4 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / 2 Экстрагенитальная, ВУИ / Экстрагенитальная патология у беременных

826	Chapter 22. Pregnancy, labor and postpartum period in women...

• обызвествление.

По бактериовыделению:

•БК+ (с выделением бактерий);

•БК– (без выделения бактерий).

22.9.5.Этиология Etiology

NB! Возбудитель — микобактерия туберкулеза, главным образом человеческого, редко бычьего и в исключительных случаях — птичьего типа.

Микобактерии туберкулеза очень устойчивы к воздействиям факторов внешней среды. В жидкой мокроте и при высыхании микобактерии сохраняют жизнеспособность в течение нескольких месяцев, и при попадании в организм человека способны вызвать заболевание. Отличительное свойство микобактерий туберкулеза — их кислотоустойчивость: они стойко сохраняют окраску при воздействии кислот, щелочей, спирта. Возбудитель туберкулеза форму палочки длиной 1,5–6 мкм и толщиной 0,2–0,5 мкм. Микобактерии туберкулеза изогнуты по длине, иногда дугообразны, утолщены на одном или обоих концах. В патологическом материале они расположены иногда параллельно друг другу, иногда под углом или кучками и скоплениями различной формы. Размножение микобактерий туберкулеза происходит поперечным делением, ветвлением, почкованием (budding, gemmation).

Основной источник заражения — больные люди или домашние животные, преимущественно коровы. Заражаются обычно аэрогенным путем при вдыхании с воздухом выделяемых больными мельчайших капелек мокроты (sputum), в которых содержатся микобактерии туберкулеза. Кроме того, возможно проникновение в организм инфекции при употреблении молока, мяса, яиц от больных животных и птиц. У преобладающего большинства впервые заболевших в мокроте обнаруживают микобактерии туберкулеза, чувствительные, а у 5–10% — устойчивые к различным противотуберкулезным ЛС. В последнем случае заражение происходит от больных, которые неэффективно лечатся специфическими ЛС и выделяют устойчивые штаммы микобактерии туберкулеза.

22.9.6. Патогенез Pathogenesis

Патогенез сложен и зависит от многообразия условий, в которых происходит взаимодействие возбудителя инфекции и организма. Инфицирование микобактериями туберкулеза далеко не всегда вызывает развитие туберкулезного процесса. Ведущую роль в возникновении туберкулеза играют неблагоприятные условия жизни, а также снижение сопротивляемости организма.

Глава 22. Беременность, роды и послеродовой период...

827

В развитии туберкулеза выделяют первичный и вторичный периоды, которые протекают в условиях различной реактивности организма.

Для первичного туберкулеза характерна высокая чувствительность тканей к микобактериям и их токсинам. В зоне проникновения микобактерии туберкулеза в организм (органы дыхания, ЖКТ, кожа) может возникнуть воспалительный очаг, или первичный аффект. В ответ на его образование в связи с сенсибилизацией организма развивается специфический процесс по ходу лимфатических узлов с формированием первичного комплекса. Его чаще выявляют в легких и внутригрудных лимфатических узлах.

С первых дней проникновения в организм микобактерии туберкулеза наблюдается бактериемия и возрастает активность иммунной системы, направленная на разрушение возбудителя болезни. В процессе формирования очагов первичного туберкулеза может наблюдаться лимфогенная и гематогенная диссеминация с образованием туберкулезных очагов в различных органах — легких, костях, почках и др. Заживление очагов первичного туберкулеза сопровождается иммунной перестройкой организма, приобретением иммунитета. При снижении иммунитета эти очаги могут активизироваться

ипрогрессировать — наступает вторичный период туберкулеза. Морфологическая картина туберкулезного воспаления отличается боль-

шим разнообразием. В зависимости от реактивности организма в туберкулезном очаге преобладают явления пролиферации, экссудации или некроза. Наиболее характерна для туберкулезного воспаления продуктивная реакция, проявляющаяся образованием туберкулезного бугорка, или гранулемы, состоящей из эпителиоидных и лимфоидных клеток, а также специфических для туберкулеза гигантских клеток Пирогова–Лангханса.

