Руководство по факультетской терапии (Болдуева)

431

ния, дефицит тромбоцитарных компонентов тромбопластинообразования, ангиогемофилия — болезнь Виллебранда).

2.Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением второй фазы свертывания крови (дефицит плазменных компонентов тромбинообразования — фактора II, наличие антагонистов тромбинообразования, наличие ингибиторов

кфакторам II, V, VII и X).

3.Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением третьей фазы свертывания крови (дефицит плазменных компонентов фибринообразования, ускоренный фибринолиз).

4.Геморрагические диатезы, обусловленные развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания: синдром дефибринации; тромбогеморрагический синдром, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, коагулопатия потребления.

Впроцессе свертывания крови принимают участие следующие компоненты: 1) прокоагулянты (плазменные и пластиночные факторы свертывания), вза-

имодействие которых приводит к образованию сгустка фибрина;

2)антикоагулянты, препятствующие свертыванию крови (антитромбин III, гепарин);

3)ингибиторы антикоагулянтов (антигепариновые факторы тромбоцитов, эритроцитов, сыворотки; гепариназа), снижающие противосвертывающее действие антикоагулянтов. Фибринолитическая система является резервной, ей принадлежит огромная роль в процессе декоагуляции, растворения сгустков фибрина и реканализации сосуда.

Свертывающая система крови. Остановка кровотечения обеспечивается путем включения различных гемостатических механизмов, ведущими из которых являются: спазм сосуда как рефлекторный, так и под влиянием сосудосуживающего эффекта серотонина — вещества, освобождающегося при разрушении тромбоцитов; закупорка поврежденного сосуда фибринным тромбом за счет склеившихся тромбоцитов и организация сосудистого тромба соединительной тканью.

Коагуляционная (свертывающая) система крови человека состоит из ряда веществ, находящихся в плазме и тромбоцитах.

Плазменные факторы

Фибриноген (фактор I) — вещество белковой природы, исходный материал для образования фибрина — основы кровяного сгустка и конечного продукта реакции свертывания крови — синтезируется в печени.

Протромбин (фактор II) — неактивный предшественник тромбина — фермента, превращающего фибриноген в фибрин.

Тромбопластин (фактор III) является ферментом, превращающим протромбин в тромбин. Различают два вида тромбопластинов:

1)кровяной, играющий основную роль в образовании внутрисосудистого тромба;

2)тканевый, обеспечивающий гемостаз при обширных размозженных ранах. Оба являются продуктами промежуточных реакций, поэтому в циркулирую-

щей крови их нет.

Кальций (фактор IV), являясь необходимым компонентом всех фаз свертывания крови, обязателен в первую очередь для образования и активизации

432

кровяного тромбопластина. Обладает уплотняющим действием на сосудистую стенку.

Перечисленные четыре фактора представляют собой основу всего процесса свертывания крови.

Проакцелерин (фактор V) является плазменным ускорителем (акцелератором) превращения протромбина. Полностью потребляется в процессе свертывания.

Акцелерин (фактор VI) — фермент, ускоряющий процесс образования кровяного тромбопластина.

Проконвертин (фактор VII) является неактивной стадией конвертина — фермента, ускоряющего образование тканевого тромбопластина, и способствует превращению протромбина в тромбин.

Антигемофильный глобулин А (АГГ, фактор VIII) способствует образованию кровяного тромбопластина. В процессе свертывания крови АГГ потребляется. Это означает, что при гемофилии с дефицитом фактора VIII лечебным, гемостатическим эффектом обладает только свежая плазма (не сыворотка).

Антигемофильный глобулин В — плазменный компонент тромбопластина (фактор IX) участвует в качестве катализатора процесса свертывания. При этом он почти не расходуется и содержится в сыворотке в значительном количестве в противоположность фактору VIII, который целиком используется при образовании тромбопластина и в сыворотке не обнаруживается.

К числу компонентов системы, образующей кровяной тромбопластин, относятся факторы Стюарта–Прауэра (X), Розенталя (XI) — антигемофильный фактор С и Хагемана (XII).

