4 курс / Акушерство и гинекология / Гистерорезектоскопия_в_диагностике_и_лечении_гиперпластических_процессов

пубертатном периоде и является показателем зрелости нейросекреторных структур гипоталамуса.

Цирхоральная секреция РГ-ЛГ запускает гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему, но ее функцию нельзя считать автономной. Она моделируется импульсами из экстрагипоталамических структур.

Третьим уровнем репродуктивной системы является гипофиз. В передней доле гипофиза секретируются гонадотропные гормоны – фоллитропин (фолликулостимулирующий гормон, ФСГ), лютропин (лютеинизирующий гормон, ЛГ), пролактин (ПРЛ), регулирующие функции яичников и молочных желез.

Железой-мишенью ЛГ и ФСГ является яичник. ФСГ стимулирует рост фолликула, пролиферацию гранулезных клеток, индуцирует образование рецепторов ЛГ на поверхности клеток гранулезы. Под влиянием ФСГ увеличивается содержание ароматаз в зреющем фолликуле.

ЛГ стимулирует образование андрогенов (предшественников эстрогенов) в текаклетках, совместно с ФСГ способствует овуляции и стимулирует синтез прогестерона в лютеинизированных клетках гранулезы овулировавшего фолликула.

Пролактин оказывает многообразное действие на организм женщины. Его основная биологическая роль – обеспечивать рост молочных желез и регуляцию лактации. Он обладает также жиромобилизующим эффектом и оказывает гипотензивное действие. Увеличение секреции пролактина является одной из частых причин бесплодия, так как повышение его уровня в крови тормозит стероидогенез в яичниках и развитие фолликулов.

Четвертый уровень репродуктивной системы составляют яичники. В них происходят сложные процессы синтеза стероидов и развития фолликулов. Процесс фолликулогенеза происходит в яичнике непрерывно, начинается в антенатальном периоде и заканчивается в постменопаузальном.

Примордиальные фолликулы состоят из растущего ооцита, формирующейся прозрачной оболочки (zona pellucida) и нескольких слоев фолликулярного эпителия. Дальнейший рост фолликула обусловлен превращением фолликулярного эпителия в многослойный, секретирующий фолликулярную жидкость (liquor folliculi), которая содержит стероидные гормоны (эстрогены). Ооцит с окружающими его вторичной оболочкой и фолликулярными клетками, образующими лучистый венец (corona radiata) в виде яйценосного бугорка (cumulus oophoron), смещается к верхнему полюсу фолликула. Наружная оболочка дифференцируется на два слоя – внутренний и наружный. Вокруг разветвляющихся капилляров располагаются многочисленные интерстициальные клетки.

21

Наружная оболочка фолликула (theca folliculi externa) образована плотной соединительной тканью. Так выглядит вторичный фолликул (folliculi secundarii).

Зрелый фолликул, достигший своего максимального развития, заполненный фолликулярной жидкостью, называется третичным, или пузырчатым (folliculus ovaricus tertiams seu vesicularis). Он достигает таких размеров, что выпячивает поверхность яичника, причем яйценосный бугорок с ооцитом оказывается в выступающей части пузырька. Дальнейшее увеличение объема пузырька, переполненного фолликулярной жидкостью, приводит к растягиванию и разрыхлению, как его наружной оболочки, так и белочной оболочки яичника в месте прилежания пузырька с последующим разрывом и овуляцией. Основная масса фолликулов (90%) претерпевает атретические изменения, и только очень небольшая часть их проходит полный цикл развития от примордиального фолликула, овулирует и превращается в желтое тело.

У приматов и человека в течение цикла развивается один фолликул. Доминантный фолликул уже в первые дни менструального цикла имеет диаметр 2 мм и в течение 14 дней, к моменту овуляции, увеличивается в среднем до 20-21 мм. В фолликулярной жидкости резко увеличивается содержание эстрадиола (Е2) и ФСГ. Подъем уровня эстрогенов (Е2) стимулирует выброс ЛГ и овуляцию.

Процесс овуляции представляет собой разрыв базальной мембраны доминантного фолликула и кровотечение из разрушенных капилляров, окружающих тека-клетки. После выхода яйцеклетки в полость фолликула быстро врастают формирующиеся капилляры. Гранулезные клетки подвергаются лютеинизации. Этот процесс ведет к образованию желтого тела, клетки которого секретируют прогестерон.

Желтое тело может быть менструальным (corpus luteum menstruations), которое подвергается инволюции на 12-14 день, после чего образуется белое тело (corpus albicans), в дальнейшем исчезающее; или желтым телом беременности (corpus luteum graviditatis), которое образуется в случае оплодотворения и функционирует на протяжении всей беременности, достигая больших размеров.

Материнской субстанцией для всех стероидных гормонов является холестерин, липопротеин низкой плотности, который поступает в яичник с током крови. Под влиянием ферментов происходят конечные этапы синтеза: превращение андрогенов в эстрогены.

