4 курс / Акушерство и гинекология / Материалы_XI_Всероссийского_научного_форума_Мать_и_дитя_Москва_28

РАСШИРЕННАЯ БИОПСИЯ ШЕЙКИ МАТКИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ КАК ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ПРОЦЕДУРА

Манухин И.Б., Фириченко С.В., Фадеева Е.А.

Московский Государственный Медико-стоматологический Университет. Москва, Россия

Актуальность: Предрак шейки матки одинаково часто встречается у беременных и небеременных женщин. Более того, около 3% всех случаев рака шейки матки выявляется именно во время беременности. В настоящее время средний возраст больных с предраком шейки матки по данным литературы составляет 34,7 года. Возраст пациенток с предраком шейки матки сместился в активный детородный период. Таким образом, акушер-гинеколог все чаще сталкивается с проблемой ведения женщин с предраком шейки матки на фоне беременности, и если тактика ведения таких женщин вне беременности в целом определена, то при беременности остается ряд нерешенных вопросов. Прицельная биопсия является недостаточно точной в установлении тяжести поражения. В исследованиях Hearp M L et al (2007) установлено, что в 56% предварительно выполненных прицельных биопсий поражение высокой степени отсутствовало, а последующие расширенные биопсии доказали наличие H-SIL. Окончательный и точный диагноз может быть установлен только после расширенной эксцизионной биопсии (петлевой или конусовидной). Таким образом, LEEP-биопсия имеет несомненные преимущества в диагностике тяжести цервикальной неоплазии, так как позволяет полностью исключить вероятность пропустить наличие инвазивного процесса.

Цель: Данная работа выполнена для анализа роли и места LEEP, как процедуры расширенной биопсии шейки матки во время беременности, и оценке ее преимуществ и безопасности.

Материалы и методы: У 30 беременных с цитологическими аномалиями, соответствующими H-SIL, после кольпоскопической оценки поражения была выполнена расширенная биопсия: LEEP или конизация в 22 и 8 случаях соответственно. Во всех случаях поражение было удалено полностью под кольпоскопическим контролем. Процедура выполнялась в сроках от 13 до 26 недель беременности, в стационарных условиях ввиду риска кровотечения, связанного с повышенной васкуляризацией шейки матки во время беременности. Удаленные образцы подвергнуты тотальному гистологическому исследованию. Эндоцервикальный кюретаж не выполнялся. Контрольное обследование проводилось через 2 месяца после процедуры, в третьем триместре беременности, а также через 2 месяца после родов, и включало ПАП тест по методике жидкостной цитологии и ВПЧ тестирование с определением вирусной нагрузки и кольпоскопию. Цитологические заключения формулировали согласно терминологии Бетесда 2001. Все беременные информировались,

что LEEP рассматривается как диагностическая процедура, а лечение в зависимости от результатов биопсии будет выполнено после родов.

Результаты: Гистологический диагноз во всех случаях соответствовал поражению высокой степени: умеренная дисплазия у 6, тяжелая у 20, и СIS у 3 пациенток, инвазивный рак IА1 стадии у одной пациентки (край резекции в препарате были свободным от поражения). Во время операции в 7 случаях отмечалась повышенная кровоточивость. Все пациентки успешно доносили беременность и родоразрешились: 24 влагалищным путем и 6 путем операции кесарева сечения по акушерским показаниям. Отмечена тенденция к быстрым родам (6,5+1ч). Через два и через 6 месяцев после родов цервикальный цитологический мазок и кольпоскопия у 22 наблюдаемых были негативными, то есть заключение соответствовало норме либо наличию реактивных клеточных изменений или метаплазии. Они признаны излеченными от поражения. В дальнейшем они перешли на обычный скрининг. У 8 пациенток выявлены цитологические клеточные аномалии, позитивный ВПЧ тест, а при кольпоскопии визуализировался атипичный эпителий. В связи с этим было выполнено эксцизионное лечение (LEEP). При гистологическом исследовании образцов было подтверждено остаточное поражение. Таким образом, расширенная диагностическая биопсия, выполненная при беременности у 24 пациенток оказалась окончательной лечебной процедурой.

Заключение: LEEP-биопсия во время беременности является безопасной процедурой. Очевидны преимущества расширенной биопсии, поскольку она практически исключает вероятность ошибки в диагнозе, и самое главное позволяет полностью исключить инвазивный рак на фоне беременности. Кроме того, LEEP позволяет удалить поражение целиком, и поэтому может считаться лечебной процедурой, что также является неоспоримым преимуществом перед прицельной биопсией.

КЛИНИКО-ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРЕДГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ ПРИ ПРИВЫЧНОМ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ

Маринкин И.О., Кулешов В.М., Илизарова Н.А.

Новосибирский государственный медицинский университет

Привычное невынашивание беременности (ПНБ) является одной из наиболее сложных ме- дико-социальных проблем, приводящей не только к медицинским, но и демографическим потерям. Отсутствие четких представлений о механизмах прерывания беременности препятствует проведению эффективной патогенетической терапии. Ведущую роль в генезе ПНБ придают хроническому эндометриту, имеющему для имплантации и последующего отторжения плодного яйца не менее важное значение, чем дефицит прогестерона.

141

Эпителий и строма эндометрия являются одними из самых чувствительных мишеней гормональных воздействий и под влиянием половых гормонов очень быстро подвергаются ремоделированию. Важен не только уровень стероидов в организме, но и сохранение всех путей реализации гормонального эффекта. Основой подготовки к беременности пациенток с ПНБ должна быть стимуляция рецепторного аппарата эндометрия. Современный подход к лечению ПНБ состоит в сочетании гормональной терапии с использованием средств, обладающих прямым или опосредованным действием на метаболизм стероидов.

Цель исследования — изучение патоморфогенеза и обоснование тактики предгравидарной подготовки при привычном невынашивании беременности на основе комплексного клинического и струк- турно-функционального изучения репродуктивной системы.

На этапе предгравидарной подготовки (ПГП) проведено клиническое наблюдение и изучены биоптаты эндометрия у 80 женщин репродуктивного возраста c ПНБ, разделенных на 3 группы в зависимости от методики проведения ПГП.

1-я группа: 20 женщин — назначалась циклическая метаболическая терапия. 2-я группа: 30 женщин — циклическая метаболическая терапия и дидрогестерон (дюфастон) по 20 мг (16-25-й д.м.ц.). 3-я группа: 30 женщин — циклическая метаболическая и гормональная терапия, включающая фемостон 1/10 (1-28-й д.м.ц.) и дидрогестерон по 10 мг (16-25-й д.м.ц.).

