При гепатитах различной этиологии, а также при наследственно обусловленном дефиците фермента глюкуронилтрансферазы нарушается конъюгация билирубина. Вследствие этого в крови повышается уровень свободного билирубина.

К врожденным ферментопатиям относят синдромы Жильбера, Криглера- Найяра, Ротора, Дабина-Джонсона.

Синдром Жильбера. Гипербилирубинемия развивается из- за снижения активности фермента. Чаще встречается у взрослых. Заболевание выявляется в юношеском возрасте.

Чаще болеют мужчины.

Основной симптом - иктеричность склер и видимых слизистых оболочек, реже встречается желтушное окрашивание кожи.

Характерны периоды обострения и ремиссии. Обострения провоцируются различными факторами (инфекции, переохлаждения, лекарства, инсоляция, голодание и др.) При обострении чаще других присоединяются астеновегетативные расстройства (депрессия, быстрая утомляемость, слабость, потливость и др.), иногда отмечаются диспептические явления (отсутствие аппетита, метеоризм).

Гипербилирубинемия за счет непрямой фракции.

Синдром Криглера-Найяра.

Отсутствие в гепатоцитах глюкуронилтрансферазы (1 тип)и резкая недостаточность фермента (2 типа.

1 тип: резко выраженная желтуха в первые дни или

часы после рождения, которая сохраняется в течение всей жизни. Болеют мальчики и девочки. Характерны неврологические нарушения (мышечный гипертонус, нистагм, тонические и клонические судороги, отставание в физическом и умственном развитии). Может наблюдаться гепатомегалия.

2 тип: Желтуха развивается на 1-м году жизни. Неврологические нарушения редки. Течение доброкачественное.

Синдромы дабина-Джонсона и Ротора

связаны с нарушением активности ферментов (наследственно обусловленное), осуществляющих перенос связанного билирубина внутри гепатоцита от синусоидальной мембраны до каналикулярной и экскрецией его через эту мембрану в каналикул. Поэтому целесообразнее рассматривать эти ферментопатии как одну из причин холестатической желтухи.

В. Холестатическая желтуха или внутрипеченочный холестаз.

Внутрипеченочный холестаз характеризуется уменьшением тока желчи и ее поступления в двенадцатиперстную кишку при отсутствии механического повреждения и обструкции внепеченочного билиарного тракта.

Внутрипеченочный холестаз может быть обусловлен: нарушением механизмов образования и транспорта желчи на уровне гепатоцита, тогда он называется интралобулярным ( или внутриклеточным), или является следствием повреждения внутрипеченочных протоков, тогда он называется экстралобулярным (или внутрипеченочным).

При интралобулярном холестазе происходит нарушение транспорта связанного билирубина от синусоидальной мембраны к каналикулярной, а также перенос его через эту мембрану в каналикул. Как известно, этот процесс требует значительных затрат энергии, а синтез АТФ в гепатоците может нарушаться в результате дистрофических повреждений клетки при гепатитах любой этиологии, когда нарушается и синтез ферментов, осуществляющих этот перенос. Вследствие этого связанный билирубин, а также другие компоненты возвращаются к синусоидальной мембране и выходят в кровь

Экстралобулярный холестаз развивается при повреждении внутрипеченочных желчных протоков, в результате чего нарушается отток желчи, значительно повышается внутрипротоковое давление, и связанный билирубин из-за значительной разницы давления не может транспортироваться через каналикулярную мембрану. Под давлением раздвигаются межклеточные пространства между гепатоцитами и компоненты желчи по этим пространствам устремляются в синусоиды, а затем попадают в кровяное русло (Рис.6).

Таким образом, гипербилирубинемия при холестазе развивается за счет прямой фракции.

Чаще всего внутрипеченочный холестаз является синдромом при хронических заболеваниях печени (гепатиты, циррозы, опухоли), но может быть и самостоятельным процессом (холестаз беременных, лекарственный холестаз и т.д.).

Выделяют острую и хроническую, желтушную и безжелтушную формы холестаза.

Клинические проявления холестаза довольно однотипны, независимо от этиологии и механизмов его развития. Они складываются из трех факторов: избыточное поступление компонентов желчи в кровь; уменьшение или отсутствие желчи в кишечнике; воздействие компонентов желчи на печеночные клетки.

При регургитации желчи в кровь появляются кожный зуд, желтуха, ксантомы, темная моча, а также системные поражения: острая почечная недостаточность, образование язв и эрозий в желудке, кровотечения.

Дефицит желчи в кишечнике сопровождается стеатореей, синдромом мальабсорбции, дефицитом жирорастворимых витаминов, нарушением минерализации костей.