26. Особенности течения первичного туберкулеза у детей раннего возраста.

Анатомо-физиологические особенности у детей раннего возраста:

• Незрелость клеточного и гуморального иммунитета.

• Замедлена и снижена миграция клеток крови к месту воспаления.

• Незавершенный фагоцитоз (развита фаза поглощения, снижена фаза переваривания).

• Дефицит основных компонентов комплемента.

• Верхние дыхательные пути и трахея короткие и широкие, остальные дыхательные пути узкие и длинные.

• Относительная сухость слизистой оболочки бронхов вследствие недостаточного количества слизистых желез, низкая вязкость секрета.

• Ацинусыбедны эластическими волокнами.

• Недостаточное количество сурфактанта приводит к легкому развитию ателектазов.

• Практически не развита межсегментарная плевра, слабо развита междолевая плевра; не все слои плевры сформированы.

• Плохо развит кашлевой рефлекс.

• В лимфатических узлах мало лимфоидной ткани, слабый клапанный аппарат, возможен обратный заброс лимфы.

• Много анастомозов между лимфатическими узлами средостения.

• Много анастомозов между кровеносными и лимфатическими сосудами.

• Незрелость центра терморегуляции.

(Лекция Бабаевой) Туберкулез У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА выявляют преимущественно по обращаемости (наиболее часто ставят диагноз пневмонии, неэффективность неспецифической АБ терапии заставляет проводит дифференциальную диагностику с туберкулезом). У больных туберкулезом детей в возрасте до 1 года туберкулезный контакт выявляют в 100% случаев, от 1 до 3 лет – в 70 – 80% случаев; 2/3 больных туберкулезом детей раннего возраста не привиты БЦЖ или не имеют поствакцинального знака.

Наиболее частые осложнения: бронхолегочные поражения, гематогенная диссеминация в легкие и мозговые оболочки, распад легочной ткани.

Поздняя диагностика и прогрессирующее течение приводят к летальному исходу.

Подозрение на наличие туберкулеза у ребенка должно возникать в следующих случаях (Ф. Миллер, 1984):

1. Прекращение прибавки массы тела, постепенно похудание, апатия на протяжении 2 – 3 мес.; иногда интермиттирующая лихорадка.

2. Внезапное повышение температуры тела (температура становления может продолжаться до 3-х недель), иногда в сочетании с узловатой эритемой или туберкулезно-аллергическим (фликтенулезным) конъюнктивитом.

3. Прекращение прибавки массы тела ребенка в сочетании с затрудненным хриплым дыханием, иногда упорным кашлем.

4. Внезапная лихорадка с плевральными болями и выпотом.

5. Вздутие живота и асцит.

6. Плотные и болезненные образования в брюшной полости.

7. Прихрамывание и болезненная припухлость в области крупных суставов.

8. Затруднения при наклоне, ригидность и болезненность спины, возможны ее деформация и опоясывающие боли.

9. Безболезненное увеличение периферических лимфатических узлов, окруженных более мелкими лимфатическими узлами.

10. Любой абсцесс, локализованный в периферическом лимфатическом узле, особенно развившийся постепенно.

11. Подкожные абсцессы или язвы на коже, не имеющие видимых причин.

12. Внезапное и необъяснимое изменение настроения ребенка, сопровождающееся подъемом температуры тела, иногда тошнотой и головными болями.

13. Похудение и апатия у детей старшего возраста и подростков в сочетании с продуктивным кашлем.

14. Длительно затянувшиеся выздоровление после перенесенной кори, коклюша, стрептококкового тонзиллита или другой интеркуррентной инфекции.

15. Признаки объемного внутричерепного процесса или диффузного энцефалита у детей.

16. Безболезненная гематурия или стерильная пиурия у ребенка.

(На всякий случай и про подростков) ОСОБЕННОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗА В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ – наклонность к прогрессирующему течению, альтеративно-некротическим реакциям. Сравнительно часто и быстро наступает распад легочной ткани (наклонность к распаду выражена больше, чем у взрослых); развиваются вторичные формы туберкулеза, характерные для взрослых (инфильтративный, очаговый, кавернозный туберкулез) при сохранении черт первичного периода (высокая общая сенсибилизация). Подростки, живущие в туберкулезном контакте, заболевают туберкулезом в 2 раза чаще, чем дети других возрастов (кроме детей раннего возраста); поздняя диагностика, неадекватное лечение, пропущенный «вираж», отсутствие профилактического лечения в периоде «виража» приводят к хронизации туберкулезного процесса.

