Медицинская реабилитация (Сокрут)

Глава 2. ДИАГНОСТИКА И ВРАЧЕБНЫЙ КОНТРОЛЬ В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ	41

2.2. ОЦЕНКА ПАРАМЕТРОВ ГОМЕОКИНЕЗА

Гомеокинез на системном уровне формируют системы: нервная, в том числе вегетативная, эндокринная, иммунная и метаболическая. На органном уровне постоянство внутренней среды зависит от активности паренхимы органов, микроциркуляции, плотности и сенситивности рецепторов. Регуляторным влиянием на уровне клетки обладают циклические нуклеотиды и кальций. В оценке нарушений параметров гомеокинеза на соответствующем уровне следует акцентировать внимание на наиболее информативных параметрах. Изуче- ние нарушений параметров гомеостаза является ключевой задачей раздела «Врачебный контроль»

Болевой синдром трактуется как сигнал «опасности — красная аварийная лампочка» в организме, указывающий на неблагополучие, развитие патологии и срыв адаптации. В крови пациентов при боли возрастает уровень вещества Р (субстанции Р), по содержанию которого объективно оценивают выраженность болевого синдрома. Интенсивность

боли определяют по шкалам, которые позволяют оценить субъективные болевые ощущения в момент исследования. Наиболее широкое распространение получили вербальные, визуальные и цифровые шкалы или шкалы, в которых сочетаются все три варианта оценки.

Вербальные рейтинговые шкалы оценки боли

4-балльная		5-балльная
вербальная шкала		вербальная шкала
оценки боли		оценки боли
(Ohnhaus E. E.,		(Frank A. J. Ì., Hort J. F.,
Adler R., 1975)		Moll J. Ì. H., 1982)
Íåò áîëè	0	Íåò áîëè		0
Слабая боль	1	Слабая боль		1
Боль средней		Боль средней
интенсивности	2	интенсивности		2
Сильная боль	3	Сильная боль		3
		Очень сильная боль		4

Вербальная описательная шкала оценки боли: 0 — нет боли; 2 — слабая боль; 4 — умеренная боль; 6 — сильная боль; 8 — очень сильная боль; 10 — нестерпимая боль.

Лицевая шкала боли

В шкале с целью оптимизации оценки интенсивности боли ребенком, используют изменение выражения лица в зависимости от степени испытываемой боли.

Шкала боли Bloechle и соавт.

1.Частота приступов боли.

2.Интенсивность боли (оценка боли по шкале ВАШ от 0 до 100).

3.Потребность в анальгетиках для устранения боли (максимальная степень выраженности — потребность в морфине).

4.Отсутствие работоспособности.

NB!: Шкала не включает в себя такой характеристики, как продолжительность приступа боли.

Признак	Характеристика	Оценка
Частота	Íåò	0
приступов
áîëè	Несколько раз в течение	25
	ãîäà (2-12 ðàç/ãîä)
	Несколько раз в месяц	50
	(24-50 ðàç/ãîä)
	Несколько раз в неделю	75
	(100-200 ðàç/ãîä)
	Ежедневно	100
	(более 300 раз/год)
Интен-	Íåò	0
сивность
áîëè	Невыносимая

42						Медицинская реабилитация
						MH). Показатели каждой шкалы варьируют
Признак			Характеристика	Оценка
						между 0 и 100, где 100 означает полное здо-
Потребность		â	Íåò	0
						ровье. Все шкалы формируют два показателя:
анальгетиках для
			Аспирин	1		душевное и физическое благополучие. Ñî-
устранения боли						êðóò Â.Í. впервые связал тип соматогений с
			Трамадол	15
						вегетативной дисфункцией («вегетативным
			Бупренорфин	80
						паспортом») пациента. Опрос и заполнение
			Морфин	100		его тестов проводится врачом по альтернатив-
						ныму принципу — выбор одного из двух про-
Ä ë è ò å ë ü í î ñ ò ü			Íåò	0
						тивоположных вариантов при опросе больно-
нетрудоспособнос-			1-7 äíåé	25		го. Диагноз «склонность к тревожно-депрес-
ти в течение про-			Äî 1 ìåñ	50		сивным состояниям на фоне ваготонии или
шлого года, обус-
ловленной болью			Äî 365 äíåé â ãîäó	75		склонность к панико-фобическим реакциям на
						фоне симпатотонии» выставляют в случае боль-
			Постоянно	100
						шинства, более 46 положительных ответов.
						Тест Люшера основан на предположении
	При использовании более одного аналь-					о том, что выбор цвета отражает нередко на-
гетика потребность в анальгетиках для устра-						правленность испытуемого на определенную
нения боли приравнивается к 100 (максималь-						деятельность, настроение, функциональное
ная оценка). При наличии непрерывной боли						состояние и наиболее устойчивые черты лич-
она также оценивается в 100 баллов. Оценка						ности. Лица, склонные к депрессии выбирают
по шкале производится путем суммирования						синий холодный цвет, а пациенты предпочи-
оценок по всем четырем признакам. Индекс						тающие красный цвет оказываются активны-
боли рассчитывается по формуле: Общая						ми и аггресивными личностями.
оценка по шкале/4. Минимальная оценка по						По данным вариабельности сердечного
шкале равна 0, а максимальная — 100 баллам.						ритма (ВСР) определяют преобладание пара-
Чем выше оценка, тем интенсивнее боль и ее						симпатотонии (LF/HF-0,82-0,94) или симпато-
воздействие на пациента.						тонии (LF/HF-2,33-2,40) у пациента. Результа-
Исследование нервной системы íà-						ты ВСР и анкетирования можно считать до-
правлено на установление соотношения воз-						вольно обьективными ( 2=0.081; p=0.776). Ñî-
буждающих и тормозных процессов в ЦНС и						стояние активности симпатической и пара-
типа психо— и соматогений. Психический ста-						симпатической системы определяют методом
тус изучают при помощи шкал тревожности и						спектрального анализа ВСР. Исследование
депрессии Спилбергера и А.Бека, которые						вариабельности сердечного ритма (ВСР) про-
представляют собой группу индивидуальных						водят при помощи аппарата холтеровского
опросников. Выбор шкалы Спилбергера обус-						мониторирования (аппарат IMESC EP800).
ловлен тем, что эта шкала позволяет диффе-						Спектральный анализ суточных последо-
ренцированно измерять тревожность как лич-						вательностей RR-интервалов ЭКГ проводят
ное свойство пациента. Шкала Бека также по-						при помощи метода быстрого преобразования
зволяет диагностировать депрессивные со-						Фурье согласно требованиям, разработанным
стояния. Ваготоники в большей степени склон-						рабочей группой Европейского общества кар-
ны к тревожно-депрессивным состояним.						диологов и Северо-Американского Общества
	Опросник SF — 36 по результатами мно-					Стимуляции и електрофизиологии. На ритмо-
гих оценок является «золотым стандартом»						кардиограммах изучают мощности LF (Low
проведения популяционных исследований ка-						Friquency) и HF (High Friquency), а также индекс
чества жизни. Анкета SF-36 содержит 36 пун-						вагосимпатического баланса (LF / HF). Для
ктов опросника, которые сгруппированы в во-						динамического изучения АД определяют его
семь шкал: физическое функционирование						суточные колебания с помощью аппаратно-
(Physical Functioning — PF), ролевая деятель-						программного комплекса «КАРДИОТЕХНИКА-
ность (Role-Physical Functioning — RP), интен-						4000». Работают с комбинированными мони-
сивность боли (Bodily pain — BP), общее со-						торами ЭКГ и АД. Рассчитывают средние ве-
стояние здоровья (General Health — GH ), жиз-						личины, ночное снижение давления, колебания
ненная активность (Vitality — VT), социальное						АД. Для оценки АД использовали: САД(24) —
функционирование (Social Functioning — SF),						среднее систолическое давление за 24 часа,
эмоциональное состояние (Role-Emotional —						ДАД(24) — среднее диастолическое давление,
RE) и психическое здровья (Mental Health —						САД(д) — среднее систолическое АД за день,

