Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Гистология_для_патологанатомов_М_Л_Линдберг_2022_г_

Внепеченочные желчные протоки	331

Перибилиарная	Ганглиозные
соединительная ткань	клетки

(Слева) Перибилиарная соединительная ткань состоит из жировой ткани с кровеносными сосудами , лимфатических каналов и нервов . (Справа) В перибилиарной соединительнотканной строме можно обнаружить ганглиозные клетки , которые нередко связаны с нервными волокнами

Общий	Пузырный
желчный проток	проток

(Слева) Дистальная часть общего желчного протока проходит рядом с поджелудочной железой и в конечном итоге сливается с главным панкреатическим протоком, после чего впадает в двенадцатиперстную кишку через большой сосочек.

(Справа) Пузырный проток выстлан эпителием, идентичным эпителию желчного пузыря, и состоит из складок. В собственной пластинке возможно присутствие слизистых желез (здесь не показано)

Пузырный	Пилорическая
проток	метаплазия

(Слева) В строме пузырного протока присутствуют мышечные волокна , окруженные плотной соединительной тканью. Особенно это характерно для участка соединения пузырного протока с желчным пузырем (спиральный клапан Хайстера).

(Справа) Во внепеченочных желчных протоках встречается метаплазия пилорического и кишечного типа, обычно на фоне воспаления

332 Раздел 11. Гепатобилиарный тракт и поджелудочная железа

Фатерова система

Laura W. Lamps

ФАТЕРОВА СИСТЕМА

Макроскопическая характеристика

Фатерова система: дистальные сегменты общего желчного протока и главного панкреатического протока, большой дуоденальный сосочек и ампула, малый дуоденальный сосочек, сфинктер Одди

Сложная вариабельная анатомияУ 74% людей общий желчный проток и главный панкре-

атический проток, соединяясь, образуют общий канал, который впадает в двенадцатиперстную кишку

У 19% людей протоки идут параллельно друг другу и открываются в двенадцатиперстную кишку смежными, но разделенными отверстиями (отверстие желчного протока расположено краниальнее и медиальнее вирсунгова протока); обычно в этих случаях отсутствует четко сформированная ампула

У 7% людей протоки объединяются перед впадением в двенадцатиперстную кишку, но их просвет разделен соединительнотканной перегородкой

Большой дуоденальный сосочекВыпячивание на расстоянии 8–10 см от привратника

желудкаВыпячивается в нисходящую часть двенадцатиперст-

ной кишкиФатерова ампула

Фатерова ампула имеет четкие контуры и представляет собой расширение в области большого дуоденального сосочка, имеющего вид выпячивания

Ампула образуется в результате объединения общего желчного протока и главного панкреатического прото-

ка, посредством чего эти протоки впадают в двенадцатиперстную кишку

Средняя длина — 11 мм; средний диаметр — 5 ммУ большинства людей ампула покрыта складками или

лоскутами слизистой оболочки, играющими роль клапанов

Хорошо выраженная ампула присутствует лишь у 25% людей с общим дистальным каналом

Малый дуоденальный сосочекТрудно различим макроскопически

В малый дуоденальный сосочек обычно открывается санториниев проток

Сфинктер ОддиЦиркулярная и продольная мускулатура, регулирующая

ток желчи и ферментов поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку

Мышцы удерживаются на месте мышечной оболочкой стенки двенадцатиперстной кишки

Считается, что волокна сфинктера достигают общего желчного протока и главного панкреатического протока

Панкреатические протокиГлавный панкреатический (вирсунгов) проток собирает

сок поджелудочной железы из мелких протоков из хвоста поджелудочной железы и обеспечивает его поступление в двенадцатиперстную кишку

Малый панкреатический (санториниев) проток соединяется с большим в паренхиме поджелудочной железы. Место слияния вариабельно

Общий желчный протокОбразуется путем слияния пузырного протока с общим

печеночным протоком

Фатерова	Эпителий
система	ампулы

(Слева) Фатерова система состоит из общего желчного протока и главного панкреатического протока , которые обычно соединяются проксимальнее двенадцатиперстной кишки и впадают в нее через большой сосочек .

(Справа) Эпителий ампулы и сливающиеся здесь протоки образуют четко выраженные складки или папиллярные выпячивания, опорную функцию для которых выполняет соединительнотканная строма

Фатерова система	333

Фатерова система	Фатерова система
(макроскопически)	(малое увеличение)

(Слева) На фото поджелудочной железы, разделенной на две части, показан панкреатический проток и общий желчный проток , вместе впадающие в двенадцатиперстную кишку в области ампулы .