27.ТУБЕРКУЛЕЗ И МАТЕРИНСТВО (нац.руководство+учебник+интернет)

Беременность и роды сопровождаются перестройкой функций эндокринной системы, изменениями иммунитета, метаболизма и являются факторами риска в отношении заболевания туберкулёзом. Заболеваемость беременных и родильниц в 1,5-2 раза выше, чем общая заболеваемость женщин туберкулёзом. Туберкулёз может развиться в любой период беременности, но чаще в первые 6 мес после родов, туберкулёз, возникший у женщин во время беременности и в послеродовом периоде, обычно протекает тяжелее, чем выявленный до беременности.

ТУБЕРКУЛЁЗ, ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШИЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

У женщин, заболевших туберкулёзом во время беременности, обнаруживают различные формы туберкулёза лёгких. У молодых ранее неинфицированных женщин, подвергшихся первичному инфицированию микобактериями туберкулёза, нередко выявляют первичный туберкулёз.

Чаше происходит реактивация эндогенной туберкулёзной инфекции. В этом случае диагностируют диссеминированный туберкулёз или различные формы вторичного туберкулёза. Тяжёлое течение заболевания с выраженной туберкулёзной интоксикацией может оказать неблагоприятное влияние на развитие плода и приводить к самопроизвольному выкидышу. В первом триместре беременности начальные проявления туберкулёза, обусловленные умеренно выраженной интоксикацией (слабость, недомогание, снижение аппетита, похудание), нередко связывают с токсикозом беременности. Во второй половине беременности туберкулёз, несмотря на выраженные морфологические изменения в лёгких, также часто протекает без выраженных клинических симптомов, что существенно затрудняет его выявление. Развитие туберкулёза во время беременности может быть ассоциировано с ВИЧ- инфекцией. В этих случаях туберкулёзное поражение обнаруживают не только в лёгких, но и в других органах.

ВЛИЯНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ НА ТУБЕРКУЛЁЗ

Обострение туберкулёза во время беременности развивается не у всех женщин. Редко активизируется туберкулёз в фазах уплотнения и кальцинации, и наоборот, происходит резкое усиление или прогрессирование в фазах активного процесса. Особенно тяжёлые вспышки возникают у больных с фиброзно-кавернозным туберкулёзом. Наиболее опасны для обострения туберкулёза первая половина беременности и послеродовый период. Вспышки в послеродовом периоде носят особенно злокачественный характер.

ВЛИЯНИЕ ТУБЕРКУЛЁЗА НА ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

При тяжёлых деструктивных или диссеминированных формах туберкулёза в результате интоксикации и кислородной недостаточности чаще развиваются токсикозы первой и второй половин беременности, чаще наступают преждевременные роды. У новорождённых в большей степени выражено физиологическое снижение массы тела и медленнее идёт её восстановление. Своевременное назначение специфической терапии позволяет довести беременность до благополучных родов, избежать обострений послеродового периода.

Диагностика

Туберкулёз у беременных обнаруживают при обследовании по поводу жалоб на слабость, утомляемость, избыточное потоотделение, потерю аппетита, похудание, субфебрильную температуру, а также кашель — сухой или с мокротой, одышку, боль в груди. При появлении таких жалоб акушер-гинеколог женской консультации должен направить пациентку в противотуберкулёзный диспансер. В диспансере проводят пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, выполняют клинические анализы крови и мочи. При наличии мокроты её исследуют на микобактерии туберкулёза бактериоскопическими и бактериологическими методами, дополнительно — с помощью ПЦР. Рентгенологическое исследование во время беременности производят в сложных диагностических ситуациях в виде исключения, защищая плод просвинцованным щитом или фартуком. При подозрении на туберкулёз или подтверждении диагноза обследуют членов семьи беременной.

Врожденный туберкулез встречается редко. Заражение плода на ранних сроках беременности приводит к самопроизвольным абортам и мертворождениям. При сохранении беременности дети рождаются недоношенными с признаками внутриутробной гипотрофии и сниженной массой тела.

Правильное и своевременное распознавание врожденного туберку-

леза влияет на его прогноз. При своевременной установке диагноза дети

остаются здоровыми и полноценными.

Основными критериями диагноза врожденного туберкулеза или за-

ражения плода в полости матки являются следующие:

1 — выявление туберкулеза у новорожденного ребенка сразу или до

трех месяцев после рождения;

2 — развитие первичного туберкулезного комплекса в печени, что

служит доказательством внутриутробного заражения.

