Акушерство в таблицах

Алгоритм действия врача при ГСД

ПИЕЛОНЕФРИТ:

•Острый

•Хронический

По локализации: одноили двусторонний.

Стадии острого пиелонефрита:

•серозное воспаление,

•гнойное воспаление,

•апостематозный пиелонефрит,

•карбункул почки,

•абсцесс почки.

Патогенез Определе

Классификация

Диагностика Клиника

Лечение

Инфекции мочевыводящих путей при беременности (ИМП)

ИМТ – это то острый неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся одновременным или последовательным поражением мочевого пузыря, мочеточников, чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек (преимущественно интерстициальная ткань).

ИМП во время беременности может проявляться бессимптомной бактериурией (ББ), острым циститом, острым пиелонефритом (или обострением хронического пиелонефрита).

Основной предпосылкой для развития ИМП при беременности является прогестерон-индуцированное изменение уродинамики. Релаксация гладкой мускулатуры и последующая дилатация мочеточников и чашечно-лоханочного комплекса способствуют увеличению стаза мочи и проникновению бактерий из мочевого пузыря в почки. По мере увеличения срока беременности возрастает давление беременной матки, приводящей к элонгации и латеропозиции мочеточников.

ЦИСТИТ: острый

-осложненный (клиника + лихорадка, боль) -неосложненный

хронический рецидивирующий

3 эпизода цистита за последние 12 мес или 2 за последние 6 месяцев.

Первичный̆цистит – возникающий в отсутствие нарушений пассажа мочи у женщин репродуктивного возраста без сопутствующих заболеваний мочевой системы; Вторичный ̆цистит – возникающий на фоне нарушения уродинамики как

осложнение другого заболевания: туберкулёз, камень, опухоль мочевого пузыря.

По характеру морфологических изменений:

•катаральный̆•язвенно-фибринозный̆•геморрагический̆•гангренозный̆

•интерстициальный ̆

Цистит - внезапное начало дизурии,и частые позывы на мочеиспускание.Лихорадка и озноб для цистита не характерны.

Острый пиелонефрит – повышение температуры тела >38°C (иногда с ознобом), лихорадку, болезненность при пальпации в области почки с поражённой стороны, положительный симптом поколачивания с поражённой стороны.

Критерии постановки Ds: ИМП у беременных ставится при наличии любых симптомов ИМП и/или обнаружении бактериального роста в культуре мочи.

Ds ББ в отсутствие клинических симптомов ИМП ставится при выделении бактерий в количестве >105КОE/мл в 2 последовательных пробах мочи, взятых с интервалом 3-7 дней (минимум 24 ч), при обнаружении одного и того же вида бактерий Физикальное обследование: пальпация области почек, контроль диуреза для выявления олиго/анурии.

Лаб: ОАМ, микробиологическое исследование мочи, оценка объема мочи и исследование уровня креатинина. Пиелонефрит + боль  пробы Реберга (см. фильтрационную функцию)

*повтор ОАМ, ОАК через 48-72 ч после начала аб-терапии при пиелонефрите. Инструментальные исследования:УЗИ почек

Иное:Осмотр врача-терапевта, врача-нефролога и/или врача-уролога.

1. Немедикаментозные методы -проведение контроля диуреза

2. Медикаментозные методы лечения

-антибактериальная терапия с учётом чувствительности микроорганизмов к антибактериальному препарату -Наиболее частым возбудителем является E.coli (рекомендованы защищенные аминопенициллины, фосфомицин и нитрофурантоин - (100 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней).

-Беременным с ИМП при лихорадке, невозможности перорального приема, неэффективности терапии аминопециллинами, рекомендовано парентеральное введение антибактериальных препаратов (фосфомицин, цефотаксим, цефепим)

-При наличии у беременной почечной недостаточности (СКФ менее 40мл/мин) рекомендована терапия препаратами, имеющими печёночный или двойной(печень+почки) путь выведения-цефтриаксон. -Беременным с обструкцией верхних мочевыводящих путей рекомендовано экстренное дренирование почки: установка мочеточникового стента.

Беременным при наличии гнойного разрушения более 2/3 почечной паренхимы, признаков тромбоза почечных сосудов, множественных сливных карбункулах почки, гнойного пиелонефрита нефункционирующей почки, гнойного пиелонефрита, интоксикации, токсического шока, эмфизематозном пиелонефрите при отсутствии эффекта от проводимой терапии рекомендована нефрэктомия.

