4 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / 2 Экстрагенитальная, ВУИ / Экстрагенитальная патология у беременных

736	Chapter 22. Pregnancy, labor and postpartum period in women...

В родах наблюдают слабость родовых сил (10–15%), обусловленную перерастяжением матки крупным плодом, многоводием. По тем же причинам отмечают клинически узкий таз, асфиксию и высокий травматизм плода (перелом ключицы, дистоция плечиков, внутричерепная травма) и матери (разрывы шейки матки, стенок влагалища, промежности). Несвоевременное излитие околоплодных вод диагностируют у 20–30% беременных.

Опасное осложнение беременности при СД — коматозные состояния: кетонемическая и гипогликемическая кома.

Диабетическая фетопатия — симптомокомплекс, включающий характерный внешний вид, функциональную незрелость органов и систем плода, ускорение темпов роста его массы тела, высокую частоту пороков развития, отклонения от нормального течения периода новорожденности, высокую перинатальную смертность.

Выделяют две формы диабетической фетопатии:

•гипертрофическая (макросомия плода при обычной длине тела; увеличение размеров и массы плаценты) (рис. 22.11);

•гипопластическая (плацентарная недостаточность проявляется ЗРП, низкой массой тела при рождении; уменьшенными размерами плаценты и более тяжелыми симптомами внутриутробной гипоксии и асфиксии при рождении);

Рис. 22.11. Новорожденный с диабетической фетопатией

Частота рождения детей с массой 4 кг и более втрое превышает таковую в общей популяции. Нарастание массы тела плода до 28 нед беременности существенно не отличается от нормы. Наибольший прирост массы тела отмечается в период 28–36 нед беременности. В последние 2 нед беременности нарастание массы тела менее выражено, поэтому у незрелых новорожденных от больных СД матерей масса тела значительно превышает соответствующую гестационному возрасту.

УЗ-признаки диабетической фетопатии:

• крупный плод — макросомия (размеры диаметра живота ≥75 перцентиля);

Глава 22. Беременность, роды и послеродовой период...

737

•гепатоспленомегалия;

•кардиомегалия/кардиопатия;

•двуконтурность головки плода;

•отек и утолщение подкожного жирового слоя;

•утолщение шейной складки.

Следует обратить внимание на впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе гестационного СД (в случае исключения других причин многоводия).

22.3.2.5.Диагностика Diagnostics

Наиболее точный метод диагностики заболевания — определение уровня глюкозы в крови и ее компонентах натощак и в любое время суток.

Несмотря на то что в моче здорового человека сахара нет, у беременных может определяться глюкозурия, связанная с изменением фильтрационной функции почек, а не с нарушением углеводного обмена. Для того чтобы убедиться в том, что это не признак гестационного диабета, следует определить содержание глюкозы в крови натощак. При нормально функционирующих почках глюкозурия проявляется только в том случае, когда уровень сахара в крови выше 8,88–9,99 ммоль/л.

Кетонемия (увеличенное количество продуктов жирового обмена кетоновых тел: ацетона, ацетоуксусной и β-оксимасляной кислот в крови) и ацетон в моче появляются при декомпенсации СД. Кетоновые тела, обнаруживаемые в моче, не проникают к плоду, а кетоновые тела, содержащиеся в крови, проникают в организм плода.

22.3.2.6.Профилактика и прогнозирование осложнений гестации Prevention and prediction of pregnancy complications

Стабильная компенсация СД за 2–3 мес до зачатия и в течение первых 7 нед беременности — профилактика врожденных пороков развития.

Ведение беременности у больных СД осуществляют в условиях амбулаторного и стационарного наблюдения. Алгоритм профилактики фетопатий и перинатальной смертности у беременных с СД следующий.

•Все женщины, страдающие СД и планирующие беременность, за 5−6 мес до зачатия должны быть направлены к эндокринологу для уточнения степени компенсации СД, уточнения наличия и выраженности поздних осложнений сахарного диабета, обучения методам самоконтроля в Школе диабета и решения вопроса о возможности вынашивания беременности.