В раннюю фолликулярную фазу менструального цикла в яичнике секретируется 60-100 мкг эстрадиола, к моменту овуляции – 400-900 мкг/сут, в лютеиновую фазу – 270 мкг. Около 10% Е2 ароматизируется внегонадно из тестостерона. К моменту овуляции синтез эстрона возрастает до 600 мкг/сут.

22

Прогестерон образуется в яичнике 2 мг/сут в фолликулярную фазу менструального цикла и 25 мг/сут – в лютеиновую фазу. В процессе метаболизма прогестерон в яичнике превращается в 2—альфа-дегидропрогестерон, обладающий сравнительно малой биологической активностью.

Вяичнике синтезируется 1,5 мг/сут андростендиона, предшественника тестостерона. Столько же андростендиона образуется и в надпочечниках. Около 15% тестостерона под влиянием энзимов ароматизируется в дегидротестостерон – самый биологически активный андроген. В женском организме его количество составляет 75 мкг/сут.

Кроме того, в яичнике секретируются белковые вещества местного действия – окситоцин и релаксин. Окситоцин оказывает лютеолитическое действие, способствуя регрессу желтого тела. Релаксин оказывает токолитическое действие на миометрия и способствует овуляции. В яичниках образуются также простагландины. Функцию репродуктивной системы, направленную на регуляцию овуляторного менструального цикла у женщин репродуктивного возраста, можно представить себе следующим образом.

Внейронах медиобазального гипоталамуса происходит пульсирующая секреция РГ-ЛГ в цирхоральном режиме. По аксонам нервных клеток нейросекрет (РГ-ЛГ) поступает в портальную систему и с кровью переносится в переднюю долю гипофиза.

Образование двух гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) под влиянием одного РГ-ЛГ объясняется различной чувствительностью к нему клеток гипофиза, секретирующих ФСГ

иЛГ, а также различной скоростью их метаболизма. ФСГ и ЛГ гуморальным путем стимулируют рост фолликула, синтез стероидов и созревание яйцеклетки. Повышение уровня Е2 в преовуляторном фолликуле вызывает выброс ФСГ и ЛГ и овуляцию. Под влиянием ингибина тормозится выделение ФСГ. В клетках лютеинизированной гранулезы под влиянием ЛГ образуется прогестерон. Уменьшение содержания Е2 стимулирует выделение ФСГ и ЛГ.

Пятый уровень регуляции функции репродуктивной системы составляют тканимишени – точки приложения действия гормонов. Так называемые органы-мишени это органы, которые являются конечной точкой приложения половых гормонов, вырабатываемых яичниками. К ним относятся матка, маточные трубы, влагалище, молочные железы, кожные покровы, жировая ткань. Клетки названных тканей и органов содержат рецепторы к половым гормонам.

Вголовном мозге также обнаружены рецепторы к половым гормонам, что, повидимому, может объяснять циклические колебания психики женщины в течение менструального цикла.

23

Итак, репродуктивная система представляет собой суперсистему, функциональное состояние которой определяется афферентацией составляющих ее подсистем. Выделяют:

-длинную петлю обратной связи между гормонами яичника и ядрами гипоталамуса; между гормонами яичника и гипофизом;

- короткую петлю – между передней долей гипофиза и гипоталамусом; -ультракороткую петлю – между РГ-ЛГ и нейроцитами гипоталамуса.

Обратная связь у половозрелой женщины имеет как отрицательный, так и положительный характер. Примером отрицательной связи является усиление выделения ЛГ передней долей гипофиза в ответ на низкий уровень эстрадиола в раннюю фолликулярную фазу цикла.

Примером положительной обратной связи является выброс ФСГ и ЛГ в ответ на овуляторный максимум содержания эстрадиола в крови.

По механизму отрицательной обратной связи увеличивается образование РГ-ЛГ при снижении уровня ЛГ в клетках передней доли гипофиза. Примером ультракороткой отрицательной связи является увеличение секреции РГ-ЛГ при уменьшении его концентрации в нейросекреторных нейронах гипоталамуса.

В регуляции функции репродуктивной системы основными являются пульсирующая (цирхоральная) секреция РГ-ЛГ в нейронах гипоталамуса и регуляция выделения ФСГ и ЛГ эстрадиолом по механизму отрицательной и положительной обратной связи.

Яичниковый цикл и циклические изменения эндометрия на протяжении менструального цикла отражены на рис. 2.1.

Рисунок 2.1. Схематическое изображение яичникового цикла и преобразований в

эндометрии

24

Глава 3. Эндоскопическая картина эндометрия

Состояние эндометрия на протяжении менструального цикла можно наблюдать при проведении гистероскопии. Оценку эндоскопической картины слизистой тела матки в течение ненарушенного менструального цикла целесообразно осуществлять с учетом следующих критериев:

-характер поверхности слизистой; -высота функционального слоя эндометрия; -состояние трубчатых желез эндометрия; -структура сосудов слизистой; -состояние устьев маточных труб.

Фазы пролиферации эндометрия (рис. 3.1; 3.2; 3.3).

Рисунок 3.1. Ранняя фаза пролиферации: 1 – устье маточной трубы свободно, определяется в

виде щелевидного хода.

