4 курс / Акушерство и гинекология / Гистерорезектоскопия_в_диагностике_и_лечении_гиперпластических_процессов

Рисунок 4.13. Железисто-фиброзный полип эндометрия с выраженным сосудистым рисунком:

1 – полип эндометрия.

Аденоматозные полипы определяются в виде образований тускло-серого цвета с неровной поверхностью. Их величина варьирует от 5 до 30 мм. Иногда поверхность аденоматозных полипов багрово-синяя – локальное нарушение кровообращения или имеет выраженный сосудистый рисунок – многочисленные расширенные капилляры.

Полипы слизистой матки под давлением потока жидкости совершают колебательные движения, нехарактерные для подслизистой миомы.

При раке эндометрия в полости матки выявляются папилломатозные разрастания серого или грязно-серого цвета с фрагментами кровоизлияния и некроза. Сосудистый рисунок усилен. От вводимой жидкости раковая ткань легко распадается, крошится и кровоточит, что дает правильный диагноз рака эндометрия.

Клинические данные, УЗИ и гистероскопия различны по эффективности диагностики предрака эндометрия (таб. 4.1).

Таблица 4.1. Информативность клинического обследования, гистероскопии и трансвагинальной эхографии в диагностике гиперпластических процессов и рака эндометрия

Морфологическая		Клиническое	Трансвагинальная	Гистероскопия
форма	патологии	обследование	эхография
эндометрия
Полип		39,3%	67,7%	99,6%
Гиперплазия		41,2%	68,6%	94,5%
Рак эндометрия		50,0%	58,3%	83,3%

41

Наибольшей диагностической информативностью обладает гистероскопия.

4.2. Лечение гиперпластических процессов эндометрия. Гормональная терапия

Для терапии гиперпластических процессов эндометрия используется консервативное и оперативное лечение. Из консервативных методов лечения используют гормональную терапию.

Консервативное лечение АГЭ имеет свои особенности. Они заключаются в следующем. В течение 3-х месяцев проводится гормональное лечение. Затем производят соскоб эндометрия и его гистологическое исследование. При отсутствии клинического и морфологического эффекта лечения производят хирургическое лечение (Савельева Г.М. и соавт., 1980; Стрижаков А.Н. и соавт., 1997). Объем операции обусловлен возрастом больной, репродуктивным анамнезом, сопутствующими генитальными и экстрагенитальными заболеваниями. Это может быть удаление матки или абляция эндометрия с помощью высоких энергий.

Из лекарственных препаратов применяют прогестины, антиэстрогены, антигонадотропины. Эффект консервативного лечения колеблется от 17 до 47% (Савельева Г.М. и соавт., 1980; Стрижаков А.Н. и соавт., 1997; Luo X. et al., 2003).

Приводим данные В.Г. Бреусенко и соавт. (2009) по использованию гормональных препаратов в консервативном лечении гиперпластических процессов эндометрия (табл. 1).

Таблица 1.

Гормонотерапия при гиперпластических процессах эндометрия в постменопаузе

Гормональные	Железисто-	Железистые	Железистая			Атипическая
препараты	фиброзные,	полипы	гиперплазия			гиперплазия
	фиброзные					эндометрия
	полипы
17-оксипрегестерона	По 250 мг 1	По 250 мг 2	По 250-500 мг			По 500	мг 2
капронат	раз в неделю	раза в неделю	2	раза	в	раза в неделю
			неделю
Медроксипрогестерона	10-20 мг/сут	20-30 мг/сут	20 мг/сут			100 мг/сут
ацетат
Норэтистерон	5 мг/сут	10 мг/сут	10 мг/сут			20 мг/сут
Депостат	-	-		-		200 мг/нед
Длительность	6 мес	-	9 мес			12	мес.
						пожизненно

42

При проведении гормонотерапии у 50% больных имели место осложнения: прибавка массы тела, гипертензия, боли в эпигастральной области, обострение холецистита, появление мигрени, болей в ногах, развитие тромбоза вен нижних конечностей, масталгия, кожный зуд и др. Частота отказа из-за побочных эффектов и осложнений достигала 30%. Эффективность гормональной терапии гестагенами после полипэктомии составила 96%, у больных с рецидивирующими полипами – 83%, у больных с железистой гиперплазией – 57%.

В.Г. Бреусенко и соавт. (2009) различную эффективность горомонального лечения объясняют состоянием рецепторов эстрогенов и прогестерона в ткани эндометрия (рис. 1).

Рисунок 4.1.