Проводили комплексное клиническое исследование, включающее в себя динамическое УЗИ органов малого таза, определение уровня гонадотропинов и половых гормонов, исследование системы гемостаза, изучение концентрации про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови. Выполнено комплексное патоморфологическое исследование 196 биоптатов эндометрия у пациенток с ПНБ, взятых на 22-24-й д.м.ц. до и после курса предгравидарной терапии (световая, электронная микроскопия, морфометрия, иммуногистохимическое исследование экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону).

В результате проведенного исследования выявлено, что ведущими структурно-функциональными маркерами привычного невынашивания беременности в среднюю стадию фазы секреции менструального цикла являются атрофия эндометрия при низком уровне экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону. В условиях метаболической терапии повысилась секреторная функция эпителия при сохранении низкого уровня экспрессии рецепторов. Применение дидрогестерона стимулировало более значительную, но неоднородную секреторную реакцию, ассоциированную с увеличением иммунопозитивных клеточных элементов в эндометрии. Использование циклической гормональной терапии индуцировало полноценную секреторную активность эндометрия с высоким уровнем экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону.

Ультраструктурными маркерами восстановления секреторной фазы менструального цикла являются системы внутриядерных канальцев, большое число белоксинтезирующих органелл и формирование мегамитохондрий в эпителиоцитах эндометрия.

В целом, при оценке влияния различных схем предгравидарной подготовки на структурно-функ- циональное состояние эндометрия установлено, что изменения эндометрия в биоптатах 1-й группы отражают несоответствие циклических преобразований средней стадии фазы секреции. Применение дидрогестерона (2-я группа) оказалось более эффективным, но не обеспечило в полной мере адекватного развития эндометрия. Комплексная предгравидарная подготовка (3-я группа) обеспечила высокий уровень экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону, ускорение внутриклеточных регенераторных реакций с реализацией секреторного фенотипа.

По результатам комплексного клинико-патомор- фологического исследования ПНБ в динамике трех схем предгравидарной терапии, сочетающих индукцию метаболических процессов и гормональной рецепции, сформулирована новая концепция патоморфогенеза - метаболическая дисфункция клеточных популяций эндометрия, являющаяся структурным эквивалентом универсального синдрома регенераторно-пластической недостаточности. Сущность синдрома регенераторно-пластической недостаточности состоит в нарушении процессов внутриклеточной регенерации и формировании пластического дефицита.

Основу терапии ПНБ на стадии предгравидарной подготовки составила индукция регенераторных реакций в эндометрии, что способствовало активации его рецепторной чувствительности и позитивным структурно-функциональным преобразованиям.

КАРДИОДИНАМИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ МАТЕРИ И ПЛОДА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Марусов А.П., Ляличкина Н.А., Маркина А.В., Бычкова О.В.

ГОУВПО «Морд.ГУ им. Н.П. Огарева», г. Саранск

Известно, что важную роль во взаимоотношениях между организмом матери и плода играют компен- саторно-приспособительные механизмы плаценты.

Целью нашего исследования явилась оценка кардиодинамических и компенсаторно-приспосо- бительных реакций матери и плода при хронической плацентарной недостаточности (ХПН).

Материалы и методы исследования. Проведены ЭХО-кардиография, кардиотокография, УЗИ и допплерография у 30 беременных с ХПН — основная группа и 10 беременных с неосложненной беременностью — контрольная группа.

Для уточнения гемодинамических расстройств у беременных с хронической плацентарной недостаточностью использовали эхографическое иссле-

142

	дование пациенток основной и контрольной групп.	ной группе у 8(80%) беременных с тем же сроком.
	Анализ полученных результатов позволил устано-	Со II степенью зрелости плаценты при третьем
	вить снижение конечного диастолического объема	ультразвуковом скрининге в основной группе было
	(КДО) до 108+3,2 мл, что указывало на снижении	16(53,3%) беременных, в контрольной группе 2(20%)
	объема циркулирующей крови у беременных с ис-	женщины.. Наличие петрификатов в плаценте, ко-
	следуемой патологией, тогда как при физиологи-	торые препятствуют полноценному функционирова-
	ческом течении беременности он составил 124+2,7	нию маточно-плацентарного комплекса, отмечалось
	мл. Систолический индекс (СИ) равнялся 3,4+1,1 л/	у 23,3 % основной группы со срока беременности 32-
	мин/м2., против 4,7+1,3 л/мин/м2. Показатель обще-	33 недели, в контрольной группе петрификатов пла-
	го периферического сопротивления сосудов (ОПСС)	центы не было. Средняя толщина плаценты в основ-
	достигал 1217,7+6,1 дин·см-5·сек-1, что было выше,	ной группе 3,3±0,08 см, и 3,4±0,09 см в контрольной
	чем в контрольной группе — 1015,7+7,2 дин·см-	группе, что достоверно не отличалось.
	5·сек-1. Нами была выявлена умеренная тахикар-	Состояние маточно-плодово-плацентарного кро-
	дия в основной группе обследуемых беременных с	вообращения (МППК) изучались качественные па-
	частотой сердечных сокращений (ЧСС) 86,3+1,2 в 1	раметры кровотока, характеризующие перифери-
	минуту. Приведенные данные указывают на эуки-	ческое сосудистое сопротивление (ПСС): систоло-ди-
	нетический тип гемодинамики на фоне умеренной	астолическое отношение (СДО), индекс резистент-
	гиповолемии и периферического спазма у беремен-	ности (ИР), пульсационный индекс (ПИ) в артерии
	ных с плацентарной недостаточностью. Полученные	пуповины в сроках гестации 36-40 недель. Значение
	результаты свидетельствуют о гемодинамических	ИР у беременных контрольной группы составило
	расстройствах, которые возникают на фоне изме-	0,53±0,03, ПИ — 0,73±0,05, СДО — 2,05±0,08. При
	нений фето-плацентарного кровотока и являются,	развитии ХПН значения индексов ПСС повыша-
	по всей видимости, компенсаторной реакцией для	лись. Так, в пупочной артерии значения СДО ко-
	адекватного обеспечения потребностей плода.	лебались в пределах от 2,16±0,08 до 2,52±0,07; ИР
	При анализе кардиотокограмм при физиологи-	— от 0,54±0,04 до 0,66±0,03; ПИ — от 0,74±0,03 до
	чески протекающей беременности базальная ча-	0,88±0,03 в основной группе исследований.
	стота сердечных сокращений (БЧСС) составила,	Результаты исследования свидетельствуют, что
	в среднем, 143,3 ± 2,8 уд./мин., при этом преобла-	патологические изменения плаценты, выявленные
	дал ундулирующий тип базального ритма (82 %).	на УЗИ, ведут к нарушению плодово-плацентарно-
	Выявлено преобладание спорадических акцелера-	го кровообращения, и как следствие, к развитию
	ций, количество децелераций в свою очередь было	гипоксии плода, причем, полученные данные ука-
	минимальным с преобладанием ранних форм. При	зывают на мобилизацию реакций адаптации.
	компьютерной обработке по Фишеру конечный ре-
	зультат исследования составил в среднем 9,1±0,4
	баллов, что свидетельствует об удовлетворительном	ПРОГНОЗИРОВАНИЕ АКУШЕРСКИХ
	состоянии плода и нормальном функционировании	И ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У
	маточно-плацентарного комплекса, достаточной
	реактивности сердечно-сосудистой системы и адек-	БЕРЕМЕННЫХ С ОЖИРЕНИЕМ
	ватных адаптационных возможностях плода при	Маршалов Д.В., Салов И.А., Караваев А.С.,
	физиологически протекающей беременности. У	Хворостухина Н.Ф.
	беременных с хронической плацентарной недоста-
		Россия, г.Саратов, ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им.
	точностью БЧСС плода достоверно не отличалась
		В.И.Разумовского Росздрава
	от показателя контрольной группы, однако имела
	место монотонность ритма. Амплитуда осцилляций	По современным данным, осложнения беремен-
	была в пределах 7,2±0,3 уд./мин., что было досто-	ности и родов у женщин с ожирением отмечаются
	верно ниже показателя в контрольной группе. По	в 45— 96,45% случаев. Поскольку беременность
	частоте осцилляции составили, в среднем, 7,9±0,2	на фоне ожирения приводит к более быстрому и
	уд./мин. и оказались ниже, чем при физиологи-	значительному срыву компенсаторно-приспособи-
	чески протекающей беременности. При анализе	тельных реакций в системе мать-плацента-плод,
	ПСП по Фишеру в большинстве случаев выявлены	актуальным является изучение ее функционально-
	начальные признаки гипоксии плода в основной	го состояния и формирования адаптационных про-
	группе у беременных с ХПН в большинстве случаев	цессов. Перспективным направлением в этом, яв-
	(1/3 беременных).	ляется изучение вариабельности сердечного ритма
	При анализе данных ультразвукового сканиро-	(ВСР) матери и плода.
	вания отмечено отставание фетометрических пара-	Целью исследования: оценка возможности про-
	метров на 1 — 2 недели у 5(16,7%) беременных из	гнозирования акушерских и перинатальных ос-
	основной группы, что соответствует синдрому за-	ложнений у беременных с различной степенью
	держки роста плода I степени, у остальных параме-	ожирения на основе изучения метаболической и
	тры соответствовали норме. Также при ультразву-	нейровегетативной регуляции кардиоритма мате-
	ковом исследовании I степень зрелости плаценты в	ри и плода.
	основной группе была диагностирована у 14(46,7%)	Методы исследования: ультразвуковое иссле-
	беременных, при сроке 32-33 недели, в контроль-	дование фетоплацентарного комплекса на уль-

