водят через обе трубки и добиваются полного расправления легких. При на­ личии бронхиального свища этот метод противопоказан из-за возможности попадания жидкости в бронхиальное дерево.

Широкая торакотомия с резекцией ребер, санацией плевральной поло­ сти и последующим дренированием показана только при наличии больших секвестров и сгустков свернувшейся крови. При подозрении на наличие не­ скольких участков отграниченной эмпиемы показана видеоторакоскопия для проведения тщательного удаления напластований фибрина, разрушения разграничивающих шварт, промывания плевральной полости антибактери­ альными препаратами и последующим дренированием. Аналогичная проце­ дура проводится при наличии больших секвестров и сгустков в плевральной полости, при необходимости проведения декортикации легкого. Торакото­ мия показана, если нет видеоторакоскопической аппаратуры. При отсутст­ вии эффекта от указанных мероприятий, когда становится очевидным, что легкое, замурованное плевральными рубцами (швартами), расправить не­ возможно, показана ранняя декортикация легкого (торакотомия с удалени­ ем измененной висцеральной плевры, спаек или шварт), что приводит к бы­ строму расправлению легкого и облитерации полости плевры.

6.5.2.3. Хроническая эмпиема

При длительности заболевания более 2 мес (8 нед) эмпиему плевры счи­ тают хронической.

Этиология и патогенез. Хроническая эмпиема является исходом острой. Причиной этого могут быть особенности патологического процесса и ошиб­ ки, допущенные при лечении больного острой эмпиемой плевры.

К первой группе причин относят наличие большого бронхоплеврального свища, препятствующего расправлению легкого и обусловливающего посто­ янное инфицирование плевры; распространенную деструкцию легочной ткани с образованием больших легочных секвестров; многополостные эм­ пиемы; снижение реактивности организма больного.

Ко второй группе причин относится недостаточно полное удаление экс­ судата и воздуха из плевральной полости при проведении лечебных пункций

идренирования; нерациональная антибактериальная терапия; недостаточно активное проведение мероприятий, направленных на расправление легкого

илечение процесса, обусловившего развитие эмпиемы плевры; ранние ши­ рокие торакотомии, после которых не создаются условия для герметизации плевральной полости.

Длительный воспалительный процесс в плевре способствует образова­ нию толстых неподатливых рубцовых спаек, которые удерживают легкое в спавшемся состоянии и сохраняют гнойную полость. Это приводит к посте­ пенному истощению больного вследствие потерь белка с гнойным отделяе­ мым и амилоидозу органов и тканей.

Клиническая картина и диагностика. При хронической эмпиеме темпера­ тура тела может быть субфебрильной или даже нормальной. Если наруша­ ется отток гноя, она становится гектической, больного беспокоит кашель с гнойной мокротой.

При осмотре выявляют деформацию грудной клетки на стороне эмпие­ мы вследствие сужения межреберных промежутков. У детей развивается сколиоз с выпуклостью в здоровую сторону.

Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем. Ды­ хательные шумы над полостью эмпиемы не выслушиваются.

184

Для уточнения размеров эмпиематозной полости производят плеврографию в положении лежа на спине и на больном боку; если возможно, вы­ полняют компьютерную томографию. При подозрении на бронхоплевральный свиш показана бронхография.

Лечение. При хронической эмпиеме длительностью от 2 до 4 мес целесо­ образно попытаться провести повторную видеоторакоскопическую опера­ цию для санации плевральной полости и выяснения причин задержки за­ живления. После этого необходимо наладить хорошее дренирование плев­ ральной полости с более активной аспирацией и промыванием полости ан­ тисептическими средствами. Одновременно проводят дыхательную гимна­ стику, направленную на расправление легкого.

При неэффективности этих мероприятий для ликвидации гнойной по­ лости производят плеврэктомию или ограниченную торакомиопластику (резекцию 3—5 ребер над полостью) и тампонаду санированной остаточной полости мышечным лоскутом на ножке ("живая пломба"), который несколь­ кими швами фиксируется к плевре. При этом ликвидируется бронхоплевральный свищ. Эта операция дает сравнительно хорошие функциональные и косметические результаты. В последние десятилетия обширная торако­ пластика с удалением 8—10 ребер не применяется.