При заживлении туберкулезных очагов их содержимое уплотняется, специфическая грануляционная ткань замещается фиброзной, вокруг очага образуется соединительнотканная капсула, а сам очаг петрифицируется. При прогрессировании заболевания происходят расплавление и распад казеозно-некротических масс, диссеминация процесса, возникновение деструктивных форм туберкулеза.

22.9.7. Патогенез осложнений гестации Pathogenesis of pregnancy complications

Беременность приводит к мобилизации всех резервов женского организма. Построение костной системы плода требует повышенного расхода кальция будущей матерью, происходит деминерализация, способная привести к размягчению очагов Гона или кальцинатов в лимфатических узлах и активации латентного процесса — к эндогенной реактивации. Это, несомненно, может стать причиной прогрессирования специфического процесса.

Особенно неблагоприятны первые 3 мес беременности; на них приходится 1/3 обострений, встречающихся в период беременности, родов и вскармливания. В этот период непроста и диагностика туберкулеза, поскольку инфекция может маскироваться признаками раннего токсикоза.

828	Chapter 22. Pregnancy, labor and postpartum period in women...

Повышенная частота раннего токсикоза бывает связана с туберкулезной интоксикацией, ведущей к недостаточной функции коры надпочечников и нарушению обмена электролитов. За период беременности, родов и лактации каждая женщина теряет до 700–800 г железа. Более высокая частота анемии вызвана туберкулезной интоксикацией и расходом железа, необходимого для развития плода.

При туберкулезе легких с наличием инфильтрации и деструкции легочной ткани анемию средней и тяжелой степени регистрируют почти в 3 раза чаще, чем при затихшем специфическом процессе: при активном — в 12,5%, при неактивном — в 2,7%.

При активной форме туберкулеза частота осложнений беременности выше, чем при неактивной. Из-за недостаточного насыщения крови кислородом и гипоксии у беременных с туберкулезным процессом вследствие легочно-сердечной недостаточности возникает ФПН, происходят преждевременные роды. Туберкулезная интоксикация усиливает эти процессы.

Одно из частых осложнений в родах — несвоевременное излитие околоплодных вод, обусловленное инфицированием плодных оболочек и уменьшением их прочности. Общая продолжительность родов при туберкулезе легких меньше, чем у здоровых женщин.

ВУИ может передаваться через пуповину или инфицированные околоплодные воды. В первом случае образуются характерные первичные очаги воспаления в печени, во втором — инфекционные очаги могут появляться

вразличных органах. Беременность, возникшая у уже болеющей туберкулезом женщины, может и благоприятно повлиять на течение заболевания.

Влитературе описаны случаи стабилизации и обратного течения процесса в этот период. Это связывают с тем, что гормональный баланс у беременной имеет анаболическую направленность, диафрагма стоит высоко, как бы повторяя лечебное действие пневмоперитонеума. В последние недели беременности больная туберкулезом может чувствовать себя даже лучше, чем до беременности. В то же время благополучие может быть мнимым, даже серьезные обострения во второй половине беременности могут носить характер холодной вспышки туберкулеза, т.е. протекать без лихорадки и выраженной интоксикации при обширных поражениях органов и систем.

Существует мнение, что в экстремальных условиях (например, при гипоксии), когда быстро исчерпываются основные компенсаторно-защитные возможности организма, активация сократительной деятельности матки выступает как последняя мера защиты плода.

Течение родов обычно более сложное из-за ограниченных дыхательных резервов у матери и недостаточного питания. Еще одно характерное осложнение в родах при активном туберкулезе — кровотечение. Величина кровопотери в родах у таких больных выше, чем у здоровых женщин. Кроме того, у больных туберкулезом во время родов возможно развитие гипертензии

вмалом круге кровообращения, что создает угрозу возникновения таких серьезных осложнений туберкулезного процесса, как легочное кровотечение или спонтанный пневмоторакс.

Глава 22. Беременность, роды и послеродовой период...

829

Более высокая кровопотеря в родах у данных больных объясняется наличием железодефицитной анемии у большинства рожениц.

