следующей (после 16 лет) ревакцинацией каждые 10 лет, является надежным методом профилактики. Достижение достаточного уровня иммунной прослойки (90 – 95 % популяции), прежде всего в организованных коллективах, является главным показателем эффективности профилактической работы. Разработанные методы иммунологического скрининга позволяют выявлять серонегативных лиц, которые подлежат дополнительной вакцинации. Противопоказания к проведению прививок против дифтерии крайне ограничены.

6.7. Листериоз

Листериоз (син.: листереллез, болезнь реки Тигр, невреллез, гранулематоз новорожденных) – природ- но-очаговая инфекционная болезнь человека и животных. Основным источником и резервуаром возбудителя инфекции признаны объекты внешней среды и природные субстраты, в которых листерии способны размножаться. Листериоз характеризуется множественностью источников возбудителя инфекции, многообразием факторов и путей его передачи, а также разнообразной клинической картиной. У человека эта инфекция протекает в виде острого сепсиса (с поражением центральной нервной системы, миндалин,

лимфатических узлов, печени, селезенки) или в хронической форме. Опасным является листериоз у беременных, нередко приводящий к развитию патологии беременности, внутриутробной гибели плода или смерти новорожденного в первые дни жизни.

Исторические сведения. Изучение листериоза как инфекционной болезни началось чуть более 100 лет назад, когда в 1892 г. во Франции впервые эта болезнь была обнаружена у кроликов. Позже появились сообщения об аналогичном заболевании и у других животных. Интерес к листериозу возрос после нескольких вспышек «пищевого» листериоза у людей в конце 80-х гг. XX в. (США, Канада, Мексика, Швейцария, Великобритания), употреблявших в пищу молоко, сыры, мясные продукты, квашеную капусту. Летальность при этом достигала 33 %.

В нашей стране листериоз животных регистрируется с 1956 г., а листериоз человека – только с 1992 г.

Этиология. Возбудитель листериоза Listeria monocytogenes (в качестве инфекционного агента открыт в 1924 г.) – полиморфная грамположительная мелкая палочка (длина 0,5 – 2,0 нм; ширина 0,3 – 0,5 нм) с закругленными концами, аэроб. Листерии растут в виде гладких колоний. Капсул и спор не образуют.

Род Listeria (назван в 1940 г. в честь основателя хирургической антисептики Джозефа Листера – D.

Lister, 1827 – 1912 гг.) включает два патогенных (L. monocytogenes, L. ivanovii,) и четыре апатогенных вида (L. innocua, L. welshimeri, L. seeligeri, L. grayi). Вы-

делено 18 сероваров этого рода бактерий, различают три основных серовара, объединенных в две серогруппы. Серовары 1-й, 3-й и 4-й имеют подтипы а, b, с, d, е. Наиболее часто встречаются серовары 1, 1/2а, 4а и 4b. В настоящее время в мире 90 % всех случаев заболеваний вызывают возбудители типов 4b, 1b, 1а. Выделены бактериофаги, которые используют при лабораторной диагностике для идентификации листерий.

Листерии устойчивы во внешней среде. Они длительно сохраняются в испражнениях, почве, воде, соломе, зерне (до нескольких лет), во льду. Листерии живут в достаточно широком температурном диапазоне (3 – 45 °C), т. е. хорошо сохраняются в условиях хранения продуктов в холодильнике.

Листерии инактивируются под воздействием солнечных лучей, быстро погибают при нагревании (при температуре 100 °C в течение 5 – 10 мин), под воздействием обычных дезинфицирующих веществ в рабочих концентрациях (0,5 – 1,0 % раствор формалина, 3

– 5 % раствор хлорамина). Листерии являются внутриклеточными паразитами.

Эпидемиология. Листериоз встречается во всех

странах мира. В России его регистрация и учет введены в 1992 г. Сегодня в стране листериоз имеет широкое распространение, эпизоотическая ситуация по нему в стране остается напряженной. Показатель заболеваемости людей составляет 0,03 – 0,04 на 100 тыс. населения. В Москве за последнее десятилетие ХХ в. отмечается почти трехкратный рост показателя заболеваемости – от 0,11 в 1992 г. до 0,29 в 2001 г.

Возможность инфицирования связана также с завозом мяса, птицы, сыра, овощей из-за рубежа. Так, Управлением Госсельхознадзора по Приморскому краю и Сахалинской области в конце 2012 г. не допущен ввоз в Российскую Федерацию и, соответственно, дальнейшая реализация 24 т мяса птицы из Бразилии по причине заражения листериями.

