Осень практика / Тема 12 / ДД Лих

Дифференциальная диагностика при синдроме лихорадки неясного генеза

Температура тела — важный показатель общего состояния здоровья. При этом разные области имеют различную температуру: подмышечная впадина — 36,0—36,6 °С, ротовая полость и прямая кишка — 37,2 и 37,5 °С соответственно. Максимальная температура в подмышечной впадине приходится на 16—18 ч, минимальная — на 22—24 ч.

Повышение температуры выше 37,2 °С при оральном измерении или выше 37,8 °С при ректальном измерении называется лихорадкой. Лихорадка, продолжающаяся менее 1 нед, как правило, связана с заболеванием. Если лихорадка продолжается более 3 нед и подъемы температуры превышают 38,3 °С, а диагноз после обследования остается неясным, то такая лихорадка называется лихорадкой неясного генеза (ЛНГ).

Впервые этот термин был предложен в 1961 г. Pettersdorf и Beeson.

Определение синдрома лихорадки неясного генеза включает наличие у больного постоянного или периодического повышения температуры тела выше 38,3 °С в течение более 3 нед при условии неясности диагноза даже после семидневного обследования в клинике.

МЕХАНИЗМЫ ПОВЫШЕНИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

Наиболее часто повышение температуры тела при патологических состояниях различной природы осуществляется за счет воздействия эндогенного пирогена (ЭП) на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе. ЭП представляет собой белок, продуцируемый макрофагами, моноцитами, нейтрофилами, в небольшой степени — эозинофилами. Способностью к выработке ЭП обладают не только фиксированные макрофаги (купферовские клетки — эндотелиальные макрофаги печени, альвеолярные и тканевые макрофаги, макрофаги слизистых оболочек), но и моноциты в очаге воспаления и циркулирующие моноциты. Помимо клеток, участвующих в фагоцитозе, ЭП секретируют клетки некоторых опухолей: гипернефромы, гепатомы, лимфогранулематоза, а также бластные клетки при лейкозах. Лимфоциты и фибробласты не продуцируют ЭП.

Запускают лихорадку пирогены. К ним относятся бактерии, патогенные грибы, вирусы, антигены, сенсибилизированные Т-лимфоциты, запускающие выработку лимфокинов, иммунные комплексы с комплементом и без комплемента, некоторые полисахариды, токсины, эндотоксины. Факторы, стимулирующие продукцию ЭП, сами не

являющиеся раздражителями температурного центра, называются

экзогенными пирогенами.

Главным звеном развития лихорадки является активация системы моноцитов/макрофагов, которые при этом вырабатывают провоспалительные цито-кины (ИЛ1 и ИЛ6, фактор некроза опухоли). Под влиянием этих цитокинов происходит индукция циклооксигеназы-2, что приводит к усилению выработки простагландина Е2. Повышение его уровня в центре терморегуляции, расположенном в преоптической области гипоталамуса, приводит к повышению так называемой установочной температурной точки и повышению чувствительности холодовых терморецепторов гипоталамуса.

Под влиянием импульсов, происходящих из гипоталамуса, сокращаются сосуды кожи, мышечные волокна поперечнополосатой мускулатуры (появляется озноб). Температура тела резко повышается, хотя больного преследует чувство холода, которое по достижении высокой лихорадки сменяется ощущением жара. Кроме ЭП в организме вырабатываются вещества, способные подавлять развитие лихорадки. Эти вещества называют эндогенными криогенами или антипиретиками. Примером таких веществ могут являться α-меланоцитстимулирующий гормон, АКТГ, возможно, тиреолиберин, гастро-ингибирующий пептид, нейропептид Y, бомбезин. К антипиретикам относятся глюкокортикоиды, которые подавляют продукцию ряда эндогенных пирогенов, в том числе простагландина Е2, причем подавление последнего осуществляется за счет снижения активности циклооксигеназы-2. Таким образом, развитие лихорадки или состояние нормотермии зависят от соотношения пиретических и антипиретических механизмов.

Вразвитии лихорадки выделяют 3 стадии: I — повышения температуры тела;

II — устойчивой повышенной температуры; III — понижения температуры тела.

ВI стадии — нарастания температуры тела — резко сокращается теплоотдача и увеличивается теплопродукция при участии пирогенов. Уменьшение теплоотдачи сопровождается сжатием кожных артериол, уменьшением потоотделения, сокращением гладких мышц волосяных луковиц, создающих характерный вид «гусиной кожи» (множественные

вздутия вокруг кожных волос) и сокращения (дрожание, передергивание) скелетных мышц тела. Это состояние вызывает ощущение озноба.