Глава 2. ДИАГНОСТИКА И ВРАЧЕБНЫЙ КОНТРОЛЬ В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ		43
ДАД(д) — среднее диастолическое АД за день,	га, времени сенсомоторной реакции, а также
САД(н) — среднее систолическое АД за ночь,	коректности ее реализации производится с
ДАД(н) — среднее диастолическое АД за ночь,	помощью диагностического комплекса
ВарСАД(д) — вариабельность систолическо-	«Amplaid MK15» (Италия). Время сенсомотор-
го давления в дневные часы, ВарДАД(д) — ва-	ной реакции регистрируется автоматически и
риабельность диастолического давления в	отражает время с момента подачи исследуе-
дневные часы, ВарСАД(н) — вариабельность	мому зрительного стимула до момента нажа-
систолического давления в ночные часы, Вар-	тия кнопки в ответ на выраженный (сигналь-
ДАД(н) — вариабельность диастолического	ный) стимул. За коректность реализации вы-
давления в ночные часы. При суточном холте-	бирают величину, которая отражает количе-
ровском мониторировании ритма сердца ус-	ство правильных нажатий на кнопку в ответ на
танавливают преимущественную брадикар-	сигнальний стимул.
дию у ваготоников и тахикардию (больше	Для записи ВП неполяризующиеся чашеч-
72 ударов в минуту) у симпатотоников. На ап-	ные ЭЭГ электроды (Ag/AgCl) располагают на
парате суточного мониторирования АД у ваго-	поверхности головы с помощью электроэнце-
тоников находят объемзависимую форму АГ с	фалографической шапочки с использованием
ночным подъемом АД и высокой диастоличес-	электропроводящего геля. Электроды распо-
кой составляющей. У симпатотоников разви-	лагают по системе 10/20 в точках отведений:
вается симпато-адреналовая форма АГ, с вы-	Fpz — заземляющий электрод, Cz ³ Oz — ак-
соким АД днем и высокими цифрами систоли-	тивные электроды A1+A2 — референтный об-
ческой составляющей.	щий ушной электрод.
Вегетативный паспорт пациента устанав-	На предплечье располагают дополнитель-
ливают методом определения сенситивности	ный заземляющий электрод. Регистрацию
рецепторов тромбоцитов к норадреналину и	вызванных потенциалов мозга на зрительную
ацетилхолину. Основным медиатором вагото-	стимуляцию производят с подачей стимулов в
ников является ацетилхолин (к нему повышен-	случайной последовательности (согласно odd
ная чувствительность) и доминируют трофот-	ball парадигмы). Зрительная стимуляция про-
ропные процессы в организме. Основным ме-	водится с помощью телевизионного монито-
диатором симпатотоников является норадре-	ра, расположенного на расстоянии 1,5 м от ис-
налин, и в их организме доминируют эрготроп-	следуемого. В режиме неактивного внимания
ные процессы.	исследуемый наблюдает за экраном, не пред-
Электрическую активность мозга опреде-	принимая каких-либо действий. В режиме ак-
ляют с помощью двух основных методов: ме-	тивного внимания исследуемому предлагают
тода зрительных вызванных потенциалов моз-	реагировать нажатием кнопки на появление
га (ВП) и электроэнцефалогафии (ЭЭГ). Âûç-	сигнального стимула — шахового патерна с
ванные потенциалы (ВП) — это электрическая	размером клетки 60’. Фоновый стимул — ша-
реакция нервной системы, которая возникает	ховый патерн с размером клетки 120’. Межсти-
в ответ на раздражение рецепторов или пери-	мульный интервал составляет 2 с. Замедление
ферических нервов. В клинической практике	реакции свидетельствует в пользу усиления
чаще всего используют зрительные ВП (ЗВП),	тормозных процессов и замедления нервной
соматосенсорные ВП (ССВП) и слуховые ВП	проводимости в ЦНС. У ваготоников реакции
(СВП). Наиболее удобным для зрительной сти-	несколько снижены, что отражает пассивно-
муляции ВП является реверсивный шаховый	оборонительный тип поведенческих реакций.
ТВ патерн. Яркость указанного стимула долж-	Электроэнцефалографическое исследо-
íà áûòü íå íèæå 80 êä/ì2, а контрастность не	вание с компьютерно-топографическим ана-
ниже 90 %. При более низких значениях ярко-	лизом проводят на программно-аппаратном
сти и контраста наблюдается нестабильность	комплексе DX-4000 PRACTIC DX SYSTEMS.
некоторых компонентов вызванных ответов.	Биоэлектрическая активность головного моз-
Угловой размер стимула не должен быть слиш-	га регистрируется при постоянном времени
ком низким, что связано с возрастным пони-	0,3, фильтре 30 Гц, калибровочном сигнале 50
жением способности к рефракции, поэтому	у.о./см. Электроды для регистрации ЭЭГ рас-
его значения — не меньше 60’. При стимуля-	полагают по системе «10-20». При исследова-
ции, как правило, избирают одну частоту по-	нии устанавливают средние спектральные ха-
дачи стимулов — 0,5/с. В таком режиме пода-	рактеристики 4 частотных диапазонов: дель-
чи регистрируются все основные компоненты	та (0,5-3 Гц), тета (4-6 Гц), альфа (8-13 Гц) и
ВП. Регистрация вызванных потенциалов моз-	бета (14-40 Гц) с 16 отведениями, а также оп-