NB! Беременным противопоказаны а/б препараты категории С! (напр. Фторхинолоны, тетрациклины и тд)

Клиника Патогенез Определение

Диагностика

Лечение

Роды

Внутрипеченочный холестаз при беременности (ВХБ)

ВХБ – это обратимое, часто наследственное, холестатическое заболевание печени, характерное только для беременности, проявляющееся появлением кожного зуда, повышением уровня общих желчных кислот в крови, манифестирующее в конце второго или в начале третьего триместра

беременности и спонтанно прекращающееся через 2-3 недели после родоразрешения.

Потенциальный риск для плода: спонтанные или ятрогенные преждевременные роды*, асфиксия во время родов, антенатальная гибель плода.

* - повышенное количество желчных кислот в крови стимулирует выделение простагландинов  ↑чувствительность миометрия к окситоцинупреждевременные роды

Реализация ВХБ происходит в результате сочетанного действия генетически обусловленных и врожденных дефектов обмена компонентов желчи, экзогенных и эндогенных факторов.

Основными звеньями патогенеза ВХБ являются: чрезмерное поступление элементов желчи в кровь, снижение количества секретируемой желчи в кишечнике, токсическое воздействие компонентов желчи на гепатоциты и билиарные канальцы.

Основным симптомом ВХБ является кожный зуд. Первоначально он локализуется на стопах и ладонях, затем приобретает генерализованный характер.

По интенсивности: от лёгкого до мучительного, нестерпимого.

*Болевой абдоминальный синдром, тошнота и рвота не характерны для ВХБ.

Критерии установления Ds: кожный зуд, повышение уровня общих желчных кислот ≥10 мкмоль/л, спонтанное прекращение заболевания через 2-3 недели после родов.

-Осмотр на наличие/отсутствие экскориаций, желтушности склер и кожного покрова беременным с

жалобами на кожный зуд и при лабораторных признаках ВХБ.

-лаб: уровень желчных кислот, АСТ/АЛАТ, общий и связанный билирубин, протромбиновое время. -УЗИ органов брюшной полости. При спорной картине, полученной при УЗИ, рекомендовано проведение КТ и/или МРТ.

-УЗДГ (с 24 нед) и/или КТГ(с 30 нед) минимум 2 раза в неделю.

1.Урсодезоксихолевая кислота назначается в дозе 10–15 мг/кг. Суточную дозу препарата можно принимать два раза в день или однократно на ночь. Терапия обычно продолжается до

родоразрешения

или до разрешения холестаза в послеродовом периоде.

При недостаточном эффекте доза УДХК может быть увеличена до 25/мг/кг/сутки.

2.Рекомендована комбинация УДХК и адеметионина (SAM) в дозе 400-800 мг/сутки в случаях неэффективности УДХК в стандартных дозах.

3.В случае раннего развития ВХБ рекомендовано проведение профилактики РДС плода в сроках 26-34 недели.

Досрочное родоразрешение (до 37 недель) рекомендовано в случае тяжелого течения ВХБ с нарастанием интенсивности зуда, желтухи и содержания желчных кислот, при нарушении состояния плода и неэффективности терапии.

При положительном эффекте от терапии родоразрешение рекомендовано в 37-38 недель беременности.

Рекомендовано информировать женщину о том, что риск развития ВХБ при последующих беременностях достигает 6070% и осуществлять должный контроль за лабораторными показателями и состоянием женщины.

Определение

Этиология
Класс	ифика
Кли	ник

Диагностика

Ле чен

Роды

Задержка роста плода (ЗРП)

ЗРП - термин, описывающий патологически маленького плода, который не достиг своего потенциала роста и имеет высокий риск перинатальных осложнений (у которого предполагаемая массы плода (ПМП) или окружность живота (ОЖ) <10-го центиля в сочетании с маловодием и/или с патологическим кровотоком по данным допплерометрии в ПА, и/или с недостаточной скоростью роста, и/или у которого ПМП <3-го центиля).

Малый для гестационного возраста плод - плод, размеры которого ниже предопределенного порогового

значения для соответствующего гестационного возраста, но с низким риском перинатальных осложнений (плод со значением ПМП/ОЖ до 10-ого центиля в сочетании с нормальными показателми кровотока и динамикой прироста), а также плод, имеющий конституционально маленький размер.

Причины, приводящие к развитию ЗРП можно разделить на 4 группы:

-материнские (никотиновая зависимость, злоупотребление алкоголем, высокий или очень низкий ИМТ и др.), -плацентарные (отслойка плаценты, оболочечное прикрепление плаценты, плацентарная недостаточность с

неполноценной инвазией трофобласта и высоким риском ПЭ),

-плодовые (хромосомные аномалии, внутриутробные инфекции, многоплодная беременность) -генетические.

снижение маточноплацентарной перфузии и питания плода.