Частота выявления рецепторов стероидных половых гормонов в ткани эндометрия при пролиферативных процессах

100		96	70
		4555
			30	Ряд1
	4
0				Ряд2
	1	2	3

Ряд 1 – рецепторы эстрогенов и прогестерона отсутствуют; Ряд 2 – рецепторы эстрогенов и прогестерона присутствуют

При полипах эндометрия эффективность гормональной терапии была высокой. Рецепторы эстрогенов и прогестерона в ткани эндометрия у женщин этой группы обнаружены в 96% случаев. При железистой гиперплазии эндометрия эффективность гормональной терапии была невысокой. Концентрация рецепторов эстрогенов и прогестерона выявлена у каждой второй женщины. При атипической гиперплазии эндометрия рецепторы половых гормонной отсутствовали в 70% случаев. Эффективность лечения в этой группе женщин составила 50%. Возникает вопрос о целесообразности гормональной терапии у таких больных.

43

В.Г. Бреусенко и соавт. (2009) исследовали хроматин интерфазных ядер клеток эндометрия (рис. 2).

Рисунок 4.2.

Пролиферативная активность эндометрия по данным морфоденситометрии

100	100

		74
50	56				Ряд1
	28		283141		Ряд2
	16	1313		0 0	Ряд3
0
	1	2	3	4

1 – Атрофия эндометрия

2 – Полипы эндометрия

3 – Гиперплазия эндометрия

4 – Аденокарцинома Ряд 1 – высокая пролиферативная активность эндометрия;

Ряд 2 – умеренная пролиферативная активность эндометрия Ряд 3 – низкая пролиферативная активность эндометрия.

Низкая пролиферативная активность эндометрия наблюдалась при полипах эндометрия и при железистой гиперплазии. Высокая пролиферативная активность эндометрия была у всех женщин с аденокарциномой. Эти данные объясняют низкую эффективность гормональной терапии в группе больных с атипической гиперплазией эндометрия.

Антагонисты гонадолиберина подавляют пролиферацию эндометрия путем блокады системы гипофиз-яичники с развитием гопоэстрогении.

Существуют высокоэффективные рецепторы к гонадолиберину в клетках нормального и канцероматозного эндометрия. Обнаружили мРНК гормона в клеточных линиях карциномы эндометрия. Это позволило высказать предположение, что раковые клетки эндометрия продуцируют de novo гонадолиберин, который играет роль аутокринного регулятора роста опухолевых клеток (Harrison G.S. et al., 2004; Luo X. et al., 2003). Следовательно, агонисты гонадолиберина могут вызывать десинтизацию или подавление синтеза рецепторов к гонадолиберину и, тем самым, предотвращать

44

опухолевый рост, оказывая прямое антипролиферативное воздействие на клетки карциномы in situ.

М.Н. Шахламова и соавт. (2005) проанализировали результаты лечения 16 женщин с АГЭ агонистами гонадолиберина. Средний возраст женщин составил 28,3 ± 2,4 лет (от 26 до 34 лет). Родов в анамнезе у женщин не было. Женщины страдали первичным бесплодием – не беременели при регулярной половой жизни со здоровыми партнерами более 2 лет.

Уженщин лабораторными и инструментальными исследованиями исключена органическая опухолевая патология. Использованы такие методы исследования, как МРТ гипофиза, трансвагинальная эхография, гистероскопия, цитологические исследования из влагалища, цервикального канала, полости матки, перитонеальной жидкости. У всех женщин при исследовании соскобов эндометрия исключена аденокарцинома, диагностирована АГЭ.

Убольных отмечалось позднее менархе. Средний возраст его наступления составил 14,8 ± 1,1 лет, тогда как у здоровых женщин он составляет 13-13,5 лет. 70% женщин в анамнезе перенесли инфекции, передаваемые половым путем. Все женщины страдали нарушениями менструальной функции, в соскобах эндометрия – АГЭ.

При трансвагинальном УЗИ ПЗР маточного эха составил в среднем 21,2 ± 2,4 мм (от 15 до 24 мм, при норме – до 16 мм). У большинства больных слизистая полости матки была неровной с множественными складками. Основание складок широкое, вершина – тонкая с неровными краями. Цвет складок от бледно-розового до ярко-красного. Изменения скорости потока и давления жидкости, применяемой для растяжения матки, позволило визуализировать волнообразные движения слизистой матки, называемой признаком «подводных растений». У женщин высота эндометрия варьировала в пределах от 10 до 20 мм. В проекции поверхностных сосудов слизистой оболочки у ряда женщин обнаруживали кистозные полости, называемые феноменом «ловушки».

Полиповидная гиперплазия у больных характеризовалась появлением множественных разрастаний шаровидной формы на широком основании бледно-розового цвета или сине-багрового. Они свисали в полость матки. Величина полиповидных разрастаний колебалась от5 до 15 мм. Устья маточных труб не визуализировались, так как полипы перекрывали их просвет.