44		Медицинская реабилитация
		ëîâ). Хронаксиметрия — метод исследова-
ределяют межполушарную асиметрию. Кроме
этих показателей, определяют медианную ча-		ния возбудимости нервов в зависимости от
стоту ЭЭГ по отведению. Для нормализации		времени действия раздражителя. В норме
данных рассчитывается квадратный корень		хронаксия различных мышц составляет
полученных значений спектра мощности. Аб-		0,0001—0,001 ñ.
солютные значения спектров мощности ЭЭГ		Кожно-гальваническая реакция (ÊÃÐ) —
преобразовывают (с мкв2 на условные едини-		биоэлектрическая реакция, регистрируемая с
цы (у.о.). Регистрация фоновой ЭЭГ проводит-		поверхности кожи. КГР рассматривается как
ся в состоянии покоя при закрытых глазах.		компонент ориентировочного рефлекса, обо-
	Электроэнцефалография (ЭЭГ) позволяет	ронительных, эмоциональных и других реак-
регистрировать электрическую активность		ций организма, связанных с симпатической
(биотоков) мозговой ткани для объективной		иннервацией, мобилизацией адаптационно
оценки функционального состояния головного		трофических ресурсов и т.д., и представляет
мозга. У здорового человека преобладают аль-		собой результат активности потовых желез.
фа-волны. ЭЭГ-картирование головного моз-		КГР можно регистрировать с любого участка
ãà (maping — мэпинг) — это дополнительная		кожи, но лучше всего — с пальцев и кистей рук,
обработка имеющейся записи ЭЭГ, осуществ-		подошв ног. Кожа ваготоников влажная, ее
ляемая специальными компьютерными про-		электрическая проводимость выше, чем у сим-
граммами. Отображается карта распределения		патотоников с сухой кожей. Для оценки нару-
различной по степени (от минимума до макси-		шений функций органов используют клиничес-
мума) выраженности того или иного вида био-		кие пробы.
электрической активности в коре головного		Проба Ромберга выявляет нарушение
мозга. Подобная обработка ЭЭГ позволяет уви-		равновесия в положении стоя (в норме время
деть, как на карте, области мозга, имеющие		сохранения равновесия — 15 с).
функциональный дефицит, что также помогает		Тест Яроцкого позволяет определить по-
в диагностировании и в выборе правильной те-		рог чувствительности вестибулярного анали-
рапевтической стратегии.		затора (в норме время сохранения равнове-
	Для исследования церебрального кровото-	ñèÿ — 28 ñ).
ка используют метод реоэнцефалографии		Пальцево-носовая проба. Теппинг-
(ÐÝÃ), основанный на регистрации ритмических		òåñò — пределяет максимальную частоту дви-
изменений электрического сопротивления моз-		жений кисти.
говой ткани вследствие пульсовых колебаний		Оценка иммунного статуса: проводят
кровенаполнения сосудов. Патологическими		исследование органов (пальпация лимфоуз-
показателями являются углубление инцизуры и		лов, селезенки) и лабораторную диагностику
увеличение дикротического зубца со сдвигом их		крови. Лабораторная диагностика включает,
вниз по нисходящей части кривой, что характе-		прежде всего, общий анализ крови, СОЭ (нор-
ризует понижение тонуса стенки сосуда.		ма: м: 2-10 мм/ч, ж: 3-15 мм/ч). Проводится
	Магнитно-резонансная томография —	оценка Т-звена иммунитета: количество попу-
томографический метод исследования ЦНС,		ляций Т-лимфоцитов, кожные тесты с антиге-
внутренних органов и тканей с использовани-		нами (туберкулин, норма Т-лимфоцитов —
ем физического явления ядерного магнитно-		1,1-1,7õ109/л) и В-звена: количество В-лим-
го резонанса. Метод основан на измерении		фоцитов, уровень Ig M, Ig G, Ig A, Ig E (норма В-
электромагнитного отклика атомных ядер,		лимфоцитов — 19-37х106/л). Важно устано-
чаще всего ядер атомов водорода, а именно		вить количество и активность фагоцитов: ко-
на возбуждении их определ¸нной комбинаци-		личество нейтрофилов и моноцитов, актив-
ей электромагнитных волн в постоянном маг-		ность фагоцитоза, НСТ-тест (моноциты:
нитном поле высокой напряж¸нности. У ваго-		0,07õ109/л; активность фагоцитоза —
тоников определяются морфологические при-		1,6-5,0õ109/л). Исследуют содержание комп-
знаки формирования «застойных органов» и		лимента: количество С3 и С4, определение об-
нарушения венозного оттока. У симпатотони-		щего комплемента (С3 = 0,55-1,2 г/л; С4=
ков чаще диагностируют признаки ишемичес-		0,2-0,5 г/л). Аллергические реакции отмечают
ких нарушений в органах.		по количеству специфических антигенов (до 10
	Электромиография (ЭМГ) позволяет у-	íã/ìë).
становить функционирование скелетных		На выраженность воспалительной реак-
мышц посредством регистрации их электри-		ции указывают продукты противовоспалитель-
ческой активности (биотоков, биопотенциа-		ных цитокинов. Информативным оказывается

