Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Гистология_для_патологанатомов_М_Л_Линдберг_2022_г_

Большие слюнные железы	231

Миоэпителиальные	Паренхиматозный лимфатический узел
клетки	околоушной железы

(Слева) Сократительные миоэпителиальные клетки трудно различить при окраске гематоксилином и эозином, но их можно увидеть при иммуногистохимическом исследовании с антителами к кальпонину. Расположены вокруг ацинусов , вставочных протоков и локально в некоторых проксимальных исчерченных протоках .

(Справа) Поздняя инкапсуляция в эмбриональном периоде объясняет наличие в околоушной железе 5–20 лимфатических узлов, которые служат регионарными для опухолей лица, головы и шеи. Нередко в этих лимфоузлах имеются включения слюнных желез , которые могут имитировать метастазы

Перипаротидный	Атрофия
лимфатический узел	околоушной железы

(Слева) Перипаротидные лимфатические узлы, как и интрапаротидные, могут содержать включения слюнных желез , возможно, из-за поздней инкапсуляции в эмбриональном периоде. Эти включения могут имитировать метастазы и быть источником экстрапаротидных опухолей слюнных желез. (Справа) В удаленных околоушных железах часто встречаются очаги атрофии , которые возникают в результате обструкции выводных протоков. Иногда такие очаги имитируют опухоли. Ацинусы отсутствуют, обнаруживают лишь протоки с перидуктальным фиброзом

Главный проток околоушной железы	Сальные
(Стенсона)	железы

(Слева) Главные протоки околоушной железы проходят сквозь соединительную ткань и мышцы и заканчиваются в слизистой оболочке щеки. Протоки выстланы псевдомногослойным или многослойным цилиндрическим эпителием и могут содержать бокаловидные клетки и реснички. У 20–50% населения встречается добавочная околоушная железа .

(Справа) В эпителии протока околоушной железы нередко встречаются участки с сальными клетками или дольки сальных желез. При внимательном исследовании их можно обнаружить в большинстве околоушных желез

232 Раздел 7. Голова и шея

Онкоцитарная метаплазия	Поднижнечелюстная
околоушной железы	железа

(Слева) Онкоциты представляют собой метапластические клетки с зернистой эозинофильной цитоплазмой с многочисленными митохондриями неправильной формы. Часто встречаются в околоушных железах людей старше 50 лет и редко в поднижнечелюстных железах. Внешне напоминают клетки исчерченных протоков . (Справа) В поднижнечелюстных железах более выражены дольки и меньше интрапаренхимной жировой ткани , чем в околоушных железах. Имеется центральный внутридольковый проток

Протоки	Серозные
поднижнечелюстных узлов	полулуния

(Слева) Поднижнечелюстные железы относятся к смешанным железам с преобладанием белковых ацинусов и небольшим количеством слизистых ацинусов. Исчерченные протоки в поднижнечелюстных узлах самые длинные и очень хорошо различимы. Вставочные протоки короче, чем в околоушной железе, но различимы лучше.

(Справа) Белковые полулуния состоят из трубчатых слизистых ацинусов , которые окружены полулунными скоплениями серозных клеток . Это артефакт фиксации

Подъязычная	Ацинусы
железа	подъязычной железы

(Слева) Подъязычная железа разделена на дольки , но лишена жировой ткани в отличие от других больших слюнных желез. Внутридольковые выводные протоки впадают в крупные междольковые протоки , которые выстланы псевдомногослойным цилиндрическим эпителием.

(Справа) Подъязычная железа относится к смешанным с преобладанием трубчатых слизистых ацинусов , многие из которых охватываются белковыми ацинусами в виде полулуний . Вставочные протоки очень короткие и сообщаются с короткими исчерченными протоками

Большие слюнные железы	233

Выстланы цилиндрическими клетками с эозинофильной цитоплазмой и параллельной исчерченностью у основания

Наиболее длинный у подчелюстной, короче у околоушной и самый короткий у подъязычной железы

Внутридольковые выводные протоки расположены в междольковых перегородках, главные выводные протоки — вне железыВыстланы псевдомногослойным цилиндрическим эпи-

телием с редкими бокаловидными клетками; в конечном участке эпителий становится плоским многослойным

Сократительные миоэпителиальные клетки — плоские клетки с многочисленными цитоплазматическими выростами (корзинчатые клетки)

Располагаются между эпителиальными клетками и базальной мембраной в ацинусах, вставочных протоках и проксимальных частях исчерченных протоков