Фактор XIII (ФСФ, фибриназа) является фибринстабилизирующим фактором. Фактор XIV — фактор Фитцжеральда–Фложе.

Фактор XV — фактор Флетчера.

Пластиночные (тромбоцитарные) факторы:

1)фактор I пластинок (первый тромбоцитарный акцелератор) — фермент, ускоряющий образование тромбина из протромбина;

2)фактор II пластинок (второй тромбоцитарный акцелератор) — фермент, эндогенный фактор тромбоцитов, ускоряет реакцию между тромбином и фибриногеном, способствуя превращению последнего в фибрин;

3)фактор III пластинок (тромбопластический фактор пластинок) является исходным материалом для образования кровяного тромбопластина;

4)фактор VI пластинок (ретрактозим) — вещество липоидной природы, вызывающее ретракцию кровяного сгустка;

5)фактор VIII пластинок (серотонин) обеспечивает начальную фазу гемостаза благодаря сосудосуживающему эффекту.

Отсутствие в крови того или иного фактора, как и задержка его активизации, может привести к нарушению свертываемости крови. В то же время избыточное образование или повышение активности некоторых компонентов коагуляционной системы крови могут способствовать ускорению процесса свертывания

ивозникновению сосудистых тромбов.

В сложном механизме свертывания крови по современным представлениям общепризнанной считается трехфазность процесса: I фаза — образование тромбопластина, II фаза — образование тромбина и III фаза — образование фибрина.

433

I фаза — образование активного тромбопластина. Цепная реакция свертывания крови начинается с момента соприкосновения крови с шероховатой поверхностью (стенка поврежденного сосуда, раневая поверхность). Именно контакт с подобной поверхностью дает начало процессу свертывания.

Пусковым моментом коагуляции является освобождение из поврежденных тромбоцитов и тканевых клеток липопротеидов. С этого времени начинается активация тромбопластических факторов в плазме с образованием двух весьма различных по своим свойствам тромбопластинов — кровяного, которому придается основное значение при внутрисосудистом тромбозе (внутренняя система коагуляции), и тканевого, играющего основную роль при травмах и обширных повреждениях с размозжением тканей (внешняя система коагуляции).

Липопротеиды поврежденных тромбоцитов, взаимодействуя с антигемофильными глобулинами (факторы VIII–IX), а также с факторами Стюарта– Прауэра, Розенталя и Хагемана (X–XI–XII), в присутствии ионов кальция (фактор IV) образуют кровяной тромбопластин. Последний обладает способностью превращать проконвертин (плазменный фактор VII) в конвертин, который вместе с фактором Стюарта–Прауэра (X), акцелерином (фактор VI) в присутствии ионов кальция (IV) участвует в образовании тканевого тромбопластина из тканевых липопротеидов.

II фаза — образование тромбина. Под воздействием тромбопластинов с участием первого тромбоцитарного акцелератора (фактор I пластинок) молекула протромбина, расщепляясь, превращается в тромбин.

III фаза — образование фибрина. При появлении достаточного количества тромбина, при ускоряющем действии II пластиночного фактора происходит превращение фибриногена в фибрин.

I–II фазы свертывания крови протекают медленно, от 2 до 5 мин, III фаза — быстрая — 10–15 с. С образованием фибрина процесс свертывания крови заканчивается.

В дальнейшем нити фибрина укорачиваются, жидкость из сгустка отжимается, он уменьшается в размерах, происходит процесс ретракции сгустка.

Сразу же после уплотнения сгустка начинается фибринолиз — сложный ферментативный процесс, противоположный коагуляционному. Фибринолиз ведет к растворению сгустка и реканализации сосуда. Коагуляционная и декоагуляционная (фибринолитическая) системы, имеющие ферментативную природу, находятся в состоянии подвижного равновесия, которое изменяется под влиянием разнообразных физиологических и патологических моментов.