Глава 2. ДИАГНОСТИКА И ВРАЧЕБНЫЙ КОНТРОЛЬ В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ		45
соотношение про— и противовоспалительных
	рануляцию, выделение супероксидного ради-
цитокинов. По этим индексам судят о нормо-,	кала. Стимулирует ангиогенез. ИЛ-9 продуци-
гипо— или гиперэргичности воспалении. Ин-	руется главным образом Т-лимфоцитами. Сти-
терлейкины формируют особенности воспа-	мулирует пролиферацию Т-лимфоцитов, акти-
лительного процесса.	вирует тучные клетки, усиливает эффекты
Интерлейкины (ИЛ) — цитокины, ответ-	эритропоэтина. ИЛ-10 синтезируется Th2 а
ственные за межклеточные взаимодействия	также цитотоксическими Т-лимфоцитами вто-
между лейкоцитами. ИЛ-1 продуцируется мак-	рого порядка и макрофагами. Стимулирует
рофагами и в меньшей степени дендритными	пролиферацию и дифференцировку В-лимфо-
клетками, эндотелиоцитами, фибробластами,	цитов, подавляет синтез ИЛ-2 и ИФН-у клет-
NK, кератиноцитами, некоторыми клонами	ками Thl, угнетает продукцию провоспалитель-
Th2. Он стимулирует продукцию Т-хелперами	ных цитокинов. ИЛ-11 продуцируется стро-
ИЛ-2, способствует проявлению рецепторов к	мальными клетками костного мозга. Стимули-
ИЛ-2 на Т-лимфоцитах, влияет на созревание	рует деление и дифференцировку предше-
В-лимфоцитов, стимулирует образование мо-	ственников гемопоэза, колониеобразование
лекул МНС, а также оказывает провоспали-	мегакариоцитов, увеличивает количество
тельное и пирогенное действие. Стимулирует	тромбоцитов и эритроцитов в периферичес-
образование гепатоцитами белков острой	кой крови. Угнетает продукцию провоспали-
фазы, усиливает функции нейтрофилов, NK,	тельных цитокинов. ИЛ-12 продуцируют моно-
обеспечивает взаимосвязь иммунной, не-	циты, макрофаги и, в меньшей степени, В-лим-
рвной и эндокринной систем. Оказывает про-	фоциты и дендритные клетки. Стимулирует
воспалительное и пирогенное действие, обес-	рост и дифференцировку Th (Th0 => Thl), Т-кил-
печивает взаимосвязь иммунной, нервной и	леров, NK. Индуцирует продукцию ИФН-g Т-
эндокринной систем. Ил-2 вырабатывается	лимфоцитами и NK, угнетает апоптоз Thl, син-
Т-лимфоцитами, главным образом Thl, а так-	тез IgE. Вместе с ИЛ-4 регулирует баланс Thl
же цитотоксическими лимфоцитами (CD8+) 1	и Th2. ИЛ-13 синтезируется Th2. Стимулирует
порядка. Он активирует дифференцировку Thl	рост и дифференцировку В-лимфоцитов, по-
и Т-киллеров, стимулирует NK и синтез имму-	давляет функцию моноцитов/макрофагов, в
ноглобулинов В-лимфоцитами. Ил-3 продуци-	частности секрецию провоспалительных цито-
руется Т-лимфоцитами и стволовыми клетка-	кинов. ИЛ-14 продуцируется в основном Т-
ми. Является ростовым фактором стволовых	лимфоцитами. Усиливает пролиферацию В-
и ранних предшественников гемопоэтических	лимфоцитов и подавляет продукцию иммуно-
клеток. Ил-4 продуцируется Th2. Он стимули-	глобулинов. ИЛ-15 вырабатывается моноцита-
рует дифференцировку Th0 в Th2, стимулиру-	ми, эпителиоцитами и гладкомышечными
ет синтез иммуноглобулинов В-лимфоцитами,	клетками.
подавляет генерацию цитотоксических лим-	По действию на Т-лимфоциты ИЛ-15 схо-
фоцитов, NK, а также продукцию ИФН-g и про-	ден с ИЛ-2, что объясняется способностью
тивоопухолевую активность макрофагов. Ил-	специфически связываться с ИЛ-2-рецептора-
5 синтезируется Th2. Способстует пролифера-	ми. Активирует NK и В-лимфоциты. ИЛ-16 син-
ции и дифференцировке стимулированных	тезируется эозинофилами и CD8+ Т-лимфоци-
В-лимфоцитов, усиливает продукцию IgA, ак-	тами. Является хемоаттрактантом для
тивирует эозинофилы. Ил-6 вырабатывается	CD4+ лимфоцитов. ИЛ-17 продуцируется акти-
макрофагами, Т— и В-лимфоцитами. Стиму-	вированными CD4 Т-лимфоцитами. Основны-
лирует пролиферацию тимоцитов, В-лимфо-	ми клетками-мишенями цитокина являются
цитов, активирует предшественников цитоток-	эпителиоциты, эндотелиоциты и фиброблас-
сических лимфоцитов, гранулоцитов и макро-	ты. Он усиливает выработку ИЛ-б, ИЛ-8, гра-
фагов, стимулирует образование гепатоцита-	нулоцитарного КСФ, простатландина Е2, уве-
ми белков острой фазы, оказывает провоспа-	личивает экспрессию ICAM-1, стимулирует
лительное действие, обеспечивает взаимо-	активность фибробластов. ИЛ-18 образуется
связь иммунной, нервной и эндокринной сис-	активированными макрофагами, а также гепа-
тем. ИЛ-7 продуцируется стромальными клет-	тоцитами. Стимулирует синтез Т-лимфоцита-
ками костного мозга. Является ростовым фак-	ми ИФН-g, макрофагами — ИЛ-1, ИЛ 8 и ФНО.
тором пре-В— и пре-Т-лимфоцитов. ИЛ-8 син-	Кроме того, он активирует NK. В оценке выра-
тезируется моноцитами, макрофагами, фиб-	женности воспалительного процесса инфор-
робластами. Вызывает миграцию нейтрофи-	мативное значение отводится уровню серому-
лов и базофилов в очаг воспаления и их дег-	коида в крови.