•При наступлении беременности женщина должна быть неоднократно комплексно обследована, при необходимости госпитализирована:

–на ранних сроках беременности (желательно в 4–6 нед):

◊клиническое исследование;

◊коррекция доз инсулина;

◊обучение в Школе диабета;

◊уточнение наличия и выраженности поздних осложнений диабета;

738	Chapter 22. Pregnancy, labor and postpartum period in women...

◊решение вопроса о возможности вынашивания беременности;

◊выявление и лечение акушерских осложнений;

◊консультация генетика;

–на 12–14-й неделе, когда понижается потребность в инсулине и возрастает частота гипогликемических состояний;

–на 23–24-й неделе беременности:

◊коррекция доз инсулина;

◊контроль течения диабетических осложнений;

◊выявление и лечение появившихся осложнений беременности (угрожающее прерывание беременности, многоводие, урогенитальные инфекции);

◊оценка состояния фетоплацентарного комплекса;

◊курс симптоматической терапии;

–на 34–36-й неделе беременности:

◊коррекция инсулинотерапии;

◊выявление и лечение осложнений диабета;

◊оценка состояния фетоплацентарного комплекса с помощью функциональных методов исследования (фето- и плацентометрия, допплерография, КТГ);

◊диагностика гестационных осложнений;

◊профилактика развития болезни гиалиновых мембран легких плода;

◊подготовка к родоразрешению;

◊выбор срока и метода родоразрешения.

Вопрос о возможности беременности, ее сохранении или необходимости прерывания решают консультативно при участии врачей акушерагинеколога, терапевта, эндокринолога до срока 12 нед.

Противопоказания к беременности при СД

•Наличие быстро прогрессирующих сосудистых осложнений, которые обычно встречают при тяжело протекающем заболевании (ретинопатия, нефропатия), осложняют течение беременности и значительно ухудшают прогноз для матери и плода.

•Наличие инсулинорезистентных и лабильных форм СД.

•Сочетание СД и резус-сенсибилизации матери, которое значительно ухудшает прогноз для плода.

•Сочетание СД и активного туберкулеза легких, при котором беременность нередко приводит к тяжелому обострению процесса.

Госпитализация в стационар при выявлении гестационного СД или при инициации инсулинотерапии не обязательна и зависит лишь от наличия акушерских осложнений. Дородовую госпитализацию беременных с гестационным СД, компенсированных на диете и без признаков диабетической фетопатии, производят в 37 нед гестации. При назначении инсулинотерапии беременную совместно ведут эндокринолог, акушер-гинеколог и терапевт.

NB! Лечение пероральными сахароснижающими ЛС во время беременности и грудного вскармливания противопоказано!

Глава 22. Беременность, роды и послеродовой период...

739

Беременных, получающих инсулинотерапию, или при наличии признаков диабетической фетопатии госпитализируют в 36 нед.

22.3.2.7.Родоразрешение Delivery

При компенсированном СД и нормальном состоянии плода нецелесообразно родоразрешать беременных досрочно. Акушер и эндокринолог определяют метод и сроки родоразрешения. Компенсированный СД не является показанием к плановому кесареву сечению за исключением ситуаций, обусловленных крупным размером плода и/или его тазовым предлежанием. При наличии выраженных признаков диабетической фетопатии (даже при предполагаемой массе <4 кг) во избежание родового травматизма показания для планового кесарева сечения целесообразно расширить.

22.3.2.8.Послеродовое наблюдение и планирование последующей беременности

Postnatal care and planning subsequent pregnancy

Всем женщинам с гестационным СД в течение первых 3 сут после родов необходимо обязательное измерение уровня глюкозы венозной плазмы с целью выявления возможного нарушения углеводного обмена.

Пациентки, перенесшие гестационный СД, являются группой высокого риска по его развитию в последующие беременности и СД 2-го типа в будущем. Следовательно, эти женщины должны находиться под наблюдением эндокринолога.

•Через 6–12 нед после родов всем женщинам с уровнем глюкозы венозной плазмы натощак <7,0 ммоль/л проводят ПГТТ с 75 г глюкозы (исследование глюкозы натощак и через 2 ч после нагрузки) для реклассификации степени нарушения углеводного обмена по категориям гликемии (норма, нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак, СД).

•При нормогликемии последующее ПГТТ осуществляют через 3 года, а при нарушенной толерантности к глюкозе или нарушенной гликемии натощак — через 6 мес.

•Диета, направленная на снижение массы при ее избытке.

•Расширение физической активности.

•Планирование последующих беременностей.

