Акушерство в таблицах

Диагностика

Лечение

Патологическое прикрепление плаценты (врастание плаценты). Часть 2

Жалобы и анамнез - подробный сбор акушерско-гинекологического анамнеза Физикальное обследование – осмотр шейки матки в зеркалах

Лабораторные диагностические исследования- план обследования согласно КР «Нормальная беременность», «Роды одноплодные».

Инструментальные диагностические исследования				УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ПРИЗНАКИ ВРАСТАНИЯ
Ультразвуковое исследование (УЗИ, УЗДГ)				ПЛАЦЕНТЫ
1	скрининг (11-136	нед) - определение маркеров		•Плацентарные лакуны
предлежания/врастания плаценты.				•Исчезновение нормальной гипоэхогенной
2	скрининг (18 - 206 нед) в 90% случаев возможно			ретроплацентарной зоны
установить диагноз врастание плаценты.				•Аномальная структура границы между маткой и
* В случаях предлежания плаценты в 32 недели				стенкой мочевого пузыря
беременности по данным УЗИ				•Патологический характер кровотока при цветном
рекомендуется		повторить	ультразвуковое	допплеровском картировании

исследование на 36 неделе для определения

расположения края плаценты и выбора метода родоразрешения

Магнитно-резонансное исследование

МРТ – является более точным методом диагностики для оценки глубины и топографии инвазии, а также в случаях инвазии плаценты в заднюю стенку матки.

Рекомендовано проводить в сроке 26-32 недели беременности.

Иные диагностические исследования

Проведение патоморфологического исследования.

	Ведение беременности.				ВАЖНО!
	-Пациенткам	с врастанием	плаценты с	клиническими	Рекомендованный срок планового
	симптомами	(кровяные выделения, тонус		матки или
					родоразрешения у здоровых женщин с
	сокращение матки) госпитализация в стационар.
					врастанием плаценты без истории
	-профилактика	респираторного	дистресс-синдрома плода у
					влагалищных кровотечений во время данной
	женщин с клиническими проявлениями
					беременности составляет 34-36 недель.
	ВАЖНО!
	-плановая госпитализация пациенток с врастанием плаценты,
	при отсутствии других показаний, в 33-34 недели.

•Родоразрешение рекомендовано проводить мультидисциплинарной командой

•Перед оперативным вмешательством рекомендовано проинформировать пациенток с врастанием плаценты о высоком риске гистерэктомии и других осложнениях, получить согласие на проведение гистеротомии.

•Использовать чек-лист по хирургической безопасности.

•Не рекомендовано введение утеротоников, после рождения ребенка при врастании плаценты, рекомендовано их использование только после удаления плаценты.

•Рекомендовано проведение донного кесарева сечения продольным или поперечным разрезом при врастании плаценты

РЕШАТЬ ВОПРОС О ВОЗМОЖНОСТИ СОХРАНЕНИЯ МАТКИ ИНТРАОПЕРАЦИОННО

Существует три операционных тактики при врастании плаценты:

•Гистерэктомия

•Органосохраняющая операция

•Оставление плаценты in situ с последующей отсроченной гистерэктомией

Всем пациенткам с врастанием плаценты для снижения объема кровопотери и улучшения исходов рекомендовано использовать хирургические методы гемостаза:

Комплексный компрессионный гемостаз, перевязку/временное пережатие магистральных сосудов или

эндоваскулярные методы.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

Опр еде

Классификация Этиология и патогенез

Диагностика Клиника

Лечение

ПОНРП - преждевременное (до рождения ребенка) отделение плаценты от стенки матки во время беременности или в I – II периодах родов.

Факторы риска ПОНРП

Во время беременности: соматические заболевания, тяжелые формы преэклампсии, эклампсия,

высокий паритет, многоплодная беременность, многоводие, наружный поворот плода.

В родах: быстрое излитие вод при разрыве плодного пузыря, запоздалый разрыв плодного пузыря, стимуляция родовой деятельности при целом плодном пузыре.

Предрасполагающие факторы ПОНРП

Во время беременности: механическая травма. Во время родов может наступить при: короткой пуповине, гиперстимуляции матки, рождении первого плода при многоплодии.

