4 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / Вопросы к зачету / 26-36

26. Плод как объект родов. Понятие зрелости и доношенности плода.

Из всех частей доношенного зрелого плода особого изучения требует головка. Это обусловлено целым рядом причин:

1)головка плода является наиболее объемной и плотной частью и, продвигаясь, как правило, первой по родовому каналу, испытывает наибольшие затруднения.

2)от степени плотности костей черепа и их подвижности зависит в значительной степени способность головки сжиматься в одном направлении и увеличиваться в другом. Благодаря этому головка плода может приспосабливаться к размерам таза и преодолевать имеющиеся препятствия. От плотности костей черепа, их подвижности и размеров головки зависит вероятность травмирования мягких родовых путей женщины и возникновение внутри черепной травмы плода.

3)четко пальпируемые во время родов на головке плода швы и роднички позволяют уточнить характер вставления головки, ее положение в малом тазу.

Головка плода имеет бобовидную форму. На головке новорожденного различают 2 неравные части:

1. Кости лицевого черепа

2.Мозговой череп - состоит из 7 костей (соединённых между собой фиброзными перепонками - швами): двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной.

•Лобный шов (sut. frontalis) соединяет две лобные кости.

•Венечный шов (sut. coronaria) соединяет на каждой стороне черепа лобные и теменные кости и идет во фронтальном направлении.

•Сагиттальный, или стреловидный, шов (sut. sagittalis) соединяет две теменные кости.

•Ламбдовидный, или затылочный, шов (sut. lambdoidea) в виде греческой буквы λ. Он проходит между обеими теменными костями с одной стороны и затылочной костью с другой.

Фиброзные пластинки в месте соединения швов называют родничками. Различают 2 главных родничка (большой и малый) и 2 пары второстепенных (боковых).

1.Большой родничок – имеет форму ромба и расположен на месте пересечения венечного, лобного и стреловидного швов. Он объединяет 4 кости: 2 лобные и

2теменные. Величина переднего родничка составляет к моменту рождения 2—3 × 2—3 см.

2.Малый родничок – имеет треугольную форму и расположен на месте пересечения стреловидного и затылочного швов. К моменту рождения он закрыт и определяется пальцем как место, в котором сходятся 3 шва, причем сагиттальный шов заканчивается в самом родничке и не переходит за его пределы, где определяется гладкая (затылочная) кость.

Второстепенные роднички называют также боковыми. Они расположены по два на правой и левой стороне черепа, имеют треугольную или четырехугольную форму. Боковые роднички приобретают

Позиция плода - отношение спинки плода к правой или левой стороне матки.

•I позиция – спинка плода обращена к левой стороне матки.

•II позиция – спинка плода обращена к правой стороне матки.

При поперечных и косых положениях плода позицию определяют по головке плода:

•Головка расположена в левой половине матки - I позиция;

•Головка расположена в правой половине матки - II позиция.

Предлежание плода - отношение крупной части плода к плоскости входа в полость малого таза.

•Головное предлежание – когда над входом в полость малого таза находится головка плода.

•Тазовое предлежание – когда над входом в полость малого таза находится тазовый конец плода.

Зрелость — понятие морфологическое, это степень развития плода к моменту рождения, обеспечивающая готовность его органов и систем к обеспечению его внеутробного существования.

Зрелость новорожденного устанавливается по комплексу антропометрических данных — длина тела 45—52 см, масса тела 3000—3500 г и ряду внешних признаков: подкожная жировая клетчатка хорошо развита, яички опущены в мошонку, малые половые губы прикрыты большими; по состоянию костей черепа: малые роднички заращены, остается лишь большой передний родничок в месте схождения венечного, лобного и сагиттального швов; по наличию ядра окостенения (ядра Беклара). У зрелых плодов отсутствуют пушковые волосы на теле, хрящи носа и ушных раковин эластичные, ногти на руках выходят за кончики пальцев, на ногах — находятся на уровне их.

