ECG

Lecture rapide de l’ECG

Quand réaliser un ECG dans la prise en charge ?

L’ECG fait partie du bilan lésionnel. Il prend donc place après la réalisation du bilan vital et de la mise en condition de survie.

Quand réaliser un ECG en urgence ?

∙Malaise

∙Douleur thoracique

∙Intoxication

Mise en œuvre de l’ECG

Les électrodes frontales : Rouge, Noir, Vert, Jaune, permettent de construire les dérivations DI , DII , DIII , aVL, aVF, aVR.

Les électrodes précordiales : V1, V2,

V3, V4, V5, V6

En débutant au bras droit puis jambe droite puis

jambe gauche puis bras gauche.

Rien ( Rouge ) Ne ( Noir ) Va ( Vert ) Jamais ( Jaune )

Vérification des réglages de l’électrocardiographe.:

Il doit toujours être réglé de manière identique pour permettre la mise en œuvre de plusieurs moyens d’analyse rapide.

∙Vitesse de défilement à 25 mm/sec : 1 petit carreau = 0,04 secondes

∙Sensibilité « 1 » : 1 mvolt = 10 mm

Analyse de l’ECG

∙Nécessité d’une analyse rigoureuse et reproductible.

∙Un tracé ECG ne s’analyse qu’en fonction de la clinique.

∙Obtenir en conclusion une conduite à tenir.

Toujours vérifier la bonne position des électrodes : Si les ondes P et les QRS

sont globalement négatives en D1 et D2, c’est probablement une inversion des électrodes frontales.

Le schéma d’analyse de l’ECG est toujours identique.

1— La fréquence. 2— Le rythme.

3— Largeur des QRS.

4— Recherche troubles de repolarisation. 5— Conduite à tenir.

1° La Fréquence.

Au premier regard, le rythme est plutôt rapide : Tachycardie ( >100 bpm) Au premier regard, le rythme est plutôt lent : Bradycardie ( < 50 bpm)

Il existe une astuce pour déterminer la fréquence des QRS:

Repérer un QRS qui tombe sur un gros interligne. Si le QRS suivant tombait sur le gros interligne suivant, la fréquence serait à 300, sur le suivant 150, sur le suivant 100, etc.

2° Le rythme.

L’analyse du rythme repose sur trois questions. Elles doivent être posées dans l’ordre et leurs réponses permettent d’obtenir une conduite à tenir face à un trouble du rythme.

Tout trouble du rythme ne s’analyse qu’en fonction de la clinique.

La question à poser est : Estce bien toléré sur le plan hémodynamique ?

1° Question : Existe-t-il des ondes ?

« Il existe des ondes P » signifie que toutes les ondes P sont de morphologie identique sur une même dérivation.

Si des ondes P sont repérées mais que leurs formes sont différentes les unes des autres, on considère que la réponse est non.

L’analyse des ondes P doit se faire sur la dérivation ou les ondes P sont les plus claires. Si la réponse est claire sur une dérivation, la réponse est obtenue.

Les ondes P sont plus faciles à analyser en DII, V1.

Si la réponse est OUI, passer à la question suivante, sinon :

Ce sont le plus
souvent des		Rythme Irrégulier	C’est une TACFA !
rythmes rapides
(tachycardie).
					Flutter auricu-
					laire
		Rythme Régulier
				Tachycardie de
			QRS fin		Bouveret
Toute			( < 0,12 sec )
				Tachysystolie
tachycardie
mal tolérée					auriculaire
doit être
ralentie !				TV jusqu’à preuve
			QRS large
				du	contraire
			( > 0,12 sec )

2° Question : Toutes les ondes P sont-elles suivies d’un QRS ?

Si la réponse est OUI, passer à la question suivante, sinon :

S’il existe des ondes P, mais que certaines ondes P ne sont pas suivies d’un complexe QRS.

C’est un BAV de haut degré !

Toute bradycardie mal tolérée doit être accélérée.

Dans ce cas, l’espace PR augmente progressivement sur 2 à 3 cycles. Puis, il existe une onde P bloquée. Une onde P bloquée est une onde P qui n’est pas suivie d’un complexe QRS.