Необходимо информировать педиатров и подростковых врачей о необходимости контроля за состоянием углеводного обмена и профилактики СД 2-го типа у ребенка, мать которого перенесла гестационный СД.

Хорошая компенсация диабета позволяет предотвратить развитие осложнений как у матери, так и у плода. Важно не допустить развития гипергликемии, кетоацидоза и тяжелой гипогликемии.

740	Chapter 22. Pregnancy, labor and postpartum period in women...

22.4.АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ARTERIAL HYPERTENSION

Гипертензивные расстройства во время беременности (в том числе ПЭ) встречаются в 2–8% беременностей.

Гипертензивные осложнения беременности остаются одной из важнейших причин материнской и перинатальной смертности во всем мире (26% в Латинской Америке, 9% в Африке, в среднем — 15%). Ежегодно во всем мире более 50 000 женщин погибают в период беременности из-за осложнений, связанных с АГ. По данным Минздрава РФ, гипертензивные осложнения занимают 3–4-е место в структуре причин материнской смертности в течение последнего десятилетия. АГ увеличивает риск ПОНРП и массивных кровотечений, может стать причиной нарушения мозгового кровообращения у женщины, отслойки сетчатки, эклампсии. Осложнениями АГ являются также прогрессирующая плацентарная недостаточность и синдром ЗРП, а в тяжелых случаях — асфиксия и гибель плода. Отдаленный прогноз для женщин, перенесших гипертензивные осложнения в период беременности, характеризуется повышенной частотой развития ожирения, СД, ишемической болезни сердца, инсультов. Дети этих матерей также страдают различными метаболическими, гормональными, сердечно-сосудистыми заболеваниями

22.4.1.Классификация гипертензивных расстройств во время беременности

Classification of hypertensive disorders during pregnancy

Коды по МКБ-10 (International Classification of Diseases) представлены в табл. 22.5.

Таблица 22.5. Классификация гипертензивных расстройств во время беременности по МКБ-10

Нозология

Код

Класс: беременность, роды и послеродовой период Блок: отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и послеродовом периоде

Хроническая АГ	О10
Хроническая АГ (ГБ)	О10.0
Хроническая АГ (вторичная гипертензия)	О10.4
ПЭ на фоне хронической АГ	О11
Гестационная АГ	О13
Преэклампсия	О14
ПЭ умеренно выраженная	О14.0
ПЭ тяжелая	О14.1
Эклампсия	О15
Эклампсия во время беременности	О15.0
Эклампсия в родах	О15.1
Эклампсия в послеродовом периоде	О15.2

Глава 22. Беременность, роды и послеродовой период...

741

Хроническая АГ — это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 нед; это ГБ, или вторичная (симптоматическая) гипертензия. В период беременности у пациенток с хронической АГ адекватно оценить степень АГ не удается, так как в I и во II триместрах обычно отмечается физиологическое снижение уровня АД.

Выделяют АГ:

•первичную;

•симптоматическую.

Стадии ГБ:

•стадия I — отсутствие поражений органов-мишеней;

•стадия II:

–гипертрофия левого желудочка;

–локальное или генерализованное сужение сосудов сетчатки;

–микроальбуминурия, протеинурия, повышение концентрации креатинина в плазме крови;

–признаки атеросклеротического поражения аорты, венечных, сонных или бедренных артерий;

•стадия III:

–со стороны сердца: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность;

–со стороны головного мозга: преходящее нарушение мозгового кровообращения, инсульт, гипертоническая энцефалопатия;

–со стороны почек: почечная недостаточность;

–со стороны сосудов: расслаивающая аневризма, симптомы окклюзивного поражения периферических артерий.

Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ. ПЭ на фоне хронической АГ диагностируют у беременных с хронической АГ в случаях:

•появления после 20 нед протеинурии впервые (0,3 г/л белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;

•прогрессирования АГ у тех женщин, у которых до 20 нед беременности АД легко контролировалось;

•появления после 20 нед признаков полиорганной недостаточности. Гестационная АГ — повышение уровня АД, впервые зафиксированное

после 20 нед беременности и не сопровождаемое значительной (патологической) протеинурией.

Преэклампсия/эклампсия. ПЭ — специфичный для беременности синдром, который возникает после 20 нед беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (больше 0,3 г/л в суточной моче).

NB! Эклампсию диагностируют в случае возникновения у женщин с ПЭ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.

