2. Венозная система

Анатомические особенности венозной системы определяют­ся ее ролью в организме и условиями движения крови в этом звене кровоснабжения. В артериях кровоток осуществляется под действием сокращений сердца и практически не зависит от внешних факторов. Высокое кровяное давление сохраняется до артериол, и только в капиллярах, когда резко увеличивается поперечное сечение кровеносного русла, величина его падает. Соответственно снижается и скорость движения крови. Счита­ется, что сопротивление кровотоку в артериях и артериолах со­ставляет 80 % общего периферического сопротивления, 20% приходится на венозную систему.

Давление крови в венах невелико, поэтому кровоток здесь менее стабилен и на него оказывают заметное влияние внешние факторы: дыхательные движения и отрицательное давление в грудной полости, присасывающее действие сердца во время диа­столы, сокращения мышц, натяжение фасций, с которыми свя­заны вены. Все это способствует постоянному притоку венозной крови к сердцу.

Наряду с отведением крови из капиллярного русла и удале­нием поступающих в него из тканей продуктов обмена веществ вены поддерживают определенный уровень кровенаполнения органов. Благодаря низкому давлению крови и растяжимости своих клеток вены обладают также резервуарной функцией. О значении вен как резервуаров крови говорит тот факт, что ве­нозная система содержит около 2/3 всей крови, имеющейся в организме. Уже посткапилляры и венулы образуют расшире­ния, являющиеся своеобразными накопителями крови. Харак­терно для венозной системы образование венозных сплетений, которые могут содержать значительное количество крови. Венозные сплетения располагаются преимущественно на органах, сильно меняющих свой объем (органах малого таза), в местах замыкания полых органов (нижнем отделе пищевода, илеоцекальном клапане, заднепроходном канале и т. д.), а так­же в костных каналах (позвоночном канале).

При более низком давлении крови и относительно малой скорости ее продвижения вены должны иметь большее попереч­ное сечение, чем артерии, чтобы перебросить к сердцу всю массу поступающей в них крови. Поэтому диаметр вен, как пра­вило, больше, чем артерий, которые они сопровождают. По своему количеству вены также преобладают над артериями. Наиболее часто одной артерии соответствуют две вены. Такое соотношение между приводящими и отводящими сосудами устанавливается уже в микроциркуляторном русле, на артерериоло- венулярном уровне. На одну артерию может приходиться еще большее число вен.

Парные вены-спутницы имеются у артерий конечностей, за исключением подмышечной и подключичной артерий на верхней, подколенной и бедренной — на нижней конечности, у многих артерий стенок туловища и у артерий некоторых внутренних органов (язык, щитовидная железа, мочевой пузырь, яичко и яичник), а также мозговых оболочек. В других opганах артерии сопровождаются одиночными венами. В пещеристых телах половых органов на две артерии приходится одна вена.

Стенка вен, как и стенка артерий, имеет внутреннюю, среднюю и наружную оболочки, однако эластические и мышечные элементы в венах менее развиты, поэтому венозная стенка более податлива и пустые вены спадаются. Мелкие и средние вены способны к активному изменению своего просвета.

Специфическими приспособлениями, облегчающими движение крови от периферии к сердцу, являются венозные клапаны.

Первое описание венозных кла­панов было сделано итальянским анатомом и хирургом Фабрицием в 1574 г. Примерно за 50 лет до открытия Гарвеем крово­обращения Фабриций уже предполагал, что венозные клапаны способствуют притоку крови к сердцу и препятствуют ее обрат­ному движению.

Наибольшее число клапанов находится в венах малого и сред­него калибра. Наружную подвздошную, внутреннюю яремную и подключичную уже можно считать клапанными венами. Вены конечностей, мышечные и подкожные вены туловища обычно содержат большое число клапанов (рис. 3).

Самые крупные вены организма — верхняя и нижняя по­лые — клапанов не содержат, а в безымянных и общих подвздош­ных венах они редко встречаются. Отсутствуют клапаны в почеч­ных венах и системе воротной вены, внутричерепных венах и синусах. В сосудистой системе клапаны играют важную роль в обеспечении направленности кровотока. Это сердечные кла­паны, полулунные клапаны легочной артерии и аорты. Очень большим числом клапанов оснащены лимфатические сосуды.

Клапаны не являются привилегией человека. Многие живот­ные, даже амфибии и рептилии, имеют в венах клапаны.

Изучением клапанов вен занимались многие отечественные и зарубежные исследователи. Полученные сведения о количестве клапанов в отдельных венах не всегда совпадают. Это естест­венно, так как пределы индивидуальных колебаний числа клапа­нов весьма значительны.

В связи с тем, что в последние годы чаще стали появляться сообщения о различных способах коррекции клапанов, представляется целесообразным при описании операций пользо­ваться едиными терминами. Мы приводим представляю­щееся нам наиболее удачным описание частей клапана по В. Н. Ванкову (1974).

Венозный клапан состоит из створок и сосудистой стен­ки, вместе образующих клапан­ные карманы — синусы (рис. 4). По-ви­димому, было бы неправиль­ным отождествлять клапанные створки с клапаном. Клапан­ная створка имеет два края — свободный и прикрепленный к стенке. Обе боковых части створки называются рожками. Соседние рожки двух створок своими верхушками оканчива­ются в участке стенки, назы­ваемом комиссуральным воз­вышением. На стенке вены на­ходится клапанный валик и стенка клапанного синуса. Кла­панный валик представляет со­бой линейное выпячивание в просвет сосуда, к которому прикреплена створка. Стенка клапанного синуса — это веноз­ная стенка, ограничивающая снаружи клапанный карман. Основание клапана — самая дистальная его точка.