Доношенность — понятие хронологическое, которое должно быть отнесено к беременности, а точнее, к родам, являющимся завершением нормальной беременности. Естественной продолжительностью ее являются установленные еще Гиппократом 10 лунных месяцев или 280 дней. При наиболее частом темпе биологического развития ребенок в это время обычно рождается со всеми перечисленными выше признаками и показателями зрелости.

27. Физиология родовой деятельности. Феномен «тройного нисходящего градиента».

Во время беременности физиологическая адаптация происходит практически во всех системах организма женщины.

Эндокринная система

Эндокринные изменения в материнском организме обусловлены возникновением новой сложной системы мать-плацента-плод. Начинает функционировать новая железа внутренней секреции в яичнике - желтое тело беременности. Под воздействием хорионического гонадотропина (ХГ) в желтом теле происходит синтез половых гормонов (прогестерон и эстрогены), которым принадлежит важная роль в имплантации и дальнейшем прогрессировании беременности.

С 3-4-го мес. беременности желтое тело подвергается инволюции и его гормональную функцию берет на себя плацента. По мере развития плода начинает работать его собственная эндокринная система, которая также влияет на гормональный статус беременной.

Уже в ранних стадиях беременности хорион выделяет ХГ. Он способствует усилению функции желтого тела яичника, играет основную роль в формировании фетоплацентарной системы,

поддерживает стероидогенез в плаценте, снижает иммунологическую активность материнского организма, предотвращая отторжение плода, как гомотрансплантата.

Качественно новый уровень гомеостаза определяет плацента, создавая определенную автономность развивающемуся плоду:

•до 5 недель беременности гормональный фон определяет желтое тело яичника

•5-8 неделя — трофобласт

•8 неделя — плацента ( формируется фетоплацентарная система)

•до 22 нед идет стабилизация плаценты к 28 нед происходит включение эндокринных систем плода.

Гипофиз

Прогрессирующая беременность усиливает продукцию гипофиза, это обусловлено гиперплазией пролактинсекретирующих клеток, это в свою очередь связано с увеличением содержания эстрогенов и прогестерона и направлено на подготовку организма беременной к лактации.

Плацента секретирует собственный АКТГ и кортикотропин-рилизинг гормон. В задней доли гипофиза накапливается образующийся в гипоталамусе окситоцин, синтез которого резко возрастает к концу беременности и в родах.

Надпочечники

Происходит гиперплазия коры надпочечников и постепенно повышается уровень АКТГ в сыворотке крови.

Щитовидная железа

Щитовидная железа несколько увеличивается, особенно при недостаточном поступлении йода, что может быть обусловлено тиреотропным действием ХГ, который секретирует плацента.

Нервная система

С момента возникновения беременности в коре головного мозга матери появляются изменения, называемые гестационной доминантой. Клинически это проявляется в преобладании у беременной интересов, непосредственно связанных с вынашиванием и рождением здорового ребенка.

Во время беременности возбудимость нижележащих отделов ЦНС и рефлекторного аппарата матки снижена, что обеспечивает нормотонус матки.

Сердечно-сосудистая система

Сердечно-сосудистая система во время беременности претерпевает значительные изменения.

Периферическая вазодилатация приводит снижению системного сосудистого сопротивления и к компенсаторному увеличению сердечного выброса на 40-50%.

ОЦК во время беременности возрастает на 40-60%, достигая максимума к III триместру.

В результате снижения общего сосудистого сопротивления уже с I триместра беременности начинает снижаться диастолическое АД. Bo 2 триместре присоединяется снижение систолического АД, в III триместре АД возвращается к исходному уровню.

Система кроветворения

На фоне преобладающего увеличения объема плазмы над объемом форменных элементов наблюдается

Для синтеза гемоглобина и некоторых ферментов во время беременности возрастает потребность в железе (в 2-3 раза) и фолиевой кислоте (в 10-20 раз).