BAV II Mobitz II

Les blocs auriculo-ventriculaires sont des rythmes lents (bradycardies).

C’est la tolérance hémodynamique qui est à prendre en compte.

BAV II Mobitz I

Dans ce cas, des ondes P sont bloqués de manière rythmique.

Le rythme peut être de 1/2 ; 1/3…

Dans le cas 1/2, une onde P est suivie d’un complexe QRS, l’onde P suivante est bloquée, etc .

BAV III

Dans ce cas, la porte entre oreillette et ventricule est complètement close. Les oreillettes possèdent leur rythme propre. Aucune onde P n’est suivie de QRS. Les ventricules non stimulés, s’échappent grâce à un pace-maker naturel ventriculaire. Ce pace-maker est plus lent que le nœud sinusal ( < 30 / min ). Les QRS sont larges car ils ne passent pas par les voies de conductions habituelles. Le tracé est en fait la superposition de 2 ECG, le premier auriculaire avec son rythme propre, le deuxième ventriculaire avec son rythme propre.

3° Question : L’espace PR est-il normal ?

Définition de l’espace PR : Se mesure du début de l’onde P à la première déflexion du complexe QRS que se soit une onde Q ou une onde R.

L’espace PR normal est compris entre 0,12 et 0,20 secondes

Soit 2 à 5 petits carreaux.

3 à 5 petits carreaux ( 0,04 x 3 = 0,12 ) ( 0,04 x 5 = 0,20 )

PR < 0, 12 secondes	PR entre 0,12 et	PR > 0,20 secondes
	0,20 secondes
Wolf Parkinson	Normal	BAV I
White

3° Largeur des QRS.

Mesurée du début du complexe QRS ( A ) correspondant à la première déflexion positive ou négative du complexe. A la fin du complexe ( B ) correspondant au retour à la ligne iso-électrique.

La largeur normale d’un complexe QRS est inférieure à 0,12 secondes soit 3 petits carreaux. Si le complexe QRS est supérieur à 0,12 secondes, c’est un bloc de branche.

Caractéristiques des blocs de branches :

∙QRS > 0,12 secondes.

∙Présence de troubles de repolarisation

L’existence des troubles de repolarisation rend impossible l’analyse de signes ischémiques.

BBD	BBG

Aspect onde « M » en V1,V2 Aspect onde « M » en V5,V6

4° Troubles de repolarisation.

Ces signes ECG traduisent une ischémie myocardique.

La nouvelle classification des syndromes coronariens aigus détermine 3 classes :

_ Angor stable _ SCA non ST+ _ SCA ST+

Il existe un continuum jusqu’à la lésion transmurale.

Traduit une ischémie et perturbe la repolarisation. Plusieurs degrés d’ischémie existent :

∙Onde T positive mais symétrique.

∙Modification de l’amplitude de l’onde T

∙Négativation de l’onde T

Les signes ECG doivent toujours êtres confrontés

à la clinique.

1° Modification de l’onde T

Les ondes T négatives en DIII, AVL, V1

sont physiologiques.

2° Modification du ST

Traduit une lésion (plus sévère que l’ischémie) encore réversible.

∙Sous décalage du segment ST.

∙Sous décalage du segment ST.

>0.2 mV dans les dérivations précordiales.

>0.1 mV dans les dérivations périphériques. Dans 2 dérivations contiguës.

La mesure du décalage du segment ST se fait à partir du point « J ». Il est situé comme sur la figure cicontre

À 1 mm après la fin de l’onde S.

3° Onde Q

C’est le stade le plus grave de l’ischémie car il y a mort cellulaire. Il n’y a plus d’activité électrique dans la zone infarcie. Un trou électrique est observé à ce niveau.

Au maximum, l’aspect prend celui d’un « QS » comme ci-contre.

Pour être significative sa largeur doit excéder 0.04 s soit un petit carreau et sa profondeur doit être supérieure au 1/3 de l’onde R.

SCA avec sus décalage persistant de ST (SCA ST+)

Sus décalage dans au moins 2 dérivations.

