё до перфорации иглой. Размер этого дефекта может достигать в диаметре больше 10 мм. . Е.М.Шифман, 2000

Графическая модельвведения иглы в эпидуральное пространство

- Зона безопасности

определяется расстоянием от вершины дистального среза иглы

до внутреннего листка ТМО по линии пункции.

Наличие графической модели введения иглы в эпидуральное пространство и понятийного аппарата (зона безопасности) позволяет оценивать отдельные технические осложнения с единых позиций и этим давать объективную оценку возникающим осложнениям. Модель носит универсальный характер и позволяет использовать ее для оценки безопасного использования тех или иных игл при выполнении регионарных блокад, внутрисосудистых пункций или решения других аналогичных задач.

Зона безопасности (S) рассчитывается по формуле:

_мм,

где: L – расстояние от наружного до внутреннего листка ТМО по линии пункции;

l –дистальный участок иглы в мм (3), полностью открывающийся своим отверстием в ЭП.

Величина L зависит от ширины (a) и угла пункции (α) эпидурального пространства

Величина l (длина рабочей части иглы) изменяется в зависимости от наружного диаметра (d) иглы, угла ее заточки (β) и от угла пункции эпидурального пространства (α).

При учете всех перечисленных факторов формула зоны

безопасности в развернутом виде приобретает выражение:

Этот алгоритм расчета зоны безопасности для ЭА учитывает только основные объективные данные при срединном доступе (анатомические особенности места пункции, характеристики иглы и угла пункции эпидурального пространства), от которых зависит величина зоны безопасности, не затрагивая при этом такого важного субъективного показателя, как уровень профессионального навыка. Таким образом, приведенный алгоритм позволяет оценивать комплекс объективных причин возможных осложнений при пункции эпидурального пространства на различных его уровнях и создать математическую модель, оценивающую перечисленные факторы на зону безопасности.

Описанный методический подход мы используем при оценке риска тех или иных осложнений при выполнении нейроаксиальных блокад.

Изменение зоны безопасности в зависимости от типа иглы

1 –наружный листок ТМО; 2 – внутренний листок ТМО; 3 – зона безопасности для иглы Crawford; 4 - зона безопасности для иглы Tuohy; 5- зона безопасности для иглы Perican; 6 - игла Crawford; 7 - игла Tuohy; 8 - иглы Perican; 9 – эпидуральное пространство.

Величины зон безопасности при использовании игл Crawford и Tuohy 16G;

17G и 18g на шейном отделе позвоночника

Калибр иглы	Шейный (ширина 1,25 мм) отдел позвоночника
	Игла Crawford				Игла Tuohy
	Угол пункции				Угол пункции
	30º	35º	40º	45º	30º	35º	40º	45º
16G	1,30	1,48	1,63	1,77	-0,80	-1,12	-1,36	-1,53
17G	1,42	1,55	1,66	1,77	-0,23	-0,55	-0,79	-0,96
18G	1,50	1,59	1,68	1,77	-0,07	-0,39	-0,63	-0,80

Выводы:

• Зона безопасности на шейном отделе позвоночника при работе иглой Crawford превышает размеры абсолютной ширины эпидурального пространства вне зависимости от калибра иглы.

• Зона безопасности на шейном отделе позвоночника при использовании иглы Tuohy величина отрицательная, что говорит о высоком риске непреднамеренной пункции ЭП и недопустимости использования иглы Tuohy для пункции ЭП на шейном уровне срединным доступом.

Номограмма изменения зоны безопасности в зависимости от угла пункции для игл Crawford G16, G17 и G18 в среднегрудном (ширина 3,45 мм ) отделе

Выводы:

1. зона безопасности увеличивается с уменьшением угла пункции

2 зона безопасности в средне - грудном отделе позвоночника значительно превышает абсолютную ширину эпидурального пространства

3. для профилактики непреднамеренной пункции ТМО эпидуральную иглу нужно направлять под наименьшим углом

Номограмма изменения зоны безопасности в зависимости от угла пункции для Crawford G16, G17 и G18 в поясничном (ширина 5,5 мм ) отделе

Выводы:

1. зона безопасности увеличивается с уменьшением угла пункции менее интенсивно по сравнению со средне - грудным отделом позвоночника

2 зона безопасности в поясничном отделе никогда не достигает размеров абсолютной ширины эпидурального пространства

3. для профилактики непреднамеренной пункции ТМО эпидуральную иглу нужно направлять под наименьшим углом

Величина зон безопасности с использованием игл Tuohy 16G; 17G и 18G при пункции грудного и поясничного отделов позвоночника

Тип иглы	Уровень пункции позвоночника
	Среднегрудной				Нижнегрудной				Поясничный
	Ширина 3,45 мм				Ширина 4,15 мм				Ширина 5,50 мм
	Угол пункции				Угол пункции				Угол пункции
	30º	35º	40º	45º	30º	35º	40º	45º	75º	80º	85	90º
Tuohy 16G	3,60	2,71	2,07	1,58	5,00	3,94	3,16	2,57	2,39	2,28	2,22	2,20
Tuohy 17G	4,17	3,28	2,64	2,15	5,57	4,51	3,73	3,14	2,96	2,85	2,79	2,77
Tuohy 18G	4,33	3,44	2,80	2,31	5,73	4,67	3,89	3,30	3,12	3,01	2,95	2,93

• Зона безопасности на поясничном отделе позвоночника при использовании игл с заточкой типа Tuohyвсегда меньше абсолютной ширины эпидурального пространства.