В литературе для обозначения неполноценных клапанов применяются самые различные термины (недораз­витые, атрофирующиеся, абор­тивные, рудиментарные, расту­щие), мы предлагает сле­дующую терминологию. Кла­паны, у которых створки прикрепляются к стен­ке по всей окружности просвета, называются полными. Остальные клапаны неполные. Они могут быть частичными, когда створка прикреп­лена к стенке вены не по всей длине клапанного валика, или вообще бесстворчатыми.

Обычно венозный клапан имеет две створки, образующие со стенкой вены два кармана, но иногда встречаются клапаны, со­держащие только одну створку или три и даже четыре створки. Такие клапаны обычно не полноценные, они встречаются в раз­личных венах независимо от возраста.

Развитие клапанов начинается во внутриутробном периоде с 4-го до 6-го месяца беременности.

Венозная стенка клапанного синуса истончена, иногда в центре ее отсутствуют мышечные волокна. В других отделах преобла­дают продольные мышечные волокна, а число циркулярных уменьшено. По линии прикрепления створок мышечный слой ве­нозной стенки утолщен. Число капилляров в венозной стенке синуса в центре ее уменьшено, и они имеют продольное на­правление.

Клапанная створка с обеих сторон покрыта интимой, основ­ным компонентом ее являются коллагеновые и эластические во­локна. На поверхности створки, обращенной в просвет вены, клетки эндотелия расположены продольно, а на обращенной к стенке вены — поперечно. В клапанных створках не обнару­жено сосудов, по-видимому, питание ее осуществляется за счет протекающей крови.

Наиболее крупными венами, содержащими клапаны, яв­ляются внутренняя яремная, наружная подвздошная и подклю­чичная. Самые мелкие вены, в кото­рых были обнаружены клапаны, имели диаметр просвета 20 мкм. Клапаны обнаружены в мелких венах кожи, над­костницы, серозных оболочек, фасций, скелетных мышц, сердца, слизистых оболочках внутренних органов.

Устройство клапана свидетельствует о его пассивном функ­ционировании в зависимости от направленности кровотока. За­крывается клапан под воздействием ретроградного кровотока. Предотвращая такой кровоток, он способствует центростреми­тельному продвижению крови. Клапаны защищают венулы и ка­пилляры от резкого повышения давления во время деятельности «мышечного насоса», а также при внезапных изменениях давле­ния. Положение створок меняется от скорости кровотока. Увели­чение скорости кровотока прижимает створки к венозной стенке, при замедлении кровотока они отходят от стенки. В клапанных карманах также наблюдается турбулентный кровоток.

Локализация и функция клапанов взаимно обусловлены. Те отделы, где чаще наблюдается возможность ретроградного кровотока, имеют наибольшее число клапанов.

Функция клапанов непосредственно связана с деятельностью мышц. Некоторые авторы полагают, что сокраще­ния мышц обуславливают расширение глубоких вен. А. Н. Максименков (1949), напротив, считает, что, сокращаясь, мышцы сдавливают магистральные глубокие вены.

Связь местоположения клапана и устья притока магистраль­ной вены подметил еще Bardeleben (1880). Он даже сформули­ровал правило — «под каждым притоком находится клапан, над каждым клапаном имеется приток».

Для клинической практики наиболее важен вопрос о врож­денной патологии клапанов и возможных изменениях их коли­чества и полноценности в течение жизни. Врожденную или при­обретенную недостаточность клапанов многие авторы считают основной причиной возникновения варикозной болезни.

В целом венозная система имеет более сложное устройство, чем артериальная. В ней можно выделить несколько относительно обособленных отделов, имеющих значение подсистем.

Вены малого круга кровообращения представ четырьмя легочными венами, выходящими по две из каждого легкого и несущими артериальную кровь в левое предсердие.

Вены большого круга доставляют венозную кровь в правое предсердие. Их можно подразделить, на четыре группы: 1) собственные вены сердца, впадающие непосредственно камеры; 2) подсистема верхней полой вены, являющейся главным коллектором венозной крови верхней половины тела; 3) подсистема нижней полой вены, собирающей кровь из нижней половины тела; 4) подсистема воротной вены, в которую поступает кровь из непарных органов брюшной полости.

Дальнейшее распределение вен соотносится с частями те­ла. Вены конечностей и шеи делятся на поверхностные, лежащие кнаружи от собственной фасции, и глубокие, рас­положенные под собственной фасцией. Последние в качестве вен-спутниц входят в состав сосудисто-нервных пучков. Вены головы включают внутренние, или внутричерепные, и на­ружные, или внечерепные. В стенках туловища имеются, как и в других частях тела, поверхностные и глубокие вены. Ве­нозные сосуды органов брюшной полости и таза составляют группу висцеральных вен. Все перечисленные подсистемы вен связаны между собой анастомозами, благодаря которым осу­ществляется взаимодействие частей венозной системы и дости­гается ее структурно-функциональная целостность. Вены и их анастомозы играют большую роль в патологии. Затруднения венозного оттока приводят к нарушениям в отдельных органах и в общей системе циркуляции крови. Вены служат каналами, по которым распространяются инфекционные и опухолевые про­цессы. Все это обязывает уделять должное внимание анатомии венозной системы.