Определение типа кровоточивости — исключительно важная часть диагностики геморрагического диатеза. В настоящее время выделяют пять типов кровоточивости: гематомный, петехиально-пятнистый (синячковый), васку- литно-пурпурный, ангиоматозный и смешанный (микроциркуляторно-гема- томный).

Типы кровоточивости:

1.Гематомный характеризуется болезненными напряженными кровоизлияниями как в мягкие ткани, так и в суставы — типичен для гемофилии А и В.

2.Петехиально-пятнистый (синячковый) — характерен для тромбоцитопений, тромбоцитопатий и некоторых других нарушений свертываемости крови

434

(исключительно редких): гипо- и дисфибриногенемий, наследственного дефицита факторов X и II, иногда VII.

3.Васкулитно-пурпурный тип характеризуется геморрагиями в виде симметричной мелкоточечной сыпи, возможно присоединение нефрита и кишечных кровотечений; наблюдается при геморрагических васкулитах.

4.Ангиоматозный тип наблюдается при телеангиэктазах, болезни Рандю– Ослера, ангиомах, артериовенозных шунтах. Характеризуется упорными строго локализованными и привязанными к локальной сосудистой патологии геморрагиями.

5.Смешанный синячково-гематомный — характеризуется сочетанием пете- хиально-пятнистой кровоточивости с появлением отдельных больших гематом (забрюшинных, в стенке кишечника и т. д.) при отсутствии поражения суставов

икостей (отличие от гематомного типа) либо с единичными геморрагиями в суставы: синяки могут быть обширными и болезненными. Такой тип кровоточивости наблюдается при тяжелом дефиците факторов протромбинового комплекса и фактора XIII, болезни Виллебранда, ДВС-синдроме, передозировке антикоагулянтов и тромболитиков, при появлении в кpови иммунных ингибиторов факторов VIII или IX.

Задача клинической дифференциации геморрагических диатезов в значительной степени облегчается целенаправленной клинико-лабораторной методикой исследования кровоточивости. Для выявления ведущего механизма нарушения гемостаза в каждом конкретном случае необходимо определение тестов, соответствующих клиническим показаниям. Важнейшими из них являются: свертываемость крови (по Ли–Уайту, Сухареву), АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), длительность кровотечения, количество тромбоцитов, ретракция кровяного сгустка, резистентность капилляров.

Время свертывания крови отражает суммарное значение свертывающих и противосвертывающих факторов, важно иметь представление об активности отдельных фаз свертывания крови с помощью определения протромбинового времени (индекса). В гематологических центрах возможно проведение развернутой коагулограммы с определением активности большинства плазменных факторов свертывания.

Чтобы понять диагностическую значимость определения количества и качества кровяных пластинок, необходимо ясное представление об участии их в свертывании крови и гемостазе. Известно, что тромбоциты занимают краевое положение в кровотоке, непосредственно прилегая к сосудистому эндотелию, как бы выстилая его. Это обстоятельство играет важную роль в сохранении нормальной проницаемости капилляров. Однако основное значение кровяных пластинок в гемостазе обусловлено их адгезивной, агломерационной, коагуляционной и ретрактильной функциями.

Способность тромбоцитов прилипать к любому постороннему телу (адгезивность), каким является, например, поврежденная стенка сосуда, и агломерация являются важнейшими качествами, объясняющими их ведущую роль в гемостазе. Действительно, первым фактором остановки кровотечения является быстрое образование начального рыхлого «белого» тромба из агломерировавшихся пластинок в зоне повреждения сосуда, который в значительной степени препятствует кровотечению. В то же время из склеившихся тромбо-

435

цитов при их разрушении освобождается особое сосудосуживающее вещество — серотонин, который благодаря этому эффекту обеспечивает начальную фазу гемостаза.