-Ранняя ЗРП (Ds установлен впервые на сроке до 32 недель при отсутствии врожденных аномалий) -Поздняя ЗРП ((Ds установлен впервые на сроке 32 недели или позднее при отсутствии врожденных аномалий)

При ЗРП отсутствует специфическая клиническая картина, однако ЗРП часто сочетается с преэклампсией, и

при дебюте преэклампсии необходимо исключать ЗРП.

Физикальное и лабораторное исследование проводится в рамках КР «Нормальная беременность».

-Размер плода определяется при измерении в ходе УЗИ окружности головы (ОГ), бипариетального размера головы (БПР), ОЖ, длины бедренной кости (ДБ) и/или ПМП, вычисляемой по различным формулам. -Рекомендовано измерение высоты стояния дна матки (ВДМ) с последующим использованием специальных таблиц роста как первый уровень скрининговой диагностики ЗРП -Рекомендовано определить наличие ДНК возбудителей ИППП+ исследовать отделяемое слизистых оболочек половых органов на наличие возбудителей ИППП.

-Рекомендовано культуральное исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

-пациентке с диагнозом ЗРП или малым для гестационного возраста плодом (МГВ) рекомендуется проводить УЗИ плода каждые 2 недели до родоразрешения с целью динамического контроля за ростом плода

-частота УЗ-допплерографии маточноплацентарного и фето-плацентарного кровотока определяется в

зависимости от степени тяжести ЗРП и изменений кровотока в пупочной артерии (ПА).

Пациентке с риском ЗРП назначить пероральный прием ацетилсалициловой кислоты с 12 недель беременности до 36 недель беременности по 150 мг/день.

NB! родоразрешение варьируется в зависимости от результатов УЗДГ! Далее подробно, если требуют:

Ранняя ЗРП	Поздняя ЗРП
• при N показателях у пациентки с ЗРП рекомендовано родоразрешение	• при нулевом	или реверсном	конечно-
после 38-39 недель.	диастолическом кровотоке в ПА.
• >26 нед. пациентке рекомендовано родоразрешение при реверсном	• при показателе STV по данным КТГ <3,5
диастолическом кровотоке в ПА с сохраняющейся в течение ≥ 12 час	мс	в	320
отрицательной a-волной в ВП и/или патологических результатах КТГ.	- 336 недель и <4,5 мс в сроке беременности
• 260 - 286 недель родоразрешение при спонтанном повторяющемся	≥ 340 недель
стойком неспровоцированном замедлении сердечного ритма плода.	• в 360 - 376 недель беременности при ПИ в
• 260 - 286 недель при нулевом или реверсном a-волне в ВП или STV.	ПА> 95-го центиля или при ОЖ/ПМП.
• 290 - 316 недель беременной пациентке с ранней ЗРП рекомендовано	• в 380 до 390 недель при централизации
родоразрешение при нулевой или реверсной a-волне в ВП или STV.	мозгового кровотока или любом другом
• 320 - 336 недель при реверсном конечно-диастолическом кровотоке в	проявлении ЗРП
ПА или STV.	• не рекомендовано рутинное кесарево
• ≥340 недель при нулевом конечно-диастолическом кровотоке в ПА или	сечение после 34 недель
STV.
• кесарево сечение в неотложном порядке после 30 недель
беременности при реверсном диастолическом кровотоке в ПА c
сохранением положительной a-волны в ВП и нормальными
результатами КТГ.

Патогенез Определение

Классификация

Кл ин
Диагн	остик
Лечение

Роды

Преэклампсия (ПЭ)

ПЭ - осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности САД ≥140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥90 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности.

Эклампсия – серия судорог, сначала тонических, а затем клонических, которые, как правило, возникают на фоне тяжелой ПЭ при отсутствии других причин.

HELLP-синдром – осложнение тяжелой ПЭ, характеризующееся гемолизом, повышением печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ) и тромбоцитопенией.

В настоящее время теория развития ПЭ во время беременности предполагает две стадии процесса: на 1-й

стадии происходит поверхностная инвазия трофобласта, что приводит к неадекватному ремоделированию спиральных артерий. Предполагается, что это является причиной 2-й стадии, которая включает реакцию на дисфункцию эндотелия у матери и дисбаланс между ангиогенными и антиангиогенными факторами,

которые приводят к появлению клинических признаков.

При позднем начале заболевания (с дебютом после 34 недель беременности) плацентация обычно происходит

нормально, однако потребности фетоплацентарной системы превышают возможности кровоснабжения.