Возможны повышение уровня лейкоцитов в крови (до 900015000 мкл-1) и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (появление палочкоядерных форм).

Система гемостаза

Находится в состоянии физиологической гиперкоагуляции. Содержание факторов свертывания крови, особенно VIII, IX и Х, повышено.

Концентрация фибриногена значительно повышена (до 50%).

Дыхательная система

В конце беременности матка оттесняет диафрагму вверх, но дыхательная поверхность легких не уменьшается благодаря некоторому расширению грудной клетки.

Мочевыделительная система

С І триместра отмечается значительное расширение почечных лоханок, чашечек и мочеточников, которое обусловлено, с одной стороны, гормональными изменениями (прогестерон), с другой - сдавлением мочеточников беременной маткой. Эти анатомические изменения предрасполагают к развитию пиелонефрита беременных.

Для беременных отмечается физиологическая задержка натрия и воды в тканях; у 80% беременных развиваются незначительные отеки, особенно к концу беременности.

Половая система

Наиболее выраженные изменения во время беременности происходят в половой системе и особенно в матке.

Вне беременности матка весит около 70 г. К концу беременности размеры матки увеличиваются в 2022 раза, объем полости - 520-550 раз, площадь полости матки достигает 950-970 кв см, вес 1100-

1200г.

Необходимо отметить, что эстрогены, прогестерон и ХГ находятся в динамическом равновесии, оказывая комплексное влияние на материнский организм и плод.

Таким образом плацента определяет основные физиологические процессы в системе мать — плацента -плод.

Феномен «тройного нисходящего градиента» - 28 вопрос

28. Периоды родов, их физиологическое течение. Медицинская помощь роженицам при нормальном течении родового акта.

Роды — безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание плодного яйца из полости матки по достижении последним определенной степени зрелости. Срок беременности должен быть не менее 28 нед., масса тела плода не менее 1000 г, рост — не менее 35 см. Таковы параметры, официально принятые в настоящее время в РФ.

ПРЕДВЕСТНИКИ РОДОВ

•"опускание" живота беременной ;

•выпячивание пупка;

•снижение массы тела беременной на 1-2 кг (за 2-3 дня до родов);

•снижение двигательной активности плода;

•появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных, сначала тянущих, затем схваткообразных ощущений (прелиминарные боли);

•выделение из половых путей густой тягучей слизи - слизистой пробки (часто сопровождается незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубоких надрывов краев зева);

•"созревание" шейки матки.

Втечение родового акта выделяют три периода: I — период раскрытия; II — период изгнания; III — последовый период. Женщина с началом родовой деятельности называется роженицей, после окончания родов — родильницей.

1.Период раскрытия— промежуток времени от начала регулярной родовой деятельности до полного раскрытия шейки матки.

Он начинается с момента появления регулярных схваток, которые способствуют укорочению, сглаживанию и раскрытию шейки матки. Схватки — непроизвольные периодические сокращения матки. Во время схватки в мышечной стенке матки происходят процессы контракции (сокращение каждого мышечного волокна и каждого мышечного пласта) и ретракции (смещение мышечных пластов по отношению друг к другу).

Первый период родов заканчивается полным раскрытием шейки матки. Механизм раскрытия шейки матки у перво- и повторнородящих неодинаков. У первородящих женщин раскрытие шейки матки начинается со стороны внутреннего зева. При полном раскрытии внутреннего зева шейка матки сглаживается, цервикальный канал отсутствует и начинает раскрываться наружный зев. Полным считается такое раскрытие шейки матки, при котором полость матки и влагалище представляют со бой единую родовую трубку. У повторнородящих раскрытие внутреннего и наружного зева происходит одновременно и параллельно с укорочением шейки матки.

Продолжительность первого периода родов у первородящих составляет 10-12 ч, у повторнородящих - 7-9 ч.