• Зона безопасности на поясничном, нижнегрудном и среднегрудном отделах позвоночника при срединном доступе с использованием игл Tuohyостается всегда меньшей, чем при использовании иглCrawfordаналогичного калибра.

Номограмма изменения зоны безопасности в зависимости от угла пункции иглами Tuohy G16, G17 и G18 в среднегрудном (ширина 3,45 мм ) отделе

Выводы:

1. зона безопасности увеличивается с уменьшением угла пункции

2 зона безопасности в средне - грудном отделе позвоночника значительно ниже, чем это фиксируется при использовании игл типа Crawford идентичного калибра

3. более высокий процент непреднамеренной пункции внутреннего листка ТМО и повреждения сосудистых образований иглой Tuohy связаны с ее конструктивными особенностями.

4. для профилактики непреднамеренной пункции ТМО эпидуральную иглу нужно направлять под наименьшим углом

Номограмма изменения зоны безопасности в зависимости от угла пункции иглами Tuohy G16, G17 и G18 в поясничном (ширина 5,5 мм ) отделе

Выводы:

1. зона безопасности увеличивается с уменьшением угла пункции

2 зона безопасности в поясничном отделе не достигает размеров абсолютной ширины ЭП

3. для профилактики непреднамеренной пункции ТМО эпидуральную иглу нужно направлять под наименьшим углом из имеющихся вариантов

4.зона безопасности возрастает при использовании игл большего калибра.

Результаты двухфакторного дисперсионного анализа (без повторений) распределения величин зон безопасности при использовании различных игл Tuohy для пункции верхнегрудного и поясничного отделов позвоночника

Источник вариации	SS	df	MS	F	P-Значение	F критическое
Калибр иглы	2,6	2	1,18	-5,8E+14	>>0,01	3,79
Угол пункции	7,2	7	1,03	-5,1E+14	>>0,01	2,76
Погрешность	-2,8E-14	14	-2E-15
Итого	9,56	23

Сравнительный анализ роли факторов «Калибр иглы Tuohy» и «Угол пункции верхнегрудного и поясничного отделов позвоночника» свидетельствует о более существенной роли 2-го фактора, чем 1-го:

Доля влияния калибра иглы = 2,6/9,56100 = 24,6%.

Доля влияния угла пункции = 7,2/9,56100 = 75,4%.

Результаты двухфакторного дисперсионного анализа (без повторений) распределения величин зон безопасности при использовании различных игл Tuohy для пункции нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника

Источник вариации	SS	df	MS	F	P-Значение	F критическое
Калибр иглы	2,36	2	1,18	2,9E+14	4,76E-96	3,73
Угол пункции	21,68	7	3,10	7,6E+14	5,8E-101	2,76
Погрешность	5,68E-14	14	4,06E-15
Итого	24,03	23

Сравнительный анализ роли факторов «Калибр иглы Tuohy» и «Угол пункции нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника» (табл. 4) свидетельствует о более существенной роли 2-го фактора, чем 1-го:

Доля влияния калибра иглы=2,36/24,03100=9,8%.

Доля влияния угла пункции=21,68/24,03100=90,2%.

1. ГЭА характериуется меньшим риском образования гематом, чем поясничная. Частота повреждения сосудов ЭП при его катетеризации на грудном уровне существенно ниже (0,34-0,48%) по сравнению с поясничным уровнем (1,31%). В целом, риск образования эпидуральной гематомы у пациентов, перенесших кардиохирургические операции с использованием ГЭА, оценивается как 1:150 000 (Гольштейн,2001).(Goldstein S., Dean D., Kim Se. A survey of spinal and epidural techniques in adult cardiac surgery. // J.Cardiothorac. Vasc.Anesth. –2001. – V.1- P.158-168).

1. Частота образования узлов на эпидуральном катетере составляет около 0,0015%. (McGregor A.1990).Представить свое наблюдение.

Анатомические факторы влияющие на реализацию НАБ срединным доступом:

1. угол наклона остистых отростков

2. анатомо-физиологические особенности индивидуального развития и формирования позвоночного аппарата

3. наличие искажающих геометрию остистых отростков и связочного аппарата включений.

.