В послеродовом периоде обострение туберкулеза легких часто бывает обусловлено как неэффективным лечением во время беременности, так и тем, что роды вызывают быструю перестройку всех основных систем организма, а грудное вскармливание ребенка сопровождается повышением ежедневного расхода организмом женщины жиров, белков. Кроме того, после родов из-за опускания диафрагмы может происходить попадание инфекции из патологических очагов легких в их непораженные отделы, а в результате резкого опускания диафрагмы возникает синдром абдоминальной декомпрессии.

Послеродовой период у больных туберкулезом женщин опасен в связи с возможной острой гематогенной диссеминацией микобактерией и перемещением казеозных масс в здоровые участки легких с развитием бронхогенного обсеменения.

Дети, которые рождены от матерей, больных туберкулезом легких, рождаются, как правило, с малой массой тела, это обусловлено как ФПН во время беременности, которая сопровождается ЗРП, так и большой частотой преждевременных родов. У таких новорожденных наблюдаются нарушения периода адаптации в первые дни после рождения, изменения со стороны ЦНС, развитие дыхательных расстройств, большая первоначальная потеря массы тела и позднее ее восстановление. Эти явления, в первую очередь, обусловлены туберкулезной интоксикацией матери, дефицитом массы тела при рождении, недостаточным количеством высасываемого молока. В раннем неонатальном периоде у этих детей чаще наблюдаются нарушения со стороны ЦНС гипоксического происхождения, повышение уровня билирубина, нарушение кровообращения, кровоизлияния и отечный синдром.

Безусловно, все это зависит не только от факта заболевания туберкулезом, но и от распространенности и локализации процесса — легочной или внелегочной, количества пораженных сегментов легкого и наличия осложнений туберкулеза (легочно-сердечная недостаточность, кровохарканье, кахексия, анемия). Чем тяжелее протекает специфический процесс, тем опаснее осложнения у матери и у новорожденного.

22.9.8. Клиническая картина Clinical features

В настоящее время клиническая картина обострений туберкулезного процесса легких и вновь возникших инфекций при беременности имеет весьма стертый характер и может маскироваться токсикозами беременных и респираторными заболеваниями.

Туберкулезная интоксикация проявляется слабостью, ночной потливостью, снижением трудоспособности, субфебрилитетом или периодическим повышением температуры тела до 38–39 °С, снижением аппетита, отсутствием нарастания массы тела или похудением. Обострение туберкулеза часто связано с психическим или физическим перенапряжением, простудными заболеваниями, родами.

830	Chapter 22. Pregnancy, labor and postpartum period in women...

Подозрение на наличие туберкулеза легких при обследовании беременной обычно вызывают такие жалобы, как кашель с мокротой или без нее более 3 нед, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка.

22.9.9. Осложнения гестации Gestational complications

•Угроза прерывания беременности.

•Ранний токсикоз.

•Анемия беременных.

•ФПН.

•Угроза преждевременных родов.

•Несвоевременное излитие околоплодных вод.

Перинатальная смертность при распространенном легочном туберкулезе в 6 раз выше, чем в общей популяции, чаще рождение недоношенных и маловесных для срока беременности детей — примерно в 2 раза. Если у беременной имеется «малая» форма туберкулеза, риск осложнений для плода не превышает таковой для всех остальных женщин.

22.9.10. Диагностика Diagnostics

Анамнез. Выделяют следующие группы риска.

NB! Группа риска

Пациентки с недавно перенесенным туберкулезом — менее 1 года после окончания лечения.

Пациентки моложе 20 лет и старше 35 лет с туберкулезом любой локализации.

Беременные с распространенным туберкулезным процессом независимо от его фазы.

Беременные, имеющие контакты с лицами, у которых установлен туберкулез с выделением или без выделения туберкулезной палочки.

Беременные с впервые установленным виражом, гиперэргической или нарастающей туберкулиновой чувствительностью (по пробе Манту с 2 ТЕ).

Беременные, имеющие сопутствующие заболевания: СД, хронические неспецифические болени органов дыхания, почек, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; употребляющие алкоголь, никотин и наркотические вещества, ведущие асоциальный образ жизни.