По степени повышения АД у беременных						Гипертензивные расстройства во время беременности
	САД (мм рт. ст.)		ДАД (мм рт. ст.)			• ГБ	• ХАГ
Умеренная АГ	140-159	и/или		90-109		• ГАГ	• ПЭ и эклампсия
Тяжелая АГ	≥ 160	и/или		≥110		• ПЭ и эклампсия на фоне ХАГ.
По сроку возникновения:						По степени тяжести:
• Ранняя ПЭ (с дебютом до 340 недель)						• Умеренная ПЭ
• Поздняя ПЭ (с дебютом после 340 недель)						• Тяжелая ПЭ
						Умеренная ПЭ			Тяжелая ПЭ
АГ (при мониторинге в течение 4-6 ч.)				≥ 140/90 мм рт. ст., но ≤160/110 мм рт. ст.					САД ≥ 160 мм рт. ст. или
									ДАД ≥ 110 мм рт. ст.
Протеинурия				> 0,3 г/сутки или > 0,3 г/л в 2-х порциях мочи,					> 5 г/сутки или >3г/л в 2-х
				взятых с интервалом в 6 час, но <5 г/сутки или					порциях
				<3г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом					мочи, взятых с интервалом в
				в 6 час.					6 час.
Неврологические симптомы					-				+/-
Диспептические расстройства					-				+/-
Боли в эпигастрии или в правом					-				+/-
верхнем квадранте
Олигурия <500 мл/сутки (<30 мл/ч)					-				+/-
Задержка роста плода					-				+/-
Антенатальная гибель плода					-				+/-
Отек легких/ цианоз					-				+/-
Генерализованные отеки					-				+/-
Повышение АЛТ, АСТ в крови ≥40					-				+/-
МЕ/л
Тромбоцитопения					-				+/-
Гемолиз в периферической крови					-				+/-
Повышение	уровня креатинина		в		-				+/-
крови ≥90 мкмоль/л
HELLP-синдром					-				+/-

Для классической формы заболевания характерна триада симптомов: АГ, протеинурия и отеки, явные или скрытые. Однако отеки не являются обязательным диагностическим критерием ПЭ.

-Лаб: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма, мазок крови (см. морфологию эритроцитов). -Инстр: УЗИ при умеренной ПЭ – каждые 3-4 нед, при АГ-терапии – УЗИ, УЗДГ каждые 7-10 дней. КТГ с 26 нед – 1 раз в неделю, при тяжёлой ПЭежедневно, при АГ-терапии каждые 7-10 дн.

-Антигипертензивная терапия в разных комбинациях (при АД ≥140/90): Метилдопа 250 мг, 2-3 раза в сутки,

Нифедипин 20-40 мг, 2 раза в день, Нифедипин 20-40 мг, 2 раза в день, Метопролол 25/50/100 мг, 1-2

раза/день, Эналаприл* 5/10/20 мг, по 5-20 мг 1раз в сутки может затем назначаться только в период лактации! При беременности нельзя иАПФ!!!

-РЕЖИМЫ ВВЕДЕНИЯ И МОНИТОРИНГА МАГНИЯ СУЛЬФАТА (Противосудорожная терапия при тяжелой ПЭ, эклампсии): Нагрузочная (стартовая) доза - 4 г в/в (16 мл 25% раствора магния сульфата).

Поддерживающая доза - 1 г в час в/в(4 мл/час 25%)

-Профилактика РДС + родоразрешение через естественные родовые пути во всех случаях ПЭ (в том числе тяжелой) при готовности родовых путей (особенно у повторнородящих), при отсутствии абсолютных показаний к КС и удовлетворительном состоянии плода.

-При тяжелой ПЭ и сроке беременности менее 32 недель предпочтительно КС, после 32 недель - родоразрешение через естественные родовые пути при головном предлежании плода.

Определение

Патогенез

Классификация
Клиник	а

Диагностика

Лечение

Роды

Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода (ГБП).

Резус-изоиммунизация - наличие в крови матери IgG-антител (анти-Rh (D) антител) как проявление вторичного иммунного ответа у сенсибилизированных пациенток вследствие несовместимости крови матери и плода по антигенам системы Резус. синонимы - резус-конфликт, -сенсибилизация, -аллоиммунизация.

ГБП - заболевание, характеризующееся гемолизом резус(D)-положительных эритроцитов плода под воздействием анти-Rh(D) антител матери, проникающих в кровоток плода через плацентарный барьер, при несовместимости крови матери и плода по системе Резус, и проявляющееся развитием анемии, увеличением числа бластных форм эритроцитов. Синонимы – эритробластоз плода, гемолитическая желтуха.

Эритроциты плода проникают через плацентарный барьер в кровоток матери

I этап иммунного ответа матери - выработка IgM антител (высокая молекулярная масса, не проникают в кровоток плода). II этап образование IgG антител (низкая молекулярная масса, свободно проникают через плацентарный барьер, в том числе G1 и G3, которые взаимодействуют с Fc-рецепторами лимфоцитов и макрофагов, играющих важную роль в гемолизе эритроцитов.