Патогенез: геморрагии в децидуальную оболочку матки образование					гематомыотслойка,
сдавление,	деструкция распространение гематомы, появление наружного кровотечения.
*проникновение в толщу		миометрия,	достигая	серозной	оболочки (маточно-
плацентарная апоплексия/матка Кувелера)
По площади отслойки:		При ПОНРП различают:
■ частичная ПОНРП:		■ отслойку с наружным или видимым кровотечением (выделение крови
- не прогрессирующая;		из влагалища);
- прогрессирующая.		■ отслойку с внутренним или скрытым кровотечением (кровь
■ полная ПОНРП.		скапливается между
		плацентой и стенкой матки, образуя ретроплацентарную гематому);
		■ отслойку с	комбинированным	или смешанным кровотечением
		(присутствует как
		скрытое, так и видимое кровотечение)

Болевой синдром

Гипертонус матки вплоть до тетании

Кровотечение из влагалища может варьировать в зависимости от степени тяжести ПОНРП и ее характера, от незначительного до массивного

Нарушение состояния плода

Присоединение симптомов геморрагического шока и ДВС-синдрома.

Физикальное обследование

-Оценка состояния беременной (ЧСС, АД, ЧДД, сознание, состояние кожных покровов) -оценка тонуса и болезненности матки, расположение и аускультация плода. -влагалищное исследование

Лабораторное исследование-ОАК, Rh, группа крови. Инструментальные исследования-УЗИ, КТГ.

Иные исследования-осмотр врача-реаниматолога

Немедикаментозные методы

-постельный режим (выжидательная тактика при отсутствии выраженного или продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения)

Медикаментозные методы

При выжидательной тактике -лечение основного заболевания, вызвавшего ПОНРП. -профилактика дистресс-синдрома плода и токолитическая терапия

(Нифедипин, Атозибан) в сроке

240-336.

Хирургическое лечение

родоразрешение путем операции кесарева сечения при наличии

одного из факторов:

■прогрессирующая ПОНРП, наличие выраженного наружного или внутреннего кровотечения

■нарушение параметров гемодинамики у беременной

■признаки дистресс-синдрома плода

■прогрессирование анемии, появление признаков коагулопатии не

зависимо от срока беременности

ВАЖНО!

Интервал времени междустановлением диагноза ПОНРП и началом хирургического вмешательства был максимально коротким и не превышал 30 минут!

Рекомендована амниотомия перед началом операции кесарева

сечения при продольном положении плода!

Расширение объема оперативного вмешательства до экстирпации матки при продолжающемся маточном кровотечении при неэффективности проводимых мероприятий!

						Послеродовое кровотечение
Определен		Послеродовое кровотечение — это кровопотеря, возникшая в результате естественных родов или
	ие	после оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения, превышающая или равная
		500 мл при естественных родах и 1000 мл и более при оперативном родоразрешении, или любой
		клинически	значимый		объем	кровопотери (приводящий к		гемодинамической нестабильности),
		возникающий на протяжении 42 дней после рождения плода.
		Основные этиологические факторы послеродовых кровотечений в зависимости отсрока его
		возникновения:
Классификация		Раннее послеродовое					Позднее послеродовое кровотечение, возникшее позже 24 часов
		кровотечение,		возникшее		в	после родов.
		течение 24 после родов.					-остатки плацентарной ткани;
		T (tonus) нарушение					-субинволюция матки;
		сокращения матки (атония)					-послеродовая инфекция;
		T (tissue) ткань (плацента)					-наследственные дефекты гемостаза.
		T (trauma) травма
		T(trombin) нарушения
		свёртывания крови
		Физикальное обследование					Лабораторные исследования
		-ЧСС, АД, ЧДД,					-ОАК, коагулограмма, тромбоэластография
		-оценка	сознания,		кожных		-При массивной кровопотере исследование кислотно-основного
Диагностика		покровов, диуреза,					состояния и газов крови, уровня общего кальция,
		-состояние матки, наличие и					биохимический анализ.
		характер влагалищных					Инструментальные исследования
		выделений					Выполнение УЗИ органов малого таза(оценка состояния полости
		-определение локации					и наличия свободной жидкости в брюшной полости)
		кровотечения					Иные диагностические исследования
							-оценка дефицита объема циркулирующей крови
							-
							определение шокового индекса(ЧСС/систолическое артериально
							е давление)
		ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ КРОВОПОТЕРЕ,не превышающей при родах через естественные родовые
					пути 500 мл, при операции кесарева сечения – 1000 мл
							Оценка объема кровопотери
				да			В родах > 500 мл,
							при операции КС	нет
Алгоритм							>1000 мл
		Профилактика утеротониками						факторы послеродового периода
								(4Т)
		(окситоцин или карбетоцин)
							Кровотечение	нет
							остановлено
					да			Транексамовая кислота
								1000 мг в/в
		Контроль за кровотечением и					При продолжающемся
							кровотечении:
		тонусом матки 2 часа					-Оценка объема кровопотери
							-Перейти к лечению патологической и
							массивной кровопрпотери