Резервуаром инфекции в природе являются многие виды (более 90) диких и синантропных грызунов, птиц, рыб, моллюсков, насекомых и клещей. Листерии – частый компонент фекальной микрофлоры многих млекопитающих. Традиционным источником инфекции для человека служат сельскохозяйственные животные и грызуны. Листериозом страдают свиньи, мелкий и крупный рогатый скот, лошади, кролики, реже кошки и собаки, а также домашняя и декоративная птица (гуси, куры, утки, индюшки, голуби, попугаи и ка-

нарейки).

При листериозе имеет место многообразие механизмов передачи возбудителя инфекции: алиментарный, контактный, аспирационный, трансплацентарный. Основных путей заражения два: алиментарный (т. е. микробы попадают в организм человека с пищей, ими же загрязненной); внутриутробный (врожденный листериоз). Меньшее значение имеет заражение при контакте человека с больными животными. При внутриутробной передаче возбудителя он проникает через плаценту и в результате контакта новорожденного

сродовыми путями родильницы.

Вродильных отделениях в случае нарушения противоэпидемического режима возможно заражение листериями новорожденных детей при контакте с инфицированными предметами ухода и медицинским инструментарием.

К группе повышенного риска заражения листериями относятся: беременные, новорожденные, а также лица с ослабленной иммунной системой.

Патогенез. Входными воротами инфекции чаще является слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта. Возможно проникновение возбудителя через кожу (кожная форма), миндалины, о чем свидетельствуют случаи развития специфического тонзиллита и поражения регионарных лимфатических узлов.

Трансплацентарная передача инфекции приводит к генерализованной форме листериоза у плода. В некоторых случаях возникает здоровое носительство листерий. Для развития манифестной формы инфекции большое значение имеет состояние иммунной системы: возникновению болезни способствуют состояния, подавляющие иммунную систему (лица, длительно получающие кортикостероиды, иммунодепрессанты, больные новообразованиями, диабетом, цитомегаловирусной и ВИЧ-инфекцией). При попадании возбудителя в кровь возникает острое лихорадочное заболевание. В дальнейшем происходит фиксация возбудителя в ретикулоэндотелиальной системе (печень, селезенка, лимфатические узлы) и в нервной системе с развитием менингитов и менингоэнцефалитов. Листерии могут длительно сохраняться в почках, что имеет значение для внутриутробного заражения плода. Листериозом заболевают преимущественно дети первого года жизни и лица в возрасте старше 55 лет. У переболевших развивается стойкий постинфекционный иммунитет.

Для врожденного листериоза характерен гранулематозный процесс, который носит генерализованный характер и рассматривается как гранулематозный сепсис.

Клиническая картина. Инкубационный период про-

должается 2 – 4 нед. Листериоз у людей характеризуется клиническим полиморфизмом, что связано с множественностью путей проникновения листерий в организм человека.

Клиническое течение листериоза отличается разнообразием. В зависимости от преимущественной локализации патологического процесса выделяют следующие формы болезни: 1) ангинозно-септическую; 2) глазожелезистую; 3) железистую; 4) нервные формы (менингиты, менингоэнцефалиты, энцефалиты, психозы); 5) тифоподобную; 6) листериоз беременных; 7) листериоз новорожденных (септическое течение).

По течению различают острые, подострые и хронические формы. МКБ-10 классифицирует листериоз на следующие формы:

–кожный листериоз;

–листериозный менингит и менингоэнцефалит;

–листериозная септицемия;

–другие формы листериоза;

–листериоз неуточненный.

Острые формы начинаются внезапно, с ознобом повышается температура тела, появляются симптомы общей интоксикации (головная боль, бессонница, боли в мышцах, раздражительность), исчезает аппетит. Заболевание нередко протекает с экзантемой

(крупнопятнистая или эритематозная сыпь, сгущающаяся в области крупных суставов; на лице иногда образуется фигура бабочки). При бубонных формах, кроме названных симптомов, отмечают увеличение и болезненность лимфатических узлов (углочелюстных, шейных, подмышечных, мезентериальных).

При нервных формах листериоза появляются менингеальные симптомы (эта форма наблюдается у 75 % детей с бактериологически подтвержденным листериозом). Выявляются симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка. Цереброспинальная жидкость вытекает под давлением, отмечается цитоз и небольшое увеличение количества белка. Содержание сахара и хлоридов не изменяется. Могут наблюдаться симптомы энцефалита.

Иногда в клинической картине листериоза на первый план выступают симптомы острого гастроэнтерита, острого пиелита, острого эндокардита. При острых формах листериоза нередко увеличиваются печень и селезенка. Длительность лихорадки варьирует от 3 дней до 2 нед.