В результате исследований был сформулирован

закон тройного нисходящего градиента, суть которого заключается в том, что волна сокращения матки имеет определенное направление сверху вниз (1-й градиент); уменьшение продолжительности (2-й градиент) и интенсивности (3-й градиент) сокращения мышц матки сверху вниз. Следовательно, верхние отделы матки по отношению к ниже расположенным сокращаются продолжительнее и интенсивнее, формируя доминанту дна матки. Возбуждение и сокращение матки начинается в одном из маточных углов в области водителя ритма ("пейсмейкер").

Второй механизм раскрытия шейки матки связан с образованием плодного пузыря. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки и расширяя шейку матки изнутри.

2. Начинается II период родов— период изгнания (промежуток времени от полного раскрытия шейки матки до рождения плода), во время которого происходит рождение плода.

После излития околоплодных вод схватки ненадолго прекращаются или ослабевают. Объем полости матки значительно уменьшается, стенки матки приходят в более тесное соприкосновение с плодом. Схватки вновь усиливаются и способствуют продвижению плода по родовому каналу, которое началось во время периода раскрытия. Предлежащая часть плода приближается к тазовому дну и оказывает на него все возрастающее давление, в ответ на которое появляются потуги. Потуга отличается от схватки тем, что к рефлекторному непроизвольному сокращению гладких мышц матки присоединяется рефлекторное сокращение поперечнополосатой скелетной мускулатуры брюшного пресса, диафрагмы, тазового дна. Сила потуг может произвольно регулироваться рожающей женщиной. Предлежащая часть плода растягивает половую щель и рождается. За ней рождается все туловище плода и изливаются задние околоплодные воды.

Его продолжительность у первородящих колеблется от 1 до 2 4, у повторнородящих - от 20-30 мин до 1 ч.

3. После рождения плода наступает III период родов— последовый (промежуток времени от рождения плода до рождения последа). В это время происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки и рождение последа.

Спустя несколько минут после рождения плода схватки возобновляются. С первой же последовой схваткой начинается отделение детского места, происходящее в губчатом слое отпадающей оболочки на месте его прикрепления к маточной стенке (плацентарная площадка). При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки, включая и область плацентарной площадки. Плацента не обладает способностью к сокращению, и поэтому она приподнимается над уменьшающейся в размерах плацентарной площадкой в виде складки или бугра. Нарушается связь между плацентой и плацентарной площадкой, происходит разрыв сосудов, что приводит к образованию ретроплацентарной гематомы, представляющей собой скопление крови между плацентой и стенкой матки, способствующей отслойке плаценты.

29. Слабость родовой деятельности. Классификация, клиника, диагностика, тактика ведения родов. Влияние на плод.

Это наиболее часто встречающаяся разновидность аномалий родовых сил, преимущественно возникающая у первородящих. Она осложняет течение родов у 8—9% рожениц.

•Классификация

Первичную слабость родовой деятельности. При первичной слабости схватки с самого начала родов слабые и неэффективные. Вторичная слабость возникает на фоне нормально начавшейся родовой деятельности.

•Клиническая картина

Слабость родовой деятельности характеризуется длительностью родов, превышающей 12 ч и даже 18 м («затяжные роды»), при средней продолжительности родов у первородящих — 11—12 ч, у повторнородящих — 7—8 ч. Признаком данной патологии является наличие редких, слабых,

непродолжительных, малопродуктивных схваток с самого начала I периода родов. По мере прогрессирования родового акта сила, продолжительность и частота схваток либо не имеют тенденции к нарастанию, либо происходит очень медленное нарастание интенсивности родовой деятельности. Слабые, короткие, редкие схватки приводят к замедленному сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева и отсутствию поступательного движения предлежащей части по родовому каналу.

Через 12 ч родовой деятельности наступает психическая и физическая усталость роженицы, через 16ч исчерпываются энергетические ресурсы материнского организма, снижается толерантность плода к родовому стрессу.