SCA sans sus décalage persistant de ST (SCA non S+)

Sus décalage transitoire de ST

Sous décalage du segment ST

Anomalie isolée de l’onde T

ECG Normal

En l’absence de BBG

Sur ECG complet 18 Dérivations.

4°Territoires

IVA

Marginale

Circonflexe

Coronaire

droite

		V1
	Antéro	V2
	septal
		Antérieur
		strict
		V3

Apical V4

V5

Latéral bas

V6

Latéral haut

DI, AVl

V7,V8,V

9

DII,

Inférieure DIII,

AVf

Antérieur Circonférentiel

étendu

Traitement des troubles du rythmes

On remarque que la réponse négative à la question existe-t-il des ondes « P » entraîne la présence quasi systématique de troubles du rythme tachycardes. A l’inverse, la réponse négative à la question toutes les ondes « p » sont elles suivies d’un « QRS » correspond à des rythmes bradycardes.

Les tachycardies

La TACFA

Les oreillettes se dépolarisent de manière anarchique, il n’y a plus de contraction auriculaire.

La porte auriculo-ventriculaire s’ouvre de manière irrégulière lorsqu’une stimulation le permet.

Le rythme est donc irrégulier.

La porte auriculo-ventriculaire franchie, la dépolarisation suit les voies de conductions normales, les QRS sont donc fins

Digoxine®.

1 ampoule = 0,5 mg IVD

Cordarone®.

2 ampoules dans 100 ml à passer à 60 gouttes par minutes soit 100 ml en 30 min. (G5%)

Flutter auriculaire

Il existe une dépolarisation des oreillettes à 300 cycles par minutes. Le nœud AV ne peut pas suivre et transmet à 1/2 : QRS à 150 ou à 1/3 : QRS à 100.

La porte auriculo-ventriculaire franchie, la dépolarisation suit les voies de conductions normales, les QRS sont donc fins

Digoxine®.

1 ampoule = 0,5 mg IVD

Cordarone®.

2 ampoules dans 100 ml à passer à 60 gouttes par minutes soit 100 ml en 30 min. (G5%)

Tachycardie de Bouveret

Le problème se situe au niveau du nœud AV. Il existe en son sein, une voie antérograde et une voie rétrograde. Après la

stimulation ventriculaire, la dépolarisation remonte dans le nœud AV et restimule l’oreillette qui stimule le ventricule. D’où

tachycardie. On ne voie pas d’ondes P car le plus souvent, elles sont dans les QRS.

Massage du sinus carotidien :

∙La tête en rotation controlatérale.

∙Recherche du pouls carotidien à hauteur du cartilage thyroïde.

∙Massage ferme et circulaire.

∙Surveillance du scope.

Massage du sinus carotidien d’un côté puis de l’autre. Si échec Striadine® 1 ampoule IVD sous contrôle du scope

( une seringue de 1 mg d’atropine doit être prête)

Tachycardie ventriculaire

La TV est le témoin d’un automatisme pathologique à l’étage ventriculaire. C’est la tolérance qui dirige la prise en charge. Elle peut être bien tolérée, mal

tolérée avec persistance d’un pouls et enfin, elle peut être sans pouls.

Une TV mal tolérée présente un risque d’arrêt cardio respiratoire imminent !

Cardioversion ? défibrillation, dans la première, la fonction doit être activée pour synchroniser le choc électrique au rythme du patient.

Xylocaïne.®		Cardioversion en débutant à 50
Injection de 1 mg / Kg.		joules puis 100 joules après une
ou		petite
Cordarone®.		sédation si mauvaise tolérance.
2 ampoules dans 100 ml à passer à 60		Titration Valium® ou Hypnovel®.
gouttes par minutes soit 100 ml en 30 min

Les bradycardies

Quelque soit l’étiologie de la bradycardie, une mauvaise

tolérance nécessite une accélération de la fréquence

cardiaque

1/ Atropine 1 mg IVD utilisable en première intention dans toute bradycardie mal toléré. Renouvelable une fois.

2/ Adrénaline en titration : 0,05 mg par 0,05 mg jusqu’à obtenir une fréquence cardiaque et une tension artérielle conforme à ses objectifs.