	Алгоритм оказания помощи при послеродовом кровотечении
		Патологическая или массивная
		кровопотеря
	Два венозных доступа		Утеротоники
	катетерами 14-16G
			Транексамовая кислота
	Осмотр родовых путей:		Инфузионная терапия
	Ручное обследование		кристаллоидами (до 2000-3500
	послеродовой матки
			мл в зависимости от объема
	Бимануальная компрессия матки
			кровопотери)
	Ушивание разрывов мягких
	тканей
			При шоке, возможно, вазопрессоры
	да	Кровотечение	нет
		остановлено
			Поэтапный
Алгоритм			хирургический
			гемостаз
	Контроль гемостаза: тромбоциты, фибриноген, АЧТВ, ПТВ,
		МНО, ТЭГ.
		Контроль уровня гемоглобина.
	нет	Коагулопатия	да
	Ограничение инфузионно-		По показаниям:
			СЗП 12-15 мл/кг
	трансфузионной терапии
		Криопреципитат 1 доза на 10 кг массы тела
			Тромбоконцентрат 1-2 дозы
			Эритроциты 3-4 дозы
			Аппаратная реинфузия аутоэритроцитов
		При возможности:
		Эптаког альфа(активированный) – 90-110 мкг/кг
		Факторы свертывания II, VII, IX, X в комбинации
		(протромбиновый комплекс)
			Остановка
			кровотечения

	Алгоритм оказания помощи при продолжающемся кровотечении
		Продолжающееся кровотечение
		более 1000 мл
		Сгустки не
		образуются
		Кровоточивость
		другой локализации
		Нарастание
	нет	петехиальной сыпи	да
	Оценка источника
	кровотечения
	Хирургический гемостаз		Контроль гемостаза:
			тромбоциты,
			фибриноген, АЧТВ,
			ПТВ, МНО, ТЭГ,
	Остановка	нет	РОТЭМ.
	кровотечени
Алгоритм		нет	Гипокоагуляция
	да
			да
	Лабораторный контроль:
	Эритроциты, гемоглобин
			Компоненты крови:
			СЗП
	Гемоглобин менее 70 г/л?	нет	Криопреципитат
			Тромбоконцентрат
			Эптаког альфа(активированный)
			Факторы свертывания II, VII, IX, X в
	да		комбинации (протромбиновый комплекс)
	Трансфузия донорских	Экстренных показаний для	Целевые показатели:
		компонентов крови нет
	эритроцитов	Компоненты крови только	Тромбоциты более 50*109
		по согласованию
			Фибриноген более 2,0 г/л
			ПТВ/АЧТВ менее 1,5 от нормы;
	Целевые показатели:		Нормаили гиперкоагуляция по ТЭГ
			или РОТЭМ
	Гемоглобин более 70-90 г/л

атогенез Опр

Классификация

Клиника

Лечение

Акушерский травматизм

Акушерский травматизм - повреждения тканей родового канала, произошедшие во время беременности и в родах.

Родовые пути матери во время родов подвергаются значительному растяжению, вследствие чего могут быть повреждены. Различают родовые травмы самопроизвольные и насильственные, возникшие в результате акушерских вмешательств. Выделяют механические (связанные с перерастяжением тканей), морфологические (обусловленные гистохимическими изменениями в тканях) и смешанные (механо-гистопатические)

Разрывы вульвы

Разрывы влагалища

По величине:

По локации:

По величине:

По локализации:

•

поверхностные

•

малых половых губ;

•

поверхностные

•

верхней трети влагалища;

•

глубокие.

