3. Послеоперационные назначения.

Послеоперационные назначения должны состоять из самых необходимых для больного медикаментов с учетом характера хирургического вмешательства и исходного состояния (требования к препаратам - быстрое достижение эффекта и по возможности такое же немедленное прекращение их действия). Исходя из этого, заранее назначают только расчетное количество кристаллоидных растворов (20 - 30 мл/кг/час), ионов калия (1-2 ммоль/кг в сутки), антибиотиков.

Кровопотеря возмещается эритромассой / нативной плазмой в зависимости от уровня гемоглобина ( восполнение кровопотери осуществляется по принципу I:I, при снижении гемоглобина до 80 г/л и менее является обязательным).

Электролиты следует вводить ориентируясь на их уровень в плазме больного: калий в форме инфузионных растворов назначают исходя из расчета 1,5-2,5 ммоль/кг/сутки (нормальный уровень калия в плазме 3,8-4,5 ммоль/л), инфузия ионов калия не должна превышать более 20 ммоль/час.

Для профилактики задержки жидкости в организме больного следует избегать назначения натрийсодержащих растворов, обоснованно только у больных ИБС с гиперкинетической формой кровообращения, а также у больных с диабетом.

2.3.1 Антибиотикотерапия

• антибактериальная профилактика у больных без признаков инфекционного процесса:

Вариант А - Цефуроксим за 40 мин до операции, далее 48 часов, суточная доза 3 г или 100 мг на кг в сутки.

Вариант Б – Цефуроксим за 40 мин до операции, далее 96 ч при сохраняющейся гипертермии, умеренным лейкоцитозом, ускоренной СОЭ, но с четкой положительной динамикой. Доза 3 г в сутки или 100 мг на кг в сутки.

Вариант В – Ко-амоксиклав за 40 мин до операции и далее 48 часов в дозе 1,2 г – 3 р в сутки или 50 – 100 мг на кг в сутки. Ко-амоксиклав назначается при невозможности применения цефуроксима ( непереносимость, недавнее применение этого антибиотика вне клиники НИИПК, частое применение цефалоспоринов 1 и 2 генерации в анамнезе).

Вариант Г – Ко- амоксиклав за 40 мин до операции и далее 96 часов в дозе 1.2 г – 3 р в сутки или 100 мг на кг в сутки при сохраняющейся гипертермии, умеренным лейкоцитозом, ускоренной СОЭ, но с достоверной положительной динамикой.

Ко-амоксиклав назначается при невозможности применения цефуроксима ( непереносимость, недавнее применение этого антибиотика вне клиники НИИПК, частое применение цефалоспоринов 1 и 2 генерации в анамнезе)

• антибактериальная терапия инфекционного эндокардита в до и послеоперационном периоде (эмпирическая до идентификации возбудителя):

Вариант А – Ампициллин + гентамицин в возрастных дозировках, при положительном результате курс лечения 4 недели.При неэффективности данной комбинации, при невозможности ее применения переход на другие варианты.

Вариант Б – Цефтриаксон + гентамицин в возрастных дозировках, приположительном результате курс лечений 4 недели. При неэффективности данной комбинации переход на другие варианты.

Вариант В – Ко-амоксиклав + амикацин в возрастных дозировках, при положительном результате курс лечения 4 недели. При неэффективности данной комбинации переход на другие варианты терапии.

Вариант Г – Ко-амоксиклав + ципрофлоксацин в возрастных дозировках, при положительном результате курс лечения 4 недели. При неэффективности данной комбинации переход на другие варианты терапии.

Вариант Д – Ванкомицин в возрастной дозировке при положительном результате курс лечения 4 недели. При непереносимости ванкомицина переход на фузидин в комбинации с рифампицином.

• антимикробная терапия ИЭ при выявлении возбудителя:

• антимикробная терапия ИЭ стрептококковой этиологии:

Ампициллин, цефазолин, цефуроксим, моксифлоксацин – курс лечение 4 недели.

• антимикробная терапия ИЭ стафилококковой этиологии чувствительных к метициллину-оксациллину:

Оксациллин, гентамицин, фузидин, рифампицин, ко-тримоксазол, ципрофлоксацин,ванкомицин – курс лечения 4 недели.

• антимикробная терапия ИЭ стафилококковой этиологии резистентной к метициллину-оксациллину:

Ванкомицин, тейкопланин, линезолид, рифампицин, фузидин, курс лечения 4 недели.

• антимикробная терапия ИЭ энтерококковой этиологии:

Ванкомицин, тейкопланин, линезолид, ампициллин-сульбактам, амоксициллин-клавуланат курс – 4 недели.

• антимикробная терапия ИЭ вызванного синегнойной палочкой:

Амикацин, цефтазидим, цефепим, нетилмицин, меропенем, ципрофлоксацин, курс терапии – 4 недели.

• антимикробная терапия ИЭ вызванного ацинетобактером:

Имипенем, меропенем, цефепим, курс терапии 4 недели.

• антимикробная терапия ИЭ вызванного ГОБ семейства энтеробактерий:

Ампициллин-сульбактам, амоксициллин-клавуланат, амикацин, цефтриаксон, сульперазон, цефепим, ципрофлоксацин, имипенем, меропенем, курс 4 недели.

• антимикробная терапия ИЭ вызванного насекмикрооргнизмами:

Цефтриаксон, гентамицин, амоксициллин-клавуланат, ампициллин-сульбактам, курс лечения 4 недели.

• антимикробная терапия ИЭ вызванного грибами:

Флуконазол, амфотеррицин В, курс лечения 4 недели.

ПРИМЕЧАНИЕ, антибиотики при лечении инфекционного эндокардита применяются в максимально возможных возрастных дозировках с преимущественно внутривенным путем введения.

• антимикробная терапия нозокомиальной инфекции – сепсиса, нозокомиальной пневмонии, вентиллятор-ассоциированной пневмонии:

При неустановленных возбудителях проводится эмпирическая, де-эскалационная антимикробная химиотерапия с учетом микробного пейзажа отделений реанимационного профиля клиники НИИПК. Наиболее часто идентифицируются следующие возбудители – Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa, MRSE, MRSA, Enterococcus spp., Stenotrophomonas maltophylia, Candida spp. А так же ассоциации грамположительной и грамотрицательной флоры с грибами. Значительно реже идентифицируются анаэробные возбудители, Klebsieiia spp., E. coli и другие возбудители. Исходя из данных бактериологического мониторинга рекомендуются следующие антибиотики для эмпирической антимикробной терапии сепсиса, НП, ВАП.

Имипенем, меропенем, цефепим, амикацин, цефтазидим, нетилмицин, ципрофлоксацин, ванкомицин, тикарциллин-клавуланат, амоксициллин-клавуланат, флуканазол, амфотеррицин В.

Резервные антимикробные препараты – метронидазол, клиндамицин, рифампицин.

• антимикробная терапия интраабдоминальных инфекций:

Имипенем, меропенем, сульперазон, метронидазол, ципрофлоксацин, клиндамицин, амоксициллин-клавуланат, тикарциллин-клавуланат, цефепим, цефтриаксон, цефтазидим, амикацин.

• антимикробная терапия медиастенита, перикардита:

Амоксициллин-клавуланат, ампициллин-сульбактам, цефепим, цефтриаксон, цефтазидим, сульперазон, имипенем, амикацин, ципрофлоксацин, ванкомицин, метронидазол, клиндамицин.

• антимикробная терапия инфекций мочевыводящей системы:

Ципрофлоксацин, норфлоксацин, цефепим, цефтазидим, амикацин, гентамицин, имипенем, ванкомицин, метронидазол, клиндамицин.