Путь заражения в полости матки один — трансплацентарный, или ге-

матогенный, когда МВТ проникают от матери к плоду через пупочную

вену, поступая в печень или через ductus venosus Aurantii в правое сердце

и легкие. Важной предпосылкой для гематогенного заражения плода

является поражение туберкулезом плаценты.

Инфицирование ребенка может произойти и в родах при ингаляции

или аспирации околоплодных вод, слизи из родовых путей, содержа-

щих МБТ, при туберкулезе половых органов (родовые пути) у матери.

Известно, что при трансплацентарном распространении инфекции

формируется первичный аффект в печени с массивным поражением

регионарных лимфатических узлов ворот печени. Аналогичные изме-

нения обнаруживают и в легких, что объясняется проникновением воз-

будителя через печеночный барьер и его распространением в организ-

ме плода.

При аспирации инфицированных околоплодных вод заболевание

сопровождается формированием первичного комплекса в печени с одно-

временным развитием обширного туберкулезного поражения легких,

массивным казеозным некрозом внутригрудных лимфатических узлов.

Разные авторы утверждают, что при этом способе заражения первичный

аффект может локализоваться в кишечнике, среднем ухе.

Случаи внутриутробного заражения плода чаще наблюдаются при

диссеминированных формах туберкулеза или гематогенных вспышках

фиброзно-кавернозного туберкулеза у матери. Случаи внутриутробного

заражения плода описывают у матерей, страдающих экссудативным

плевритом, спондилитом и туберкулезом половой системы — тела или/

и шейки матки и придатков. Туберкулез половых органов подтвержда-

ется гистологически. Описаны случаи туберкулеза шейки матки у роже-

ниц в виде обычной эрозии, когда туберкулез был диагностирован гис-

тологически после взятия биопсии.

Туберкулез органов половой системы протекает с выраженными

клиническими симптомами или скрыто. Часто диагноз устанавливают

после родов, когда развивается острое прогрессирование туберкулеза.

Иногда у матерей обнаруживают недавнюю первичную инфекцию, про-

текавшую с клинически невыявленной диссеминацией. Заражение пло-

да чаще происходит у женщин, не вакцинированных в детском и под-

ростковом возрасте.

Ведущей особенностью врожденного туберкулеза является недоста-

точность защитных реакций организма ребенка. Первичный фокус (или

фокусы), регионарные лимфатические узлы, милиарные высыпания —

все эти туберкулезные поражения быстро казеозно некротизируются,

расплавляются и содержат большое количество МБТ. Вся картина мор-

фологических изменений указывает на быстрое размножение возбуди-

теля при недостаточной сопротивляемости и неполноценной клеточной

реактивности.В первые дни после рождения ребенок может казаться здоровым. На второй неделе появляются вялость, сонливость, диспепсические расстройства, нарастают симптомы интоксикации, выявляются гепатолиенальный синдром, увеличение периферических лимфатических узлов, признаки дыхательной недостаточности (одышка, цианоз), в легких появляются аускультативные катаральные изменения, перкуторные изменения, могут быть желтуха, геморрагический синдром. Возможно также острое начало заболевания с рождения (в случае милиарной диссеминации) с прогрессивным ухудшением общего состояния, присоединением неврологической симптоматики.

У детей пальпируются все группы периферических лимфатических

узлов, размером до 0,5—1 — 1,5 см, которые чаще имеют плотную консис-

тенцию, безболезненны, подвижны. Обязательными симптомами у де-

тей являются гепато- и спленомегалия. Печень и селезенка плотной кон-

систенции, в некоторых случаях пальпируются ниже пупка.

Выделяют два специфических для врожденного туберкулеза симптома:

— общее истощение и развитие обструктивной желтухи из-за сдав-

ления желчного протока увеличенными лимфатическими узлами;

— начало заболевания по типу острой респираторной инфекции.

Клинические симптомы напоминают острую бактериальную пнев-

монию, сепсис. Аускультативная картина бедна, и хрипы выслушива-

ются редко; более характерно жесткое или ослабленное дыхание.

Туберкулиновые пробы у большинства детей остаются отрицатель-

ными в течение всего периода заболевания. В общем анализе крови: ане-

мия, умеренный лейкоцитоз, лимфоцитопения, умеренное увеличение

соэ.