«Белый» тромб является той основой, вокруг которой происходит выпадение нитей фибрина с организацией основного красного тромба. В этом процессе тромбоциты также принимают участие (III пластиночный фактор), способствуя образованию активного кровяного тромбопластина, ускоряют процесс превращения протромбина в тромбин, фибриногена в фибрин. Ретракция, или сокращение кровяного сгустка, является завершающим этапом процесса свертывания крови и тромбообразования. Этот феномен обусловлен наличием в пластинках особого фермента — ретрактозима. Нити фибрина при этом играют пассивную роль. Ретракция находится в прямой зависимости от количества кровяных пластинок и является их непосредственной (ретрактильной) функцией. Уменьшение их количества сопровождается ее снижением, и, наоборот, при увеличении числа пластинок ретракция повышается. Таким образом, тромбоциты являются ведущим фактором гемостаза, участвуя во всех его звеньях, приводящих к «физиологической» лигатуре кровоточащего сосуда, к остановке кровотечения. Критической цифрой содержания кровяных пластинок, ниже которой можно ожидать появление геморрагии, считают 30 ×109/л.

Длительность кровотечения удлиняется главным образом при нарушениях функции тромбоцитов. Определение количества кровяных пластинок, ретракции кровяного сгустка и длительности кровотечения характеризует геморрагические диатезы, вызванные тромбоцитопатиями.

ГЕМОФИЛИИ

Гемофилия — генетически обусловленное заболевание, вызванное наследственным дефицитом плазменных факторов свертывания крови (VIII или IХ), проявляющееся понижением свертываемости крови, склонностью к кровотечениям и кровоизлияниям. В ряде случаев возможно развитие приобретенных форм гемофилии за счет появления антител (ингибиторов) к некоторым факторам свертывания.

Гемофилия — врожденная коагулопатия, характеризующаяся дефицитом факторов VIII (гемофилия А); IХ (гемофилия В, болезнь Кристмаса), ХI (гемофилия С). Из всех гемофилий гемофилия А встречается в 80% , гемофилия В — в 19% и гемофилия С — в 1% случаев. Распространенность гемофилий в большинстве стран мира составляет 1 на 10 тыс. новорожденных мальчиков. У 70–90% больных заболевание носит наследственный (семейный) характер, у 10–30% — спорадический. Поскольку главный коагуляционный компонент факторов VIII и IX кодируется рецессивным геном, локализованным в Х-хромосоме, страдают гемофилией исключительно мужчины (Х-сцепленное наследование), а носителями и передатчиками дефектного гена выступают женщины. Все дочери больных гемофилией являются облигатными (бессимптомными) носителями аномального гена, все сыновья — здоровы. Вероятность того, что сын матери-носительницы будет болен гемофилией, составляет 50%, равно как и вероятность того, что к ее дочери перейдут свойства носителя. Клинически выраженная патологическая кровоточивость развивается только у больных.

436

У женщин-носительниц, которые наследуют нормальный аллельный ген от матери, обычно нет склонности к кровоточивости, но иногда эта склонность может проявляться в послеоперационный период и во время менструаций. Теоретически коагулянтная активность фактора VIII у носителей должна составлять 50% от нормы. Однако это не всегда так в связи с широким диапазоном уровня фактора VIII у населения (50–200%) и его повышения после физической нагрузки, при беременности, стрессе и других состояниях.

Клиническая картина

Повышенная кровоточивость появляется уже с первых месяцев жизни ребенка. Тип кровоточивости — гематомный. Это могут быть подкожные кровоизлияния, обусловленные ушибами, порезами, различными вмешательствами. Могут возникать глубокие кровоизлияния, кровотечения при выпадении молочных зубов. Ведущим признаком в клинической картине являются кровоизлияния в крупные суставы, обильные кровотечения при травмах. За гемартрозами следуют вторичные воспалительные изменения в суставах, возникают контрактуры и анкилозы. Наиболее часто поражаются коленные и голеностопные суставы. Опасны массивные межмышечные, субфасциальные, забрюшинные гематомы, гематурия.

Выраженность кровоточивости зависит от степени дефицита фактора. Активность фактора может колебаться от 50 до 200%.