Консервативное лечение проводили бусерилином депо по 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 4 недели 3 раза. Результат лечения оценивали клинически (прекращение кровотечения), а также определяли влияние лечения на слизистую тела матки.

45

Производились трансвагинальные эхографии, гистероскопии с диагностическим соскобом эндометрия и гистологическим его исследованием.

При УЗИ у 11 (68,7%) женщин были тонкие ровные контуры эндометрия с ПЗР от 1 до 2 мм. У 5 (31,2%) женщин выявлено расширение полости матки.

При гистероскопии у 12 (75%) женщин выявлена картина индуцированной атрофии эндометрия. Поверхность слизистой неровная, булыжниковидная, желто-бурого цвета. Высота функционального слоя 1-2 мм. Между «булыжниками» видны глубокие стромальные сосуды. Выводные протоки желез не определялись. Устья маточных труб были видны, их просветы сужены.

Гистологически у 12 (75%) больных выявлена железистая гипоплазия слизистой с железисто-стромальной диссоциацией. У 3 (18,7%) больных диагностирована сложная гиперплазия эндометрия, у 1 (6,2%) – простая АГЭ.

Таким образом, полный морфологический эффект лечения бусерелином достигнут у 75% больных после 3 инъекций бусерелина, у 93,7% - после 6 инъекций.

Перед медикаментозным лечение в соскобе эндометрия должна отсутствовать микроскопическая картина, подозрительная на аденокарциному, так как медикаментозная терапия чревата риском малигнизации.

Плохая переносимость гормонотерапии, противопоказания к ней, рецидивирование гиперплазии были основанием для поиска щадящих, молоинвазивных способов лечения. Как альтернативу гистерэктомии использовали двустороннюю аднексэктомию лапароскопическим доступом. Это оправдывалось высокой частотой опухолевых и гиперпластических поражений яичников у больных с гиперпластическими процессами эндометрия в постменопаузе, которые могут способствовать развитию гиперпластических процессов эндометрия. В. Г. Бреусенко и соавт. (2009) у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия выявили изменения в яичниках у 30% больных. При рецидиве гиперпластических процессов эндометрия у 42% женщин диагностированы цистаденомы, цистаденофибромы, текомы, фибромы, поверхностные папилломы, у 39% - текоматоз и очаговая гиперплазия стромы яичников, у 28% - ретенционные кисты без выстилки.

Двусторонняя лапароскопическая аднексэктомия – щадящая операция, осложнений мало. При послеоперационном наблюдении в течение 3 – 16 лет выявили рецидивы железистой гиперплазии эндометрия у 12% больных, рак эндометрия – у 2% женщин. Такие результаты привели к нецелесообразности применения такой тактики лечения.

Гистерэктомия дает обнадеживающие отдаленные результаты. Необходимо стремиться к лапароскопическим гистерэктомиям или вагинальным доступом. По нашим данным, влагалищная гистерэктомия возможна, если нет дистопии половых органов, при

46

подвижной матке, широком влагалище. Величина матки особой роли не играет, если она не превышает таковую, как при 12-недельной беременности. Способ оперирования «от параметриев» с использованием сагиттального кускования матки при должном опыте оперирования позволяет справиться с этой задачей. Влагалищные гистерэктомии переносятся больными сравнительно легко, меньше осложнений, необходим не столь глубокий наркоз, нет послеоперационного рубца на передней стенке живота. Применение влагалищных гистерэктомий тормозится наличием образований в яичниках, спаечным процессом в малом тазу, редким применение этих операция, а значит и недостаточным опытом их выполнения. Следует учитывать и тот факт, что если хирург не справился с операцией вагинальным доступом, то легко без особого вреда для больной можно произвести лапаротомию и закончить операцию брюшнополостным доступом. Единственное неудобство – рубец на передней брюшной стенке, на что не рассчитывала больная, зная, что операцию будут производить влагалищным способом. Но так бывает редко. По нашим наблюдениям за многие годы работы понадобилось перейти на лапаротомию в 2 случаях. В одном случае после влагалищной экстирпации при удалении кисты яичника, которая была в спайках, последняя лопнула, и технически ее удаление не представлялось возможным. В другом случае при влагалищной экстирпации матки заподозрена травма кишечника. При лапаротомии выявлена десерозация сигмовидной кишки. Дефект ушит. Послеоперационных осложнений в обоих случаях не было. При надлежащей оперативной технике и при наличии условий и показаний необходимо отдавать предпочтение влагалищным гистерэктомиям, а те таковым с абдоминальным доступом.