Bо II стадии — устойчивой повышенной температуры — возникает переключение процессов терморегуляции на новый уровень, при котором больной человек живет с более высокой температурой тела.

B III стадии — снижения температуры тела — уменьшается теплопродукция и резко увеличивается теплоотдача. Теплоотдача сопровождается расширением кровеносных сосудов кожи, повышением потоотделения, падением АД. При некоторых заболеваниях (грипп и др.) возможно развитие коллапса (кризиса). При других (брюшной тиф и др.) температура снижается постепенно, литически и легче переносится больным.

Эффект жаропонижающих препаратов осуществляется на уровне центра терморегуляции при взаимодействии с ЭП. Кроме того, антипиретики различным образом уменьшают синтез простагландинов. Поскольку антипиретики и преднизолон лишь снижают температуру, не действуя на сам патологический процесс, применять их можно только как симптоматические средства, назначая кратковременно, при плохой переносимости лихорадки или длительной гипертермии выше 40 °С, которая грозит гипертермическим шоком. Следует иметь в виду, что при температуре тела выше 41 °С происходит коагуляция белков.

При отсутствии диагноза рекомендуется избегать назначения антипиретиков и глюкокортикоидов. Эти препараты, снижая температуру тела, часто стойко ликвидируют многие симптомы болезни, которые могут иметь диагностическое значение: увеличение ЛУ, селезенки, печени, биохимические и гематологические показатели воспаления, повышение титра антител к ДНК и даже гистологическую картину.

Первичная, или конституциональная гипертермия

Диагностические критерии: женщины — 2-я фаза цикла или 3—4-й

месяц беременности; тенденция к снижению АД; вазомоторная лабильность; суб-фебрильная температура с периодическим повышением более 38,0 °С; провокация лихорадки физическими или спортивными нагрузками; повышение температуры в утренние часы; хорошая переносимость лихорадки; отсутствие потоотделения; лихорадка не снижается антипиретиками (для верификации центрального нарушения терморегуляции проводится бутадионовая проба: 3 дня подряд дается 3 раза в день по одной таблетке бутадиона

— при нарушении терморегуляции температура тела не снижается); отсутствие воспалительных изменений со стороны крови.

B ряде случаев исключают искусственную лихорадку. Диагностические критерии.

1.Измерение температуры тела: в присутствии медицинского персонала; разными термометрами; под разными подмышечными впадинами.

2.Несоответствие ЧСС высоте лихорадки.

3.Суточные колебания температуры тела в пределах одного градуса. Таблица 21.1. Классификация лихорадки неясного генеза

Классификация ЛНГ*

* Во всех случаях необходимым является критерий повышения температуры тела >38,3 °С

при нескольких измерениях. + В том числе как минимум 2 дня инкубации микробиологической культуры

Конституциональная и искусственная лихорадка к синдрому ЛНГ не относятся.

Комментарии к классификации лихорадки неясного генеза Классическая лихорадка неясного генеза

Диагностируется при отсутствии выявленной причины после трех амбулаторных визитов, или при не менее чем трехдневном обследовании в стационаре, или после продуманного и инвазивного амбулаторного исследования в течение недели.

Нозокомиальная лихорадка неясного генеза

При этой лихорадке температура >38,3 °С при нескольких измерениях. Отмечается у госпитализированных пациентов, получающих интенсивную терапию, причем при поступлении не было признаков инфекции и пациент не находился в инкубационном периоде. Диагноз ЛНГ устанавливается, если причина повышения температуры тела не выяснена в результате трех дней

обследования, в том числе после как минимум двухдневной инкубации микробиологических культур.

Возможные причины: скрытые нозокомиальные инфекции; инфицирование внутрисосудистых катетеров; повторные тромбоэмболии ветвей легочной артерии; вирусные инфекции, обусловленные гемотрансфузией; лекарственная лихорадка.

Нейтропеническая лихорадка неясного генеза

Определяется как температура тела >38,3 °С при нескольких измерениях у пациентов, у которых количество нейтрофилов менее 500 на 1 мкл или падение его до этого уровня ожидается в течение 1—2 дней. Диагноз нейтропенической ЛНГ ставится, если причина не выявлена в результате трех дней обследования, в том числе после как минимум двухдневной инкубации микробиологической культуры.

Возможные причины: бактериальные, вирусные или грибковые инфекции, бактериемия, инфекции, связанные с сосудистыми катетерами, перианальные инфекции и др.