	46					Медицинская реабилитация
		Серомукоиды — фракция белков плазмы			1.	Прямые физико-химические методы
	крови, включающая группу гликопротеинов					(спектрофотометрические, колори-
	(комплекс белков и углеводов, в которых бел-					метрические, газо— и жидкостно хро-
	ковая часть молекулы ковалентно соединена					матографические, флюориметричес-
	с одной или несколькими группами гетероо-					кие, полярографические и др.).
	лигосахаридов). Серомукоиды входят в состав				2.	Биологические пробы in vivo è in vitro
	плотной и рыхлой соединительной ткани орга-					(требуют наличия вивария и спецобо-
	низма, и находятся в ткани в значительных ко-					рудования).
	личествах. В случае разрушения, деградации				3. Методики, основанные на связывании
	или повреждения соединительной ткани серо-					гормонов с антителами, транспортны-
	мукоиды поступают в плазму крови. После хи-					ми белками крови, рецепторным аппа-
	рургического лечения наблюдается длитель-					ратом клеток-мишеней (обеспечивают
	ное возращение концентрации серомукоидов					высокую специфичность исследова-
	к норме.					íèÿ).
	Определение серомукоидов широко ис-				Радиоиммунный анализ — метод количе-
	пользуют для прогноза развития туберкулеза				ственного определения биологически актив-
	— в случае очень высоких концентраций серо-				ных веществ, (гормонов, ферментов, лекар-
	мукоида в сыворотке крови прогноз для легоч-				ственных препаратов и др.) в биологических
	ного туберкулеза неблагоприятен. Прогноз				жидкостях, основанный на конкурентном свя-
	лечения онкологических заболеваний — если				зывании искомых стабильных и аналогичных
	после радиотерапии, применения цитостати-				им меченных радионуклидом веществ со спе-
	ков, гормонов концентрация серомукоида воз-				цифическими связывающими системами. Со-
	вращается к норме, это свидетельствует о				стояние гормональной системы больных оце-
	благоприятном прогнозе лечения опухоли.				нивают по уровню в крови стресс-реализую-
	Определение серомукоидов очень важно для				щих гормонов: кортизола (Кз), кальцитонина
	принятия решения о хирургическом удалении				(Кт), которые повышают активность симпато-
	щитовидной железы (тиреоидэктомии). Изме-				адреналовой системы, а также инсулина (Инс)
	нение концентрации серомукоидов в сыворот-				и паратгормона (ПГ) — оказывающих стресс-
	ке крови регистрируется при многих патоло-				лимитирующее влияние. Содержание гормо-
	гических состояниях и воспалении. Нормаль-				нов определяют методами радиоиммунологи-
	ные пределы уровня серомукоида: 1,2-1,6				ческого и иммуноферментного анализа. Кон-
	ммоль/л. Повышение количества серомукои-				центрацию гормонов выражают в абсолютных
	да указывает на активный воспалительный				значениях, а для их сопоставления между со-
	процесс.				бой вычисляют в относительных величинах к
					уровню нормы. Для определения направлен-
	Лейкоцитарная формула — норма:				ности гормональных нарушений вычисляют
					соотношение изучаемых гормонов: индексы
					гормонального равновесия (ИГР) — Кз/Инс и
	Вид лейкоцитов		Норма
			у взрослого		Кт/ПГ, а также индекс гормонального баланса
			человека		(ИГБ) — (Кз+Кт)/(Инс+ПГ)/2,0. ИГБ показыва-
					ет преобладание катаболических или анабо-
	Миелоциты		—
					лических гормонов в крови. У ваготоников в
	Метамиелоциты		—
					крови преобладают анаболические гормоны.
	Нейтрофилы палочкоядерные		1-5 %
					В качестве маркеров интоксикации èñ-
	Нейтрофилы сегментоядерные		40-70%
					следуют содержание среднемолекулярных
	Лимфоциты		20-45%
					пептидов (СМП, Е/мл) в крови. СМП опреде-
	Моноциты		3-8%
					ляются скрининговым методом: после осаж-
	Эозинофилы		1-5%		дения белков плазмы крови раствором трих-
	Базофилы		0-1%		лоруксусной кислоты и следующего центрифу-
					гирования, измеряют поглощение осажденной
	Плазмоциты		—
					жидкости при длинах волн: 238нм, 254 нм, 260
	Форму реактивности организма (тип
					нм, 280 нм. Рассчитывают следующие коэф-
	стресс-реакции) определяют по уровню гор-				фициенты: а) индекс распределения — соот-
	монов в крови (кортизола) и значениям ваго-				ношение оптической плотности при 280 нм и
	симпатического баланса. Методы определе-				254 нм; б) коэффициент ароматичности — со-
	ния гормонального статуса разделяют на:				отношение оптической плотности при при 238