•

в области преддверия влагалища;

•

глубокие.

•

средней трети влагалища;

•

в области клитора;

•

нижней трети влагалища.

•

больших половых губ.

Разрывы промежности

Разрывы шейки матки

•

разрыв I степени - повреждается задняя спайка больших

•

I степень — разрыв шейки матки с 1 или 2

половых губ, часть задней стенки влагалища и кожа

сторон длиной не более 2 см.

промежности без повреждения мышц;

•

II степень — разрыв шейки матки с 1 или 2

•

разрыв II степени - помимо задней спайки и кожи

сторон длиной более 2 см, но на 1 см не

промежности

повреждается

сухожильный

центр

доходящий до свода влагалища.

промежности и идущие к нему луковично-губчатая,

•

III степень — разрыв шейки матки с 1 или 2

поверхностная

и

глубокая

поперечные

мышцы

сторон, доходящий до свода влагалища

промежности

или переходящий на него.

•

разрыв III степени - кроме кожи, фасций и упомянутых

Разрывы матки

выше трех мышц

По этиологии и

По клиническому

надрывается или разрывается наружный сфинктер заднего

патогенезу:

течению:

прохода (m. sphincter ani

самопроизвольные

•

•

угрожающий разрыв;

externus) без повреждения стенки прямой кишки;

-

механические;

•

начинающийся разрыв;

•

разрыв IV степени - нарушение целостности наружного

сфинктера заднего прохода

-

гистопатические;

•

свершившийся разрыв

-

смешанные.

с

повреждением стенки прямой кишки.

•

насильственные

-

травматические;

-

смешанные.

Выворот матки

По локализации:

По характеру

•

Частичный (выворот тела матки или ее верхней трети);

•

в дне матки;

повреждения:

•

Полный (матка целиком вывернута наружу).

•

в теле матки;

•

полный разрыв;

•

в нижнем маточном

•

неполный разрыв.

сегменте;

•

отрыв матки от сводов

влагалища.

- нарушение целостности мягких тканей родовых путей с кровотечением или без него.

При локализации гематомы во влагалище за счет большого скопления крови она выступает в его просвет и флюктуирует. При большом скоплении крови возникает напряжение тканей и болезненность. Отмечают такие

клинические симптомы, как боль,чувство давления на прямую кишку или мочевой пузырь, тенезмы.

Рекомендовано во время второго периода родов оказание ручного пособия с контролем разгибания головки плода и защитой промежности с целью профилактики разрывов. Защита начинается с момента прорезывания головки и заключается в уменьшении силы, с которой головка плода давит на промежность и в регуляции правильного прохождения головки через половую щель.

Поверхностные повреждения, не сопровождающиеся кровотечением, не требуют вмешательства. Зашивание

разрывов производится под местной анестезией. Зашивание разрыва промежности необходимо провести сразу

после родов. Необходимо максимально точно восстановить анатомические взаимоотношения тканей. При разрывах промежности I ст. проводят хирургическое восстановление целостности при помощи

шовного материала или адгезивного клея. При разрывах промежности III-IV ст. -проводится хирургическое восстановление целостности анального сфинктера и прямой кишки: сначала зашивается слизистая кишки, затем восстанавливается анальный сфинктер. При глубоких разрывах в области клитора с повреждением уретры необходимо накладывать швы без захвата пещеристой ткани (в условиях катетеризации

мочевого пузыря). При наличии разрывов вульвы и влагалищапровести зашивание разрывов в раннем

послеродовом периоде. При значительном кровотечении рекомендуется наложение зажима или тампонада области разрыва до рождения последа.

При угрожающем, начавшемся или свершившемся разрыве матки -проведение экстренного родоразрешения путем КС. При проведении КС по поводу разрыва матки после извлечения плода обязательным является выведение матки из брюшной полости и тщательная ее ревизия. Возможные варианты вмешательства: зашивание разрыва матки, надвлагалищная ампутация матки или гистерэктомия с придатками или без.

Этиология Определение

Осложнения

Диагностика

Роды

Многоплодная беременность. Осложнения.

Многоплодной называют беременность, при которой в организме женщины развиваются два или более плодов.