(Справа) На микрофотографии представлен общий желчный проток , впадающий в двенадцатиперстную кишку в области ампулы. В этой зоне присутствуют многочисленные дольчатые скопления слизистых желез

Эпителий	Эпителий
ампулы	ампулы

(Слева) Основу для складок или ветвления эпителия ампулы создает фиброваскулярная строма. В норме в ней присутствуют немногочисленные клетки хронического воспаления.

(Справа) В отличие от эпителия панкреатического и желчного протоков, в эпителии ампулы присутствуют немногочисленные бокаловидные клетки . В основании эпителиальных разветвлений присутствуют слизистые железы

Протоковый	Железы
эпителий	и ацинусы

(Слева) Терминальные части главного панкреатического протока и общего желчного протока, которые впадают в ампулу, выстланы простым цилиндрическим слизистым эпителием без бокаловидных клеток.

(Справа) Вокруг ампулы и терминальных отрезков протоков расположены многочисленные слизистые железы. Кроме того, в этой зоне нередко присутствуют дополнительные панкреатические железы и ацинусы .

334 Раздел 11. Гепатобилиарный тракт и поджелудочная железа

Дистальный конец общего желчного протока либо идет рядом с вирсунговым протоком, либо сливается с ним перед впадением в двенадцатиперстную кишку через большой сосочек

Микроскопическое строение

Общий желчный проток и главный панкреатический проток покрыты практически одинаковым эпителиемЦилиндрический муцинозный эпителийБокаловидные клетки отсутствуют

Эпителий ампулыЭпителий ампулы и дистальных протоков имеет склад-

киФиброваскулярная строма с разрозненными элемента-

ми воспаленияЭпителий сходен с эпителием протоков (цилиндриче-

ский), но обычно встречаются немногочисленные бокаловидные клетки

Протоки и железы, открывающиеся в фатерову системуМногочисленные слизистые железы вокруг терминаль-

ных частей протоков и ампулы

Морфологически железы похожи на перибилиарные слизистые железы, но обычно они крупнее

Дополнительные панкреатические протоки также впадают в ампулу

Возможно присутствие ацинусов поджелудочной железы

Сфинктер ОддиВ дистальных отделах общего желчного и панкреатиче-

ского протоков проксимальнее места впадения в двенадцатиперстную кишку появляются мышечные волокна, которые могут доходить до эпителиальных складок в области ампулы

Ворсинки двенадцатиперстной кишки в области сосочка немногочисленны либо отсутствуют

Иногда вокруг панкреатических протоков и дополнительных желез присутствуют немногочисленные нейроэндокринные клетки

ОСОБЕННОСТИ И ВАРИАНТЫ

Нет

Поджелудочная железа	335

Поджелудочная железа

Laura W. Lamps

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Макроскопическая характеристика

Дольчатая железа, расположенная забрюшинно кзади от желудка и поперечной ободочной кишки, кпереди от аорты и нижней полой вены

Передняя поверхность покрыта брюшинойВ среднем длина — 15–20 см, масса — 41–182 гЧетко выраженная капсула отсутствует

Микроскопическое строение

АцинусыЭкзокринный секреторный компонент, составля-

ет > 80% железыЖелезы сферической или тубулярной формы с неболь-

шим центральным просветом, окруженным секреторными клетками треугольной формы

Цитоплазма содержит множество органелл и гранул секрета, которые придают ей зернистый вид

Количество гранул зависит от секреторной активностиВ некоторых клетках рядом с ядром присутствует зона

ГольджиВарианты: ацинарная эктазия (очаговое расширение

с уплощением эпителия и густым секретом) развивается при нарушении проходимости протоков, дегидратации, сепсисе, уремии

Островки ЛангергансаЭндокринный компонент поджелудочной железы глав-

ным образом представлен островками. На его долю приходится 1–2 % железы у взрослых и 20 % у новорожденных

2 типа островков: компактные и диффузныеВ протоках (преимущественно крупных) и ацинусах

присутствуют немногочисленные изолированно расположенные эндокринные клетки, однако на их долю приходится < 10 % общего количества эндокринных клеток в поджелудочной железе

4 типа эндокринных клеток: β-клетки, α-клетки, δ-клетки, РР-клетки

β-клетки (60–70% островковых клеток) секретируют инсулин; в центре островков, в некоторых клетках заметно увеличены ядра