С правовой и этической точек зрения нет никаких ограничений для вступления в брак мужчин и женщин, страдающих туберкулезом. Более того, нередко семьи образуют люди, нашедшие друг друга в противотуберкулез-

Глава 22. Беременность, роды и послеродовой период...

831

ном стационаре, санатории. Пациентки нередко беременеют, не покидая стационара или туберкулезного санатория. Случается и так, что туберкулез выявляют у уже беременной или кормящей женщины.

Физикальное исследование

•Осмотр формы грудной клетки.

•Пальпация грудной клетки.

•Сравнительная и топографическая перкуссия.

•Аускультация легких.

Лабораторные исследования. Результаты клинических анализов крови (увеличенная СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, иногда лимфопения, моноцитоз) и мочи (протеинурия, цилиндрурия

идр.), как правило, не позволяют выявить специфические для туберкулеза признаки, однако в сочетании с другими данными они играют важную роль в установлении диагноза и наблюдении за динамикой процесса в ходе лечения.

При изучении специфического и неспецифического иммунитета беременных при наличии у них туберкулеза выявлено нарушение Т-клеточного иммунитета.

Инструментальные исследования. Диагностика туберкулеза у беременных может откладываться еще и потому, что и врачи, и сами женщины опасаются рентгенологического исследования во время беременности. Действительно, нормы радиационной безопасности запрещают скрининговые исследования на любых сроках беременности. Однако диагностические исследования по жизненным показаниям проводить можно, а обследование женщины на туберкулез при наличии клинической картины или контакта с заразными больными можно отнести к неотложным рентгенологическим исследованиям. Однократная рентгенография органов грудной клетки не несет никакого риска ни для беременной, ни для плода, если ее выполняют с учетом всех норм радиационной безопасности и защиты плода — обязательное экранирование живота просвинцованной резиной (фартук или щит, apron or shield). Рентгенотехник должен хорошо диафрагмировать пучок лучей на ограниченный участок грудной клетки. Показаны рентгенограммы на больших пленках либо современная низкодозная цифровая рентгенография с использованием компьютеров.

Флюорографические исследования у беременных не проводят, так как даже современные низкодозовые цифровые флюорографы дают лучевую нагрузку в 3 раза выше, чем обычная рентгенография.

Метод выбора при подозрении на туберкулезный плеврит у беременных — УЗИ, так как оно не несет никакой лучевой нагрузки и позволяет выполнить полипозиционное исследование, отдифференцировать жидкость

иплевральные наложения. Под контролем ультразвука выполняют пункцию плевральной полости, поскольку при беременности диафрагма поднимается и выше риск таких осложнений, как ранение печени.

Туберкулинодиагностика при беременности. Реакция Манту в качестве метода диагностики туберкулеза. В условиях России, где практически все население инфицировано микобактерией туберкулеза, может оказаться

832	Chapter 22. Pregnancy, labor and postpartum period in women...

информативной только в случае, если она будет гиперэргической (т.е. более 21 мм или же при любом размере папулы появляются везикулы, лимфангоит или регионарный лимфаденит). Следует упомянуть и о том, что у беременных, как правило, имеется естественная иммунодепрессия, в том числе и реакции гиперчувствительности замедленного типа, к которым относят и пробу Манту. Противопоказания для пробы Манту: аллергические состояния, все острые и хронические заболевания (особенно бронхиальная астма) в течение 1 мес после стихания явлений заболевания и эпилепсия.

Реакцию на туберкулин считают:

•отрицательной — при отсутствии инфильтрата или гиперемии кожи через 48–72 ч;

•сомнительной — при образовании папулы диаметром 2–4 мм или наличии только гиперемии;

•положительной — при формировании папулы диаметром 5 мм и более;

•гиперергической — в случаях возникновения инфильтрата диаметром 17 мм и более.