При 1-й беременности ГБП встречается редко, так как попадание эритроцитов плода в кровоток матери

происходит в основном на поздних сроках беременности или во время родов, и первичный иммунный ответ не успевает сформироваться. ГБП при 1-й беременности может быть следствием уже имевшей место изоиммунизации, например, при введении R- женщине компонентов R+ крови в анамнезе.

При последующих беременностях попадание эритроцитов плода в кровоток матери вызывает быстрый иммунный ответ, IgG антитела проникают к плоду, развиваются гемолиз, анемия, активизация очагов экстрамедуллярного кроветворения и гепатоспленомегалия«перегрузка» клеток печени железом и

продуктами распада нарушается ее белковая синтетическая функция гипопротеинемия,

гипоальбуминемия, а в последующем усиление проницаемости стенок сосудов  на фоне прогрессирующей анемии развивается гипоксемия гипердинамический тип кровообращения формирование сердечной недостаточности и портальной гипертензии  дальнейшее увеличение размеров печени и возникновение анасарки тяжелая анемия с водянкой плода. При отсутствии проведения внутриутробного лечения может произойти антенатальная гибель плода.

По характеру иммунологического	по тяжести анемии и наличию	по уровню Hb /HCT у плода:
конфликта:	водянки плода:	- легкая анемия, дефицит Hb до 20
-несовместимость по резус-фактору;	- умеренная анемия;	г/л;
-несовместимость по другим	- тяжелая анемия;	- умеренно тяжелая анемия,
антигенам эритроцитов;	- тяжелая анемия с водянкой	дефицит Hb от 20 до 70 г/л;
-несовместимость по системе АВО.	плода.	- тяжелая анемия, дефицит Hb
		более 70 г/л.

Специфические жалобы отсутствуют. При развитии тяжелой анемии и водянки плода беременная может отмечать снижение интенсивности шевелений, что является отражением слабой двигательной активности плода на фоне развития у него сердечной недостаточности.

Диагноз ГБП устанавливается у Rh (-) пациентки, дискордантной с биологическим отцом ребенка по Rh, на основании клинической картины многоводия и отека плода по данным ультразвукового исследования (УЗИ) плода и лабораторных данных в виде анемии и увеличения числа бластных форм эритроцитов у плода.

Лабораторная диагностика:			Инструментальная
-Rh мужа/партнера	в		диагностика:
-антиэритроцитарные(антирезусные)			- диагностика анемии	у
антитела при 1-м визите и при их отсутствии,		18-20 и в 28 недель	плода с 18 нед УЗДГ, см.
беременности.			максимальную систолическ
-неизвестная или Rh (+) принадлежность крови у отца ребёнка -> неинвазивное			ую скорость кровотока	в
определение Rh (-) плода в сроке 12 нед, во время проведения пренатального			средней мозговой артерии
скрининга -> см. внеклеточные фрагменты ДНК.

-в 28 недель введение иммуноглобулина человека антирезус Rho[D], в/м. (после инвазивных процедур рекомендовано дополнительное введение Ig.

-рекомендовано для лечения тяжелых форм ГБП применять внутриутробные внутрисосудистые переливания плоду ЭМОЛТ (возможны многократные переливания)

-При Rh (+) принадлежности крови новорожденного рекомендовано введение Ig человека антирезус Rho[D] в дозе 1500 ME (300 мкг) не позже, чем через 72 часа после родоразрешения

Срок и метод родоразрешения определяется индивидуально с учетом акушерского анамнеза, состояния плода

и возможностей акушерской и неонатальной служб учреждения.

При тяжелой анемии плода, отечной форме ГБП, а также после внутриутобного переливания плоду ЭМОЛТ предпочтение отдаётся оперативному родоразрешению

Опреде ление

Кли Этиология ник

Тактика. При неэффективности приёма в течение 30 с переходить к следующему вмешательству!

Затрудненные роды вследствие предлежания плечика

Дистоция плечиков (ДП) – остановка родов после рождения головки плода вследствие отсутствия самопроизвольного опускания плечевого пояса и неэффективности лёгких вспомогательных низводящих тракций при потугах в течение более 60 с.

Во время разгибания и рождения головки плода его плечики остаются в прямом или слегка в косом размере

входа в таз и не опускаются в полость таза до следующей потуги. Плечики плода фиксируются в этом

положении, дальнейшее продвижение плода останавливается.

NB! При этом наиболее часто переднее плечико упирается в лонное сочленение, реже - заднее в крестец, очень редко препятствия встречают оба плечика.

Развивается симптом «черепахи» - головка плода родилась, но шея осталась плотно охваченная вульвой, подбородок втягивается обратно в промежность.

Не тужиться!