α-клетки (15–20% клеток островков) секретируют глюкагон

δ-клетки (< 10% клеток островков) секретируют соматостатин

РР-клетки встречаются крайне редко, продуцируют панкреатический полипептид; главным образом присутствуют в диффузных островках, где составляют большинство клеток

Протоки: главные, междольковые, внутридольковые, вставочные протоки, центроацинарные клеткиГлавные протоки выстланы простым цилиндрическим

муцинозным эпителием, за исключением ампулы, в которой эпителий имеет более выраженное папиллярное строение

Междольковые протоки также выстланы низким цилиндрическим муцинозным эпителием с округлыми ядрамиГлавные и междольковые протоки окружены толстым слоем коллагена, в котором присутствуют дольки слизистых желез по аналогии с внепеченочными желчны-

ми протоками

Поджелудочная	Дольчатое
железа	строение

(Слева) Поджелудочная железа построена из долек, расположена в области задней стенки брюшной полости. Она находится позади желудка и поперечной ободочной кишки, спереди от аорты и нижней полой вены. В поджелудочной железе выделяют головку, шейку, тело и хвост, хотя четкие границы между этими частями отсутствуют. Головка расположена на уровне изгиба двенадцатиперстной кишки, хвост достигает ворот селезенки.

(Справа) Тонкие соединительнотканные перегородки делят паренхиму поджелудочной железы на дольки

336 Раздел 11. Гепатобилиарный тракт и поджелудочная железа

Ацинарная	Ацинарные
паренхима	клетки

(Слева) Экзокринная ацинарная паренхима состоит из желез сферической или тубулярной формы с небольшим центральным просветом, окруженным одним слоем треугольных секреторных клеток. Слой миоэпителиальных клеток отсутствует. Ядра клеток округлые, расположены базально с равномерно распределеным хроматином и мелкими ядрышками. (Справа) В секреторных клетках присутствуют базофильные базальные гранулы и эозинофильные апикальные гранулы . В просвете видна центроацинарная клетка — начальный элемент протоковой системы

Гранулы	Метаплазия
в цитоплазме ацинарных клеток

(Слева) Гранулы зимогена в секреторных клетках PAS-позитивны и диастаза-резистентны. Они не окрашиваются на муцин и альциановым синим, поскольку в них действительно отсутствует муцин. Эти клетки экспрессируют панкреатические ферменты (амилаза, липаза, трипсин, химотрипсин) и САМ 5.2. Отсутствует экспрессия AE1/AE3, CK7, CK19, CK20. (Справа) В редких случаях ацинарные клетки подвергаются очаговым метаспластическим изменениям муцинозного, плоскоклеточного и протокового/центроацинарного типов

Островки	Островки
Лангерганса	(компактные)

(Слева) Островки Лангерганса рассредоточены по всей поджелудочной железе, однако в некоторых дольках их может быть больше. Подавляющее большинство эндокринных клеток поджелудочной железы находятся в островках.

(Справа) На долю компактных островков приходится около 90 %. Они расположены в теле и хвосте поджелудочной железы, а также в верхней части головки. У этих островков четкие контуры

Поджелудочная железа	337

Цитологическая картина	Островки
островка	(диффузные)

(Слева) Ядра клеток компактных островков содержат глыбчатый или крупнозернистый хроматин.

(Справа) Диффузные островки присутствуют в нижней части головки поджелудочной железы. Их намного меньше, чем компактных островков. Эти островки характеризуются нечеткими контурами и более значительными размерами по сравнению с компактными островками. Ядра клеток более гиперхромные

Иммунофенотип	Сеть
островков	капилляров

(Слева) Выделить островки Лангерганса позволяет исследование с антителами к синаптофизину. Все островки продуцируют панэндокринные маркеры, такие как CD56, синаптофизин и хромогранин. Обычно в островках отсутствует экспрессия кератина.

(Справа) Островки Лангерганса не инкапсулированы, содержат богатую сеть капилляров

Расширенные заполненные кровью	Периваскулярные отложения амилоида
пространства в островках (peliosis insulis)

(Слева) В островках иногда встречаются расширенные пространства, заполненные кровью . Это явление называют peliosis insulis. Считается, что оно не имеет клинического значения. (Справа) Отложение амилоида или амилоидоподобного материала вокруг мелких кровеносных сосудов в островках поджелудочной железы встречается редко, обычно у лиц пожилого возраста, особенно страдающих сахарным диабетом. Это явление не связано с системным амилоидозом

338 Раздел 11. Гепатобилиарный тракт и поджелудочная железа

Главные протоки	Панкреатические
поджелудочной железы	протоки

(Слева) Главные панкреатические протоки (вирсунгов и санториниев), а также междолькоые протоки окружены толстым слоем коллагена. Протоковая система поджелудочной железы обеспечивает поступление панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку.