25

Рисунок 3.2. Средняя фаза пролиферации: 1- эндоцервикс; 2 – дно матки; 3 – устье маточной

трубы.

В этой фаза просвет желез менее заметен, сосуды удается идентифицировать.

26

Рисунок 3.3. Поздняя фаза пролиферации: 1 – эндоцервикс; 2 – дно матки; 3 – устье маточной

трубы.

В этой фазе устья маточных труб определяются менее отчетливо в сравнении с ранней фазой пролиферации.

Рисунок 3.4.

Предменструальный период

В этом периоде идентифицируются темно-багровые пласты, свисающие в полость матки – фрагменты отторгнувшегося эндометрия (1).

27

Рисунок 3.5.

Первый день менструации

Кровотечения в постменопаузе происходят, как правило, на фоне атрофии эндометрия. В участках с полным отторжением функционального слоя на фоне бледнорозового оттенка визуализируются многочисленные точечные кровоизлияния (1 – устье маточной трубы). Гистероскопическая картина в постменопаузе (рис. 3.6; 3.7).

Рисунок 3.6. Кровотечение в постменопаузе на фоне атрофии слизистой тела матки:

1 – эндометрий бледно-желтого цвета, функциональный слой не определяется, устье маточной трубы свободно, выполнено сгустком крови.

Рисунок 3.7.

Постменопаузальный период:

1 – эндометрий бледно-желтого цвета, функциональный слой не определяется.

28

Таким образом, кратко картины эндометрия можно представить так:

Фаза пролиферации:

-поверхность слизистой гладкая, цвет – бледно-розовый;

-высота функционального слоя эндометрия в пределах 2-5 мм;

-выводные протоки желез визуализируются, расположены равномерно;

-сосудистая сеть густая, но тонкая;

-устья маточных труб свободны;

Фаза секреции:

-поверхность слизистой бархатистая, с многочисленными складками, цвет – бледно-розовый или бледно-желтый; - высота функционального слоя эндометрия в пределах 4-8 мм;

-выводные протоки желез не идентифицируются из-за отека стромы; -сосудистая сеть не определяется; -устья маточных труб чаще не визуализируются или едва заметны.

Атрофия эндометрия (наблюдается в менопаузе и постменопаузе):

-поверхность слизистой гладкая, цвет – бледно-розовый или бледно-желтый; -высота функционального слоя эндометрия менее 1 мм; -выводные протоки желез не идентифицируются; -сосудистый рисунок слабо выражен или не определяется; -устья маточных труб свободны, но сужены.

Индуцированная атрофия эндометрия (например, после гормонального лечения):

-поверхность слизистой неровная, булыжникообразная, цвет – желто-бурый; -высота функционального слоя эндометрия до 1-2 мм; -выводные протоки желез не идентифицируются;

-между «булыжниками» просвечивают глубокие стромальные сосуды; -устья маточных труб свободны, но сужены.

Знание эндоскопических картин эндометрия позволит четко ориентироваться в патологии слизистой тела матки, четко диагностировать патологию, определять способы лечения.

29

Глава 4. Гиперпластические процессы и рак эндометрия

4.1. Классификация. Патогенез и диагностика гиперпластических процессов эндометрия

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) является основой для формирования злокачественной трансформации слизистой тела матки. Наиболее часто малигнизация происходит при атипической гиперплазии эндометрия (АГЭ). Частота перехода АГЭ в рак, по данным различных авторов, составляет от 10 до 40%. Это обусловлено ее морфологическими особенностями, длительностью рецидивирования заболевания, возрастом женщины, наличием сопутствующих эндокринопатий (Демидов В.Н. и соавт., 2001; Железнов Б.И., 1978; Luo X. Et al., 2003; Sivridis E., 2004). Важным для практического использования является классификация гиперпластических процессов эндометрия.

В 1985 году ВОЗ принята упрощенная классификация гиперплазии эндометрия. Она основана на наличии или отсутствии клеточной атипии, а также на структурных изменениях в слизистой тела матки (табл. 4.1).

Таблица 4.1.

Классификация гиперплазий эндометрия (ВОЗ, 1985).

Тип гиперплазии		Гистологическая характеристика
1.	Простая	Повышенное количество сгруппированных желез без
		клеточной атипии и без дисгормональных нарушений
2.	Сложная	Железы	с	неправильной	выстилкой,	нарушениями
		архитектоники без клеточной атипии
3.Простая атипическая		Повышенное количество тесно сгруппированных желез с
		клеточной атипией
4.Сложная атипическая		Железы	с	неправильной	выстилкой,	нарушениями
		архитектоники, клеточной атипией

Однако в практической работе до сих пор встречается терминология из классификации ГЭ, принятая ВОЗ в 1975 году. В виду этого решено привести данные этой классификации ВОЗ, которые до сих пор используются в терминологии гиперпластических процессов эндометрия. Классификация ГЭ, принятая ВОЗ в 1975 году:

1)кистозная гиперплазия эндометрия. Она характеризовалась расширенными железами, выстланными нормальным эпителием;

30