Классификация

По классификации различают легкую (5–30% активности фактора), среднюю (1–5%) и тяжелую степень тяжести (менее 1%) гемофилии. При снижении активности фактора от 5 до 20% возникает геморрагический синдром при травмах, стоматологических процедурах и оперативных вмешательствах; при снижении количества VIII фактора от 0 до 5% возникают массивные кровотечения, спонтанные кровоизлияния, в том числе в суставы.

При полном отсутствии фактора развивается тяжелая форма гемофилии, проявляющаяся массивными кровотечениями, развитием гемартрозов.

Диагностика

Наблюдается удлинение времени свертывания крови, АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового времени), снижение активности VIII или IX фактора.

Обнаружение антигена фактора с помощью гомологичных антител-ингиби- торов, определение гена гемофилии методом ПЦР с обратной транскрипцией. Диагностика гемофилии у плода возможна на ранних сроках беременности (8– 12 нед).

Лечение

Основное лечение — заместительная терапия: адекватное замещение недостающего фактора свертывания. Существуют две тактики лечения: терапия «on demand» (по требованию при кровотечении) и регулярная длительная терапия в

437

целях профилактики кровотечений (2–3 раза в неделю постоянно). При легкой степени гемофилии пациенты в большинстве случаев не нуждаются в заместительной терапии, эффективно применение десмопрессина (DDAVP) — синтетического гормона для стимуляции собственного фактора при гемофилии А.

К средствам заместительной терапии относятся:

1.Свежезамороженная плазма (СЗП), содержащая факторы VIII и IX, криопреципитат, концентрат человеческого фактора VIII и IХ.

2.Современные антигемофильные концентраты для профилактики и лечения кровотечений: концентраты фактора VIII (иммунат, эмоклот ДИ, КоэйтДВИ) и концентраты фактора IХ (иммунин, аймафикс ДИ), антиингибиторные комплексы (Фейба Тим 4 Иммуно). Препараты могут быть произведены из донорской крови и плазмы или являться рекомбинантными. Для надежного гемостаза активность факторов должна быть увеличена до 15–30%, перед хирургическими вмешательствами — до 50–100%.

При кровотечениях показаны меры по общему и местному гемостазу. Генная терапия — пересадка пациенту гена, отвечающего за синтез факторов

свертывания, находится в стадии разработки (клинические исследования).

Профилактика

Планирование семьи — определение носительства (фенотипически — по уровню фактора в крови; генотипически — изучение гена фактора VIII в молекулярногенетических лабораториях), пренатальная диагностика заболевания у плода.

ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

Причины тромбоцитопении:

1.Аутоиммунная тромбоцитопения (болезнь Верльгофа).

2.Вторичная — при заболеваниях печени, системных заболеваниях, СПИДе, сепсисе, Нelicobacter рylory-ассоциированная.

3.Заболевания крови: апластические и мегалобластические анемии, миелодиспластический синдром, гемобластозы.

4.Лекарственные: миелотоксические или иммунные.

5.Наследственные.

Аутоиммунная тромбоцитопения (болезнь Верльгофа), иммунопатологическая тромбоцитопеническая пурпура — хроническое волнообразно протекающее заболевание, представляющее собой первичный геморрагический диатез, обусловленный количественной и качественной недостаточностью тромбоцитарного звена гемостаза. Характеризуется тромбоцитопенией, укорочением жизни тромбоцитов, наличием гигантских тромбоцитов в кровотоке, склонностью к кровотечениям, синячково-петехиальной сыпью, усилением продукции мегакариоцитов в костном мозге. Таким образом, болезнь Верльгофа относится к геморрагическим диатезам, обусловленным нарушением мегакариоцитарно-тромбоцитарной системы. Прежнее название болезни — идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) — в настоящее время употребляется в случаях, когда аутоаллергическая природа заболевания не доказана.

438

Заболевание наиболее часто (в 40% случаев) является причиной геморрагического синдрома в гематологической практике. Распространенность болезни Верльгофа колеблется от 1 до 13 на 100 000 человек. Большинство больных — женщины молодого и среднего возраста.