Критерии АГ во время беременности

•Уровень ДАД — более прогностически ценный показатель ПЭ, чем САД, так как менее подвержен колебаниям.

742	Chapter 22. Pregnancy, labor and postpartum period in women...

•Диагноз АГ при беременности правомочен при уровне ДАД 90 мм рт.ст. и более или САД 140 мм рт.ст. и более, полученном при двукратном измерении на одной и той же руке с перерывом (не менее 4 ч).

•У 30–70% беременных при повторном измерении в течение одного визита или суточном мониторировании фиксируют нормальное АД.

•ДАД 90 мм рт.ст. и САД 140 мм рт.ст. считают пограничными, они указывают на необходимость тщательного наблюдения за состоянием матери и плода.

•Несмотря на повышенные значения АД, значительное число беременностей протекает нормально; в некоторой степени гипертензия положительно воздействует на маточно-плацентарно-плодовый кровоток в условиях повышенного сосудистого сопротивления и является компенсаторным механизмом.

•Диагноз тяжелой АГ правомочен при уровнях САД 160 мм рт.ст. и более или ДАД 110 мм рт.ст. и более, зафиксированных при серийном измерении (периодичность измерения — не реже чем 1 раз за 15 мин).

•Относительное повышение АД (на 30 мм рт.ст. от начального САД и на 15 мм рт.ст. от начального ДАД) имеет небольшую прогностическую ценность из-за значительных индивидуальных колебаний уровня АД в течение беременности и, следовательно, высокой частоты ложноположительных результатов.

•Показатель среднего АД может быть использован в качестве индикатора прогноза развития ПЭ (табл. 22.6).

Таблица 22.6. Классификация степени повышения уровня артериального давления у беременных

Категории АД	ДАД, мм рт.ст.		САД, мм рт.ст.
Нормальное АД	<90	и	<140
Умеренная АГ	90–109	и/или	140–159
Тяжелая АГ	≥110	и/или	≥160

Данную классификацию можно использовать для характеристики степени повышения уровня АД при любой форме АГ в период беременности (хронической АГ, гестационной АГ, ПЭ)

22.4.2. Патогенез осложнений гестации Pathogenesis of pregnancy complications

NB! С ранних сроков беременности при ГБ развиваются морфологические и функциональные изменения плаценты, что ведет к нарушению функции плаценты, развивается ФПН. В результате ухудшается обмен газов, питательных веществ и шлаков в плаценте, что способствует гипотрофии и даже гибели плода.

Глава 22. Беременность, роды и послеродовой период...

743

АГ вызывает функциональные и морфологические изменения сосудов, связанные с сужением их просвета (рис. 22.12).

Рис. 22.12. Биоптат париетального эндометрия. Выраженная гипертрофия мышечной оболочки и сужение просвета спиральных артерий — эквиваленты системной артериальной гипертензии. Окраска гематоксилином и эозином, ×100

При этом в ранние сроки беременности возникают нарушения в плацентарном ложе, что впоследствии может приводить к плацентарной недостаточности, ЗРП плода. АГ повышает опасность преждевременной отслойки плаценты, развития ПЭ с характерными осложнениями для плода и для матери (рис. 22.13).

			Плацентарная
			недостаточность,
			гипоксия,
			гипотрофия плода
	Недостаточность
	инвазии
	цитотрофобласта		Преэклампсия
Артериальная	Неполноценность
	плацентарного
гипертензия
	ложа матки		Преждевременная
			отслойка
	Микроангиопатия		плаценты
			Несвоевременное
			завершение
			беременности

Рис. 22.13. Патогенез осложнений гестации при артериальной гипертензии

Ишемия плаценты может реализоваться в метаболический, гормональный и гемодинамический ответ. При микроскопическом исследовании плаценты выявляют тромбозы сосудов и межворсинчатых пространств; признаки склероза и облитерации, сужение просвета, атероматоз артерий; отек стромы ворсин; некротические изменения в плаценте; преобладание хаотичных склерозированных ворсин. Спиральные сосуды плацентарного

744	Chapter 22. Pregnancy, labor and postpartum period in women...

ложа сохраняют мышечный и эластический слои на всем протяжении сосуда либо в его отдельных участках.