Неконтрактильные базальные клетки присутствуют в исчерченных и выводных протоках

Паренхима околоушной железы содержит большое количество жировой ткани; в подчелюстной железе ее меньшеВо внутридольковых перегородках околоушной слюн-

ной железы проходят крупные ветви лицевого нерваВ околоушной железе встречаются редкие сальные клет-

ки или дольки

ОСОБЕННОСТИ И ВАРИАНТЫ

Возрастные изменения

С возрастом часто развивается атрофия и онкоцитарная метаплазия

Ошибки и артефакты

Интранодальные эпителиальные включения могут имитировать метастазы

234 Раздел 7. Голова и шея

Глотка

Jonathan B. McHugh

ГЛОТКА

Макроскопическая характеристика

Анатомически и функционально выделяют 3 отделаНосоглотка, ротоглотка и гортаноглотка

НосоглоткаУчастокотхоандоверхней(носовой)границымягкогонёба

Включает глоточные миндалины и заднебоковые стенки с отверстиями евстахиевой трубы

РотоглоткаУчасток от верхней границы мягкого нёба до подъязыч-

ной кости/надгортанной ямкиВключает нёбные миндалины, нёбные дужки, основа-

ние языка, мягкое нёбо, язычок, заднебоковые стенкиГортаноглотка

Участок от подъязычной кости/надгортанной ямки до нижнего края перстневидного хряща

Включает грушевидные пазухи, заперстневидную область, заднебоковые стенки

Микроскопическое строение

Носоглотка

Выстлана реснитчатым эпителием респираторного типа и многослойным плоским эпителием

На поверхности глоточных миндалин имеются инвагинации, распространяющиеся в лимфоидную стромуВ слизистой оболочке вне миндалин встречаются ред-

кие, слабо выраженные лимфоидные скопленияВ подслизистой основе расположены смешанные серо-

муцинозные малые слюнные железыРотоглотка

Выстлана многослойным плоским эпителиемНёбные и язычные (основание языка) миндалины со-

стоят из лимфоэпителиальных крипт, простирающихся в лимфоидную строму

В подслизистой основе присутствуют слизистые железы и редкие смешанные малые слюнные железы

ГортаноглоткаВыстлана многослойным плоским эпителием

В подслизистой основе присутствуют слизистые железы и редкие смешанные малые слюнные железы

Во всех отделах отсутствует мышечный слой слизистой оболочки

Анатомия глотки

Носоглотка занимает участок от хоан до верхней границы мягкого нёба . Ротоглотка — от верхней границы мягкого нёба до надгортанной ямки . Гортаноглотка простирается от надгортанной ямки до ниж-

него края перстневидного хряща и включает грушевидные синусы

Глотка 235

Носоглотка	Лимфоидные
	скопления

(Слева) Носоглотка выстлана реснитчатым эпителием респираторного типа и многослойным плоским эпителием. Глоточная миндалина, свод и передняя часть выстланы эпителием респираторного типа . В подслизистой основе присутствуют многочисленные смешанные серомуцинозные слюнные железы .

(Справа) На всем протяжении носоглотки расположены редкие подслизистые лимфоидные скопления . Они покрыты многослойным плоским эпителием , чередующимся с эпителием респираторного типа

Слизистая	Язычок
ротоглотки

(Слева) Ротоглотка выстлана неороговевающим многослойным плоским эпителием . На всем протяжении в ротоглотке присутствуют редкие подслизистые (нетонзиллярные) лимфоидные скопления .

(Справа) Язычок выстлан многослойным плоским эпителием и содержит множество слизистых долек слюнной железы с протоками . В строме язычка находятся тонкие пучки скелетных мышц

Гортаноглотка	Слизистая оболочка
	гортаноглотки

(Слева) Подобно ротоглотке гортаноглотка выстлана неороговевающим многослойным плоским эпителием . В подслизистой основе присутствуют редкие, преимущественно слизистые, дольки малой слюнной железы с протоками , открывающимися на поверхности. Констриктор глотки (поперечнополосатая мышца) находится в подслизистом слое .