143

тразвуковом сканере «HYTACHI EUB — 5500»	нормоадаптивное состояние у 45,9%, гипердадап-
(Япония), кардиоинтервалографии матери прово-	тивное — у 33,3%и гипоадаптивное — у 20,8% жен-
дилась по методике А.Н.Флейшмана на кардиото-	щин. В III группе — нормоадаптивное состояние не
кографе «Sonicfid TEAM» (UK), (1994) с использо-	выявлено, гипер- и гипоадаптация констатирова-
ванием пакета программ HRV-04 анализатором	на в 27,3% и 72,7% случаев. Для внутриутробного
«АВС— 01» (Медасс, Россия). Анализ вариабель-	организма характерна относительно высокая ста-
ности кардиоритма матери и плода включал оцен-	билизирующая активность центральной симпати-
ку значений спектральной плотности мощности	ческой регуляции. В 84,8% отмечалось доминиро-
трех компонентов спектра: метаболо-гуморального	вание метаболо-гуморального контура. Активации
(VLF), барорецептивного (LF) и вагоинсулярного	пика HF у плода при физиологической беременно-
(HF). Активность колебаний выражалась в услов-	сти и у пациенток I группы выявлено не было. У
ных единицах спектральной плотности мощности	женщин II и III группы гиперадаптивное состояние
(СПМ — сек2/Гц 100). Для оценки вегетативной	регистрировалось в 25% и 18,1% соответственно.
регуляции производился расчет математических	Гипоадаптивное состояние, свидетельствующее об
показателей: моды (МО), в секундах; амплитуды	истощении энергетических резервов плода у 20,8%
моды (Амо), в процентах; диапазона вариации сер-	— во II и у 63,6% — в III группе. При оценке фето-
дечного ритма (ДВ), в секундах; индекса напряже-	плацентарного кровотока у пациенток с ожирени-
ния (ИН), в условных единицах. Для определения	ем отмечались признаки хронической недостаточ-
адаптивной реактивности организма беременной	ности, тяжесть которой нарастала с увеличением
проводились две нагрузочные пробы: умственная	ИМТ беременной. Частота осложненного течения
нагрузка и гипервентиляция.	родов и перинатальной патологии в контрольной
Под нашим наблюдением находилось 68 беремен-	группе была невысокой — 8% и 4%, при ожирении I
ных с ожирением при сроке гестации 38-39 недель,	степени — 12,1% и 6%, II степени — 16,6% и 8,3%, в
в возрасте 20-35 лет. В зависимости от степени ожи-	III — 45,5% и 27,3%. Для исхода беременности и ро-
рения все беременные были распределены на три	дов неблагоприятным являются гипоадаптивное со-
группы. I группа — 33 пациенток имели I степень	стояние матери и плода, в высоком проценте случа-
ожирения (ИМТ = 25-30 кг/м2), II группу составили	ев выявляемое у женщин с морбидным ожирением.
24 женщин с II степенью (31-40 кг/м2) и 11 — III	Таким образом, состояние регуляторных и адап-
группу с III степенью ожирения (более 40 кг/м2) по	тивных процессов в системе мать-плод, выявлен-
классификации ВОЗ (1997). В качестве контрольной	ных на основе кардиоинтервалографии во время
группы были обследованы 25 клинически здоровых	беременности, имеет прогностическую ценность в
пациенток с физиологическим течением беремен-	исходе беременности и родов для матери и плода.
ности. Из исследования исключались беременные
с другой экстрагенитальной патологией в стадии
суб- и декомпенсации и проявлениями гестоза. При	ОБЩЕСОМАТИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ У
оценке функционального состояния плода методом	БЕРЕМЕННЫХ С ТРОМБОФИЛИЕЙ
кардиотокографии у беременных I группы, равно
как и у пациенток контрольной группы, оценка	Масленников А.В., Искандарова А.Р.,
8-10 баллов зафиксирована у 84,8% (28 женщин), во	Гафаров И.З.
II группе — у 18 (75%) и в III группе — у 5 (45,5%)	Россия, г.Уфа, ГОУ ВПО «Башкирский государственный меди-
пациенток. Оценка в 5-7 баллов диагностирована у	цинский университет Росздрава».
15,2% женщин I группы (5 человек), у 6 беременных	В современном акушерстве проблемам тромбо-
(25%) — II группы и у 5 (45,5%) — III группы. У 1 па-	филии уделяется большое внимание, поскольку
циентки с морбидным ожирением КТГ соответство-	считается доказанным её значение в развитии та-
вала 4 баллам. При физиологической беременности	ких серьёзных осложнений беременности, как пре-
у женщин в балансе вегетативной регуляции доми-	ждевременная отслойка нормально расположенной
нировал центральный уровень управления (VLF),	плаценты, плацентарные нарушения, приводящие
который в несколько раз превышал барорецептив-	к страданию плода, тяжёлый гестоз и ряда других.
ного (LF) и холинергического (HF). При проведении	Между тем тромбофилия — это всего лишь син-
нагрузочных проб преобладали нормоадаптивные	дром, промежуточный этап патогенеза, развиваю-
реакции в 87,9%. Повышение общей мощности спек-	щийся на неблагоприятном фоне под воздействи-
тра на нагрузку выявлено у 9%, а депрессия у 3% (1	ем широкой гаммы разнообразных факторов, от
беременная) женщин. Математические показатели	генетических мутаций до банальной ятрогении, и
метаболо-вегетативной регуляции свидетельствова-	реализующийся в различные нозологические фор-
ли о функциональном равновесии между централь-	мы. Поиску причин, непосредственно вызываю-
ными и автономными уровнями регуляции, доста-	щих тромбофилию, посвящено большое количество
точном уровне компенсаторно-приспособительных	научных работ, но в изучении фоновых факторов,
механизмов организма матери. Показатели в груп-	часто оказывающих существенное влияние на ме-
пе женщин I группы достоверно не отличались от	ханизм реализации триггерного воздействия, на-
таковых в группе контроля. У пациентов II группы	блюдается некий вакуум. С целью его восполнения
распределение структуры регуляторных характе-	мы решили изучить соматический анамнез бере-
ристик у матери сложилось следующим образом:	менных женщин с тромбофилией.