Двойни/тройни могут быть:

Моно/ди/три-хориальные – в зависимости от плаценты: у каждого плода своя/общая плацента для двух плодов/общая для трех плодов соответственно.

Моно/ди/три-амниотические – в зависимости от амниотической полости: у каждого плода своя/общая для

двух плодов/общая для трех плодов соответственно.

Примеры: Монохориальная диамниотическая двойня(МХДА) - плацента общая для обоих плодов, две амниотические полости. Дихориальная диамниотическая тройня (ДХДАТ) - у одного плода своя плацента и своя амниотическая полость, другая плацента и амниотическая полость – общие для двух других плодов.

Дизиготная многоплодная беременность – результат оплодотворения двух и более яйцеклеток, созревающих в течение одного менструального цикла; у каждого эмбриона формируются отдельная плацента и амниотическая полость.

Монозиготная многоплодная беременность – результат оплодотворения одной яйцеклетки и её последующего деления.

Фето-фетальный трансфузионный	Синдрома селективной	Стадии синдрома анемии-
синдром:	задержки роста	полицитемии (САП):
I стадия: маловодие у плода-донора и	плода(ССЗРП) основывается	1 стадия: увеличение
многоводие у плода-реципиента при	на оценке кровотока в	максимальной систолической
сохраненной визуализации мочевого	артерии пуповины плода с	скорости кровотока в средней
пузыря плода-донора.	задержкой роста:	мозговой артерии (МСК СМА)
II стадия: признаки выраженной	1 тип: положительный	плода-донора более 1,5 МОМ и
дискордантности количества	диастолический компонент	уменьшение МСК СМА
амниотической	кровотока в артерии пуповины	реципиента менее 1,0 MОM;
жидкости без визуализации наполнения	плода с задержкой роста;	2 стадия: увеличение МСК
мочевого пузыря плода-донора.	2 тип: «нулевой» или	СМА плода-донора более 1,7
III стадия:на фоне выявленного	«реверсный» кровоток в	МОМ и уменьшение МСК
многоводия/маловодия	артерии пуповины;	СМА реципиента менее 0,8
нарушения кровотока у одного или обоих	3 тип: интермитентный	MОM;
плодов.	кровоток в артерии пуповины	3 стадия: признаки сердечной
IV стадия: у плодов с ФФТС (чаще	(«нулевой» или «реверсный»	недостаточности у плода-
реципиента), возникает асцит,	кровоток в артерии	донора;
гидроперикард,	пуповины, периодически	4 стадия: водянка плода-
плевральный выпот и отёк подкожно-	сменяющийся положительным	донора;
жировой клетчатки головы и туловища.	диастолическим).	5 стадия: внутриутробная
V стадия: гибель одного или обоих		гибель одного или обоих
плодов.		плодов.

С целью своевременной диагностики осложнений рекомендовано направлять пациентку с монохориальной многоплодной беременностью на УЗИ плодов и ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного, фето-плацентарного и плодового кровотока каждые 2 недели, пациентку с ди/трихориальной многоплодной беременностью на УЗИ плодов каждые 4 недели начиная с 16 недель беременности.

Критериями ухудшения состояния плода являются изменения кровотока в венозном протоке, маловодие,

централизация кровотока плода.

При подозрении на внутриутробную гибель одного и более плодов рекомендовано проведение УЗИ с допплерографией плодового кровотока

При неосложнённой беременности монохориальной двойней рекомендовано родоразрешение в 36‒37 недель, дихориальной двойней - в 37‒38 недель, тройней -в 35‒36 недель,, дихориальной двойни - с 37 недель 0 дней

и тройни - с 35 недель 0. Пролонгирование неосложненной беременности двойней свыше 38 недель повышает

риск внутриутробной гибели плода/ов. У беременных с тройней риски повышаются после 36 недель беременности.

При неосложнённой беременности МХМА двойней - родоразрешение путем КС в 32‒34 недели.

При неосложнённом течении беременности вагинальные роды двойней при головном предлежании первого плода в сроке беременности 32‒38 недель не увеличивают риски перинатальных осложнений.

Показания к операции КС: моноамниотические двойни; неразделившиеся близнецы при любом сроке беременности; неголовное предлежание 1-го плода; три и более плода; стандартные показания для

одноплодной беременности.