Глава 2. ДИАГНОСТИКА И ВРАЧЕБНЫЙ КОНТРОЛЬ В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ		47
нм и 280 нм; в) пептидно-нуклеотидный коэф-
	— это аналитический тест, определяющий
фициент — соотношение оптической плотно-	спектрометрически содержание в волосах 28
сти при 238 нм и 260 нм. Эти коэффициенты	макро— и микроэлементов, дефицит и избы-
отражают соотношение процессов распада и	ток необходимых элементов (кальция, селена,
синтеза белка. У ваготоников преобладают	меди, марганца и т.д.), наличие в организме
анаболические процессы, у симпатотоников —	тяжелых металлов (стронций, ртуть, мышьяк,
катаболические процессы.	кадмий и т.д.). Спектральный анализ волос
Определение уровня метаболизма	позволяет провести диагностику нарушений
осуществляется через определение уровня	минерального обмена (т.е. соотношения ток-
обмена энергии. Методы: прямая и непрямая	сичных и необходимых микроэлементов в
калориметрия. Прямая калориметрия заклю-	организме). По состоянию волос можно опре-
чается в непосредственном измерении тепла,	делить практически любые внутренние забо-
выделяемого организмом. Для этого животное	левания. На сегодняшний день это новейший
или человек помещается в специальную гер-	и прогрессивный диагностический метод ис-
метическую камеру, по трубам, проходящим	следования дисбаланса макро— и микроэле-
через нее, протекает вода. Для вычисления	ментов, которые являются незаменимыми
теплопродукции используются данные о теп-	компонентами питания. Нарушения гомеоки-
лоемкости жидкости, ее объеме, протекаю-	неза на клеточном уровне формируют элемен-
щем через камеру за единицу времени, и раз-	тозы (дефицит или избыток микроэлементов),
ности температур поступающей в камеру и вы-	которые детерминированы генотипом челове-
текающей жидкости. Непрямая калориметрия	ка, его «вегетативным паспортом» и образом
основана на том, что источником энергии в	питания. Коррекция аминокислотного и мик-
организме являются окислительные процес-	роэлементного состава крови и тканей за счет
сы, при которых потребляется кислород и вы-	применения соответствующих продуктов, со-
деляется углекислый газ. Поэтому энергети-	ставляет основу адаптационного питания и
ческий обмен можно оценивать, исследуя га-	разработанных гомеокинетических столов для
зообмен (метод Дугласа-Холдейна). Энерге-	медико-психологической реабилитации боль-
тический обмен оказывается повышенным у	íûõ.
симпатотоников.	Состояние микроциркуляции изучают
Импедансометрия — это методика, с по-	капилляроскопией — это метод прижизненно-
мощью которой проводится анализ тела по-	го исследования капилляров при помощи спе-
средством измерения активного и реактивно-	циального микроскопа (капилляроскопа).
го сопротивлений. Активная компонента обус-	Обычно исследуют капилляры на кожной
ловлена наличием жидкостей и указывает на ак-	складке ногтевого ложа и слизистой оболоч-
тивное сопротивление, которое оказывает	ке нижней губы. Капилляроскопией выявляют
клетка прохождению электрического тока. Ем-	изменения капилляров при различных цирку-
костная (реактивная) компонента, обусловле-	ляторных нарушениях в периферических от-
на клеточными мембранами, и показывает, в	резках сосудистой системы функционального
какой степени клетка может накапливать элек-	и органического происхождения (при гиперто-
трический заряд. Импедансометрия использу-	нической болезни, артериитах, недостаточно-
ется в таких медицинских методиках как диа-	сти сердца). Нарушение микроциркуляции и
лиз для измерения гидратации (или дегидра-	реологии крови, коллоидно-осмолярных
тации) тела. Распределение воды между внут-	свойств ее сыворотки оценивают по значени-
ри— и внеклеточным пространствами, опреде-	ям поверхностного натяжения (ПН), как интег-
ление биоэлектрической нормальности (эф-	ральном показателе белкового, липидного и
фективность клеточного метаболизма), уро-	электролитного обменов, вязкости крови.
вень стресса кожи, толщина гидролипопроте-	Этот показатель необходимо использовать
иновой пленки, выявляемые при импедансо-	для контроля эффективности реабилитации.
метрии, позволяют контролировать эффектив-	Анализы получают с помощью метода макси-
ность реабилитации. Жидкости в тканях боль-	мального давления в пузырьке, реализован-
ше содержится у ваготоников, которые жалу-	ном в компьютерных тензиометрах МРТ-1 и
ются на «ватность» в ногах. Метод импедансо-	МРТ-2 (Lauda, Германия). Разделение интер-
метрии обосновывает применение лимфодре-	вала между пузырьками на так называемое
нирующих мероприятий в реабилитации.	«мертвое время» и «время жизни» поверхнос-
Спектральный анализ волос или ÌÀÂ-äè-	ти строится на существовании критической
агностика (мультиэлементный анализ волос)	точки зависимости давления от использования

48

Медицинская реабилитация

эритроцитов (ПГЭ,%) изучают по сравнению

воздуха. В этой точке происходит переход от

степени лизиса эритроцитарных мембран,

пузырькового режима выделения газа в стру-

вызванных водой (100%) и перекисного окис-

евой. Диапазон временных интервалов кото-

ления липидов. Экстинкции проб определяют

рые подлежат анализу составляет 0,001-50 с.,

при длине волны 540 нм. Для определения ан-

абсолютная погрешность измерений ПН не

тиокислительной системы изучают общую ан-

превышает 0,5 мН\м. Результаты исследова-

тиокислительную активность (АОА,%), актив-

ний представлены в виде тензиограмм — кри-

ность супероксиддисмутазы (СОД, Е / мг бел-

вых зависимости ПН ( ) от времени (t), на ко-

ка) и каталазы (Ка, мкат/л). АОА определяют

торых отмечают точки, которые отвечают t =

на основании изучения способности антиок-

0,01 c (ПН1 або 1) и t = 1с (ПН2 або 2), а также

сидантов, которые содержатся в плазме кро-

равновесным ПН (ПН3 и ПН4 или 3 и 4), кото-

ви, изменять скорость ПОЛ, инициированно-

рый отвечает t ~ 1/ . Кроме этого, вычисляют

2

го раствором сульфата двухвалентного желе-

угол наклона кривой (КНК или ) в координатах

за, суспензии липопротеидов желтка курино-

(t-1/2) и модуль вязко-эластичности (Е). Зна-

го яйца. Интенсивность ПОЛ оценивают по ко-

чения 1 характеризуют свойства растворите-

личеству его продуктов, которые реагируют

ля и адсорбцию в области коротких времен, а

при нагревании в кислой среде с тиобарбиту-

2 — в области средних времен жизни поверх-

ровой кислотой и дают при этом розовый цвет.