ВИЧ-ассоциированная лихорадка неясного генеза

Диагноз может быть установлен при температуре тела, ≥38,3 °С при нескольких измерениях, безрезультатном обследовании на протяжении более 4 нед амбулаторно или 3 дней в условиях стационара (включая инкубацию микробиологической культуры минимум 2 дня) и доказанном инфицировании ВИЧ.

Возможные причины: сама ВИЧ-инфекция; инфекции, вызванные

Micobacterium avium или Micobacterium intracellulare, ЦМВ, Pneumocystis carinii, туберкулез, токсоплазмоз, сальмонеллез, криптококкоз, гистоплазмоз, неходж-кинские лимфомы, лекарственные средства.

Все ЛНГ можно разделить на две группы.

1.Лихорадка в сочетании с другими синдромами.

2.Лихорадка — единственный или ведущий синдром (общее недомогание, потливость, познабливание, головная боль, артралгия, миалгия, тахикардия, снижение аппетита, потеря массы; возможны воспалительные тесты). Необходимо провести дифференциальную диагностику с ЛНГ при злокачественных новообразованиях, нарушениях центральной терморегуляции и др.

Группы заболеваний, обусловливающих длительную лихорадку

1. Инфекционные заболевания:

а) туберкулез;

б) гнойные инфекции верхнего этажа брюшной полости (холецистит, холангит, поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс печени, подпеченочный абсцесс);

в) гнойные инфекции нижнего этажа брюшной полости (аппендицит, дивертикулит, воспаление тазовых органов);

г) инфекции мочевых путей (пиелонефрит, паранефральный процесс, обструкция мочеточника, абсцесс простаты);

д) ИЭ;

е) бактериемия без установленного первичного очага (бруцеллез, риккетсиоз, грипп B, Ку-лихорадка, вирусный гепатит);

ж) паразитарные инвазии (амебиаз, малярия, трихиноз, токсоплазмоз); з) заболевания, вызванные спирохетами (лептоспироз и др.);

и) BИЧ-инфекция.

2. Неинфекционные заболевания:

а) злокачественные новообразования (рак почки, легких, ПЖ, толстой кишки, желудка, печени, миксома сердца, метастатическая карцинома);

б) опухоли ретикулоэндотелиальной системы (лимфогранулематоз, лимфомы, лейкозы, ретикулосаркома, миелома);

в) системные заболевания соединительной ткани: системные васкулиты, СКB, РА, болезнь Стилла.

3.Смешанные заболевания (лекарственная болезнь, ЯК, расслаивающаяся аневризма аорты, тромбоэмболия легочной артерии, тиреоидит, гемолитическая анемия, болезнь Уиппла, БК, синдром Гудпасчера).

4.Периодическая болезнь.

5.Нарушение терморегуляции.

Спектр лабораторно-инструментального обследования

определяется каждым конкретным случаем. Следует помнить, что на долю генерализованных или локальных инфекций приходится от 30 до 35% всех случаев ЛНГ, поэтому микробиологические исследования крови и секретов организма, мазка из ротоглотки являются основой обследования при ЛНГ. Помимо получения культур обычных бактерий, следует также использовать специальные методы для выделения культур грибов и кислотоустойчивых бактерий.

Общими признаками ограниченной или общей бактериальной

инфекции являются: ознобы преимущественно во второй половине дня; перепады температуры тела в течение дня более одного градуса; симптомы интоксикации (потливость, головные боли, ломота в мышцах); симптомы локального воспаления (припухлость, покраснение, нарушение функции); наличие мягкой селезенки; лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом; токсическая зернистость нейтрофилов; повышенная СОЭ; положительная гемокультура.

Потрясающие ознобы характерны для гнойной инфекции любой локализации, в том числе и менингита, менингококковой инфекции, малярии.

Редко озноб может быть при лимфогранулематозе, бруцеллезе.

Не характерны ознобы для туберкулеза, паратифа, брюшного и сыпного тифов.

Потливость без ознобов характерна для туберкулеза, лимфогранулематоза.

Хорошо переносится лихорадка при туберкулезе, бруцеллезе,

лимфогранулематозе, лекарственных поражениях, нарушениях терморегуляции.

Дифференциальная диагностика ЛНГ в группе специфических инфекций относится к курсу инфекционных болезней.