Первичная слабость часто сопровождается преждевременным или ранним излитием околоплодных вод, что может способствовать инфицированию плода и родовых путей роженицы, гипоксии плода и даже его гибели.

Первичная слабость родовой деятельности при отсутствии лечения или при неправильном лечении может продолжаться весь период раскрытия и переходить в слабость потуг. Часто у рожениц с первичной слабостью родовых сил наблюдается осложненное течение последового и раннего послеродового периодов. Медленнее происходит инволюция матки в послеродовом периоде, нередко развиваются эндометрит и инфекционные процессы. Чаще наблюдаются неблагоприятные для плода исходы родов.

•Диагностика

Слабость родовой деятельности можно диагностировать после 2—3 ч наблюдения за роженицей. Традиционными методами определяют динамику характера родовой деятельности и соответствие силы, частоты и продолжительности схваток фазе родового акта: латентная, активная. За раскрытием маточного зева наблюдают с помощью наружных методов (по высоте стояния контракционного кольца), подкрепляя их данными внутреннего обследования. Использование гистерографии облегчает и ускоряет диагностику. При слабости родовой деятельности схватки имеют низкую интенсивность и частоту, также наблюдается снижение тонуса матки.

Первичную слабость родовой деятельности необходимо отличать от патологического прелиминарного периода, так как коррекция этих состояний проводится с принципиально разных позиций.

Нерегулярный характер схваток и отсутствие «структурных» изменений шейки матки являются главными отличиями патологического прелиминарного периода.

•Лечение

При первичной слабости родовой деятельности следует начинать лечение как можно раньше. Чтобы создать благоприятный фон для действия родостимулирующих средств, роженице вводят эстрогены

(эстрадиола дипропионат, этинилэстрадиол), аскорбиновую кислоту, витамин В, кальция хлорид,

рибоксин, фосфолипиды (эссенциале), спазмолитики (например, сочетание центральных и периферических н-холинолитиков — спазмолитик и ганглерон).

При многоводии или маловодий на фоне раскрытия шейки матки 3—4см вскрывают плодный пузырь. Эта манипуляция может способствовать усилению родовой деятельности.

Дальнейшая терапия определяется конкретной акушерской ситуацией: утомлена или бодра роженица, в какое время суток происходят роды.

Если роженица утомлена, рожает ночью, ей предоставляется кратковременный сон (отдых). Для этой цели используют натрия оксибутират, который вводится внутривенно из расчета 50 мг на 1 кг массы тела роженицы. Натрия оксибутират обладает антигипоксическим действием. Обычно сон продолжается 2—3 ч. После пробуждения нередко хорошая родовая деятельность устанавливается спонтанно. При отсутствии самостоятельного усиления схваток проводится родостимуляция.

Если роженица бодра, хорошо спала ночью, а роды происходят в дневное время, то родостимулирующая терапия назначается сразу. В современном акушерстве предпочтение отдается сокращающим матку средствам, вводимым внутривенно. Действие таких препаратов наступает быстро, а сила и частота схваток хорошо программируются. Наибольшее распространение в акушерстве нашли окситоцин и простагландины.

Окситоцин является гормоном задней доли гипофиза. Его основным фармакологическим свойством является способность вызывать сильные сокращения мускулатуры матки. Для внутривенного введения 5 ЕД (1 мл) окситоцина разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Начинают с 6— 9 кап/мин, затем каждые 10 мин число капель увеличивают на 5 (но не более 40 кап/мин!). Если эффекта нет, то не следует продолжать вливание препарата более 2 ч.

Для лечения первичной слабости родовой деятельности можно использовать трансбуккальную форму окситоцина — дезаминоокситоцин. Таблетки (25 ЕД) каждые 30 мин вводят за щеку; при недостаточном эффекте дозу дезаминоокситоцина увеличивают вдвое.