АЛГОРИТМ - HELPERR

H-help –

собрать бригаду (2 акушера-гинеколога, акушерку, врача-неонатолога, детскую реанимационную

позвать на

бригаду, врача-анестезиологареаниматолога и сестру-анестезистку).

помощь!

E-evaluate

при выполнении внутренних приемов рекомендован разрез промежности (эпизиотомия).

for

episiotomy

L-legs

Приём МакРобертс

(ноги)

Необходимо согнуть ноги роженицы в коленях в

P-pressure

положении на спине и привести бедра максимально близко

(давление)

к груди.

Надлобковое давление

движения должны быть резкими, короткими и достаточно

сильными. Врач должен стоять с той стороны от матери,

куда обращена спинка плода. Давить необходимо над

лоном на плечо со стороны спинки плода, в направлении к

позвоночнику женщины и латерально.

E

-

Захват заднего плечика плода

enter(вход)

Для выполнения данного приема необходимо ввести руку во

влагалище под заднее плечико плода, располагая большой

палец на его передней поверхности, остальные 4 - на задней.

Далее надо обхватить заднее плечико большим и указательным

пальцем в кольцо через подмышечную впадину и произвести

небольшое вытяжение заднего плечика наружу («движение

пожимания плечом»), затем придержать головку плода

и

вытянутое

плечико вместе (единым блоком «голова-шея»)

и

провеси его поворот на 1800 в направлении груди плода.

Приема Рубин (смещение плечевого пояса в косой

размер)ввести два пальца со стороны спинки плода к переднему

плечику и оказать на него давление, чтобы сместить плечевой пояс на 45º в соответствующий косой размер. При недоступности переднего плечика необходимо переместить пальцы в область заднего, и, оказывая давление, смещать плечевой пояс на 45º в косой размер).

Винт Вудса

Данный прием заключается в переводе заднего плечика в

переднее путем давления на него пальцами руки врача,

введенной в полость таза со стороны, к которой обращена грудная клетка плода.

Обратный винт Вудса

Перевод заднего плечика в переднее путем давления на него пальцами руки врача, введенной в полость таза со стороны, к которой обращена спинка плода.

	R-roll			Прием Гаскин.
				Для выполнения данного приема женщина должна стать на
	(поворот)
				четвереньки, опираясь на кисти рук и колени.
				С помощью осторожных тракций первым рождается заднее
				плечико.

Классификация Определение

Тактика ведения/ роды

Оперативные влагалищные роды (ОВР)

ОВР — это влагалищные роды, осуществляемые с использованием вакуум-экстрактора или акушерских щипцов с помощью или без помощи со стороны роженицы. Акушерские щипцы (АЩ) – влагалищная родоразрешающая операция извлечения живого плода за головку с помощью акушерских щипцов в конце второго периода родов. Вакуум-экстракция плода (ВЭП) – влагалищная родоразрешающая операция

извлечения живого плода за головку с помощью вакуум-экстрактора в конце второго

период родов.

Выходная операция	-Скальп плода виден без разведения губ.
	-Череп плода достиг тазового дна.
	-Сагиттальный шов в прямом размере таза или косом (передний или задний
	вид), ротация не превышает 45°.
	-Головка плода находится в или на промежности
Полостная низкая (Узкой	Проводная точка черепа на station +2см или ниже, но не на тазовом дне
части полости малого таза)
Полостная средняя	Пальпируется не более чем 1/5 головки через живот. Проводная точка черепа
(Широкой части полости)	на уровне station 0 или +1см (но не выше седалищных остей).

Показания	Противопоказания
-всех рожениц, которым противопоказаны потуги в	• анатомическое сужение таза 2-3ст и клинически
связи с наличием осложнений беременности или	узкий таз
соматических заболеваний	• тазовое, лобное (также лицевое для ВЭП) предл.
-при выявлении признаков дистресса плода и отсутствии	• положение головки выше широкой части
условий для быстрого самопроизвольного	• невозможность определить уровень положения
родоразрешения	и характер вставления
-при вторичной слабости родовой деятельности,	• высокая вероятность повреждения кожных
неподдающейся консервативной терапии окситоцином	покровов плода при наличии активной вирусной
	инфекции
NB!	При ВЭ также:
ПРИ ГОЛОВКЕ, РАСПОЛОЖЕННОЙ В ШИРОКОЙ	• риск кровотечения у плода вследствие
ЧАСТИ – КС	тромбоцитопении, гемофилии или нарушение
УЗКОЙ ЧАСТИ – АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ	остеогенеза
В ВЫХОДЕ – ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИИ	• дистресс плода при положении головки выше
	плоскости выхода
	• недоношенность менее 34 недель

Условия проведения ВОР: полное открытие маточного зева и отсутствие плодного пузыря; живой плод; головное предлежание; соответствие размера таза и головки; головка не выше широкой части полости таза (узкой для АЩ); опорожненный мочевой пузырь; адекватное обезболивание; готовность выполнить КС в ближайшие 30 минут после неудачной попытки ОВР.

