Руководство по факультетской терапии (Болдуева)

451

–умеренная протеинурия (не превышает 1 г/сут);

–снижение относительной плотности мочи (запомнить!);

–данные Rg-обследования (внутривенная урография; компьютерная томография);

–радиоизотопные исследования (ренография, сцинтиграфия);

–УЗИ почек.

Повторные анализы мочи имеют решающее значение при постановке диагноза. При этом обнаруживаются лейкоцит- и эритроцитурия, умеренная протеинурия. Содержание белка в моче обычно не превышает 1–3 г/л. При латентном пиелонефрите у 75% больных за сутки теряется менее 1 г белка и только у 25% — от 1 до 3 г. При рецидивирующем течении процесса уже у 50% больных протеинурия превышает 1 г/сут.

Крайне важно исследовать мочевой осадок. Наиболее типичным считается наличие лейкоцитурии. Однако увеличенное количество лейкоцитов в моче выявляется далеко не всегда, и в этом отношении крайне важно динамическое наблюдение за больными. Только при повторных исследованиях можно составить впечатление об истинной частоте лейкоцитурии у больных пиелонефритом. Эритроцитурия при рецидивирующем течении процесса выявляется у большинства больных. Приблизительно у 5–10% больных наблюдается макрогематурия.

Для уточнения характера мочевого осадка проводят пробу Нечипоренко. Исследуя 1 мл из сданной пациентом порции мочи, подсчитывают количество компонентов мочи (на 1 мл): эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров с помощью специальной счетной камеры. Нормы анализа мочи Нечипоренко:

–эритроциты — не более 1000 на 1 мл мочи;

–лейкоциты — не более 2000 на 1 мл мочи;

–цилиндры — не более 20 на 1 мл мочи.

Но хотелось бы указать на малую информативность данного теста, если при его проведении не соблюдаются необходимые условия сбора мочи.

Обязательным является бактериологическое исследование. Посевы мочи должны проводиться повторно не менее 3 раз за время наблюдения. При этом учитываются только положительные пробы, когда вырастает более 100 тыс. бактерий в 1 мл мочи (E. сoli).

Рентгенологическое исследование в диагностике хронического пиелонефрита играет важную, если не решающую роль. В настоящее время чаще прибегают к экскреторной урографии, однако в сомнительных случаях показано применение и ретроградного исследования (ретроградная пиелография). Уже в начальных стадиях процесса выявляется замедление выведения контрастного вещества на стороне поражения. Достаточно характерным и ранним признаком являются локальные спазмы чашечно-лоханочной системы. Чаще они захватывают верхние чашечки, соответствуя месторасположению сфинктера Диссе.

Более характерным является развитие деформации чашечек и лоханок, что проявляется дефектами наполнения, связанными с отеком и инфильтрацией стенок.

При длительном существовании воспалительного процесса спазм сменяется атонией, в том числе мочеточников. Постепенно начальные отделы чашечек становятся округлыми, форниксы деформируются. Изменения паренхимы почек,

Рис. 31.4. Динамическая сцинтиграфия почек c 99mТс

452

характеризующиеся отеком и инфильтрацией, проявляются наличием далеко отодвинутых друг от друга, обычно уже атоничных чашечек. Однако по мере развития склеротического процесса происходит сближение чашечек, размеры почек при этом уменьшаются, контуры их становятся неровными, уменьшается корневой слой.

Ультразвуковое и изотопное исследование. Сонограммы почек больных хроническим пиелонефритом при латентном течении и малой длительности заболевания мало отличаются от сонограмм нормальных почек. При длительном заболевании и прогрессировании склерозирующих процессов отмечается неоднородность чашечнолоханочного комплекса (ЧЛК), чашечки расширены, зияют, что придает им вид «побитых молью». В проекции ЧЛК лоцируются мелкие эхопозитивные засветки, не дающие акустической тени, которые являются очагами рубцевания. Толщина паренхимы сохраняется в пределах нормы или несколько уменьшается, при этом поперечный

размер ЧЛК превалирует над толщиной паренхимы. По мере прогрессирования процесса — размеры почек уменьшаются, усиливается неровность контуров, нарастает неоднородность ЧЛК, толщина паренхиматозного слоя уменьшается, что обусловлено склерозирующими процессами в почках (рис. 31.4).