(Справа) Несмотря на наличие неороговевающего плоского эпителия на поверхности, воздействие раздражителей, например табачного дыма, может привести к развитию поверхностного кератоза

236 Раздел 7. Голова и шея

Гортань

Jonathan B. McHugh

ГОРТАНЬ

Макроскопическая характеристика

Занимает участок от верхушки надгортанника до нижней границы перстневидного хрящаОсновные функции — фонация и предотвращение

аспирации пищи или вдыхаемых частицСостоит из хрящевого скелета (каркаса), поддерживаемо-

го связками, а также собственными и наружными мышцамиНадгортанный, щитовидный, перстневидный и черпа-

ловидные хрящиПокрыта слизистой оболочкойСостоит из 3 частей

Надскладочное пространствоОт надгортанника до верхней части истинных голо-

совых складокВключает надгортанник, черпаловидно-надгор-

танные складки, ложные голосовые складки и желудочки

Голосовая щельОт верхней части истинных голосовых складок вниз

на 1 смВключает истинные голосовые связки (складки), пе-

реднюю комиссуру и заднюю комиссуруПодскладочное пространство

Простирается от нижней части голосовой щели до нижней границы перстневидного хряща

Сухожилие передней комиссуры (связка Бройля)

Место прикрепления эластической ткани голосовой складки к щитовидному хрящу

Представляет собой «слабое» место, где развиваются карциномы, распространяющиеся за пределы гортани

Преднадгортанниковое пространствоКпереди от надгортанника расположена жировая клет-

чатка и рыхлая соединительная тканьОколосвязочное пространство

В глубине истинных и ложных голосовых складок находится жировая клетчатка и рыхлая соединительная ткань

Ограничено эластическим конусом, щитовидным хрящом, четырехугольной мембраной и грушевидным синусом

Микроскопическое строение

Выстлана реснитчатым цилиндрическим эпителием со слизистыми (бокаловидными) клетками и неороговевающим многослойным плоским эпителиемБольшая часть надскладочной и складочной части гор-

тани покрыта многослойным эпителием с редкими участками реснитчатого цилиндрического эпителия в надскладочной области

Верхняя часть надскладочной части гортани всегда выстлана плоским эпителием, в нижней половине чаще встречаются участки реснитчатого цилиндрического эпителия

Желудочки и подсвязочное пространство всегда выстланы реснитчатым цилиндрическим эпителием

Анатомия	Голосовые складки
гортани	и околоскладочное пространство

(Слева) Голосовая щель состоит из истинных голосовых складок , которые находятся чуть ниже желудочков . Надскладочное пространство включает надгортанник , ложные голосовые складки и черпалонадгортанные складки .

(Справа) Схематично изображены связки голосовой складки и их прикрепление к передней комиссуре . Околоскладочное пространство расположено между щитовидным хрящом и голосовыми складками

Гортань 237

Хрящи гортани	Хрящи гортани
(вид спереди)	(вид сзади)

(Слева) Основные хрящи гортани: надгортанник, щитовидный и перстневидный. Щитовидный хрящ спереди широкий, не образует сплошного кольца. Выделяют верхний и нижний рог и вырезку, расположенную чуть выше выступа гортани (кадык, «адамово яблоко») . Перстневидный хрящ образует сплошное кольцо, сужаясь спереди.

(Справа) Надгортанник имеет небольшие отверстия (ячейки) , черпаловидные хрящи располагаются на задней части перстневидного хряща

Надгортанник	Ячейки
	надгортанника

(Слева) Надгортанник у взрослых обычно выстлан многослойным плоским эпителием , но встречаются участки реснитчатого цилиндрического эпителия. В подслизистой основе надгортанника в надскладочном пространстве присутствуют многочисленные серомуцинозные железы ; обычно они расположены рядом с хрящом надгортанника .

(Справа) Надгортанник представляет собой эластический хрящ и имеет ячейки , в которых обычно находятся серомуцинозные железы. Через эти ячейки возможно распространение карцином в преднадгортанниковое пространство

Черпало-надгортанная	Черпаловидный
складка	хрящ

(Слева) Черпало-надгортанные складки являются частью надскладочного пространства гортани. Они натянуты от надгортанника к черпаловидным хрящам. Выстланы многослойным плоским неороговевающим эпителием, в субэпителиальной строме содержат небольшое количество малых слюнных желез. Эти складки представляют один из краев слизистой оболочки в материале после ларингэктомии. (Справа) Черпаловидные хрящи представляют собой мелкие гиалиновые хрящи со слизисто-серозными железами ; играют важную роль в фонации