Необходимо помнить о депрессивном влиянии беременности на величину АД в I триместре. Известно, что на различных этапах физиологически протекающей беременности показатели АД претерпевают закономерные изменения. В течение I триместра беременности АД (особенно САД) имеет тенденцию к снижению, а в III триместре оно постепенно повышается. Кроме того, во время беременности и особенно в родах наблюдается умеренная тахикардия, и сразу после родов, т.е. в раннем послеродовом периоде, — брадикардия. Установлено, что уровень АД достигает максимума при потугах за счет окклюзии дистального отдела аорты.

АД у больных ГБ во время беременности подвергается колебаниям — закономерное снижение и повышение в различные сроки беременности. У одних больных высокий уровень АД существенно не изменяется, у других повышается еще больше, а у третьих АД нормализуется или даже оказывается ниже нормального. Увеличение уровня ранее повышенного АД часто обусловлено присоединением ПЭ, тогда появляются отечность и альбуминурия.

Временное снижение АД у больных АГ обычно наблюдается в I или II триместрах. В III триместре и после родов после устранения депрессорных влияний АД вновь повышается и может превышать значения, установленные до наступления беременности.

Большая частота ПЭ при ГБ обусловлена общностью патогенетических механизмов нарушения регуляции сосудистого тонуса и деятельности почек. Одно из тяжелых осложнений беременности — преждевременная отслойка плаценты.

NB! ПЭ различной степени тяжести развивается у 28–89,2% беременных с ГБ и нередко появляется рано, на 24–26-й неделе беременности.

Присоединение ПЭ к ГБ представляет опасность как для матери так и для плода — повышается риск мертворождения, преждевременных родов, отслойки плаценты, эклампсии, острой почечной недостаточности, нарушения мозгового кровообращения. Инсульт, эклампсия и кровотечение вследствие синдрома ДВС, вызванного отслойкой плаценты, — основные причины смерти беременных и рожениц, страдающих ГБ.

22.4.3. Клиническая картина Clinical features

ГБ определяется степенью повышения АД, функциональным состоянием нейроэндокринной системы, различных органов (прежде всего паренхиматозных), состоянием гемодинамики (макро- и микроциркуляции) и реологии крови.

Глава 22. Беременность, роды и послеродовой период...

745

Жалобы больных разнообразны: повышенная утомляемость, головная боль, головокружение, сердцебиение, нарушение сна, одышка, боли в грудной клетке, нарушение зрения, шум в ушах, похолодание конечностей, парестезии. Иногда возникают жажда, никтурия, гематурия, немотивированное чувство тревоги. Реже наблюдают носовые кровотечения.

Основной симптом болезни — повышение АД, как САД, так и ДАД. Вначале повышение АД носит транзиторный (непостоянный) характер, затем оно становится постоянным, и степень его соответствует тяжести болезни. В большинстве случаев у беременных с ГБ имеются анамнестические данные о повышении АД еще до беременности. При недостаточно определенном анамнезе наличие ГБ можно предполагать при отягощенной по этому заболеванию наследственности, раннем повышении (до 20 нед беременности) АД, не сопровождающемся отеками и альбуминурией, относительно немолодом возрасте больной, ретинальном ангиосклерозе, гипертрофии левого желудочка, данных о повышении АД во время предшествующих беременностей.

22.4.4. Диагностика Diagnostics

Физикальное исследование. Проводят определение пульса на обеих руках

иногах, измерение АД на обеих руках и ногах (в норме АД на ногах должно быть на 20–40 мм рт.ст. выше, чем на руках). При аускультации сердца

исосудов делают акцент на состояние аортального клапана, сонных и феморальных артерий. Обращают внимание на частый или редкий пульс. Проводят пальпацию почек.

Лабораторные исследования:

•общий анализ крови;

•анализы мочи: общий и по Нечипоренко;

•определение уровня глюкозы в плазме крови (натощак), содержания в сыворотке крови калия, мочевой кислоты, креатинина, общего холестерина;

•определение уровней калия, фосфора, мочевой кислоты сыворотки;

•определение уровня креатинина сыворотки или азота мочевины;

•определение соотношение калия и натрия.

Инструментальные исследования:

•ЭКГ;

•ЭхоКГ;

•исследование глазного дна;

•амбулаторное суточное мониторирование АД;

•УЗИ почек и надпочечников;

•рентгенография грудной клетки.

Показания к консультации других специалистов

•Консультация терапевта, окулиста (обязательно).

•Консультация эндокринолога, уролога, нефролога.