Простагландины — биогенные физиологически активные вещества, являющиеся «местными» гормонами, активно влияют на сократительную активность гладкой мускулатуры. В акушерстве нашли применение простагландины Е2иР2а.

Внутривенное введение простагландина Е2 (1 мг) и F2а (5 мг) осуществляют капельным путем, предварительно разведя в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Начинают введение с 6— 8 кап/мин и доводят до 30 кап/мин в зависимости от получаемого эффекта. Простагландин Е2 используют в латентную, а простагландин Р. — в активную фазу I периода родов.

Окситоцин (2,5°ЕД) можно комбинировать с простагландином F2а (2,5 мг). Тогда их действие потенцируется, поэтому дозы снижают вдвое.

Роды ведут под кардиомониторным контролем. Каждые 3—4 ч проводят профилактику гипоксии плода, назначают спазмолитические средства и обезболивающие препараты (промедол); при длительном (более 12 ч) безводном промежутке добавляют антибактериальные препараты.

Применение сокращающих матку средств продолжается на протяжении всего родового акта и заканчивается через 30—40 мин после рождения последа.

Слабость родовой деятельности, не поддающаяся коррекции, является показанием для оперативного родоразрешения. У ряда рожениц кесарево сечение производят сразу, как только установлен диагноз первичной слабости родовой деятельности, без попыток консервативного лечения, которое им противопоказано. В эту группу входят женщины с узким тазом, рубцами на матке и Рубцовыми изменениями на шейке матки, при наличии крупного плода, при неправильных положениях и предлежаниях, гипоксии плода, отягощенном акушерском анамнезе и старшем возрасте первородящей.

Вторичная слабость родовой деятельности

Эта патология встречается значительно реже, чем первичная. Она осложняет 2% родов. При указанной патологии имеет место вторичное ослабление схваток — обычно в конце периода раскрытия или в период изгнания. До проявления данной аномалии родовая деятельность развивается в хорошем или удовлетворительном темпе.

•Этиология

Причины развития вторичной слабости родовой деятельности часто имеют общую природу с первичной, однако выраженность неблагоприятного действия их слабее и отрицательное влияние сказывается позднее. Кроме того, вторичная слабость схваток может быть следствием препятствия продвижению плода (несоответствие размеров плода и малого таза роженицы, неправильные положения плода, рубцовые изменения шейки матки, опухоли в малом тазу). Тазовое предлежание плода, запоздалое вскрытие плодного пузыря, эндометрит часто сопровождаются вторичной слабостью.

Вторичная слабость родовой деятельности может иметь ятрогенное происхождение: беспорядочное

назначение сокращающих, обезболивающих и спазмолитических препаратов.

Слабость родовой деятельности, проявляющуюся непродуктивными потугами, некоторые акушеры выделяют в отдельный вариант родовой деятельности. Недостаточность мускулатуры передней брюшной стенки у многорожавших, грыжи белой линии, пупочные и паховые грыжи, заболевания нервной системы (полиомиелит, миастения, травмы позвоночника), ожирение — все это может нарушать развитие потуг. Нередко слабость потуг зависит от характера предлежащей части: тазовый конец не оказывает должного давления на нервные окончания в малом тазу. Слабость потуг может наблюдаться в случае усталости роженицы и истощения энергетических возможностей мускулатуры матки.

•Клиническая картина

Вторичная слабость родовой деятельности проявляется ослаблением силы схваток, урежением и укорочением их, удлинением интервалов между схватками. Увеличивается продолжительность периода раскрытия, замедляется или приостанавливается продвижение предлежащей части. Длительное стояние головки в одной плоскости малого таза (более 2 ч) может привести к некрозу мягких тканей с последующим формированием мочевых и каловых свищей. Отмечается выраженное утомление роженицы. Могут появиться симптомы присоединившегося хорионамнионита и (или) гипоксии плода.