238 Раздел 7. Голова и шея

Голосовые	Желудочек
складки	и мешочек

(Слева) Истинная голосовая складка с голосовой связкой выстланы плоским эпителием и лишены смешанных желез. Ложная голосовая складка выстлана плоским или респираторным эпителием и содержит смешанные железы . Желудочек выстлан респираторным эпителием и также содержит смешанные железы. (Справа) Передняя часть желудочка содержит мешочек , представляющий собой сегмент, который простирается каудально и при закупорке может привести к кистозному расширению

Пространство	Истинная
Рейнке	голосовая складка

(Слева) Истинные голосовые складки содержат голосовую мышцу . Собственная пластинка между голосовой мышцей и поверхностным эпителием (пространство Рейнке) содержит относительно мало капилляров и не имеет лимфатических каналов. Это объясняет более благоприятный прогноз карцином голосовых складок ранней стадии и этиологию узелков голосовой складки.

(Справа) Истинные голосовые складки выстланы неороговевающим плоским эпителием толщиной ~5–20 клеток. Чрезмерная голосовая нагрузка и воздействие раздражителей могут приводить к кератозу

Связка	Хрящевая метаплазия связки
голосовой складки	голосовой складки

(Слева) Голосовая мышца содержит полосу соединительной ткани, богатой эластическими волокнами, она часто видна рядом с голосовой связкой .

(Справа) Хрящевая метаплазия гортани — не редкость, обычно наблюдается в задних двух третях связки голосовой складки . В отличие от истинного хряща, периферическая область очагов метаплазии четко не ограничена, видны эластические волокна, распространяющиеся в очаг метаплазии. Хрящевая метаплазия встречается и в других частях гортани

Гортань 239

Лимфоидное	Мешочек
скопление

(Слева) Лимфоидные скопления встречаются в гортани не часто. Обычно они возникают в надскладочном пространстве.

(Справа) Мешочки гортани представляют собой каудальные расширения желудочков. Это элемент нормы. Выстланы респираторным эпителием и содержат множество смешанных желез . Мелкие протоки желез открываются на слизистой поверхности . Мешочек и протоки могут закупориваться, что приводит к развитию кист мешочка и протоков соответственно

Киста	Щитовидный
мешочка	хрящ

(Слева) Кисты мешочков представляют собой расширение гортанного мешочка. Они присутствуют в надскладочном пространстве, гистологически представляют собой кисты, выстланные респираторным эпителием и содержащие муцин . Обычно они возникают в результате обструкции мешочка инвазивным плоскоклеточным раком.

(Справа) В отличие от надгортанника, большинство других хрящей гортани гиалиновые и покрыты надхрящницей . Рядом со щитовидным хрящом в данном поле зрения видно околоскладочное пространство

Оссификация	Подскладочное
щитовидного хряща	пространство гортани

(Слева) В зрелом возрасте щитовидный и перстневидный хрящи гортани у большинства людей подвергаются обширной оссификации . Это имеет важное онкологическое значение, поскольку неокостеневший хрящ служит барьером для инвазии карцином. После окостенения опухоль легче разрушает хрящи гортани и распространяется за ее пределы.

(Справа) Подскладочное пространство выстлано респираторным эпителием со смешанными железами, которые открываются на поверхности через мелкие протоки

240 Раздел 7. Голова и шея

На всем протяжении гортани, за исключением голосовых складок, в подслизистом слое присутствуют серомуцинозные железы

Подслизистая основа истинных голосовых складок образована рыхлой соединительной тканью без лимфатических узлов и слюнных желез и называется пространством РейнкеИстинные голосовые складки содержат полоску из эла-

стичной ткани (голосовую связку), которая прилегает к голосовой (скелетной) мышце

Надгортанник представляет собой эластический хрящ с различным количеством отверстий (ячеек); остальные хрящи гортани — гиалиновыеЯчейки надгортанника и передняя комиссура представ-

ляют собой «слабые места», через которые злокачественные опухоли распространяются за пределы гортани

ОСОБЕННОСТИ И ВАРИАНТЫ

Возрастные особенности

При рождении гортань полностью выстлана реснитчатым псевдомногослойным респираторным эпителием

С возрастом он постепенно замещается на неороговевающий многослойный плоский эпителий, за исключением желудочка, подскладочного пространства и отдельных микроскопических участков на надгортаннике

Вариабельно выраженное окостенение щитовидного и перстневидного хрящей

Метаплазия

Плоскоклеточная метаплазия, часто встречается у курильщиков

Хондроидная метаплазия связки голосовой складкиОнкоцитарная метаплазия протоков серозно-слизистой

железы часто встречается у лиц старше 50 лет