История

Симптомы ИТП описал еще Гиппократ. Болезнь названа по имени немецкого врача П. Верльгофа, описавшего ее в 1735 г. Почти через 150 лет было доказано, что причиной геморрагий при пурпуре является уменьшение количества тромбоцитов в циркуляции.

Этиопатогенез

Основной причиной кровоточивости при этом виде геморрагического диатеза является тромбоцитопения. Причина повышенного разрушения тромбоцитов при этом заболевании — образование антитромбоцитарных антител, относящихся к классу IgG. Селезенка — место продукции антитромбоцитарных антител и фагоцитоза тромбоцитов. Способствуют развитию заболевания вирусные инфекции, алкоголь, прием лекарственных препаратов (анальгетики, НПВП, допегит и др.), вакцины. Продолжительность жизни тромбоцитов укорочена до нескольких часов вместо 7–10 дней.

Классификация

По течению выделяют острые (продолжающиеся менее 6 мес) и хронические формы аутоиммунной тромбоцитопении (АИТ). По периоду болезни выделяют обострение (криз), клиническую ремиссию (отсутствие каких-либо проявлений геморрагического синдрома при сохраняющейся тромбоцитопении) и клиникогематологическую ремиссию.

Клиническая картина

В основном клиническая картина характеризуется появлением геморрагической сыпи пятнисто-петехиального характера, у большинства пациентов крово-

течения отсутствуют или очень умеренные. Клиническая картина заболевания

.

проявляется при уровне тромбоцитов ниже 50 ×109/л, при снижении тромбоцитов ниже 20 ×109/л появляются спонтанные кровотечения из слизистых. У некоторых больных (3–5%) выявляется увеличенная селезенка. Клинические проявления нередко следуют за перенесенной вирусной инфекцией или повторным применением лекарств. По данным некоторых авторов в развитии АИТ определенную роль играет наследственная предрасположенность — передаваемая по аутосомно-доминантному типу качественная неполноценность тромбоцитов или особенности иммунопатологических реакций.

Диагностика

При исследовании крови обращает на себя внимание изолированная тромбоцитопения, снижение количества тромбоцитов менее 150 ×109/л, количество лейкоцитов в норме. Могут быть обнаружены морфологические измене-

439

ния в тромбоцитах: увеличение их размеров, появление малозернистых «голубых» клеток. В тромбоцитах и мегакариоцитах снижено содержание гликогена, уменьшена активность ЛДГ, повышена активность кислой фосфатазы. Количество мегакариоцитов в костном мозге нормальное или увеличено. Уровень гемоглобина и количества эритроцитов (появление анемии) определяется размером кровопотери.

Согласно международным стандартам обследования необходимо исключить вторичный характер тромбоцитопении: исключить ВИЧ-инфекцию, хронический гепатит С, лейкозы, миелодиспластический синдром, мегалобластические и апластические анемии. Существует возможность определения антитромбоцитарных, антифосфолипидных, антинуклерных антител, тромбопоэтина, но специфичность этих методик недостаточно доказана.

Лечение

В лечении аутоммунной тромбоцитопенической пурпуры используют лекарственные препараты, направленные на подавление антителообразования. При количестве тромбоцитов более 50 ×109/л рекомендовано только наблюдение. При тромбоцитопении менее 50 ×109/л с наличием кровотечений или риском кровотечений (язвенная болезнь, артериальная гипертензия и тромбоцитопения менее 20–30 ×109/л) показано лечение.

Терапия первой линии включает назначение кортикостероидов (оральный преднизолон, высокие дозы даксаметазона), внутривенных иммуноглобулинов (IVIg-carimune NF, Gammagard, Gamunex). При противопоказаниях к стероидным гормонам, а также при профузном кровотечении или при тромбоцитопении менее 5 ×109/л лечение начинается с препаратов иммуноглобулина. Эффект при внутривенном введении иммуноглобулина наступает значительно быстрее, чем при применении глюкокортикостероидов (через 24–36 ч). Начальная суточная доза преднизолона должна составлять 1,0 мг/кг веса. Продолжительность применения стероидов определяется степенью тромбоцитопении и эффективностью лечения. При достижении положительного эффекта доза гормонов медленно снижается вплоть до полной отмены.

