45. Шизофрения. Критерии. История развития представлений о шизофрении.

Шизофрения (по А.С.Тиганову) - психическое заболевание, характеризующееся:

• дисгармоничностью и утратой единства психических функций,

• длительным непрерывным или приступообразным течением с выраженными в различной степени продуктивными психическими расстройствами

• и приводящее к особым изменениям личности в виде снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей интраверсивности.

Пик заболеваемости (по возрасту):

• 15-25 (мужчины)

• 25-35 (женщины).

Клинические фазы шизофрении:

1. преморбидный этап (явных симптомов болезни нет)

2. продромальный этап (наличие слабо выраженных типичных симптомов)

3. острая фаза (все симптомы ярко выражены)

4. хронический этап (длительное наличие симптомов с переменной интенсивностью).

Четыре наиболее частых варианта течения шизофрении:

1. единственный острый эпизод, возвращение к норме

2. острые эпизоды чередуются с ремиссиями

3. острые эпизоды чередуются с этапами хронического течения

4. острые эпизоды чередуются с этапами хронического течения, личность претерпевает глубокие изменения.

Острые и хронические этапы, а также ремиссии чередуются в большинстве случаев непредсказуемо. После 5 первых лет течение болезни приобретает более стабильный характер.

Факторы, имеющие значение для развития шизофрении:

1. Наследственность

2. Нарушение раннего развития ЦНС

3. Прогрессирующее нарушение развития мозга

4. Нейрохимическая сенсибилизация

5. Злоупотребление психоактивными веществами

6. Вирусное поражение

7. Неблагоприятные факторы окружающей среды.

Основные (базисные) симптомы (по Bleuler):

• “Разрыхление ассоциации” (loosening of associations; cognitive slippage)

• Притупление аффекта (blunting of affect)

• Амбивалентность (аmbivalence)

• Aутизм (аutism; loss of reality contact).

Дополнительные симптомы:

• Галлюцинации и бредовые идеи

• Нарушения памяти (paramnesias = ‘галлюцинации памяти‘)

• Депрессивные и маниакальные расстройства (часто первые признаки заболевания)

• Расстройства личности: потеря целенаправленности

• Кататонические признаки

• Соматические признаки (изменения веса, метаболические отклонения, неврологические признаки).

СИМПТОМЫ I РАНГА ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ШИЗОФРЕНИИ K. Schneider (1955 – 1959):

• Звучание собственных мыслей, «голосов», говорящих о больном, комментирующих его действия

• Соматические галлюцинации

• Отнятие/вкладывание, открытость мыслей

• Бредовое восприятие

• Ощущения или поступки контролируются, совершаются под влиянием извне

СИМПТОМЫ II РАНГА: другие галлюцинации, аффективные нарушения и тд.

Дименсионная модель шизофрении.

Дименсии - специфические и относительно независимые симптоматические паттерны, характеризующиеся собственной временной динамикой, ответом на лечение и формирующие, как следствие, различные терапевтические мишени.

1. Позитивные симптомы:

   1. Бред

   2. Галлюцинации

   3. изменение поведения

2. Аффективные симптомы:

   1. Дисфория, депрессия и др.

   2. нарушение социального функционирования

3. Негативные симптомы:

   1. сглаженная аффективная реакция

   2. социальная самоизоляция

   3. эмоциональная заторможенность

4. Когнитивные симптомы:

   1. Внимание

   2. Память

   3. исполнительские функции

Нарушение социальной когниции (из лекции проф. Шмуклера А.Б):

1. Нарушение адекватности социального восприятия, вербальных коммуникаций, способности к решению межличностных проблем и сложных жизненных ситуаций.

2. Снижение способности к:

   1. распознаванию эмоций другого человека

   2. адекватному выражению собственных эмоций

   3. точной передаче полученной им вербальной информации

   4. вербальному выражению собственных чувств и мыслей.

3. Повышенная тревога по отношению к социальным эмоционально значимым стимулам

4. Легкая дезорганизация деятельности под влиянием эмоциональных нагрузок

5. Плохая переносимость ситуации конкуренции

6. Сниженная способность испытывать удовольствие.

Классификация шизофрении согласно Руководству по психиатрии А.С. Тиганова:

• Непрерывнотекущая шизофрения

• Юношеская злокачественная (кататоническая, гебефреническая, простая, злокачественная параноидная)

• Параноидная (среднепрогредиентная)

• Рекуррентная шизофрения, протекающая с онейроиднокататоническими, депрессивно-параноидными и аффективными приступами

• Приступообразно-прогредиентная шизофрения с приступами разнообразной психопатологической структуры

• Особые формы: паранояльная, вялотекущая, фебрильная.