При гибели плода: не рекомендовано экстренное родоразрешение при отсутствии других акушерских показаний и данных о нарушении состояния второго плода. Беременную наблюдать в стационаре в течение 7‒ 14 дней, родоразрешение при монохориальной двойни в 34‒36 недель после профилактики РДС плода.

Гибель одного из плодов при дихориальной двойне, как правило, не представляет угрозы для выжившего, так как отсутствуют сосудистые анастомозы между системами гемоциркуляции плодов. Пролонгирование беременности возможно до доношенного срока

Определение

Этиология

Клиника

Диагностика

Лечение

Привычный выкидыш

Выкидыш (самопроизвольный аборт) - самопроизвольное прерывание беременности (изгнание или экстракция эмбриона/плода) до 22 недель беременности.

Привычный выкидыш (ПВ) - наличие у женщины 2-х и более клинических потерь беременности в сроках до 22 недель.

Угрожающий выкидыш (УВ) - состояние развивающейся беременности до 22 недель, при котором наблюдаются кровяные выделения из половых путей или признакиотслойки хориона/плаценты по данным

ультразвукового исследования (УЗИ).

Среди причин ПВ выделяют: генетические (3-6%), анатомические (10-16%), инфекционно-воспалительные (10-15%), эндокринные (12-15%), аутоиммунные (до 15%), тромбофилические (10%). При отсутствии выявленных факторов выделяют идиопатический ПВ (15-50%), к которому также относят аллоиммунный ПВ

(5-10%).

К причинам и факторам риска ПВ:

•возраст матери >35 лет, возраст отца >40 лет;

•ожирение или недостаточная масса тела (>30 кг/м2 или <18,5 кг/м2);

•избыточное потребление кофеина (>5 чашек кофе в день или >100 г кофеина/сутки);

•употребление алкоголя и наркотиков, никотиновая зависимость.

•хронические заболевания, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез,острые и хронические инфекционные заболевания.

Основной жалобой партнеров с ПВ является невозможность деторождения. Вне беременности пациентки с ПВ могут не предъявлять жалоб.

Наиболее частыми клиническими проявлениями выкидыша являются боли внизу живота или в пояснице

спастического характера и кровяные выделения из половых путей на фоне задержки менструации. Также у пациентки могут быть ощущения давления во влагалище, и выделение слизи из влагалища, которая может быть прозрачной, с розовыми или кровяными включениями (как правило, после 12 недель беременности).

NB! Диагноз основывается на данных о потерях 2-х и более клинически диагностированных беременностей!

	Лабораторное обследование					Инструментальные исследования
•цитогенетическое исследование (кариотип) пары						•УЗИ матки и придатков в раннюю фолликулярную
•определениесодержания антител к кардиолипину,						фазу цикла и в секреторную фазу цикла
бета-гликопротеину и волчаночного антикоагулянта						•проведение гистеросальпингографии
•исследование уровня тиреотропного гормона						(УЗ-цервикометрию) с 15-16 до 24 недель
определение		содержания	антител	к		беременности с кратностью 1 раз в 1-2 недели
тиреопероксидазе
•исследование уровня пролактина (у женщин с						Иные исследования
признаками						•консультация врача-генетика
гиперпролактинемии), глюкоза крови, андрогенов,						•пациентку с ПВ и эндокринными заболеваниями на
прогестерона (II фаза М.Ц), ОАК+ферритин.						консультацию к врачу-эндокринологу
•микроскопическое исследование			влагалищных
мазков, исследование на наличие ИППП
•проведение спермограммы
•на	молекулярно-генетическое		исследование
мутации
			Немедикаментозные методы
•пациентке c избыточной массой тела, ожирением или						дефицитом массы тела должны быть даны

рекомендации по ее нормализации

•рекомендован отказ от курения, алкоголя, строгого вегетарианства, от потребления рафинированной пищи, фаст-фуда, пищи с высоким содержанием легкоусвояемых углеводов и снижение потребления кофеина

Медикаментозные методы лечения

•дидрогестерон или препараты прогестерона со 2-й фазы предполагаемого фертильного цикла или при 1-м

визите во время беременности до 20 недель беременности

•при подтвержденном АФС рекомендовано назначить гепарины (всю беременность+6 недель послеродового периода) +

ацетилсалициловая кислота с 12 по 36 нед по 100 мг/сутки

•при латентном дефиците железа- препараты железа 60мг/сутки

•комплексная антибактериальная - пациентке с хроническим эндометритом Доксициклин, а в случаях

персистирующего эндометрита – Ципрофлоксацин, Метронидазол (+\-).