144

Для этого был проведен ретроспективный анализ 31 истории родов женщин, поступивших на родоразрешение в родильной отделение ГКБ №8 ГО г. Уфа с соответствующей индивидуальной картой беременной и родильницы. Критерием отбора явился адекватный объём обследований и консультаций специалистов смежных специальностей в соответствии с акушерской ситуацией в условиях женской консультации при наличии развёрнутых гемостазиограмм (с лабораторными признаками дезадаптивной активации системы гемостаза), отражающих динамику процесса до момента завершения беременности. Анализ данных проводился с использованием стандартного пакета статистического анализа данных Microsoft Office Excel 2007 и STATISTICA 6.

Средний возраст женщин с тромбофилическими состояниями на момент родоразрешения составил 29,06+4,7 лет. Из них у 26 (81,3%) наблюдались те или иные экстрагенитальные заболевания. На первом месте по частоте встречаемости в этой группе женщин располагались анемии — 12 (37,5%) случаев, в том числе 11 — анемии 1 степени, и у 1 беременной наблюдалась анемия 2 степени. Обращает на себя внимание и широкое распространение хронического пиелонефрита — у 11 (34,4%) женщин. Миопия встречалась в каждом третьем случае (28%), и в 4 из них из-за осложнённого течения она послужила показанием доля выполнения операции кесарева сечения. Доля беременных с метаболическими нарушениями, проявляющимися избыточным весом — 21,9%. Хронические заболевания органов желудочно — кишечного тракта отмечались у 5 (15,6%) пациенток. Кроме того, регистрировались такие диагнозы, как хронический бронхит в стадии ремиссии, варикозное расширение вен нижних конечностей, пролапс митрального клапана 1 степени — по 2 случая из каждой нозологической группы. При этом нельзя не отметить тот факт, что нозологические формы, ассоциированные с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) у женщин с осложнённым соматическим статусом и признаками активации системы гемостаза, встречались в 42,3% случаев.

Таким образом, среди женщин с тромбофилией только каждая пятая не имела соматических расстройств, а среди заболеваний большой процент составляли НДСТ-ассоциированные состояния.

КВОПРОСУ О ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДАХ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, НАСТУПИВШЕЙ

ПОСЛЕ ПЕРИОДА БЕСПЛОДИЯ

Меджидова Д.Б.

Россия, Республика Дагестан, г. Махачкала, ДНЦ РАМН

В последние годы достигнуты значительные успехи в лечении различных форм женского бесплодия, вследствие чего увеличился контингент детей, рожденных женщинами, страдавших ранее бесплодием. Многие исследователи утверждают,

что причины бесплодия и различные методы его лечения, применяющиеся в современной практике, после наступления беременности, могут отягощать ее течение, обуславливать нарушения в фето-пла- центарном комплексе, способствовать осложнениям

вродах. Поскольку здоровье ребенка напрямую зависит от состояния здоровья матери, то совершенно очевидно, что данный контингент новорожденных может быть отнесен в группу «высокого риска» по формированию у них различных патологических состояний.

Изучение структуры перинатальной заболеваемости и смертности в настоящее время остается одной из важнейших задач современного акушерства. В связи с этим научный интерес и практическую значимость имеют оценка состояния здоровья новорожденных и перинатальные потери среди них.

Целью настоящего исследования явилось изучение перинатальных исходов при беременности, наступившей после периода бесплодия.

Для достижения и решения поставленных целей и задач исследования проводились на базах Республиканского Перинатального Центра (РПЦ), муниципальных родильных домов города Махачкалы и в лабораториях ДНЦ РАМН. В работе также использованы данные наблюдения за женщинами с бесплодием в анамнезе и подготовки их к беременности в кабинетах невынашивания и бесплодия Республиканского центра планирования семьи и репродукции.

Разработанная поэтапная программа исследований предусматривала проведение клинико-стати- стического анализа, гормональных исследований, ультразвуковой фетометрии и допплерометрии, кардиотокографии и математическую обработку полученных результатов.