ШИЗОФРЕНИЯ F20 (МКБ-10) обычно характеризуется существенными и характерными искажениями мышления и восприятия, а также неадекватными аффектами. Ясное сознание и интеллектуальные способности обычно сохраняются, хотя с течением времени может иметь место определенное снижение познавательных способностей. Важнейшая психопатологическая симптоматика включает ощущение отражения мыслей (эхо), вкладывания чужой или похищения собственной мысли, передачи мысли на расстояние; бредовое восприятие и бред контроля извне; инертность; слуховые галлюцинации, комментирующие или обсуждающие больного в третьем лице; беспорядочность мысли и симптомы негативизма. Течение шизофренических расстройств может быть продолжительным или эпизодическим с прогрессированием или стабильностью нарушений; это может быть один или несколько эпизодов болезни с полной или неполной ремиссией. При наличии обширной депрессивной или маниакальной симптоматики диагноз шизофрении не следует ставить до тех пор, пока не будет ясно, что шизофреническая симптоматика предшествовала аффективным нарушениям. Не следует диагностировать шизофрению и при наличии очевидной болезни мозга, а также в течение наркотической интоксикации или абстиненции:

• Простая (F20.6) шизофрения – расстройство, при котором наблюдается незаметное, но прогрессирующее развитие странностей в поведении, неспособности удовлетворять требованиям общества и снижение всех видов деятельности. Характерные негативные черты остаточной шизофрении (например, уплощение аффекта и потеря воли) развиваются без каких-либо явных предшествующих психотических симптомов.

• Гебефренная (F20.1) форма шизофрении, при которой доминируют аффективные изменения. Бред и галлюцинации поверхностны и фрагментарны, поведение нелепо и непредсказуемо, обычно манерничанье. Настроение изменчиво и неадекватно, мышление дезорганизовано, речь бессвязна. Имеется тенденция к социальной изоляции. Прогноз обычно неблагоприятен вследствие быстрого нарастания "негативных" симптомов, особенно аффективного уплощения и потери воли. Гебефрению следует диагностировать только в подростковом и юношеском возрасте.

• Кататоническая (F20.2) шизофрения: доминируют чередующиеся психомоторные нарушения полярного характера, такие, как колебания между гиперкинезом и ступором или автоматическим подчинением и негативизмом. Скованные позы могут сохраняться в течение длительного времени. Примечательной особенностью состояния могут быть случаи резкого возбуждения. Кататонические проявления могут сочетаться со сноподобным (онейроидным) состоянием с яркими сценическими галлюцинациями.

• Параноидная (F20.0) форма шизофрении, при которой в клинической картине доминируют относительно устойчивый, часто параноидный бред, обычно сопровождающийся галлюцинациями, особенно слуховыми, и расстройства восприятия. Расстройства эмоций, воли, речи и кататонические симптомы отсутствуют или относительно слабо выражены.

• Недифференцированная шизофрения (F20.3) – психотическое состояние, отвечающее основным диагностическим критериям шизофрении, но не соответствующее какой-либо ее форме, классифицированной в подрубриках F20.0-F20.2, или проявляющее черты более чем одной из вышеуказанных форм без ярко выраженного преобладания специфического комплекса диагностических характеристик.

• Постшизофреническая депрессия (F20.4) – депрессивный эпизод, который может быть длительным, возникающий как последствие заболевания шизофренией. Некоторые симптомы шизофрении ("позитивные" или "негативные") все еще должны присутствовать, но они уже не доминируют в клинической картине. С этими депрессивными состояниями связан повышенный риск самоубийства. Если у пациента уже не обнаруживаются какие-либо симптомы шизофрении, следует ставить диагноз депрессивного эпизода (F32.-). Если симптомы шизофрении все еще ярки и четки, следует ставить диагноз соответствующего типа шизофрении (F20.0-F20.3).

• Остаточная шизофрения (F20.5) хроническая стадия в развитии заболевания шизофренией, при которой имел место явный переход от ранней стадии к поздней стадии, характеризующейся длительными (хотя и не обязательно необратимыми) "негативными" симптомами, такими, как психомоторная заторможенность; низкая активность; эмоциональная притупленность; пассивность и недостаток инициативы; бедность содержания речи; бедность невербальных взаимодействий посредством мимики, выражения глаз, интонаций и поз; снижение заботы о себе и скудность социальных действий.