(Справа) Главные протоки поджелудочной железы выстланы простым цилиндрическим муцинозным эпителием. Ядра клеток округлые, расположены базально. Клетки эпителия протоков экспрессируют кератины АЕ1/ АЕ3, САМ5.2, СК7 и СК19, отсутствует экспрессия СК20

Эктазия	Междольковые
протоков	протоки

(Слева) Эктазия протоков поджелудочной железы характеризуется выраженным расширением крупных протоков. Эпителий уплощается, приобретает кубический вид. Это явление часто встречается на фоне хронического панкреатита, однако эктазия протоков может оказаться и случайной находкой в остальном нормальной поджелудочной железе.

(Справа) Междольковые протоки соединяют главные протоки с мелкими внутридольковыми протоками. Характерный признак этих структур — наличие перидуктальной коллагеновой ткани различной толщины

Междольковые	Вставочные
протоки	протоки

(Слева) На поперечном срезе мелкого междолькового протока виден окружающий его коллаген. Проток выстлан низким цилиндрическим муцинозным эпителием.

(Справа) Вставочные протоки — это самые мелкие протоки вне ацинусов. Они выстланы кубическим эпителием, не содержащим муцина, и окружены минимальным количеством соединительнотканной стромы. Сливаясь, вставочные протоки переходят во внутридольковые протоки

Поджелудочная железа	339

Секрет	Интрапанкреатический
внутри протока	жир

(Слева) Секрет ацинарных клеток поступает в протоковую систему, а затем в двенадцатиперстную кишку. Этот секрет обычно имеет вид плотного эозинофильного материала в просвете протоков.

(Справа) Практически в любой поджелудочной железе присутствует небольшое количество жира. Доля, которую занимает жир, зависит от возраста и характера питания

Интрапанкреатический	Атрофия
жир	экзокринных желез

(Слева) В пожилом возрасте, особенно на фоне атрофии поджелудочной железы вследствие хронической обструкции протоков, зрелая жировая ткань в поджелудочной железе выражена особенно хорошо.

(Справа) В случаях выраженной атрофии паренхимы экзокринный компонент поджелудочной железы исчезает, в фиброзно-жировой ткани остаются резидуальные островки

Соединительная	Соединительная
ткань	ткань

(Слева) В соединительнотканных перегородках между дольками поджелудочной железы присутствуют кровеносные сосуды и нервы.

(Справа) Крупная артерия , лимфатические сосуды, вены и нерв в междольковой соединительноткан-

ной перегородке. Следует отметить, что артерии мышечного типа всегда расположены отдельно от протоков и никогда не сопровождают их ход. Это знание позволяет отличить доброкачественные железы от злокачественных при хроническом панкреатите

340 Раздел 11. Гепатобилиарный тракт и поджелудочная железа

Нервы

Ганглий

(Слева) Большинство нервов и кровеносных сосудов расположены в перегородках. Некоторые мелкие кровеносные сосуды и нервы можно обнаружить в паренхиме долек. Слева определяется профиль мелкого протока .

(Справа) Иногда в срезах поджелудочной железы удается обнаружить вегетативные ганглии . Некоторые ганглии расположены между ацинусами

Очаговая	Очаговые
ацинарная трансформация	миксоидные изменения

(Слева) При очаговой ацинарной трансформации появляются бледные эозинофильные нодулярные участки , которые нередко занимают всю дольку. Эти изменения развиваются вследствие расширения грубого эндоплазматического ретикулума. Причина очаговой ацинарной трансформации неизвестна. Она не имеет патогенетического значения.

(Справа) Миксоидные изменения в дольках ацинарных клеток чаще всего встречаются на фоне хронического панкреатита. Иногда очаговые миксоидные изменения встречаются в нормальной ткани поджелудочной железы

Артефакт	Артефакт
ретракции	электрокоагуляции

(Слева) Тубулярное строение — нормальная картина в некоторых ацинусах поджелудочной железы, однако выраженная артифициальная ретракция вследствие плохой фиксации материала усиливает эту картину, иногда имитируя нейроэндокринную опухоль или микропапиллярную карциному. (Справа) Коагуляция во время резекции обусловливает деформацию ацинарной ткани, при этом клетки становятся плотными и бледно-розовыми на вид