Бактериологическое исследование направлено на выделение возбудителя инфекции из мокроты, мочи и др. Бактериологическое исследование включает бактериоскопический, культуральный методы, а также биологическую пробу. Наиболее результативный метод бактериоскопической диагностики туберкулеза — метод люминесцентной микроскопии. Культуральные методы выявления микобактерий отличаются большей чувствительностью, чем бактериоскопические, и дают возможность получить чистую культуру микобактерий, идентифицировать ее, а также определить чувствительность к ЛС. При скудности мокроты обязательны провоцирующие ингаляции. Наиболее чувствительный метод выявления микобактерий туберкулеза — биологическая проба: заражение патологическим материалом морских свинок. Туберкулезные изменения в органах морской свинки могут быть обнаружены при содержании в 1 мл материала даже единичных микобактерий.

Показания к консультации других специалистов. Ведение беременной, больной туберкулезом осуществляют коллегиально — фтизиатр и акушергинеколог, при необходимости привлекают специалистов для диагностики и лечения любых сопутствующих заболеваний.

Пример формулировки диагноза. Беременность 26 нед. Анемия беременных 1 степени. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. БК(-).

22.9.11. Дифференциальная диагностика Differential diagnostics

Дифференциальная диагностика с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, бронхоэктатической болезнью, актиномикозом легких, раком легких, крупозной пневмонией, вирусными пневмониями, тромбозом и эмболией легочной артерии или ее разветвлений с последующими развитием инфаркта легких.

Глава 22. Беременность, роды и послеродовой период...

833

22.9.12.Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

Prevention and prediction of pregnancy complications

Плановую госпитализацию при туберкулезе оуществляют 3 раза в специализированные стационары. В первые 12 нед беременности, 30–36 нед и 38–40 нед лечение проводят в стационаре, в остальные месяцы беременности — в туберкулезном диспансере.

Сроки госпитализации в противотуберкулезный стационар зависят от течения болезни. При неосложненном течении беременности до 30 нед проводить лечение можно в условиях дневного стационара.

При осложненном течении беременности беременную по показаниям госпитализируют в районный противотуберкулезный диспансер, и ведение больной осуществляют коллегиально с акушерами-гинекологами. Обязательна госпитализация женщины на 30-й неделе беременности для подготовки к родам, в стационаре она остается до родов и после родов (не менее 2 мес). При малых формах туберкулеза через неделю после родов больную можно переводить в дневной стационар.

Если женщина во время беременности не прошла лечение впервые выявленного туберкулеза, после родов ее необходимо госпитализировать в туберкулезный стационар и изолировать от ребенка. Флюорографию после родов по показаниям можно выполнить в родильном доме или в противотуберкулезном учреждении, в целом она показана всем родильницам. Флюорография не оказывает влияния на лактацию.

В настоящее время сохранение беременности возможно у большинства женщин, больных туберкулезом. При систематическом наблюдении и лечении в туберкулезном стационаре и диспансере обеспечивается благоприятный исход беременности и родов для матери и плода. Все новорожденные должны подвергаться профилактической вакцинации БЦЖ.

NB! Исход беременности во многом зависит от локализации и распространенности туберкулезного процесса и от того, когда выявлен туберкулез у данной женщины, заболела ли она впервые или является хронической туберкулезной больной.

Никакого влияния на исход беременности не оказывают туберкулез лимфатических узлов, плеврит, «малые» формы легочного туберкулеза. Однако при распространенном легочном процессе, особенно осложненном массивной деструкцией и кровохарканьем, риск материнской смертности в 4–9 раз выше, чем в общей популяции.

Следует отметить, что при наклонности к кровохарканью и легочным кровотечениям после 26 нед беременности по жизненным показаниям можно выполнять эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий, несмотря на очень высокую лучевую нагрузку (живот обязательно экранируют несколькими просвинцованными ковриками или фартуками), так как риск

834	Chapter 22. Pregnancy, labor and postpartum period in women...

материнской смертности при профузном кровотечении составляет порядка 50%.

У больных с распространенным легочным туберкулезом выше риск гнойно-септических осложнений.

Прерывание беременности при туберкулезе показано:

•при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, который возникает в результате прогрессирующего течения любой формы с образованием каверны;

•активной форме туберкулеза позвоночника, таза, особенно с образованием абсцесса или фистулы;

•туберкулезе тазобедренного, коленного, голеностопного суставов;

•двустороннем, далеко зашедшем туберкулезе почек.