Ультразвуковое исследование почек — скрининговый метод, позволяющий выявить аномалии почек, камни, кисты, нефроптоз и др. Для постановки диагноза пиелонефрита данных УЗИ недостаточно.

Дифференциальный диагноз. Чаще всего пиелонефрит приходится дифференцировать с асимптомной бактериурией. Это важно сделать, прежде всего, из-за того, что бессимптомная бактериурия полностью излечима. Но в случае отсутствия правильной терапии у ряда больных может развиться пиелонефрит. При этом надо учитывать, что положительные посевы мочи, даже повторные, еще не позволяют установить диагноз пиелонефрита. Необходимо иметь весь комплекс изменений — лабораторных, рентгенологических и т. д. С другой стороны, не всякая лейкоцитурия, сопровождающаяся дизурическими реакциями, может свидетельствовать о пиелонефрите. Данная симптоматика может объясняться ИМП.

Далее приходится проводить дифференциальный диагноз с туберкулезом почек, помня при этом, что названная патология часто протекает с лейкоци-

453

турией. Поэтому во всех сомнительных случаях показаны специфические исследования.

Более сложно бывает провести разграничение с гломерулонефритом, особенно в случае развития почечной недостаточности. При сочетании этих заболеваний в клинической картине доминирует гломерулонефрит. В сомнительных случаях показана биопсия почки. В табл. 30.2 представлена дифференциальная диагностика хронического пиелонефрита.

Таблица 30.2

Дифференциальная диагностика хронического пиелонефрита (ХПН)

Симптомы	ХПН	ХГН	Туберкулез почек
Боли в поясничной области,	Обязательно	Отсутствуют	Могут присутствовать
нижней части живота	выявляются
Боли при поколачивании по-	Обычно	Отсутствуют	Могут выявляться
ясничной области	выявляются
Снижение относительной плот-	Обычно	Отсутствует	Может присутствовать,
ности мочи (при нормальной	выявляется		но не обязательно
азотвыделительной функции)
Уменьшение способности по-	Имеет место	Нет	Нет
чек к подкислению мочи
Бактериурия	Обязательно	Может	Может выявляться,
		выявляться	но обязательно ВК
Лейкоцитурия	Обычно	Не имеется	Часто
Эритроцитурия	Часто	Часто	Часто
Протеинурия	Умеренная	Выраженная	Умеренная
Рентгенологически неровные	Имеются	Нет	Могут выявляться
контуры чашечно-лоханочной
системы
Радиоренографические при-	Имеются	Нет	Может
знаки асимметрии
Ультразвуковые признаки	Имеются	Нет	Могут быть
неровности контура и асиммет-
рия размеров почек

Примеры формулировки диагноза

Диагноз при пиелонефрите должен ставиться развернуто.

1.Хронический пиелонефрит в стадии обострения, рецидивирующее течение. Вторичная гипертония. ХБП 1 стадии.

2.Хронический пиелонефрит вне обострения, латентное течение без нарушения функции почек.

3.Мочекаменная болезнь (камневыделитель) вне обострения. Хронический пиелонефрит в стадии обострения, рецидивирующее течение. Вторичная гипертония. ХБП 2 стадии.

454

Лечение

Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следующие обязательные мероприятия:

1.Установить вид возбудителя, его чувствительность к антибиотикам и химиопрепаратам.

2.Уточнить состояние уродинамики (отсутствие или наличие нарушений пассажа мочи).

3.Определить степень активности инфекционно-воспалительного процесса.

4.Оценить функцию почек.

Лечение хронического пиелонефрита условно подразделяется на два этапа:

1.Лечение в период обострения.

2.Противорецидивное лечение.

Основная роль в лечении пиелонефрита принадлежит антибактериальным средствам.

Антибактериальная терапия. В идеале антибактериальная терапия пиелонефрита должна быть этиотропной, т. е. с учетом выделенного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. В связи с тем, что материал для микробиологического исследования при пиелонефрите доступен всегда и при правильной организации лабораторных исследований удается выделить ведущего возбудителя, эмпирический выбор антибиотиков следует признать адекватным только на начальном этапе терапии. При получении результатов микробиологического исследования терапия должна быть откорректирована.