Перед родоразрешением путем влагалищной операции у всех рожениц получить добровольное информированное согласие.

После родоразрешения путем наложения АЩ и ВЭП врачу рекомендовано назначить однократное проведение

антибактериальной профилактики (Цефазолин 1г/Цефуроксим 1,5 г/Амоксиклав 1,2 г в/в медленно). -«Золотым стандартом» для наложения АЩ в русскоязычной литературе являются три тройных правила:

1.«Три слева – три справа». Левая ложка щипцов вводится левой рукой в левую сторону таза, правая ложка – правой рукой в правую сторону;

2.Относится к введению и расположению щипцов. 1) Введенные ложки щипцов должны быть направлены вверх, в сторону проводной точки; 2) Ложки должны лежать бипариетально, захватить головку по наибольшей периферии, заходя за теменные бугры; 3) Проводная точка и ось головки лежат в плоскости замковой части щипцов.

3.«Три позиции – три тракции». Помогает определить направление тракций. При головке плода, находящейся в широкой части полости таза, тракции направлены кзади, вниз и кпереди; в узкой части – вниз и кпереди, в выходе – кпереди».

-ВЭП: врач двумя пальцами смещает вниз заднююспайку, открывая вход во влагалище, берёт чашечку ВЭ

«как писчее перо» и вводит в родовой канал внутренней стороной к головке плода. Чашечка ВЭ

устанавливается на проводную точку таким образом, что стреловидный шов делил ее пополам. Расстояние между краем чашечки ВЭ и задним краем большого родничка должно составлять около 3 см. Таким образом, центр чашечки прибора располагается в области проводной точки головки плода (при переднем виде затылочного предлежания), что позволяет совмещать направление тракций с проводной осью малого таза, сохранять сгибание головки и синклитизм, а значит, гарантировать рождение головки плода с соблюдением биомеханизма родов.

Опред	елени
Классифик	ация

Показания к операции

Операция

Кесарево сечение (КС)

КС – это способ родоразрешения, при котором рождение ребенка происходит посредством хирургического вмешательства с рассечением стенки беременной матки, извлечением плода, последа и последующим восстановлением целостности матки.

По неотложности КС:

I категория – экстренно (при угрозе жизни женщины или плода, проводится в ближайшие 30 мин)

II категория – неотложно (при угрозе жизни женщины или плода)

III категория – плановое (время родоразрешения определяется в соответствии с оптимальным временем).

I категория	II категория
- при любом варианте	-при преждевременном излитии
предлежания плаценты	околоплодных вод при
с кровотечением	доношенной
- при прогрессирующей	беременности и наличии
преждевременной	показаний к плановому КС
отслойке нормально	- при преэклампсии тяжелой
расположенной	степени, HELLP синдроме
плаценты(ПОНРП)	- при некорригируемых
- при угрожающем,	нарушениях сократительной
начавшемся или	деятельности
свершившемся разрыве	матки (слабость родовой
матки	деятельности, дискоординация
- при дистресс-	родовой деятельности,
синдроме плода,	дистоция шейки матки), не
сопровождающемся	сопровождающихся дистрессом
признаками	плода
прогрессирующего	- при отсутствии эффекта от
метаболического	родовозбуждения окситоцином.
ацидоза	-при хориоамнионите и
- при клинически узком	неготовности естественных
тазе	родовых путей к родампри
- при выпадении петель	дистресс-синдроме плода,
пуповины или ручки	сопровождающегося
плода при головном	сомнительным
предлежании	типом КТГ, прогрессирующим,
- при приступе	несмотря на проведенную
эклампсии в родах	терапию
- при агонии или
внезапной смерти
женщины при наличии
живого

III категория

-при полном предлежании и врастании плаценты;

-при предлежании сосудов плаценты

-два и более КС;

-миомэктомия (2-5 тип по классификации FIGO или

неизвестное расположение миоматозного узла)

-при гистеротомии в анамнезе (перфорация матки, иссечение трубного угла, иссечение рудиментарного рога, корпоральное КС в анамнезе, Т-образный или J-образный разрез);

-анатомический узкий таз II и более степени сужения;

после разрыва промежности III-IV степени;

-рак шейки матки, кроме преинвазивных и микроинвазивных форм рака шейки матки.

-предполагаемых крупных размерах плода (≥ 4500 г)

-при сроке беременности менее 32

нед, в сочетании с другими показаниями к КС, рубцом на матке после КС, ножном предлежании плода, предполагаемой массе плода <2500 г

или >3600 г.