При больших размерах гнойной полости выполняют плеврэктомию (де­ кортикацию) легкого. Операция заключается в иссечении всех спаек, по­ крывающих легкое и костальную плевру, после чего легкое расправляют. Функция его восстанавливается.

При бронхоплевральном свище, поддерживающем хроническое нагноение в плевральной полости, показана тампонада бронха мышцей на ножке (по Абражанову). При множественных свищах, наличии в легком хронического воспалительного процесса (хронический абсцесс, бронхоэктазы) показана плеврэктомия с одновременной резекцией пораженной части легкого.

6.5.3. Опухоли плевры

Различают первичные и вторичные опухоли плевры. Первичные опухоли могут начать свой рост из любых тканей плевры или грудной клетки.

Вторичные опухоли представляют собой метастазы злокачественных опу­ холей других органов в плевру.

6.5.3.1. Первичные опухоли плевры

Доброкачественные и злокачественные опухоли исходят либо из соеди­ нительнотканной пластинки плевры (мезенхимомы), из мезотелия (мезотелиомы) или из тканей грудной стенки (фибромы, хондромы, остеомы, нейриномы, ангиомы, саркомы и др.). Опухоли, исходящие из тканей грудной клетки, не отличаются от аналогичных опухолей, возникающих в других об­ ластях тела. В процессе роста они распространяются в плевральную по­ лость.

Опухоли, исходящие из мезотелия, подлежащей соединительной ткани и содержащихся в ней кровеносных и лимфатических сосудов, по строению трудноотличимы друг от друга. Мезотелиомы могут быть доброкачествен­ ными и злокачественными.

Мезотелиомы возникают из мезотелия плевры, клетки которого облада­ ют свойствами эпителия и одновременно свойствами клеток соединитель-

185

ной ткани. Поэтому по классификации ВОЗ мезотелиомы разделяют по харак­ теру клеток, преобладающих в опухоли. В соответствии с гистологической структурой выделяют мезотелиомы эпи­ телиальные, фиброзные и смешанные.

Злокачественные опухоли мезотелиального происхождения по структуре также разделяют на опухоли с преобла­ данием эпителиального (рак) или со­ единительнотканного (саркома) компо­ нента. Иногда они имеют смешанный

Рис. 6.18. Мезотелиома плевры. характер и содержат в структуре элемен­ ты рака и саркомы (карциносаркомы).

Доброкачественные опухоли, исходя­ щие из тканей грудной клетки, не нуждаются в рассмотрении, потому что не отличаются от аналогичных опухолей другой локализации. Опухоли, произрастающие из плевральных листков (мезотелиомы и мезенхимомы), по характеру роста делят на доброкачественные и злокачественные. По мак­ роскопическому виду мезотелиомы разделяют на локализованные (преиму­ щественно доброкачественные) и диффузные (преимущественно злокачест­ венные).

Мезотелиома локализованная в большинстве случаев бывает доброкачест­ венной с выраженным фиброзным строением. Однако наблюдаются иногда и злокачественные формы. Для доброкачественной мезотелиомы характерны медленный рост, четкое отграничение узла опухоли, имеющего круглый или овальный вид. Опухоль имеет хорошо выраженную васкуляризованную кап­ сулу. Своей свободной поверхностью она выступает в просвет плевральной полости и иногда имеет довольно длинную ножку. Это дает ей возможность в некоторых случаях, при достаточно длинной ножке, проникать в междоле­ вую щель легкого и имитировать опухоль легкого. Если основание мезотелио­ мы широкое, то оно стелется по плевре, при этом плевральный листок зна­ чительно утолщается и интимно срастается с грудной стенкой.