У160 обследованных нами рожениц родилось

162 новорожденных — 46 детей — от матерей с трубно-перитонеальным бесплодием в анамнезе (I группа), 66 детей — от матерей с эндокринным бесплодием (II группа) и 50 детей — от здоровых матерей: из них 21 недоношенных (2 двойни) и 141 доношенных. Все дети родились живыми. Случаев анте- и интранатальной гибели плода не отмечалось. С целью оценки физического развития, всем детям проводилось антропометрическое исследование. Состояние новорожденных оценивалось по шкале Апгар и Сильвермана.

При анализе показателей массы тела новорожденных при рождении и при выписке было выявлено превышение физиологической нормы потери массы тела у детей, рожденных от матерей, страдавших ранее бесплодием. Это указывает на замедленность и напряженность становления механизмов адаптации у данных детей в неонатальный период.

Из 141 доношенного новорожденного оценку 8-9 баллов по шкале Апгар получили в группе контроля абсолютное большинство детей — 46 (92%),

вгруппе обследованных с трубно-перитонеальным бесплодием в анамнезе аналогичную оценку получили 29 (76,3%) детей, а в группе с эндокринным

145

бесплодием — 38 (70,4%) детей. Остальные доношенные новорожденные были оценены в 6-7 баллов: 9 (23,7%) ребенка из I группы, 16 (29,6%) детей из II группы и 4 (8%) ребенка из группы контроля. Оценку 1-5 балов не получил ни один из наблюдаемых нами детей.

Состояние недоношенных новорожденных оценено по шкале Сильвермана как тяжелое у 4 (33,3%) детей от матерей, имевших в анамнезе эндокринное бесплодие и у 1 (16,7%) ребенка от матери с трубно-перитонеальным бесплодием в анамнезе.

Среди осложнений периода новорожденности ведущее место занимает гипоксическое поражение ЦНС: 34,8% — в I группе, 36,4% — во II группе и 8% — в контрольной.

Следующими по частоте осложнений в I и II группах исследованных являются врожденные пороки развития плода (19,6% и 25,8% соответственно) и незрелость (17,4% и 21,2%). Отмечена также высокая частота развития у детей в I и II группах исследования синдрома дизадаптации, что составило 13,0% и 16,6% соответственно. Синдром задержки внутриутробного развития плода встречались в I группе в 8,7%, во II группе — 10,6% и в контрольной группе — в 11,8% случаев. Развитие синдрома дыхательных расстройств наблюдалось только в основных группах исследованных и составило 6,4% и 7,6% случаев.

Перинатальная смертность имела место только в группе с эндокринным бесплодием в анамнезе и составила 27,3‰. В структуре перинатальной смертности все случаи пришлись на долю ранней неонатальной смерти — 3 случая. Из них 2 случая пришлось на гибель обоих плодов из двойни. Причиной гибели новорожденных оказались гестоз III степени, гипоксическое поражение ЦНС тяжелой степени и кровоизлияние в мозг. Причиной ранней неонатальной смерти плода в третьем случае явилось тяжелое поражение ЦНС гипоксического характера в результате преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Таким образом, перинатальные исходы беременности, наступившей после периода бесплодия, демонстрируют неблагополучную ситуацию, требующую улучшения качества пренатальной помощи данному контингенту женщин.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ АУТОАНТИТЕЛ К ХОРИОНИЧЕСКОМУ ГОНАДОТРОПИНУ ЧЕЛОВЕКА У ЖЕНЩИН С НАРУШЕНИЯМИ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ

Менжинская И. В.

Россия, Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

Изучение аутоиммунных механизмов развития нарушений репродуктивной функции у женщин представляет большой научный и практи-

ческий интерес для акущерства и гинекологии. Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) выполняет важные физиологические функции в репродуктивной системе: содействует имплан-тации эмбриона, плацентации, дифференцировке синцитиотрофобласта и ангио-генезу спиральных артерий миометрия. Имеются данные о возможности продукции у женщин высокоаффинных антител к экзогенному или эндогенному ХГЧ, способных ней- тра-лизовать биологическую активность гормона. Антитела к определенным эпитопам ХГЧ могут узнавать рецептор и блокировать его взаимодействие с гормоном. Антитела к ХГЧ (анти-ХГЧ) рассматриваются как возможная причина невынашивания беременности и бесплодия. Течение беременности при наличии анти-ХГЧ характеризуется высокой частотой угрозы прерывания на ранних сроках гестации, развитием хронической формы синдрома диссеменированного внутрисосудистого свертывания, плацентарной недостаточности.

Важное клиническое значение имеет определение авидности и подклассов антител, обладающих уникальными структурными и функциональными свойствами, так как дает возможность оценить их патогенетическую активность. В связи с этим целью настоящего исследования было определение подклассов IgG и авидности анти-ХГЧ у женщин с нарушениями репродуктивной функции.

Материалы и методы. Иммунологические исследования включали определение анти-ХГЧ и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом иммуноферментного анализа. Для определения подклассов анти-ХГЧ использовали полистирольные микропланшеты с иммобилизованным ХГЧ, конъюгаты мышиных моноклональных антител с биотином к IgG1, IgG2, IgG3 и IgG4 человека и стрептавидина с пероксидазой хрена (SigmaAldrich Co., США). Для оценки авидности антител использовали диссоциирующий раствор (ВекторБест, Россия), способствующий удалению с твердой фазы низкоавидных антител, с последующим расcчетом показателя индекса авидности в процентах. Для определения ЦИК, связанных с C1q или с C3d, использовали наборы IBL INTERNATIONAL (Германия) и BUHLMANN LABORATORIES AG (Швейцария).

Исследуемую группу составляли 83 женщины с анти-ХГЧ IgG изотипа: 50(60,2%) небеременных и 33(39,8%) беременных, из них 16(48,9%) с угрозой прерывания в I триместре. У 46(55,4%) женщин в анамнезе было невынашивание беременности I триместра, у 25(30,1%) — первичное или вторичное бесплодие, у 16(19,3%) — применение ВРТ. Десять (12,1%) женщин не имели осложненного акушерского анамнеза, 5 из них были первобеременные.

Результаты и обсуждение. У женщин в исследуемой группе анти-ХГЧ относились, преимущественно, к IgG1, IgG2 и IgG4 подклассам и обладали высокой авидностью. При невынашивании и угрозе прерывания беременности, бесплодии после применения ВРТ, при наличии ЦИК с высокой частотой выявлялись IgG1 и IgG2. По частоте встречаемости

146

преобладали IgG1, отличающиеся высокой функ- ци-ональной активностью. Хотя IgG2 встречались в меньших количествах, но имели высокую авидность. По данным U. S. Deshmukh и соавт. (1994), бионейтрализующая способность сывороток определялась уровнем анти-ХГЧ IgG1.