• Другой тип шизофрении (F20.8) - Сенестопатическая шизофрения.

• Шизофрения неуточненная F20.9

Вне рамок шизофрении:

• Шизотипическое расстройство - F21

• Шизоаффективные расстройства - F25

• Острые и транзиторные полиморфныепсихотические расстройства - F23

• Хронические бредовые расстройства F22

Начальная стадия шизофрении. Симптомы:

• Недостаточная активность

• Слабость контакта с окружающей средой

• Необщительность

• Замкнутость

• Эмоциональная холодность

• Неспособность к длительному напряжению

• Симптом «общей нервности»

• Подавленность, тоска и тревога (носят беспредметный характер)

• Неопределенные ощущения со стороны внутренних органов.

Все виды шизофрении объединяются признаком диссоциации психики:

1. Нарушение сознания в виде единства собственной личности, выражающееся в феноменах амбивалентности поведения, негативизма (как у маленьких детей: не хочу, не буду…)

2. Несоответствие эмоций содержанию сознания: при богатстве и многообразии образов и понятий, при интеллектуальных операциях наблюдается эмоциональная уплощенность

3. Оскуднение системы социальных контактов при потенциальной возможности для общения (афазий нет)

4. В когнитивной сфере наблюдается несоответствие потенциальных возможностей реальным достижениям. Непродуктивность.

Психологические характеристики шизофрении:

• Нарушения мышления возникают рано и остаются в ремиссии

• Мышление – познавательная деятельность, мотивированная, опирающаяся на систему понятий, направленная на решение задачи, подчиненная цели и учитывающая условия

• Мыслительная деятельность в норме и пато едина, но отдельные звенья могут быть искажены.

Эмоциональная неадекватность. 3 ключевых фактора:

• Выражение возмущения, неодобрения или неудовольствия

• Неприязненные высказывания свидетельствуют о критичном настрое

• Чрезмерная эмоциональность, постоянное беспокойство, избыточная защита.

Чрезмерная эмоциональность в значительной степени коррелирует с рецидивом, вне зависимости от выраженности симптомов.

История:

1. Единый унитарный психоз (Griesinger W., 1850-1886)

2. Психоз с интеллектуальным снижением и началом в подростковом возрасте (Morel B.A., 1851 – 1860)

3. Кататония (восковая гибкость, стереотипии, негативизм, ступор, возбуждение) (Kahlbaum K.L., 1852)

4. Гебефрения (дурашливость, гримасничание, нелепый смех, разорванность мышления, начало в юношеском возрасте) (Hecker E., 1871)

5. Гебефрения, кататония, паранойя, dementia simplex – единое заболевание, основанное на эволюционном критерии: ослабоумливающий болезненный процесс – непрерывное течение с неблагоприятным исходом (Emil Kraepelin, 1856-1926)

6. Переименована в 1911 г в «Шизофрению»

7. Закономерная смена синдромов и симптомокомплексов «4 а» (Eugen Bleuler, 1857 -1939):

   1. ассоциации (их нарушение),

   2. аффект (неадекватный),

   3. аутизм (аутистическое мышление и/или поведение)

   4. амбивалентность.

Причины шизофрении:

1930-40 гг. Вюрцбургская школа (О.Кюльпе, Н.Ах, О.Зельц и др): Мышление несводимо к процессу ассоциаций, оно имеет свою специфику, не сводимую к наглядно-образному содержанию ощущений и восприятия.

Механизм мышления - детерминирующая тенденция, идущая от представления цели, не осознаваемая самим человеком. В основе шизофрении лежит недостаточность "первично данной духовной структуры".

И. Берце: "тонус сознания" (активность "я") при шизофрении оказывается нарушенной ("гипотония сознания"). "Гипотония сознания" определяет всю психопатологическую симптоматику, в том числе и нарушение мышления.

Г. В. Груле: нарушение мышления при шизофрении – это нарушение "напряженности", в основе которой лежит нарушение активности личности.

И. Берингер: концепция о слабости "интенциональной дуги", являющейся причиной нарушений мышления больного шизофренией.

Е. Штранский: "интрапсихическая атаксия" больных. Нарушения мышления - вторичны, как проявление нарушений особой "активности", "интенции" психики. Метафора: машина остается интактной, но она плохо или совсем не управляема.

Больной не в состоянии синтезировать правильные умозаключения: диссоциация продуктивного и непродуктивного мышления => любая проблема решается с нуля.

Ясперс: Мышление - проявление интрапсихической активности. Интеллект - совокупность способностей.