Из клинических форм листериоза можно отметить относительно благоприятно протекающий листериоз кожи, преимущественно у ветеринарных работников и других лиц, постоянно контактирующих с животными. Для кожного листериоза характерно развитие первич-

ных кожных аффектов, что имеет место при попадании возбудителя на поврежденную кожу. Первичный кожный аффект проходит стадии метаморфоза: пятно

– папула – везикула – пустула – язва.

При этом отмечаются боль, жжение, иногда – зуд. Начиная со стадии папулы первичный кожный аффект может увеличиваться в размерах, достигая нескольких сантиметров в диаметре. При вскрытии пузыря образуется плоская влажная язва, приобретающая при подсыхании коричнево-геморрагический (до черного) цвет. Из гноя пустул можно выделить листерии.

Нередки смешанные формы течения листериозной инфекции, принято различать наличие двух очагов как смешанную форму, трех и более – как септическую.

Описаны такие редкие формы, как эндокардит, уретрит у мужчин, изолированные абсцессы, энцефаломиелит, листериозная природа которых диагностируется только с помощью бактериологических и серологических тестов.

Среди различных форм листериоза выделяют листериоз беременных. Обследование матерей, у которых дети больны врожденным листериозом, показало, что у большинства из них во время беременности не было типичных проявлений листериозной ин-

фекции. Болезнь у них обычно протекает атипично или стерто без определенной клинической картины, по типу гриппа, острых респираторных вирусных заболеваний, ангины, диареи, пиелита, затруднения мочеиспускания. При этом изменения со стороны крови отсутствуют. Допускается возможность длительного обитания листерий во влагалище с повторной заболеваемостью. У значительного числа болеющих беременных регистрируется мертворождение. Поэтому рождение мертвого плода должно вызвать подозрение на листериоз.

Установлено, что далеко не во всех случаях бактерионосительство листерий у женщин приводит к внутриутробному инфицированию плода.

При врожденном листериозе инфицирование плода чаще происходит в последние месяцы беременности или во время родов при аспирации и заглатывании околоплодных вод с находящимися в них листериями. В случаях инфицирования в ранние сроки беременности или наступает самопроизвольный аборт, или родится ребенок с врожденными пороками. При заражении во второй половине беременности рождается ребенок с признаками врожденного листериоза, клиника которого не отличается строгой специфичностью.

У плодов и новрожденных развивается септиче-

ская (эту форму у новорожденных также называют септико-гранулематозной) форма болезни, в основе которой лежит септико-гранулематозный процесс с узелковыми перерождениями – листериомами печени, легких и других внутренних органов, а также зева, гортани, пищевода. При распространении инфекции на головной мозг развиваются гнойный менингит

игидроцефалия.

Уноворожденных, больных листериозом и появившихся на свет преждевременно, болезнь обычно не распознается. Клинически листериоз у них проявляется расстройствами дыхания и кровообращения, наблюдаются рвота, слизистый стул, розеоло-папулез- ная сыпь, гнойный менингит, который завершается смертью.

Угрудных детей листериоз начинается в виде респираторной инфекции: повышается температура тела, появляются насморк, кашель, формируется мелкоочаговая бронхопневмония.

В случае выздоровления после перенесенного заболевания у детей иногда остаются расстройства деятельности периферической и центральной нервной системы.

Учитывая роль листериоза матери в развитии патологии ребенка, исключительно важна ранняя диагностика заболевания у беременной. При часто повторя-

ющихся ангинах, воспалении яичников, шейки матки, при наличии в прошлом нескольких выкидышей или мертворождений, при патологическом течении беременности необходимо обследование на листериоз.

Хронический листериоз имеет маловыраженные клинические проявления, при обострениях заболевания появляется кратковременная лихорадка с катаральными явлениями, довольно часто диспептические расстройства или (иногда) симптоматика хронического пиелонефрита.

Диагностика. С учетом формы болезни проводят бактериологическое исследование крови, цереброспинальной жидкости, слизи из носоглотки и зева, отделяемого конъюнктивы, пунктатов лимфатических узлов, околоплодных вод, плаценты и т. д., а также биологического материала, взятого от трупов погибших. Посевы рекомендовано делать в первые 7 – 10 сут болезни.

«Золотым стандартом» диагностики врожденного листериоза традиционно считают бактериологическое исследование. Предварительное заключение при этом можно получить быстро – на основании бактериоскопии окрашенных по Граму мазков осадка ликвора, амниотической жидкости, трахеобронхиального аспирата и других биологических жидкостей. Однако при этом необходимо проводить дифференциа-

цию между листериями, стрептококками и коринебактериями. Окончательное бактериологическое заключение, подтверждающее листериоз, основано на выделении Listeria monocytogenes из посевов. При этом следует подчеркнуть, что на обычных средах листерии колонизируют слабо. Поэтому разработана питательная среда для выделения и культивирования листерий, а также микротест-система биохимической идентификации листерий для диагностики листериоза у людей.