Учитывая полученные результаты и эффекторные функции IgG1 и IgG2, можно предположить, что механизмы иммунопатогенеза при продукции анти-ХГЧ вклю-чают активацию системы комплемента, преимущественно по классическому пути, и эффекторных клеток, повышая риск развития воспалительных и тромботических осложнений. Высокая авидность анти-ХГЧ позволяет им реализовать свои эффек-торные функции. Активации комплемента может также способствовать избыток антигена и синтез анти-ХГЧ IgM во время беременности. Не исключается возможность прямого повреждающего воздействия анти-ХГЧ на клетки, продуцирующие ХГЧ и несущие специфические рецепторы, которые распространены во всех тканях репродуктивных органов, включая эндотелий спиральных артерий миометрия. Продукция антиХГЧ IgG4, по-видимому, может служить одной из возможных причин развития выраженных склеротических изменений в строме ворсин плаценты. Наши предположения подтверждаются данными макро- и микроскопических исследований плацент женщин с анти-ХГЧ.

Таким образом, оценка патогенетической активности анти-ХГЧ на основе определения их авидности и соотношения подклассов IgG, по-видимому, может иметь практическое значение для прогнозирования течения беременности и развития нарушений репродуктивной функции у женщин.

МОНОХОРИАЛЬНОЕ МНОГОПЛОДИЕ КАК «ЗЕРКАЛО» ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ

Михайлов А.В., Новикова А.В., Каштанова Т.А., Шман В.В., Романовский А.Н., Потанин С.А.

Россия, Санкт-Петербург, СПбГУЗ «Родильный дом №17, СПбГУ, СПГМА

Широкое внедрение методов вспомогательных репродуктивных технологий привело к значительному увеличению частоты многоплодной беременности. Многоплодие исходно является серьезным осложнением беременности, которое приводит к многократному увеличению показателей перинатальной смертности и заболеваемости. Так, частота перинатальной смертности при двухплодной беременности превышает в 4 — 5 раз, а при терхплодной

— в 7 — 8 раз таковую при одноплодной беременности. Частота детского церебрального паралича среди выживших детей от многоплодных беременностей двойней увеличивается в 5, а от троен — в 18 раз по сравнению с его частотой при одноплодной беременности. При этом, монохориальное многоплодие вносит основной вклад — в 3 раза больший, по сравнению с дихориальным многоплодием, в ухудшение перинатальных показателей. Этот тип

многоплодия является «зеркалом», отражающим практически весь спектр перинатальных проблем во время ведения любой беременности, выбора времени и метода родоразрешения, а также обеспечения неонатальной помощи, очень часто глубоко недоношенным новорожденным.

На сегодняшний день, очевидно, что вопрос диагностики многоплодия должен быть полностью решен к периоду окончания первого триместра беременности. Это определяется как необходимостью своевременного исключения при помощи высококвалифицированного ультразвукового исследования маркеров хромосомной патологи и «больших» структурных аномалий одновременно у двух, трех и более плодов, так и, в случае их выявления, применения при многоплодии высокоспециализированных методов — биопсии ворсин хориона, селективной редукции и редукции числа развивающихся плодов при спермногоплодии. Кроме того, определения типа многоплодия на основании установления его хориальности и амниональности

— является краеугольным камнем в перинатальом консультировании пациенток при многоплодной беременности. Выявление монохориального многоплодия вызывает необходимость уделить пристальное внимание исключению первых признаков специфических для данного типа многоплодия осложнений, к которым относится фето-фетальный трансфузионный синдром и синдром обратной перфузии близнеца. При выявлении первого — требуется динамическое наблюдение за возможным прогрессированием проявлений данного синдрома, а при втором — направление в специализиованный центр для проведения лагерной внутриматочной коагуляции магистральных сосудов акардиального плода в период 16 - 17 недель беременности.

Вторым краеугольным моментом ведения монохориального многоплодия являются принципы ведения такой беременности в начале ее второй половины. Частота гибели плодов в этот период возрастает в 7 раз по сравнению с дихориальным многоплодием, в основном в результате развития тяжелых форм фето-фетального трансфузионного синдрома. В настоящий момент достоверно показано, что наиболее эффективным методом лечения трансфузионного синдрома является внутриматочная лазерная коагуляция плацентарных анастомозов между сосудистыми системами плодов. Фетоскопический доступ со стороны амниотической полости плода-реципиента в условиях выраженного многоводия позволяет осуществить подход к границе раздела плацентарных площадок плодов, выявить сосудистые анастомозы, пересекающие межамниотическую границу, и провести селективную коагуляцию только тех сосудов, которые связывают циркуляции плодов. По сравнению с серийными амниоредукциями, лазерная коагуляция анастомозов при фето-фетальном трансфузионном синдроме позволяет достоверно увеличить срок на момент родоразрешения более, чем на 3 недели, повысив выживаемость как одного, так и двух плодов более, чем на 50%. По сравнению с отсутстви-

147

ем лечения при данном осложнении беременности лазерная хирургия позволяет повысить выживаемость одного плода более чем в 17, а двух плодов

— в 13 раз. Данные о столь высокой эффективности подобной терапии и столь низкая частота направления пациентов с этим осложнением в специализированные центры вызывают разочарование и сожаление о пациентов не получивших необходимой помощи, доказанной эффективности.

Однако, если трансфузионный синдром имеет относительно не тяжелое течение, что не требует внутриматочной терапии до 25 недели беременности, как и в случаях поздней диагностики синдрома обратной перфузии близнеца, на первое место выходит тщательное наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы плодов. Это принципиально важно с учетом того факта, что при этих состояниях основной причиной гибели плодов является развитие у них сердечной недостаточности. Таким образом, оценка состояния артериальной, венозной и внутрисердечной гемодинамики начинает принимать первостепенной значение.

Третьим принципиальным моментом является выбор времени и метода родоразрешения. На сегодняшний день нет сведений I уровня доказательности, позволяющих сделать однозначное заключение по данному вопросу. Некоторые считают предпочтительным кесарево сечение по достижению полных 37 недель беременности, однако этот вопрос требует проведения многоцентровых рандомизированных исследований.

ПРЕНАТАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Михайлов А.В., Каштанова Т.А., Новикова А.В., Романовский А.Н., Потанин С.А.