Антибактериальные препараты, применяемые для лечения пиелонефрита, должны обладать высокими бактерицидными свойствами, широким спектром действия, минимальной нефротоксичностью и выделяться с мочой в высоких концентрациях. Используют следующие средства:

–антибиотики;

–нитрофураны;

–нефторированные хинолоны (производные налидиксовой и пипемидиевой кислоты);

–производные 8-оксихинолина;

–сульфаниламиды;

–растительные уроантисептики.

Основой антибактериальной терапии являются антибиотики, и среди них группа бета-лактамов: аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), которые характеризуются весьма высокой природной активностью в отношении кишечной палочки, протея, энтерококков. Однако в настоящее время аминопенициллины не рекомендованы для лечения пиелонефрита (за исключением пиелонефрита беременных) из-за высокого уровня резистентных штаммов Е. соli (свыше 30%) к этим антибиотикам. Поэтому препаратами выбора при эмпирической терапии являются защищенные пенициллины (амоксициллин + клавуланат, ампициллин + сульбактам), высокоактивные в отношении как грамотрицательных бактерий, так и в отношении грамположительных микроорганизмов. Уровень резистентности штаммов кишечной палочки к защищенным пенициллинам не высок. Назначают амоксициллин + клавуланат внутрь по 625 мг 3 раза в сутки или парентерально по 1,2 г 3 раза в сутки в течение 7–10 дней.

455

Наряду с пенициллинами широко применяют и другие бета-лактамы, в первую очередь цефалоспорины, которые накапливаются в паренхиме почки и моче в высоких концентрациях и обладают умеренной нефротоксичностью. Цефалоспорины занимают в настоящее время первое место среди всех антимикробных средств по частоте применения у стационарных больных.

Взависимости от спектра антимикробного действия и степени устойчивости

кбета-лактамазам цефалоспорины подразделяются на четыре поколения. Цефалоспорины 1-го поколения (цефазолин, цефалексин, цефрадин и др.) ввиду ограниченного спектра активности (преимущественно грамположительные кокки, включая пенициллинорезистентные Staphylococcus aureus) при пиелонефрите не применяются. Более широким спектром активности, включающим кишечную палочку и ряд других энтеробактерий, характеризуются цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксим и др.). Они используются в амбулаторной практике для лечения неосложненных форм пиелонефрита. Чаще действие этих препаратов шире, чем препаратов 1-го поколения. При осложненных инфекциях используют цефалоспорины 3-го поколения как для приема внутрь (цефиксим, цефтибутен и др.), так и для парентерального введения (цефотаксим, цефтриаксон и др.). Среди цефалоспоринов 3-го поколения некоторые препараты (цефтазидим, цефоперазон и ингибиторзащищенный цефалоспорин цефоперазон + сульбактам) активны против синегнойной палочки. Цефалоспорины 4-го поколения (цефепим), сохраняя свойства препаратов 3-го поколения в отношении грамотрицательных энтеробактерий и Pseudomonas aeruginosa, более активны в отношении грамположительных кокков.

При лечении осложненных форм пиелонефрита, серьезных внутрибольничных инфекциях применяют аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, тобрамицин, амикацин), которые оказывают мощное бактерицидное действие на грамотрицательные бактерии, в том числе на синегнойную палочку, являясь при них средствами выбора. В тяжелых случаях их комбинируют с пенициллинами, цефалоспоринами. Препараты выводятся почками в неизменном виде, при почечной недостаточности необходима коррекция дозы. Основными недостатками всех аминогликозидов являются выраженная ототоксичность и нефротоксичность. Частота снижения слуха достигает 8%, поражения почек — 17%, что диктует необходимость контролировать уровень калия, мочевины, креатинина сыворотки крови во время лечения.