На обзорной рентгенограмме легких чаще всего выявляются двусто-

ронние изменения в легочной ткани в виде множественных мелких и

средних по размерам очаговых теней средней интенсивности, местами

сливного характера, и гиперплазированные увеличенные внутригрудные

лимфатические узлы.

Правильное и своевременное распознавание врожденного туберку-

леза влияет на его прогноз. При своевременной диагностике и адекват-

ном лечении дети остаются здоровыми и полноценными.

Диагностические критерии:

• наличие туберкулеза у матери;

• результаты тщательно собранного анамнеза (ранее отмечавшиеся у матери жалобы на слабость, субфебрилитет, перенесение во время беременности затяжных бронхитов, ОРВИ, наличие в прошлом бесплодия, самопроизвольных абортов, воспалительных заболеваний половых органов, пиелонефрита).

При отсутствии данных о туберкулезе у матери дифференциальная диагностика затруднена. Клиническая картина сходна со многими заболеваниями (внутриутробная инфекция, генерализованная микоплазменная инфекция, пневмоцистоз, врожденный сифилис, сепсис, пневмонии, ВИЧ инфекция).

При подозрении на врожденный туберкулез необходимо рентгенологическое обследование не только ребенка, но и матери.

Лечение беременных женщин.

Беременные должны получать лечение сразу после установления диа-

гноза туберкулеза. Отсутствие лечения туберкулеза представляет

большую опасность для беременной и ее плода, чем само специфичес-

кое лечение. До начала лечения туберкулеза очень важ-

но осведомиться у женщины о наличии беременности. Большинство

противотуберкулезных препаратов не представляют опасности для бе-

ременных. Исключение составляют стрептомицин, канамицин, ами-

кацин и капреомицин, которые ототоксичны по отношению к плоду;

этамбутол, влияющий на органы зрения, и фторхинолоны, влияющие

на формирование костной ткани. Эти препараты не следует назначать

во время беременности. Химиотерапию проводят по индивидуальным

показаниям. Очень важно объяснить беременной женщине, что неукос-

нительное следование стандартному режиму химиотерапии имеет боль-

шое значение для благоприятного исхода беременности.

Решить вопрос о сохранении беременности должны и женщина,

и ее лечащий врач. Лечащий врач должен настаивать на прерывании

беременности в том случае, если имеется: фиброзно-кавернозный,

хронический диссеминированный или распространенный цирро-

тический туберкулез, осложненный легочно-сердечной недостаточ-

ностью; вновь выявленный прогрессирующий туберкулез; сочетание

туберкулеза с сахарным диабетом или другими хроническими забо-

леваниями.

Лечение женщин, кормящих детей грудным молоком. Больные туберкуле-

зом женщины, кормящие детей грудным молоком, должны получить пол-

ный курс противотуберкулезного лечения по соответствующему режиму

химиотерапии. Своевременная химиотерапия — лучший способ профи-

лактики передачи инфекции ребенку. Во время грудного вскармливания

можно применять все противотуберкулезные препараты, поэтому женщи-

ны, получающие специфическую терапию, могут без опасений оставать-

ся вместе с ребенком и продолжать кормить его грудным молоком.

Лечение женщин, принимающих пероральные контрацептивы. Рифампи-

цин взаимодействует с пероральными контрацептивами, снижая эф-

фективность предупреждения беременности. Поэтому женщины, при-

нимающие пероральные противозачаточные таблетки, во время

лечения рифампицином должны по совету врача принимать таблетки

с большей дозой эстрогена (50 мкг) или использовать другие способы

контрацепции.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У БОЛЬНОЙ ТУБЕРКУЛЁЗОМ

В большинстве случаев туберкулёз не является основанием для искусственного прерывания беременности. Комплексная противотуберкулёзная терапия часто позволяет сохранить беременность без ущерба для здоровья матери и ребёнка. Беременность обычно сохраняют у пациенток с активным туберкулёзом лёгких без деструкции и бактериовыделения, при туберкулёзном плеврите, а также у женщин, которые ранее без осложнений перенесли оперативные вмешательства по поводу туберкулёза лёгких. Показания к прерыванию беременности у больных туберкулёзом следующие:

• прогрессирующее течение впервые выявленного туберкулёза лёгких, туберкулёзный менингит, милиарный туберкулёз:

• фиброзно-кавернозный, диссеминированный или Цирротический туберкулёз лёгких:

• туберкулёз лёгких в сочетании с сахарным диабетом, хроническими заболеваниями других систем и органов с выраженными функциональными нарушениями (лёгочно-сердечная, сердечно-сосудистая, почечная недостаточность);

• туберкулёз лёгких, при котором необходимо оперативное вмешательство. Прерывать беременность следует с согласия женщины в течение первых 12 нед. В период подготовки и после прерывания беременности необходимо усилить противотуберкулёзную терапию. Повторную беременность рекомендуют не раньше чем через 2-3 года. Беременные с установленным диагнозом туберкулёза состоят на учёте и находятся под наблюдением участкового фтизиатра и акушера-гинеколога.