ности. Эти процессы обусловлены, в основ-

Экстинкцию раствора регистрируют при дли-

ном, наличием в биологических жидкостях

не волны 532 нм. Изучение активности ката-

низко-и середнемолекулярных ПАР, тогда как

лазы основано на способности перекиси во-

значения высокомолекулярних фракций бел-

дорода образовывать цветной комплекс жел-

ков и других соединений характеризует 3.У

того цвета с раствором молибдата амония. Эк-

ваготоников показатели ПН и коллоидно-ос-

стинкции раствора измеряют при длине вол-

молярные свойства крови понижены. Это

ны 410 нм. Активность супероксиддисмутазы

обуславливает их склонность к повышенной

определяют путем определения способности

кровоточивости и геморрагиям за счет сни-

СОД тормозить аутоокисление адреналина

женной свертываемости крови. У симпатото-

при рН 10,2. Предложен индекс равновесия

ников наблюдается повышение значений ПН,

окислительных систем (ИРОС), который опре-

свертываемости и сгущение крови, формиру-

деляют как соотношение параметров активно-

ется склонность к гиперкоагуляционным со-

сти свободно-радикальной системы к антиок-

стояниям. В пробах крови также определяют

сидантной:

состояние и баланс следующих систем: ПОЛ

и АОА, содержание в крови БАВ (гистамина та

ДКх

МДАх

МДА

ПГЭх

серотонина) и маркеров интоксикации (СМП).

ДК

ПГЭ

ІРОС

н

н

н

О состоянии ПОЛ судят по уровню первичных

СОД

х СОД

Каталаза

х Каталаза

АОА

,

х АОА

и вторичных продуктов ПОЛ в крови. Изучают

н

н

н

содержание диенових коньюгатов (ДК), мало-

нового диальдегида (МДА), перекисный гемо-

где показатели с индексом «х» — средний уро-

лиз эритроцитов (ПГЭ). Определение диено-

вень исследуемых показателей в крови боль-

вых коньюгатов (ДК, Е/мл) основано на спо-

ных, а показатель с индексом «н» — средний

собности коньюгированных диеновых структур

уровень исследуемых показателей в крови

гидроперекисей липидов, которые экстраги-

здоровых доноров. Значения ИРОС выше 1,0

руются из плазмы крови смесью гептан-изоп-

свидетельствует в пользу преобладания сво-

ропанол, поглощать свет в области 232-234

боднорадикальных процессов и истощения

нм. Принцип метода определения малоново-

антиокислительной системы. Этот индекс по-

го диальдегида (МДА, мкмоль/г белка) состо-

зволяет определить первичную и следовую ре-

ит в следующем: при нагревании в кислой сре-

акцию активации ПОЛ. У симпатотоников уси-

де, часть продуктов ПОЛ, которые принадле-

лены свободно-радикальные процессы, кото-

жат к классу эндоперекисей, распадаются с

рые в свою очередь формируют гиперэргичес-

образованием МДА, взаимодействие которо-

кую форму воспаления и повышенную сверты-

го с тиобарбитуровой кислотой (ТБК) ведет к

ваемость крови. Среди БАВ изучают содержа-

образованию цветного комплекса (розовый

ние в крови гистамина и серотонина (нг/мл).

цвет). Екстинкции регистрируют при длинах

Биогенные амины экстрагируют с крови хло-

волн 532 нм и 590 нм для исключения погло-

роформ-бутаноловой смесью с последующим

щения цветных комплексов ТБК веществами

использованием соляной кислоты для их очи-

не липидной природы.Перекисный гемолиз

щения, посля чего содержание БАВ определя-

Глава 2. ДИАГНОСТИКА И ВРАЧЕБНЫЙ КОНТРОЛЬ В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ	49

ют флуориметрическим методом. Определяют индекс равновесия биогенных аминов (ИРБА), который показывает соотношение гистамина к серотонину. У ваготоников уровень гистамина несколько повышенный, а содержание серотонина понижено, что формирует склонность к аллергическим реакциям и тре- вожно-депрессивным состояниям. У симпатотоников более высокая концентрация серотонина в крови, что обуславливает развитие па- нико-фобических реакций.

Определение и оценка состояния здоровья осуществляется путем исследования органов и систем по общепринятым методикам. Определяется состояние верхних дыхательных путей (ЛОР-органов), сердечно-сосу- дистой, дыхательной, нервной, нервно-мы- шечной системы, а также состояние анализаторов (зрительного, слухового, вестибулярного и др). Кроме того, полученные данные дополняются результатами функциональных проб, биохимическими и другими исследованиями.

Характеристика функционального состояния органов и систем, организма в целом, достоверна только в том случае, когда наряду с данными полученными в покое, учитываются показатели функционального тестировании.

В настоящее время наряду с качественными показателями, определяющими состояние так называемого «статического здоровья», все большее значение приобретает понятие «динамическое здоровье». Оно определяется количественной характеристикой адаптационных (приспособительных) возможностей организма, о которых можно судить по результатам выполнения различных функциональных тестов и проб.

2.3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ОСНОВНЫХ СИСТЕМ ОРГАНИЗМА С ПОМОЩЬЮ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБ

Функциональная проба — это точно дозированное воздействие на организм того или иного фактора, которое позволяет изучить реакцию физиологических систем на конкретный раздражитель, а также дает возможность получить представление о характере реагирования организма в реальных условиях учебнотренировочных занятий.

Основными задачами функционального

исследования являются определение и оценка степени и характера реакции органов и систем на воздействующий фактор, выявление механизмов адаптации (приспособления) организма к изменяющимся условиям и скрытых нарушений функции определенных органов или систем, степень этих нарушений.