Терапия второй линии назначается при неэффективности иммуноглобулина и преднизолона и включает спленэктомию. При неэффективности кортикостероидов, иммуноглобулинов и спленэктомии при сохраняющемся риске кровотечения назначаются следующие препараты: агонисты рецептора тромбопоэтина (элтромбопаг), моноклональные антитела к СД20 (ритуксимаб). Цитостатики (не комментируются в международных стандартах) — имуран, винкристин, циклоспорин — могут быть использованы в лечении доказанной аутоиммунной тромбоцитопении при неэффективности стероидов и спленэктомии.

При снижении тромбоцитов менее 20 ×109/л и при развитии геморрагического синдрома показана трансфузия тромбоконцентрата. При кровотечениях используются меры по местному и общему гемостазу.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ (БОЛЕЗНЬ ШЕНЛЕЙНА–ГЕНОХА)

Геморрагический васкулит — заболевание с преимущественным поражением капилляров кожи, суставов, желудочно-кишечного тракта и почек.

440

Заболевание впервые описано Шенлейном в 1837 г. и Генохом в 1868 г. Поражение почек при этом заболевании описано Джонсоном в 1852 г.

Этиопатогенез

Сущностью патологического процесса является множественный микротромбоваскулит, поражающий сосуды кожи и внутренних органов. Заболевание чаще встречается в детском и юношеском возрасте. По своей природе оно относится к иммунокомплексным, в частности обусловлено повреждающим действием низкомолекулярных иммунных комплексов, активации системы комплемента. Низкомолекулярные комплексы и активируемый ими комплемент вызывают микротромбоваскулиты с фибриноидным некрозом, периваскулярным отеком, блокадой микроциркуляции, геморрагиями и глубокими дистрофическими изменениями.

Дебют заболевания возможен после ангины, ОРВИ, различных инфекций, вакцинации, приема некоторых лекарств, пищевой аллергии, травмы, переохлаждения. Непосредственной причиной накопления и развития повреждающего действия иммунных комплексов может быть перенесенная вирусная или бактериальная инфекция, прививки, некоторые медикаментозные препараты, паразитарные инвазии и даже холод.

Клиническая картина

1.Кожная или простая форма — purpura simplex.

2.Суставная форма — purpura reumatica.

3.Абдоминальная форма — purpura abdominalis.

4.Почечная форма — purpura renalis.

5.Быстротекущая форма — purpura fulminans.

Может быть сочетание различных форм. Поражение кожи характеризуется мелкоточечными симметрично расположенными петехиями, преимущественно на нижних конечностях, ягодицах. Высыпания мономорфны, сначала имеют отчетливую воспалительную основу, в тяжелых случаях — осложняются центральными некрозами, которые впоследствии покрываются корочками, надолго оставляя пигментацию. Не сопровождаются зудом. В тяжелых случаях петехии осложняются некрозами. Чаще интенсивная сыпь держится 4–5 дней, затем постепенно стихает и исчезает вовсе, может оставаться небольшая пигментация. Как правило, кожная форма заканчивается полным выздоровлением.

Поражение суставов проявляется резкой болезненностью, припухлостью, нарушением их функции. Следует отметить, что поражаются в основном суставы реактивно вблизи от локализации геморрагической васкулитной сыпи. Местом поражения суставов является синовиальная оболочка. Изменения в суставах обычно обратимы.

Абдоминальная форма васкулита проявляется кровоизлияниями в слизистую оболочку желудка, кишки, брыжейку. При этой форме возникают сильные боли в животе, симулирующие иногда картину острого живота. Может повышаться температура тела, иногда появляется рвота. В кале определяется кровь. В большинстве случаев абдоминальные проявления кратковременны и в течение 2–3 дней проходят. Возможны и рецидивы. При их сочетании с кожными петехиальными высыпаниями диагностика не представляет большой сложности.