Сепсис

Является частой причиной ЛНГ. При сепсисе наблюдается длительное наводнение кровеносного русла и всего организма бактериями и их токсинами. Входными воротами могут быть постинъекционные абсцессы, тромбофлебиты, рожистое воспаление, фурункулы. Поэтому обследование должно быть направлено на поиск основных локальных симптомов воспаления: rubor, color, dolor, tumor et functio laesa. Для выявления этих симптомов необходимы осмотр, пальпация, в том числе и органов брюшной полости, перкуссия по костям, аускультация сердца, крупных сосудов, легких и брюшной полости. У кормящих женщин необходимо исключить, по крайней мере, три наиболее частые причины лихорадки: мастит, эндометрит или пельвиоперитонит, пиелонефрит. Необходимо тщательное исследование молочных желез, пальпация живота. Обязательно следует уточнить характер выделений из половых путей. Для выявления локального повышения температуры тела может использоваться тепловидение.

Диагностические критерии сепсиса: высокая лихорадка с ознобами;

наличие первичного септического очага; увеличенная мягкая селезенка; вторичные пие-мические очаги в различных органах; полиорганная недостаточность; синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; геморрагическая сыпь на коже; быстро распадающиеся очаговые тени в легких; полиартралгии и гнойные или серозные полиартриты; появление систолического (а более типично — диастолического) шума на аортальном клапане; нефрит; лейкоцитоз со сдвигом влево; токсическая зернистость нейтрофилов; эозинопения; увеличение СОЭ; тромбоцитоз или тромбоцитопения; гипохромная

анемия; положительная гемокультура (посев берется по 20 мл за 1— 1,5—2 ч до предполагаемого озноба или 3—4 раза в день).

Поддиафрагмальный абсцесс

Абсцесс — ограниченное расплавление тканей и скопление гноя в образовавшейся полости.

Поддиафрагмальный абсцесс может развиваться остро или незаметно и чаще всего бывает осложнением других заболеваний (операций по поводу ЯБ желудка или ДПК, холецистита, аппендицита, панкреатита). В 10% случаев причина заболевания остается неизвестной.

Диагностические признаки:

•повышение температуры тела по вечерам;

•икота, рвота;

•боли в подреберье, связанные с дыханием, иррадиирующие в спину, поясницу, плечо;

•инфекционно-воспалительный синдром;

•высокое стояние купола диафрагмы и уменьшение ее экскурсии;

•уровень жидкости (иногда) на рентгенограмме при обзорной рентгенографии в проекции печени.

Дополнительные методы исследования:

•пневмоперитонеум (помогает отграничить локализацию процесса брюшной полости от грудной);

•УЗИ обнаруживает участок гомогенного уплотнения с наличием жидкости;

•тепловидение выявляет более теплые очаги на коже пациента в области локализации абсцесса;

•КТ остается наиболее эффективным методом исследования;

•пункция абсцесса является опасной и чаще проводится уже во время лапа-ротомии;

•лапароскопия.

Пиелонефрит

Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным и первоначальным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением клубочков и сосудов почек. Женщины болеют в 2 раза чаще. Инфекция проникает в почку 3 путями:

а) гематогенным; б) восходящим или уриногенным;

в) восходящим по стенке мочевых путей. Условия развития пиелонефрита:

1)генетическая предрасположенность;

2)нарушение уродинамики;

3)иммунологические сдвиги;

4)изменение гормонального фона. Диагностические признаки:

•клинические признаки (дизурия, полиурия, повышение температуры тела, ознобы, боли в поясничной области);

•бактериурия (более 100 000 микробных тел в 1 мл мочи);

•изменение осадка мочи (лейкоцитурия, микрогематурия, преобладание лейкоцитурии над микрогематурией; в пробе по Нечипоренко количество лейкоцитов в 1 мл мочи больше 4000);

•незначительная протеинурия (<1 г/л);

•данные при экскреторной урографии (деформация чашечнолоханочной системы, пиелоэктазии, увеличение ренально-кортикального индекса, уменьшение толщины паренхимы на полюсах);

•результаты радиоизотопной ренографии (снижение секреторно- экскретор-ной функции почек с одной или обеих сторон);

•ультразвуковые признаки (асимметрия размеров почек, расширение и деформация чашечно-лоханочной системы, акустическая неоднородность почечной паренхимы, неровность контуров почек).

Холангит

Холангит — воспалительный процесс в желчных протоках. Наиболее часто имеет бактериальную природу (кишечная палочка, энтерококки, бацилла Фридлендера, пневмококки, стрептококки). ЛНГ возможна при затяжной септической форме холангита.

Диагностические признаки:

•тяжелое течение с лихорадкой и ознобами;

•боли в правом подреберье;

•ГМ и СМ;

•тяжелая интоксикация;

•поражение почек;

•желтуха;