Функциональные пробы используются для оценки преимущественно реакции какой-то отдельной системы в ответ на конкретное влияние. Большинство из них характеризует деятельность не одной отдельно взятой системы, а организма в целом. Дело в том, что изменения работы той или иной висцеральной системы, связанные с воздействием нагрузок на организм, в значительной мере определяются регуляторными нейрогуморальными влияниями. Поэтому, оценивая, например пульсовую реакцию на физическую нагрузку, мы не всегда знаем, отражает ли она функциональное состояние самого исполнительного органа — сердца или же связана с особенностями вегетативной регуляции сердечной деятельности. Чтобы получить более полное представление о функциональном состоянии организма, целесообразно исследовать ряд показателей, которые характеризуют разные стороны его жизнедеятельности.

Факторы, которые влияют на вегетативный тонус и параметры сердечной деятельности, могут быть разными, в зависимости от конкретных заданий функционального исследования. Классификация функциональных проб проводится в зависимости от воздействующего фактора. Выделяют

². Пробы с физическими нагрузками:

1. В зависимости от времени регистрации показателей:

а) пробы на восстановление; б) тесты на усилие.

2. В зависимости от количества выполненных нагрузок:

а) одномоментные (проба МартинеКушелевского; 15-ти секундный бег);

б) двухмоментные (проба Короткова); в) трехмоментная (комбинированная

проба Летунова и др.).

3.В зависимости от характера выполняемых движений:

а) неспецифические (используются движения, характерные практически всем видам спорта — бег, приседание и пр.);

б) специфические (используются движения, которые имитируют движе-

	50				Медицинская реабилитация
				ния конкретного вида спорта, на-	менять интенсивность нагрузок в необходи-
				пример, в боксе «бой с тенью» и др.)	мых границах.
	4. В зависимости от интенсивности вы-				При проведении большинства функцио-
			полняемых нагрузок:		нальных проб необходимо придерживаться
			à)	максимальные;	следующей схемы:
			á)	субмаксимальные (75% и менее от	1. Определение и оценка исходных (то
				максимальных).	есть в состоянии покоя) данных показателей,
		5. В зависимости от условий проведения			которые исследуются.
			тестирования:		2. Изучение характера и степени измене-
			à)	тестирование в лабораторных усло-	ний этих показателей под воздействием фун-
				виях с использованием разных ви-	кциональной пробы.
				дов эргометров;	3. Анализ длительности и характера вос-
			á)	тестирование в условиях спортив-	становительного периода, на протяжении ко-
				ной или оздоровительной трени-	торого исследуемые показатели возвращают-
				ровки.	ся к исходному уровню.
		²². Пробы, связанные с изменениями			Следует также обратить внимание на осо-
	условий окружающей среды.				бенности регистрации некоторых показате-
		1. Дыхательные пробы:			лей, главным образом это касается частоты
			à)	с задержкой дыхания во время вдо-	пульса, при проведении функциональных проб.
				ха (проба Штанге);	Для того чтобы изучить реакцию данного по-
			á)	с задержкой дыхания во время вы-	казателя, его подсчитывают не за минуту, а за
				доха (проба Генчи);	более короткие интервалы времени, чаще все-
			â)	с изменениями газового состава	го это 10, 15 или 30 секунд, а при необходимо-
				вдыхаемого воздуха.	сти пересчитывают за минуту.
	2. Температурные пробы:				2.3.1. Пробы с задержкой дыхания
			а) холодная;
			б) тепловая.		При всем многообразии функциональных
	²²². Пробы с изменением венозной ре-
					проб и тестов, которые в настоящее время
	версии крови к сердцу:
					используются в спортивной медицине, чаще
	1.		Пробы с изменениями положения тела
					всего применяют пробы с изменением усло-
			в пространстве:
					вий внешней среды (задержкой дыхания), с
			а) ортостатическая (активная, пассив-
					изменением венозной реверсии крови к сер-
				íàÿ);
					дцу (переменой положения тела в простран-
			б) клиностатическая.
					стве) и пробы с различными физическими на-
	2.		Пробы с напряжением (проба Вальса-
					грузками.
			ми, пробы Флека и Бюргера).

	IV. Пищевые пробы (алиментарные).	Проба с задержкой дыхания во время
		вдоха (проба Штанге). Проба выполняется в
	1. На толерантность к глюкозе;
		положении сидя. Исследуемый должен сде-
	2. На выведение жидкости и др.
		лать глубокий (но не максимальный) вдох и за-
	V. Фармакологические пробы (с кали-
		держать дыхание как можно дольше (сжимая
	ем, атропином и др.).
		нос пальцами). Длительность времени задер-
	Функциональные пробы должны отвечать
		жки дыхания регистрируется секундомером. В
	определенным требованиям, а именно — быть
		момент выдоха секундомер останавливают. У
	однотипными, стандартными и дозированны-
		здоровых, но нетренированных лиц время за-
	ми. Поскольку только при таких условиях, мож-
		держки дыхания колеблется в пределах 40-60
	но сравнивать данные, которые получены у
		с у мужчин и 30-40 с у женщин. У спортсменов
	разных лиц, или у одного человека в разные
		это время увеличивается до 60-120 с у муж-
	периоды времени, то есть в динамике. Кроме
		чин и до 40-95 с у женщин.
	того, функциональные пробы должны быть
		Проба с задержкой дыхания после вы-
	вполне безопасными и в то же время доста-
		доха (проба Генчи). Сделав обычный выдох,
	точно информативными, а также простыми и
		исследуемый задерживает дыхание. Длитель-
	доступными, не требовать особых навыков для
		ность задержки дыхания так же регистрирует-
	их выполнения. Пробы с физической нагруз-
		ся секундомером. Секундомер останавливают
	кой должны обеспечивать включение в работу
		в момент вдоха. Время задержки дыхания у
	как можно большего количества мышц (не ме-
		здоровых нетренированных лиц колеблется в
	нее 2/3) и давать возможность измерять и из-