Хирургические методы лечения

•на прегравидарном этапе пациентке с ПВ и внутриматочной патологией рекомендована гистероскопия, при необходимости – лапароскопия.

•пациентку с ПВ и ИЦН, обусловленной наличием тканевого дефицита ШМ (конизация, трахелэктомия), при невозможности наложения швов на ШМ (серкляже) во время беременности, на проведение абдоминального серкляжа ШМ (предпочтительнее лапароскопическим доступом).

Предлежание/ вид

Затылочное/ передний

Затылочное/за дний

предлежания	Передне-	головное
Разгибательные	Лобное
	Лицевое
Тазовое

Биомеханизм родов

Проводная точка		Размер прорезывания			I		II
Точка на		Малый косой			Сгибание	Внутренний(правильный)
стреловидном шве		(9,5 см)			головки		поворот головки
(СШ)расположенная		голова долихоцефалическая				СШ в прямом размере выхода
ближе кмалому		Последовательность рождения					подзатылочная ямка под
родничку		– затылок. темя лоб, лицо и					лонным сочленением
		подбородок.
Точка на СШ,		Средний косой			Сгибание		Внутренний
расположенная		(10,5 см)			головки		(неправильный)
ближе к большому		голова долихоцефалическая					поворот головки
родничку						СШ в прямом размере выхода
	Большой	Прямой			Умеренное		Внутренний
	родничок	(12 см)			разгибание		(неправильный)
		голова брахицефалическая			головки		поворот головки
					СШ и часть		СШ в прямом р-ре
					лобного в
					поперечном,
вид					редко в
	Лобные кости				косом		!
Задний			РОДЫ НЕВОЗМОЖНЫ
		Большой косой (13,5 см), родовая опухоль в области лба на всем протяжении от
				Разгибание головки
		переносья до большого родничка, форма головы – треугольная.
	Подбородок	Вертикальный			Максима-	Внутрений поворот головки
		(9,5 см)			льное		запылком кзади
		отёк лица			разгибание	ТФ-подзатылочная кость; Т.О-
					головки		нижний край лонного
							сочленения.
		играет роль СШ, а роль малого			Внутренний	Боковое сгибание поясничной
Межвертельная линия
родничкакрестец и копчик плода.					порот	части позвоночника
					ягодиц	Т.Ф-передняя подвздошная
Поперечный размер ягодиц – 9 см.						кость плода; Т.О- нижний край
						лонного сочленения.
						(Задняя ягодица показывается
						над промежностью, вслед за
						ней передняя)

III	IV	V
Разгибание головки	Внутренний поворот
Точка фиксации(Т.Ф)-	плечиков и
подзатылочная ямка	наружный поворот
Точка опоры(Т.О) –	головки
нижний край лонного	Т.Ф- переднее плечико
сочленения	Т.О - нижний край
	симфиза
Дополнительное	Разгибание головки
(максимально)		Внутренний
сгибание головки
		поворот
Сгибание головки	Разгибание головки	плечиков и
Т.Ф-надпереносье	Т.Ф- затылочный	наружный
Т.О-нижний край	бугор;Т.О – передняя	поворот
лонного сочленения	поверхность копчика	головки
(рождается темя и	(рождается лицо)
затылок плода)

Абсолютное показание для операции кесарева сечения!

Сгибание головки	Внутренний поворот
(Вслед за подбородком	плечиков и наружный
выкатываются над	поворот головки
промежностью рот, нос,	затылком в сторону
глаза, лоб, темя и	позиции
затылок)
Внутренний поворот	Боковое сгибание	Внутренний
плечиков и связанный	шейно-грудной части	поворот
с этим наружный	позвоночника	головки
поворот туловища	Т.Ф-переднее плечо	Т.Ф-
плечи в прямом р-ре	плода; Т.О-нижний	подзатылочн
	край лона	ая ямка; Т.О-
		под лонным
		сочленением.

VI

Сгибание головки