Россия, Санкт-Петербург, СПбГУЗ «Родильный дом №17, СПбГУ, СПГМА

Подход к плоду человека как самостоятельному пациенту возник во второй половине 20 века в связи с интенсивным развитием медицинских технологий позволявших получить объективную информацию о его состоянии. Основными методами оценки функционального состояния плода и по сегодняшний день являются различные методики регистрации и анализа его сердечного ритма, функции сердца и показателей гемодинамики. В последние декады прошлого века появилась возможность достаточно безопасного доступа в сосудистую систему плода, получение образцов его крови и оценки гематологических и биохимических показателей. Непосредственный доступ в кровоток плода позволил осуществлять прямую терапию плода. Реальные знания о возможности непосредственного медикаментозного влияния на состояние основных функций организма плода весьма ограничены. Однако, одним из наиболее успешных методик на сегодняшний день является пренатальная трансфузиология при развитии у плода анемических состоя-

ний. Причиной выраженной анемии у плода может являться гемолитическая болезнь плода в следствии резус-изоиммунизации матери, и интенсивного гемолиза эритроцитов плода вследствие трансплацентарного проникновения резус-антител матери в кровоток плода; гемолиз эритроцитов вследствие их повреждения парвовирусом В19, а также фето-фе- тальных кровотечений посредством плацентарных сосудистых анастомозов при внутриутробной гибели одного из плодов при монохориальном многоплодии

исброса крови от живого плода, в сосудистую систему погибшего плода, при падении давления в ней в момент его гибели. В этих случаях, проведение внутриматочного внутрисосудистого переливания плоду отмытых эритроцитов донора при выполнении кордоцентеза позволяет нормализовать показатели красной крови плода и обеспечит восполнение ее кислородной емкости и купировать гипердинамический характер гемодинамики, что в свою очередь положительно влияет на состояние других органов

исистем плода. Кроме того, в ряде случаев, особенно при развитии у плода отека, у него имеет место развитие гипоальбуминемии. Нами было показано на уровне доказательности III уровня, что введение альбумина в циркуляцию плода при наличии у него отечной формы гемолитической болезни приводит не только к нормализации уровня альбумина в его крови, но и обеспечивает более быстрое исчезновение отека.

Длительные внутриматочные вмешательства во время беременности весьма затруднены при наличии двигательной активности плода, что создает проблемы при проведении пункции и сохранении положения пункционной иглы в просвете сосуда пуповины при выполнении продолжительных трансфузий; те же трудности имеют место при выполнении пункций различных полостей плода и при постановке шунтов. В этой связи, внутрисосудистое применение миорелаксантов, в частности ардуана, в концентрации 0,05 — 0,1 мг/кг расчетной массы плода позволяет полностью выключить двигательную активность плода с на период от 30 до 60 минут и обеспечить комфортное выполнение внутриматочных вмешательств.

Весьма противоречивой и малоизученной проблемой остается вопрос болевой чувствительности у плода. Известно, что основные нервные пути и центры ЦНС у плода в последствие обеспечивающие проведение болевой чувствительности уже сформированы после 20 недели беременности. Однако, в концепции боли важную роль играет опыт ощущения боли и скептики считают что плод боль как таковую не ощущает. Однако, известно, что в ответ на повреждение тканей плода он реагирует типичным способом — происходит выделение кортизола

ибета-эндорфина, у плода повышается частота сердечных сокращений и возрастает артериальное давление, что свидетельствует как минимум о патологической рефлекторной реакции и пренатального приобретении опыта боли, что в дальнейшем может отрицательно сказаться на его развитии. Показано, что как и у новорожденных детей, вну-

148

трисосудисое введение фентанила в дозе 10 мг/кг расчетной массы плода позволяет предотвратить вышеописанные реакции, и тем самым предотвратить болевую реакцию плода, или как минимум приобретение им болевого опыта при проведении внутриматочных операций, сопровождающихся повреждением его органов и тканей.

Таким образом, на сегодняшний день уже сформировалась сумма факторов — возможность мониторинга основных функций плода и возможность прямого, а не опосредованного через гемодинамику матери, медикаментозного влияния на его состояние в целях поддержания основных функций жизнедеятельности, обеспечения проведения длительных внутриматочных вмешательств и обезболивания плода, которые вместе взятые определили появление нового направления в перинатальной медицине — пренатальной анестезиологии и интенсивной терапии.

ЭКСПРЕССИЯ РЕЦЕПТОРОВ NK-КЛЕТКАМИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ В НОРМЕ И ПРИ ГЕСТОЗЕ

Михайлова В.А., Климовская Я.С., Соколов Д.И., Сельков С.А.

Россия, Санкт-Петербург НИИАГ им. Д.О.Отта СЗО РАМН

Децидуальные NK-клетки контролируют развитие ткани плаценты. Ткань плаценты секретирует цитокины, привлекающие в децидуальную ткань NK-клетки. Эти процессы могут нарушаться при гестозе, являющемся одним из наиболее тяжелых осложнений беременности. Целью исследования было изучение экспрессии поверхностных маркеров NK-клетками периферической крови здоровых беременных женщин и беременных женщин с гестозом. Обследовано 73 женщины: 27 здоровых небеременных женщин, 22 беременных женщины с физиологическим течением беременности на сроке 32-39 недель, 24 беременных женщины с гестозом на сроке 32-39 недель. Окраску клеток периферической крови осуществляли в соответствии с указаниями производителя антителами к CD3, CD16, CD56, CD192, CD134, CD 196, CXCR5, CD197, CD119, CD184, CD114, CD116, CD140a, CD140b (BD, США). Анализ экспрессии указанных молекул NKклетками осуществляли на проточном цитофлюориметре FACS Canto II (BD, США). Статистический анализ проводили при помощи компьютерной программы AtteStat 12.1.7. Установлено, что у женщин с физиологическим течением беременности по сравнению со здоровыми небеременными женщинами достоверно увеличено количество NK-клеток периферической крови, экспрессирующих CD192 (p<0,05) и CXCR5 (p<0,05). Достоверных отличий в экспрессии исследуемых маркеров между группой здоровых беременных женщин и беременных с гестозом выявлено не было. Таким образом, увеличение количества CD192+CXCR5+ NK-клеток при бе-

ременности указывает на участие этих рецепторов в индукции миграции NK-клеток к децидуальную ткань в ответ на секретируемые тканью плаценты хемокины (MCP-1, CXCL13) независимо от наличия патологии.

ОЦЕНКА АДАПТАЦИОННЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ПЛОДА

Михельсон А.А., Михельсон А.Ф., Орлов А.В., Радченко Е.М.

Россия, г. Ростов-на-Дону, ФГУ Ростовский научно-исследо- вательский институт акушерства и педиатрии росмедтехнологии. РостГМУ, каф.акуш.-гин. №1.