-при устойчивом поперечном положении плода

-при дистоции плечиков плода в анамнезе с неблагоприятным исходом

-первичный

эпизод генитального герпеса возник после 34-й недели

беременности

-при ВИЧ инфекции при вирусной нагрузке перед родами >1000 копий/мл

-при некоторых аномалиях развития плода

-при соматических заболеваниях, требующих исключения потуг

Плановое родоразрешение путем КС рекомендовано проводить в 39-40 недель!

Разрез кожи может быть вертикальный (по средней линии или парамедианной) или

поперечный в нижней части живота (Pfannenstiel, JoelCohen)

Техника разреза на матке:

поперечный разрез нижнего сегмента матки;

низкий вертикальный; «классический» корпоральный; Т-образный или J-образный разрез;

Этиология и патогенез Определение

Классификация

Патологическое прикрепление плаценты (врастание плаценты). Часть 1

Предлежание плаценты (placenta praevia) - расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева или на 20 мм выше него (по данным УЗИ при доношенной беременности).

Врастание плаценты (placenta accrete spectrum) – патологическое состояние беременности, связанное с избыточной инвазией плаценты в стенку матки (выделяют placenta accreta или приращение плаценты к

миометрию, placenta increta или прорастание мышечной оболочки плацентой и placenta percreta или

прорастание плацентой серозного слоя и/или соседних органов).

Основная причина - атрофия эндометрия на фоне инвазивных внутриматочных манипуляций и/или на фоне воспалительных процессов эндометрия.

Актуальная теория патогенеза: неполноценность децидуального слоя эндометрия, который не способен остановить инвазию плацентарной ткани. Усиление маточного кровотока в связи с беременностью, но рубцово-измененная область миометрия не способна к обеспечению полноценного кровотока  замена

соединительной ткани на фиброзную местная ишемия очаговая дегенерация.

ФАКТОРЫ РИСКА

-кесарево сечение (КС) в анамнезе, -КС+предлежание плаценты,

-беременность в рубце на матке после КС малых сроках, -внутриматочные манипуляции в анамнезе.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА ВРАСТАНИЯ: фиброз миометриянекроз стенок сосудовпролапс ворсинок хориона в просвет сосудовобразованию сосудистых лакун, неососудов.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

•полное предлежание - плацента полностью перекрывает внутренний зев.

•неполное (частичное) предлежание - внутренний зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит до него.

•низкая плацентация - плацента расположена на расстоянии от 2 до 5 см от области внутреннего зева.

•низкое расположение плаценты - расстояние от края плаценты до внутреннего зева менее 20 мм (термин применим при сроке беременности более 16 недель)

ВРАСТАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

морфологические варианты нарушения инвазии ворсин хориона:

приращение к миометрию – placenta accreta

прорастание мышечн ой оболочки -placenta increta

прорастание серозного слоя и/или соседних органов – placenta percreta.

placenta accreta spectrum PAS FIGO

				Отделение плаценты не происходит			Маточная грыжа не			Визуализируется
	I			при проведении утеротонической			определяется,			измененный рисунок
				терапии, контролируемых тракций за			неососуды			промежуточного
	степень			пуповину. Попытки ручного			отсутствуют.			трофобласта,
				отделения плаценты приводят к						выходящего
				сильному кровотечению.						далеко за пределы
										децидуальной
										оболочки.
	II			Плацента не проникает через			На поперечном срезе			Ворсины хориона
				серозную оболочку. Матка над			нечеткая граница			проникают внутрь
	степень			плацентой может иметь синевато-			между плацентой и			мышечных волокон,
				фиолетовый окрас и может			миометрием			иногда
				определяться “плацентарная грыжа".			без вовлечения			определяются в
				Тракции за пуповину приводят к			наружного слоя			просвете сосудов.
				втягиванию матки внутрь без			миометрия.
				отделения плаценты.
				3а: Прорастание плаценты до			Плацентарная ткань			Ворсины плаценты
	III			серозного покрова матки			проникает через			проникают в
							поверхность матки.			серозную оболочку.
	степень						Отсутствует инвазия в
							какой-либо другой
							орган.
				3b: визуализируется плацентарная			Нечеткая граница			Ворсины плаценты
				ткань,			между плацентой и			прорастают
				проросшая через серозную оболочку			миометрием с			серозную оболочку
				матки.			вовлечением
							наружного слоя
							миометрия
				3с: прорастание плаценты других			Ворсины плаценты			Проникают в
				тканей/органов			проникают в широкую			серозную оболочку
				Плацентарная ткань, проросшая			связку, стенку			и
				через серозную оболочку матки в			влагалища,			близлежащие
				боковую стенку малого таза или в			параметрий или			органы и ткани
				любой близлежащий орган.			любой другой тазовый
							орган.