Прерывание беременности может способствовать ухудшению состояния и утяжелению туберкулезного процесса. При диссеминированном туберкулезе прерывание беременности противопоказано. Кроме того, искусственный аборт показан при наличии в анамнезе сведений о том, что предыдущие беременности сопровождались обострением туберкулеза, в первые 2 года после перенесенного милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита, при сопутствующих СД, заболеваниях почек и легочносердечной недостаточности; его проводят в первые 3 мес беременности. Туберкулез в любой форме с наличием бактериовыделения — противопоказание к беременности.

NB! Плановую госпитализацию при туберкулезе осуществляют 3 раза. В первые 12 нед беременности, 30–36 нед и 36–40 нед лечение выполняют в стационаре, в остальные месяцы беременности — в туберкулезном диспансере.

22.9.13. Лечение осложнений гестации по триместрам Treatment of pregnancy complications

Лечение проводят на фоне противорецидивной или интенсивной противотуберкулезной терапии.

ВI триместре беременность может сопровождаться угрозой прерывания беременности. При этом применяют традиционную терапию.

Во II и III триместрах могут развиться ФПН, ЗРП, хроническая гипоксия, ПЭ, анемия, угроза преждевременных родов.

Внастоящее время для лечения туберкулеза легких во время беременности применяют изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид и др. Перечисленные ЛС не вызывают уродств у плода. Тем не менее их не следует назначать в ранние сроки беременности — в период органогенеза (3–12 нед).

Продолжительность лечения туберкулеза легких может затрагивать не только весь период беременности, но и продолжаться во время лактации. Особенно это касается тех пациенток, у которых заболевание выявлено во время беременности.

Глава 22. Беременность, роды и послеродовой период...

835

NB! Прерывание беременности при туберкулезе показано:

при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, который возникает в результате прогрессирующего течения любой формы с образованием каверны;

активной форме туберкулеза позвоночника, таза, особенно с образованием абсцесса или фистулы;

туберкулезе тазобедренного, коленного, голеностопного суставов;

двустороннем, далеко зашедшем туберкулезе почек.

22.9.14. Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

Treatment of complications in childbirth and puerperium

Наибольшую опасность для здоровья и жизни больной женщины представляет послеродовой период. 2/3 всех обострений туберкулеза, встречающихся во время беременности, родов и вскармливания приходится на первое полугодие после родов. Травма во время родов, кровопотеря, очередная эндокринная перестройка, лактация, эмоциональный стресс — все это факторы риска ухудшения течения туберкулеза и его генерализации. Без лечения вялотекущий процесс обостряется, локальные поражения могут привести к генерализованному поражению, при этом отмечают выраженную интоксикацию и лихорадку. Именно поэтому как минимум 2 мес после родов женщина должна находиться под пристальным наблюдением фтизиатра, при осложненном течении процесса — только в условиях стационара. На 7-е сутки после родов женщине выполняют рентгенологическое исследование.

После родов лечение может быть более интенсивным, особенно если женщина не кормит ребенка грудью. В случае грудного вскармливания исключены аминогликозиды. Изониазид назначают вместе с пиридоксином. При наличии у больной деструктивного туберкулеза в послеродовом периоде показано наложение пневмоперитонеума.

Противотуберкулезные ЛС в той или иной степени проникают в молоко матери и попадают в организм ребенка. Если ребенку была введена вакцина БЦЖ, эти ЛС могут подавить штамм и не дать развиться нестерильному иммунитету. В некоторых странах есть штаммы БЦЖ, устойчивые к изониазиду.

По мнению экспертов ВОЗ, ребенка не следует отлучать от матери, за исключением случаев ее безнадежно тяжелого состояния. Если у матери нет бацилловыделения, ребенку показано введение вакцины БЦЖ. Если же мать выделяет микобактерии, сначала проводят туберкулиновую пробу, а при ее отрицательном результате после введения БЦЖ рекомендуют исключить контакт ребенка с матерью на 6 нед ее интенсивного лечения. Европейские врачи считают оптимальным грудное вскармливание в сочетании с химиотерапией матери. Ребенку в этом случае назначают химиопрофилактику изониазидом в течение всего периода бактериовыделения у