В современных условиях, когда детородная функция женщиной реализуется один — два раза в жизни, успешность родов является важнейшей задачей акушеров. В этой связи, накануне родов перед пациенткой и врачом встает вопрос о выборе тактики родоразрешения. Правильному решению этой задачи способствует объективная оценка адаптационных возможностей плода перед предстоящими родами. Попытка выделить эти маркеры явилась целью настоящего исследования. Нами обследованы 96 беременных. Ретроспективно они были разделены на две группы. Первую группу составили 44 женщины, роды у которых протекали физиологично per vias naturales. Во вторую группу вошли 52 женщины, роды у которых осложнились дискоординацией родовой деятельности и были завершены оперативно. Всем беременным проводили допплерометрическое исследование систолодиастолического (S/D) отношения кривых скоростей кровотока (КСК) в сосудах плода до родов и в первом периоде родов. У новорожденных изучали КЩС крови из пуповины, что явилось конечным критерием их состояния.

При анализе КЩС крови из пуповины обращало внимание то, что напряжение двуокиси углерода (рСО2) в артериальной и венозной крови новорожденных во II клинической группе было достоверно выше, чем в первой. Это свидетельствовало о начавшемся респираторном ацидозе. На его развитие указывало компенсаторное увеличение парциального давления кислорода (рО2) в артериальной крови новорожденных II группы, и снижение его напряжения в венозной крови, что можно трактовать как адаптационное усиление захвата кислорода тканями в условиях его дефицита. Обнаруженные изменения КОС пуповинной крови детей во II группе указывают на наличие компенсаторных изменений, определяющих удовлетворительное состояние новорожденных. Это позволяет предполагать наличие тонких механизмов предвосхищающих развитие выраженной патологии плода и новорожденного на уровне блокады предродовой подготовки и развития дискоординации родовых сил.

Для их верификации проведен ретроспективный анализ показателей допплерометрии плода. Он выявил ряд закономерностей. S/D отношение

149

КСК в средней мозговой артерии в группе нормы было достоверно выше, чем во II группе как до так и во время родов. Следует отметить, что при физиологических родах имелась тенденция к росту этого отношения, а при развитии патологии наоборот показатели S/D имели тенденцию к снижению. В связи с этим, мы можем предположить, что низкий уровень S/D отношения КСК в сосудах плода до родов и дальнейшее снижение этого показателя в родах сопряжено с развитием патологии родовой деятельности. Таким образом, низкий уровень S/D отношение КСК в средней мозговой артерии до родов, может служить маркером, указывающим на низкий уровень адаптационных возможностей плода и высокую вероятность развития дискоординации родовой деятельности, что косвенно подтверждается изменениями КЩС крови новорожденных.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ И ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ИЗЛИТИЕ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД: ВОПРОСЫ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА

Михельсон А.Ф., Настуева С.М., Маркина В.В., Смирнова И.В., Волдохина Э.М., Михельсон А.А.

ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава, кафедра акушерства и гинекологии №1,

МЛПУЗ «Городская больница №20», г. Ростов-на-Дону, Россия

Актуальность. Проблема преждевременных родов занимает одно из ведущих мест в современном акушерстве, так как определяет уровень перинатальной заболеваемости и смертности. Их частота составляет 5-12% от общего числа родов и не имеет тенденции к снижению. На долю недоношенных новорожденных приходится до 75 % ранней неонатальной и детской смертности. Перинатальная смертность недоношенных новорожденных в 33 раза выше по сравнению с этим показателем у доношенных. При этом высокие показатели заболеваемости и врожденных аномалий развития у этих детей вызывает опасение, что снижение перинатальной смертности повысит их инвалидность.

Известно, что в 34,9-56% случаев прерывания недоношенной беременности предшествует преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ). До настоящего времени отсутствует единое мнение об этиологии и патогенезе развития ПИОВ. В тоже время выяснение причин его возникновения является чрезвычайно важным, т.к. может способствовать более проведению патогенетической терапии.

Это определяет направления исследования: изучение возможности прогнозирования преждевременных родов и дородового излития вод и пролонгирования беременности при отхождении вод для профилактики СДР плода и увеличения массы его тела.

Материалы и методы исследования: для достижения поставленной цели на базе род.дома МЛПУЗ»Городская больница№20» проведен ретроспективный анализ историй болезни 153 родиль-

ниц с преждевременными родами в сроки 28-36 недель беременности. Были сформированы две клинические группы.

Первую группу (основную) — составили 61 пациентка с недоношенной беременностью, осложненной преждевременным излитием околоплодных вод при отсутствии спонтанной родовой деятельности. В этой группе применяли консервативно выжидательную тактику. Продолжительность безводного периода в среднем составляла от 12 часов до 6 дней до развития родовой деятельности.

Во вторую группу (контрольную) — вошли 92 роженицы, у которых преждевременное развитие родовой деятельности при недоношенной беременности сопровождалось излитием околоплодных вод,

абезводный период составил менее 12 часов. Результаты исследования. При анализе аку-

шерско-гинекологических данных выявлено, что у женщин с ПИОВ анамнез в большей степени, чем в контрольной группе отягощен наличием медицинских абортов (52% против 18,9%), самопроизвольных выкидышей, неразвивающихся беременностей, преждевременных родов ( 24,6% против 3,3%), воспалительные процессы половой сферы, в частности кольпиты различной этиологии — (31%

исоответственно 21,6%), воспалительные заболевания матки и придатков(44% и 15%).

Среди экстрагенитальной патологии воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей отмечались чаще в группе с ПИОВ при недоношенной беременности и составили 35%, в то время как при преждевременных родах в 25% случаев.

При анализе течения беременности выявлено, что фетоплацентарная недостаточность одинаково часто встречалась как в основной, так и в контрольной группе и составила 54,1% и соответственно 60,4%, однако угроза прерывания беременности до 28 недель наблюдалась чаще во второй группе

исоставила 36,5%, тогда как в первой только 25%.

Следует отметить, что генитальные инфекции во время беременности отмечались чаще в группе женщин с преждевременными родами (45,6%), в то время как при ПИОВ только в 24,8%. Почти в пять раз чаще в контрольной группе диагностировали вагинальный дисбиоз: — 20,5% против 5,95% в основной.

Достаточно интересным фактом является то, что ОРВИ в первой половине беременности встречается практически в равном количестве в обеих группах (12,3% в основной группе и 17% в контрольной). Во второй половине гестации почти в 2 раза чаще данная патология наблюдалась при ПИОВ (16,3% и 9% соответственно). Это в свою очередь могло послужить причиной достоверного роста частоты многоводия в основной группе (27% против 8,3%).

Выводы: 1.В анамнезе наиболее часто воспалительные заболевания половой сферы встречаются у пациенток с преждевременным излитием околоплодных вод при недоношенной беременности и адекватно проведенной противовоспалительной терапией.

2.Преждевременные роды чаще возникают у женщин с воспалительными процессами, диагностированными во время беременности.

150