Впоследние годы препаратами выбора в лечении пиелонефрита как в амбулаторных условиях, так и в стационаре, считаются фторхинолоны 1-го поколения (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), которые активны в отношении большинства возбудителей инфекции мочеполовой системы и обладают низкой токсичностью, длительным периодом полувыведения, что дает возможность приема 1–2 раза в сутки; хорошо переносятся больными, создают высокие концентрации в моче, крови и ткани почки, могут применяться внутрь и парентерально (исключение — норфлоксацин: применяется только перорально).

Препараты нового (2-го) поколения фторхинолонов (предложены для применения после 1990 г.): левофлоксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин — проявляют существенно более высокую активность в отношении грамположительных бактерий (прежде всего пневмококков), при этом по

456

активности в отношении грамотрицательных бактерий не уступают ранним (исключение составляет синегнойная палочка).

Фторхинолоны не разрешены у беременных и детей до 16 лет из-за риска хондротоксичности. Допускается назначение фторхинолонов детям по жизненным показаниям (тяжелые инфекции, вызванные полирезистентными штаммами бактерий).

В лечении особо тяжелых осложненных форм пиелонефрита препаратами резерва, обладающими сверхшироким спектром действия и устойчивостью к действию большинства бета-лактамаз, являются карбапенемы (имипенем + циластатин, меропенем). Показаниями к применению карбапенемов являются:

–генерализация инфекции;

–бактериемия;

–сепсис;

–полимикробная инфекция (сочетание грамотрицательных аэробных и анаэробных микроорганизмов);

–присутствие атипичной флоры;

–неэффективность ранее применявшихся антибиотиков, в том числе бета-

лактамных.

Клиническая эффективность карбапенемов составляет 98–100%. Карбапенемы являются средством выбора для лечения инфекций, вызванных резистентными штаммами микроорганизмов, прежде всего Klebsiella spp. или Е. coli, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра, а также хромосомные бета-лактамазы класса С (Enterobacter spp. и др.), которые наиболее распространены в отделениях интенсивной терапии и трансплантации органов. Следует помнить, что карбапенемы неактивны в отношении метициллинрезистентных стафилококков, а также атипичных возбудителей — хламидий и микоплазм.

Наряду с антибиотиками в лечении пиелонефрита используют и другие противомикробные средства, которые вводят в схемы длительной терапии после отмены антибиотиков, иногда назначают в комбинации с ними, чаще для профилактики обострений хронического пиелонефрита. К ним относят:

–нитрофураны (нитрофурантоин, фуразидин);

–8-оксихинолины (нитроксолин);

–налидиксовую и пипемидиевую кислоту.

Существенное влияние на противомикробную активность некоторых препаратов может оказать рН мочи. Увеличение активности в кислой среде (рН < 5,5) отмечено у аминопенициллинов, нитрофуранов, оксихинолинов, налидиксовой кислоты, в щелочной среде — у аминогликозидов, цефалоспоринов, полусинтетических пенициллинов (карбенициллин), сульфаниламидов, макролидов (эритромицин, клиндамицин).

Оценка эффективности лечения

Назначение антибактериальных препаратов, как правило, сопровождается быстрым (в течение 2–3 дней) улучшением самочувствия пациентов и уменьшением клинической симптоматики. Полное прекращение симптомов заболевания обычно достигается к 4–5-му дню лечения, а нормализация анализов мочи и гемограммы — к 5–7-му дню, что, однако, не должно быть причиной сокращения полного курса антибактериальной терапии.

457

Клиническое излечение оценивается по исчезновению симптомов обострения и нормализации анализа мочи — прекращение лейкоцитурии, пиурии, клинически значимой бактериурии (<104 КОЕ/мл). Обязательный компонент критерия излечения — эрадикация возбудителя после лечения. На фоне успешной антибактериальной терапии моча должна быть стерильной уже к 3–4-му дню лечения. В случае персистирования возбудителя в моче после окончания курса терапии целесообразно продолжение применения антибиотика (с учетом чувствительности) еще в течение 1–2 нед.

Деление по степени активности:

1.Легкая степень активности — лечение амбулаторно препаратами per os (неосложненный пиелонефрит — 3–4 дня, при осложняющих факторах 7–14 дней

иболее).

2.Средняя степень активности — в стационаре с использованием одного парентерального препарата в зависимости от микробной флоры. Через 1–2 сут после нормализации температуры тела переход на препараты per os 7–14 дней.