Полагает, что умственные способности больных шизофренией не затронуты, нет расстройств памяти, восприятия, знаний, но наблюдаются нарушения в способностях к мышлению (улавливать существенное) – «у больного сохранен интеллект, а мышление нарушено». Личностные изменения: утрата спонтанности, инициативы, произвольности. Следствие: нарушение адекватности поведения.

Bleuler: Аутистическое мышление ведёт к компенсаторным искажениям в системе потребностей. Гедонистично. Алогично. Грёзы. "Аффективные потребности" - стремление человека испытывать удовольствие и избегать неприятных переживаний. Реалистическое мышление направлено на отражение реальной действительности и её преобразование, подчиняется принципу реальности.

Chapman: В основе нарушений мышления лежит селективность внимания. Это выражается в перегрузке сознания сведениями, не относящимися к данной задаче: «кажется, что моё внимание захватывает всё, хотя я и не стараюсь». Нарушение селективной функции внимания приводит к блокировке мышления.

1950-60гг Mattison: При шизофрении наблюдается «разрыхление» структуры понятия. В понятие сверхвключаются избыточные категории:

• Вследствие невозможности противостоять аффективно заряженным стимулам

• Вследствие нарушений селекции информации.

2000-е Экзистенционалисты: «Расколотое Я». Диссоциация при шизофрении:

• Расщепление внутри Я

• Расщепление человек-мир

Признаки внутренней диссоциации в мышлении:

• Амбивалентность

• Парадоксальность

• Деструкция сознания

• Потеря витального контакта с миром

• Отгороженность внутреннего Я от внешнего мира.

Mayer J.D., Salovey P., Caruso D.R., 2000. В 1990 исходя из понимания эмоционального интеллекта (Goleman D., 1995) как способности перерабатывать информацию, содержащуюся в эмоциях, определять значение эмоций, их связи друг с другом, использовать эмоциональную информацию для мышления и принятия решений, в структуре эмоционального интеллекта выделяют четыре «ветви»:

• идентификация (восприятие, распознавание) эмоций,

• использование эмоций в решении задач,

• понимание и анализ эмоций,

• сознательное управление эмоциями.

Выготский: нарушение формирования понятий при шизофрении.

Гипотезы школы Зейгарник:

• Нарушения мышления при шизофрении нельзя рассматривать в отрыве от целостной личности

• В основе нарушений мышления при шизофрении лежит явление смысловой смещённости (изменение личностных смыслов)

• Явления смысловой смещённости обнаруживаются в памяти, восприятии и т.д, т.е. в познавательной деятельности.

Факторы, способствующие благоприятному исходу:

• Высокая социальная адаптация до болезни

• Позднее начало

• Изначально хороший ответ на лечение

• Продолжение рекомендованной терапии

• Отсутствие постпсихотической депрессии

• Между появлением болезни и началом терапии должно пройти как можно меньше времени.

46. Клинические классификации расстройств личности.

МКБ-10

F6 Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте

F60 - F62 Специфические, смешанные и другие личностные расстройства,

а также продолжительные изменения личности

Эти типы состояний охватывают глубоко укоренившиеся и постоянные модели поведения, проявляющиеся ригидными ответными реакциями на широкий диапазон личностных и социальных ситуаций. Они представляют собой либо чрезмерные, либо существенные отклонения от образа жизни обычного, "среднего" индивидуума со свойственными ему в данной культуре особенностями восприятия, мышления, чувствования и, особенно, интерперсональных отношений. Такие модели поведения имеют тенденцию к стабильности и включают многие сферы поведения и психологического функционирования. Они часто, но не всегда, сочетаются с различной степенью субъективного дистресса и нарушенного социального функционирования и продуктивности.

Личностные расстройства отличаются от изменений личности по времени и характеру возникновения; они представляют собой онтогенетические состояния, которые появляются в детстве или подростковом возрасте и сохраняются в периоде зрелости. Они не являются вторичными по отношению к другому психическому расстройству или заболеванию мозга, хотя могут предшествовать другим расстройствам или сосуществовать с ними. Изменения личности, в отличие от них, приобретаются обычно во взрослой жизни вслед за тяжелым либо длительным состоянием, экстремальными средовыми депривациями, серьезными психическими расстройствами, заболеваниями или травмами мозга (F07.-).

Каждое состояние в этой группе может быть классифицировано согласно преобладающей форме поведенческих проявлений. Однако классификация в этой области в настоящее время ограничивается описанием ряда типов и подтипов, не взаимоисключающих друг друга, а частично совпадающих по некоторым характеристикам.