В последние годы часто при лечении гиперпластических процессов эндометрия прибегают к абляции эндометрия. Операция переносится больными легко. Кровопотеря минимальная. По данным В.Г. Бреусенко и соавт. (2009), при полипах эндометрия эффективность электрохирургической абляции составляет 94%, электрохирургической, тотальной, баллонной, лазерной абляции - 100%. Эффективность абляции эндометрия при железистой гиперплазии в постменопаузе составила 86%. У 7% больных возник рецидив, у 7% - рак эндометрия.

Абляцию эндометрия следует применять у тяжелых больных с экстрагенитальной патологией, когда другие методы нельзя применять. При атипической гиперплазии эндометрия абляция не показана.

Приведенные данные позволяют наметить алгоритм лечения больных с гиперпластическими процессами эндометрия.

47

Схема лечения гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе

Полипы эндометрия:

-при отсутствии патологии яичников – электрохирургическая полипэктомия; -механическая полипэктомия + гормонотерапия. Таблица3. Рецидив полипа:

-полипэктомия + абляция эндометрия; -гистерэктомия при невозможности абляции.

При патологии яичников: -гистерэктомия.

Железистая гиперплазия:

При отсутствии патологии яичников: -гистерэктомия или гормонотерапия.

Рецидив гиперплазии: -надвлагалищная ампутация матки с придатками; - абляция эндометрия:

при абсолютных противопоказаниях к операции и гормонотерапии;

При патологии яичников: -гистерэктомия с придатками.

Рецидив железистой гиперплазии эндометрия является показанием к гистерэктомии. Своевременное лечение гиперпластических процессов эндометрия позволит предупредить развитие аденокарциномы.

48

4.3. Техника оперативного лечения гиперпластических процессов эндометрия

Гистерорезектоскопия

Из оперативного лечения используют абляцию эндометрия и удаление матки после лапаротомии, или влагалищным путем, если позволяет ситуация (емкое влагалище, подвижная матка, блестящее владение техникой влагалищных операций).

Существует 2 вида абляции эндометрия.

1). Резекция слизистой оболочки тела матки электродом-петлей.

2). Электродеструкция эндометрия с помощью электродов с широким основанием (ролик, бочонок).

В первом случае мы можем получить материал для гистологического исследования. Но если срез произведен тонко, то произойдет деструкция тканей и гистолог не сможет дать заключение. При иссечении эндометрия электродом-петлей существует определенный риск ранения маточных сосудов в области ребер матки. Может произойти перфорация матки в связи с глубоким воздействием.

Второй вариант глубокой коагуляции эндометрия практически безопасен. Он не позволяет получить материал для гистологического исследования.

На практике часто используется «золотая середина». Производится глубокая резекция эндометрия по передней и задней стенкам матки. По боковым стенкам полости матки, которые тоньше, чем передняя и задняя стенки, коагуляция производится шаровидным электродом. Коагуляция тканей будет менее глубокой, и ранение маточных сосудов и перфорация матки практически исключаются.

Оптимальная мощность напряжения зависит от многих факторов: типа электрода, ирригируемой среды, индивидуального электрического потенциала пациентки и др. Напряжение подбирается эмпирически. Эндоскопическим критерием адекватного воздействия считается изменение цвета слизистой на белесый и появление пузырьков газа вблизи зоны термического воздействия. Изменения цветовой гаммы происходят радиально по отношению к электроду.

Абляцию слизистой целесообразно осуществлять в режиме «рассечение + коагуляция» (демодулированный ток с увеличенным пикфактором). Вместе с тем следует избегать применения высоких мощностей тока, вызывающих обугливание тканей, что тормозит процессы ее репарации в послеоперационном периоде и часто является причиной инфильтрации окружающих тканей.

49

Не следует применять повторные проходы активированного электрода по уже деструктированной поверхности. Допустим лишь дополнительный гемостаз легкой коагуляцией шаровидным электродом при наличии капиллярного кровотечения.

Напомним, что активный электрод активируют только при поступательных движениях электрода по направлению на себя. Если двигать активированный электрод от себя, то можно перфорировать матку.

Техника гистероскопической абляции эндометрия

Производят диагностический осмотр слизистой матки. Уточняют клинический диагноз. Определяют тип необходимого электрода (петля, нож, игла, бочонок).

Рисунок 4.14. Резекция слизистой тела матки с помощью электрода-петли

Рисунок 4.15.

Деструкция эндометрия шарообразным электродом Иссечение полипа эндометрия

Включает 2 этапа:

-электрод-петлю подводят к основанию полипа, оценивают его подвижность, его расположение, имитируют выполнение операции;

50