3.Тяжелая степень — парентеральное введение 2-х препаратов (цефалоспорины 2–4-го поколения + гентамицин). Через 1–2 сут после нормализации температуры тела переход на препараты per os в течение 7–14 дней.

4.Лечение уросепсиса проводится в стационаре по общим принципам терапии сепсиса.

Восстановление оттока мочи достигается, прежде всего, применением того или иного метода хирургического вмешательства. Нередко после подобных операций удается сравнительно легко получить стойкую ремиссию заболевания без длительной антибактериальной терапии. Без восстановления пассажа мочи применение антибиотиков обычно не дает устойчивого эффекта.

Показания к госпитализации:

–выраженное обострение процесса;

–развитие труднокорригируемой артериальной гипертензии;

–уточнение функционального состояния почек;

–прогрессирование почечной недостаточности;

–нарушения уродинамики, требующие восстановления пассажа мочи;

–интеркуррентные инфекции, приводящие к обострению пиелонефрита;

–выработка экспертного решения.

Профилактика

Профилактика пиелонефрита должна сводиться к предотвращению инфицирования мочевыводящих путей и уменьшению возможностей обострения основного процесса. При наличии пиелонефрита предотвращение его обострения сводится к устранению причин, способствующих развитию патологии (камни, стриктуры и т. д.), и профилактике простудных заболеваний. После охлаждений и простуд необходимо делать анализы мочи, чтобы своевременно диагностировать начавшееся обострение.

Лечение пиелонефрита включает также организацию режима жизни и работы, соблюдение правильного питания и проведение курсов медикаментозной терапии.

В промежутке между курсами приема антибактериальных средств предпочтительно лечение травами (толокнянка, лист брусники, листья земляники лесной,

458

листья березы, ягоды клюквы, ягоды брусники и т. д.) и сложными сборами. Весьма актуально использование стандартизованных фитопрепаратов, существующих в удобных, готовых для применения лекарственных формах (канефрон Н, фитолизин и др.). Использование сборов трав в период высокой активности воспалительного процесса существенно не влияет на бактериурию, но улучшает уродинамику. В период стихания процесса фитотерапия оказывает выраженное противовоспалительное действие и может использоваться как в сочетании с вышеперечисленными химиопрепаратами, так и отдельно в качестве поддерживающей многомесячной терапии. Иногда, при наличии противопоказаний к активной антибактериальной терапии, фитопрепараты становятся терапией 1-й линии.

Пиелонефрит — заболевание, протекающее на протяжении десятков лет, поэтому режим жизни должен меняться в зависимости от состояния больного и активности процесса. Во время обострения показан постельный, а возможно и стационарный режим. Вне периода обострения и при латентном течении процесса больной живет обычной жизнью, существенно не ограничивая себя. При этом он может выполнять легкие физические упражнения и даже заниматься спортом (но без больших перегрузок). Однако надо избегать чрезмерных охлаждений, так как любая простуда может привести к вспышке процесса. Существенных ограничений в работе также не должно быть.

Прогноз и исходы

Исходный прогноз у больных хроническим пиелонефритом зависит от многих факторов. Хорошо известно, что если заболевание развивается у больных с почечнокаменной болезнью, то оно плохо поддается лечению, так как имеет место постоянное раздражение слизистой оболочки конкрементами, в результате чего воспалительный процесс не затухает даже при применении мощных антибактериальных средств. Крайне неблагоприятно протекает пиелонефрит у больных сахарным диабетом, так как нарушения углеводного обмена способствуют генерализации инфекции и снижают реактивность организма. Определенное влияние при пиелонефрите на течение процесса и прогноз играют роль различные врожденные аномалии, которые способствуют прогрессированию инфекции.

Отрицательное воздействие на воспалительный процесс оказывают факторы, способствующие застою мочи. Поэтому у больных с доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы пиелонефрит, как правило, плохо поддается терапии, что отрицательно сказывается на прогнозе заболевания.

При наличии пиелонефрита прогноз также определяется стадией процесса

ивыраженностью поражения почки. Так, хорошо известно, что присоединение гипертензии резко ухудшает прогноз. Больные с высокими цифрами артериального давления чаще погибают от инсультов и инфарктов миокарда, чем от почечной недостаточности.