При небольших размерах локализованные мезотелиомы клинически себя не проявляют. При значительных размерах опухоли она сдавливает легкое и вызывает умеренное нарушение дыхания, кашель, боль в груди, повышение температуры тела. Иногда бывает заметно выбухание грудной стенки соот­ ветственно локализации опухоли, отставание пораженной части груди при дыхании. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука и ослабление дыхания в этой области. При локализации опухоли в куполе плевры боль иррадиирует в плечо, появляется синдром Бернара—Горнера.

Наибольшую информацию о локализации и распространенности мезоте­ лиомы дают компьютерная томография и рентгенологическое исследование (рис. 6.18). Для дифференциальной диагностики необходимо произвести пункцию новообразования с последующим гистологическим или цитологи­ ческим исследованием. При локализованной злокачественной мезотелиоме с преобладанием фибробластических элементов цитологическое исследова­ ние пунктата плевры и экссудата не всегда позволяет уточнить диагноз. В труд­ ных для диагностики случаях целесообразно произвести торакоскопию и прицельную биопсию.

Доброкачественная мезенхимальная опухоль исходит из соединитель­ нотканной пластинки плевры, расположенной под слоем мезотелия. Опу­ холь бывает различных размеров и локализации. Опухоли больших размеров

186

вызывают компрессию прилежащих органов. Сдавление легкого вызывает одышку, боли в боку. Прорастание и сдавление межреберных нервов сопро­ вождаются межреберной невралгией, а при сдавлении средостения развива­ ется синдром верхней полой вены.

Лечение. Необходимо возможно раннее удаление опухоли, после чего, как правило, исчезают явления остеоартропатии и симптомы, обусловлен­ ные компрессией органов средостения.

Злокачественные опухоли. Диффузная мезотелиома протекает, как прави­ ло, злокачественно. Диффузный рост опухоли ускоряет ее распространение по плевре и ее лимфатическим путям. Она прорастает в междолевые щели, ле­ гочную ткань, лимфатические узлы корня легкого и средостения. Распростра­ няясь на легкое, опухоль словно панцирем сковывает легкое, уменьшает объ­ ем легочного поля. Наиболее ранним рентгенологическим признаком диф­ фузной мезотелиомы является асептический плеврит — скопление жидкости в плевральной полости, часто геморрагического вида. Раннее накопление экс­ судата в плевральной полости мешает выявлению изменений в плевре при рентгенологическом исследовании. Точность исследования может быть улуч­ шена после удаления экссудата, так как позволит увидеть неравномерный ха­ рактер утолщения плевры, бугристость ее, напластования и тяжи на плевре. Раннему выявлению диффузной мезотелиомы может способствовать компь­ ютерная томография, с помощью которой даже без удаления экссудата можно распознать характерные для этой опухоли патологические изменения в плев­ ральных листках, распространенность опухоли по плевре, взаимоотношения ее с тканями грудной стенки, легкими, средостением. Наиболее точно изме­ нения в плевральной полости можно выявить с помощью торакоскопии. Она помогает при всех видах поражений плевры рано выявить опухоль, опреде­ лить степень ее распространенности и взаимоотношения с другими органами, взять материал для биопсии и произвести некоторые манипуляции.

Определить с большой достоверностью толщину плевральных листков, жидкость и ее количество в плевральной полости можно с помощью УЗИ.

При злокачественной мезотелиоме болезнь развивается быстро и, как правило, в течение нескольких месяцев завершается летальным исходом.

При локализации опухоли в области купола плевры возможны боли в об­ ласти плеча (синдром Бернара—Горнера).

Классификация стадий мезотелиомы плевры (1997 г.)

Т — первичная опухоль

Тх — первичная опухоль не выявлена. ТО — нет признаков первичной опухоли.

Т1— ограниченная опухоль париетальной плевры.

Т2 — опухоль распространяется на легкое, внутригрудную фасцию, диа­ фрагму, перикард.

ТЗ — опухоль прорастает в мышцы грудной стенки, ребра, клетчатку сре­ достения, его органы.

Т4 — опухоль распространяется на противоположную плевру, легкие, брюшину, внутрибрюшиые органы, ткани шеи.

N — регионарные метастазы

Nx — регионарные метастазы не выявлены.

N0 — нет регионарных метастазов.

187