При обнаружении у беременной прогрессирующей туберкулёмы, кавернозного или фиброзно-кавернозного туберкулёза с бактериовыделением не исключена возможность оперативного вмешательства на лёгком с целью быстрого прекращения бактериовыделения. Для родов больную туберкулёзом женщину направляют в специальный родильный дом. Если такого родильного дома нет. акушер-гинеколог и фтизиатр должны заранее поставить в известность родильное отделение для проведения организационных мер, исключающих контакт больной со здоровыми роженицами. Роды у больных активным туберкулёзом часто протекают более тяжело, чем у здоровых женщин, с большей кровопотерей и другими осложнениями. При туберкулёзе лёгких с лёгочно-сердечной недостаточностью, при наличии искусственного пневмоторакса целесообразно оперативное родоразрешение кесаревым сечением. Внутриутробное заражение плода микобактерией туберкулёза происходит редко, механизмы такого заражения — гематогенный через пупочную вену или аспирацион- ный инфицированной амниотической жидкостью. После рождения контакт ребёнка с больной туберкулёзом матерью в плане первичного инфицирования микобактерией туберкулёза и заболевания туберкулёзом весьма опасен.

ВЕДЕНИЕ НОВОРОЖДЁННЫХ

Ведение ребёнка, рождённого от больной туберкулёзом матери:

• Если беременная больна активным туберкулёзом, независимо от выделения микобактерий туберкулёза проводят следующие мероприятия: \

♦ врачей родильного отделения заранее оповещают о наличии туберкулёза у роженицы; ♦ роженицу помещают в отдельный бокс;

♦ сразу после рождения ребёнка изолируют от матери

♦ переводят ребёнка на искусственное вскармливание;

♦ ребёнку проводят вакцинацию БЦЖ;

♦ ребёнка разобщают с матерью на период формирования иммунитета — не менее чем на 8 нед (ребёнка выписывают домой к родственникам или помещают по показаниям в специализированное отделение);

♦ при наличии противопоказаний к вакцинации или невозможности разобщения ребёнку проводят химиопрофилактику;

♦ перед выпиской проводят обследование будущего окружения ребёнка;

♦ перед выпиской проводят дезинфекцию всех помещений;

♦ мать госпитализируют для лечения.

• Если ребёнок до введения вакцины БЦЖ находился в контакте с матерью (рождение ребёнка вне медицинского учреждения и др.). проводят следующие мероприятия:

♦ мать госпитализируют для лечения, ребёнка от матери изолируют,

♦ вакцинацию против туберкулёза не проводят,

♦ ребёнку назначают курс химиопрофилактики на 3 мес;

♦ после химиопрофилактики проводят реакцию Манту с 2 ТЕ;

♦ при отрицательной реакции Манту с 2 ТЕ проводят вакцинацию БЦЖ-М;

♦ после вакцинации ребёнок остаётся разобщённым с матерью не менее чем на 8 нед

. • Если о наличии туберкулёза у матери не было известно противотуберкулёзному диспансеру и выявление туберкулёза произошло после введения ребёнку вакцины БЦЖ, проводят следующие мероприятия:

♦ ребёнка разобщают с матерью;

♦ ребёнку назначают профилактическое лечение независимо от сроков введения вакцины БЦЖ;

♦ такие дети находятся под тщательным наблюдением в противотуберкулёзном диспансере как наиболее угрожаемая группа риска по заболеванию туберкулёзом.

Родильнице через 1-2 сут после родов производят рентгенологическое исследование лёгких и с учётом бактериологических данных определяют дальнейшую тактику в отношении возможностей грудного вскармливания и необходимого лечения. Грудное вскармливание новорождённых разрешают только матерям с неактивным туберкулёзом, не выделяющим микобактерии туберкулёза. Мать в это время не должна принимать противотуберкулёзные препараты, чтобы не влиять на формирование иммунитета после вакцинации ребёнка БЦЖ.