Исходом пиелонефрита могут быть хроническая почечная недостаточность

исосудистые осложнения.

Сосудистые осложнения встречаются при пиелонефрите относительно редко, приблизительно у 5–10% больных. Важно отметить, что сосудистым катастрофам обычно предшествует высокая гипертензия.

459

Вопросы для самоподготовки

1.Этиология пиелонефрита.

2.Патогенез пиелонефрита.

3.Основные жалобы и клинические проявления при пиелонефрите.

4.Дифференциальный диагноз мочевого синдрома.

5.Дифференциальный диагноз синдрома артериальной гипертензии.

6.Тактика ведения пациента с хроническим пиелонефритом.

7.Прогноз больного при хроническом пиелонефрите.

8.Методы профилактики.

Ситуационные задачи

Задача № 1

Женщина 35 лет обратилась к врачу с ноющими болями в поясничной области с двух сторон, частые позывы на мочеиспускание ночью.

Из анамнеза известно, что во время беременности беспокоили тянущие боли в поясничной области, в общем анализе мочи обнаруживались лейкоциты в количестве 9–12 в поле зрения, определялась бактериурия, в клиническом анализе крови — повышение СОЭ до 23 мм в час. Эти симптомы были расценены в пользу гинекологической патологии, и женщина была госпитализирована в стационар для сохранения беременности.

В настоящее время беспокоят двусторонние ноющие боли в пояснице, которые появились после переохлаждения. При объективном осмотре обращает на себя внимание повышение температуры тела до 38,5°, болезненность при поколачивании по пояснице с обеих сторон, АД — 150/90 мм рт. ст., пульс — 86 уд. в минуту.

Вопросы:

1.Какой можно предположить диагноз?

2.Какие исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза?

3.С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

4.Каков ваш план лечения?

Задача № 2

Больная 33-х лет, домохозяйка, обратилась с жалобами на боли ноющего характера в поясничной области, не проходящие после приема спазмолитиков, анальгетиков. В моче — постоянно щелочная реакция (рН выше 7,0), белок — 0,06–0,3, лейкоциты — 8–12 в поле зрения, эритроциты — до 3–5 в поле зрения, бактерии. При посеве мочи периодически высевались кишечная палочка, клебсиелла, протей. На экскреторных урограммах — корраловидный камень левой почки. Креатинин крови — 73 ммоль/л, мочевая кислота — 380 ммоль/л, холестерин — 16,8 ммоль/л, глюкоза — 6,7 ммоль/л.

В анамнезе — рецидивирующая мочевая инфекция, полтора года назад в период беременности — две атаки острого пиелонефрита. В настоящее время постоянно принимает растительные уроантисептики, периодически — фуразидин, пипемидовую кислоту, нитроксолин, спазмолитики, однако болевой синдром не купируется.

Вопросы:

1. Какой можно предположить диагноз? Формулировка диагноза.

460

2.Какие исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза?

3.С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

4.Каков ваш план лечения?

Литература

Основная:

1.Алмазов В. А., Рябов С. И. Внутренние болезни: учебник для студентов медицинских институтов. — СПб., 2001.

2.Лекции по курсу внутренних болезней кафедры факультетской терапии за 2004 г.

3.Рябов С. И. Нефрология: руководство для врачей. — СПб., 2000.

Дополнительная:

1.Нефрология / под ред. Е. М. Шилова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

2.Журнал «Нефрология» за 2011–2014 гг.

3.Журнал «Клиническая нефрология» за 2011–2014 гг.

4.Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению // Клиническая нефрология. — 2012. — № 4. — С. 4–26.

5.Урологические инфекции (рекомендации европейского общества урологов, 2011 г. M. Grabe (председатель), T. E. Bjerklund-Johansen, H. Botto, B. Wullt, M. Зek, K. G. Naber, R. S. Pickard, P. Tenke, F. Wagenlehner. Перевод К. А. Ширанова. Научное редактирование Л. А. Синяковой.

6.Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосуди- стого риска (российские рекомендации) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2008. — № 7 (6). — Приложение 3.