Для диагностики врожденного листериоза используются молекулярно-биологические методы, в частности ПЦР. Можно использовать и серологические методы идентификации листериозной инфекции, но в последние годы такие традиционные серологические тесты, как РПГА, РСК, РА, все реже используют для верификации врожденного листериоза, в то время как ИФА с определением в «парных сыворотках» специфических антител в IgM- и IgG-классах считают перспективным методом диагностики.

Дифференциальный диагноз. В связи с клиниче-

ским полиморфизмом листериоза и отсутствием патогномоничных и высокоспецифичных клинических признаков дифференциальная диагностика затруднена. Болезнь в первую очередь необходимо дифференцировать с ангинами кокковой этиологии, инфекци-

онным мононуклеозом, острыми респираторными вирусными инфекциями, гнойными менингитами, заболеваниями крови. Бубонные формы дифференцируют от инфекционного мононуклеоза, острого токсоплазмоза, болезней крови. Нервные формы протекают чаще в виде тяжелых гнойных менингитов. Их необходимо дифференцировать от менингококкового, пневмококкового, стафилококкового и других гнойных менингитов. При листериозе, кроме поражения мозговых оболочек, могут быть другие проявления этой инфекции – поражение лимфатических узлов, характерная картина крови. Листериоз беременных нужно дифференцировать от вялотекущих пиелонефритов, пиелоциститов другой этиологии. Врожденный листериоз дифференцируют от пневмоний, острых респираторных заболеваний, пилороспазма. Для листериоза характерны диссеминированные узелковые элементы экзантемы, желтуха, высокая лихорадка, нарушение кровообращения. При диагностике учитываются и эпидемиологические предпосылки. Лечение. Госпитализация больных листериозом (а в отдельных случаях и листерионосителей) проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Медикаментозную терапию проводят в соответствии с клинической формой листериоза. При менингите и менингоэнцефалите назначают ампициллин в сочета-

нии с гентамицином или акамицингом. Альтернативные препараты – амоксициллин, ко-тримоксазол и меронем. Курс лечения – 3 нед.

Цефалоспорины, даже 4-го поколения, хлорамфеникол, фторхинолоны считаются малоэффетивны против листерий.

Зачастую даже длительная и интенсивная терапия эффективными (in vitro) антибиотиками не приводит к полной санации от возбудителя листериоза, поэтому большое значение в успешной терапии септического течения листериоза имеет неспецифическое и специфическое иммуностимулирующее воздействие.

Патогенетическую терапию проводят по общепринятым принципам. В тяжелых случаях назначают глюкокортикостероидные, антигистаминные препараты, проводят дезинтоксикационную терапию. При глазной форме местно применяют 20 % раствор сульфацила натрия (альбуцида), 1 % гидрокортизоновую эмульсию.

Терапия хронических форм при обострении такая же, как и острых.

В целом на сегодня лечение больных листериозом не всегда успешно, так как диагноз обычно устанавливается поздно, а листериям свойственно быстрое распространение и поражение ЦНС, куда доступ лекарств затруднителен.

Прогноз неблагоприятный у детей до одного года жизни и у взрослых старше 60 лет, а также у лиц с тяжелой сопутствующей патологией (рак, СПИД и другие заболевания, сопровождающиеся стойким угнетением иммунной системы). Прогноз более благоприятный у взрослых без тяжелой сопутствующей патологии. Профилактика листериоза заключается

впроведении ветеринарно-санитарных и санитар- но-гигиенических мероприятий в населенных пунктах,

вживотноводческих хозяйствах и на предприятиях по переработке продуктов животного происхождения. Противоэпидемические мероприятия предусматривают раздельное содержание сырых и готовых к употреблению продуктов, обязательную термическую обработку мясных и молочных блюд, бактериологическое обследование работников пищеблоков, агропромышленных комплексов, мясомолочных комбинатов.

Беременные или лица из группы риска должны отстраняться от работы, связанной с уходом за животными или полученными от них сырьем и продуктами. Они должны остерегаться употреблять сырые или недостаточно термически обработанные молочные и мясные продукты, а также немытые и подвергающиеся гниению овощи. Людям с высоким риском развития листериоза необходимо избегать некоторых пищевых продуктов и деликатесов, например готовых салатов,