4 курс / Акушерство и гинекология / Спинальная_анестезия_при_оперативном_родоразрешении

эфедрин в дозе 10 мг при брадикардии и умеренной гипотензии (ограничение 10-20 мг – риск неонатального ацидоза) и фенилэфрин в дозе 50-100 мкг болюсно при первых признаках гипотензии с повторным введением при необходимости (АД не должно превышать исходное значение). При тенденции к брадикардии – атропин 0,4 мг.

Нью-Йоркская школа

(William F.Urmey)

(NYSORA – New York School of Regional Anesthesia,

New York, USA, 2009)

–положение при выполнении СА: сидя либо лёжа на левом боку;

–спинальные иглы: атравматические иглы Шпротте либо Уайтакра 26-29 G;

–местные анестетики и адъюванты: гипербарический бупи-

вакаин 0,75% – 8-12 мг + фентанил 0,005% – 6,25-10 мкг или 0,1 мг морфина.

Таблица 24

Градации доз бупивакаина (гипербарического и изобарического) в зависимости от роста беременной

	Рост пациентки (см)	Дозы гипербарического	Дозы изобарического
		бупивакаина 0,75% в мг	бупивакаина 0,5% в мг
	150-160	8	8
	160-180	10	10-12,5
	>180	12	12,5-15

— 251 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Чикагская методика (CyntiaA. Wong)

(Department of Anesthesiology, Northwestern University,

Chicago, Illinois, USA, 2003)

Данная методика изложена в Textbook of Regional Anesthesia (2003 г.) под редакцией P. Prithvi Raj. Методику отличает так называемый демографический подход в выборе дозы местного анестетика для спинальной анестезии у беременных в зависимости от этнического происхождения. Так, доза местного анестетика существенно редуцируется для беременных – этнических выходцев из Азии, как правило женщин низкого роста, по сравнению с дозами анестетика, необходимыми для обеспечения адекватного спинального блока для пациенток, происходящих от англосаксонской популяции.

Методика для беременных низкого роста:

–положениебеременнойпривыполненииСА:пункциясубарахноидального пространства выполняется сидя или лёжа на правом боку с быстрым последующим перемещением беременной в положение на спину с наклоном операционного стола влево;

–спинальные иглы: 27 G типа Квинке, или атравматические иглы 25 G типа Уайтакра либо Шпротте;

–местные анестетики и адъюванты: гипербарический бупивакаин 0,75% – 7-9 мг + фентанил 0,005% – 6,25 мкг или суфентанил 2,5 мкг.

Методика для беременных среднего и высокого роста:

–положениебеременнойпривыполненииСА:сидяилилёжа на правом боку с быстрым последующим перемещением пациентки в положение на спину с наклоном операционного стола влево;

—252 —

–спинальные иглы: атравматические иглы 25 G типа Уайтакра либо 24-25 G Шпротте, возможно использование игл типа Квинке 27 G;

–местные анестетики и адъюванты: гипербарический или изобарический бупивакаин 0,75% – 12-15 мг + фентанил 0,005% – 10-15 мкг или суфентанил – 5-10 мкг.

Альтернативная методика для беременных среднего и высокого роста [D. Benhamou, D. Thorin , J. Brihant , 2003]:

–местные анестетики и адъюванты: гипербарический или изобарический бупивакаин 0,75% – 12-15 мг + фентанил

0,005% – 10-15 мкг + клонидин 75 мкг.

Сиднейская методика

(Antony P. Padley)

(Obstetric Anaesthesia Manual, Westmead Hospital, University

of Sydney, New South Wales, Australia, 2008)

–положение при выполнении СА: сидя или лёжа на боку;

–спинальные иглы: атравматические иглы типа Шпротте или Уайтакра 24-27 G;

–местные анестетики и адъюванты: гипербарический или изобарический бупивакаин 0,5% – 2,2-2,5 мл + фентанил 15-25 мкг либо морфин 100 мкг. Также в руководстве предложена оригинальная методика применения вазопрессоров для коррекции АД при спинальной анестезии: фенилэфрин (1 амп. – 10 мг) растворить в 50 мл 0,9% NaCl, вводить с помощью инфузомата (перфузора) 25 мл/ч.

— 253 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Тебризская методика

(F. Moslem, S. Rasooli)

(Department of Anesthesiology, Alzahra Hospital, Tabriz

University, East Azerbaijan Province, Iran)

Данную методику отличает применение низких доз гипербарического бупивакаина с адъювантом фентанилом при спинальной анестезии у беременных с преэклампсией

[MaternalHemodynamicandNeonatalOutcomeinPreeclamptic Parturients Undergoing Cesarean Section with Small Dose Bupivacaine-Sufentanyl Spinal Anesthesia, 2009].

–положение при выполнении СА: сидя; после субарахноидального введения анестетика беременную укладывают на спину, операционной стол наклоняют в положение Тренделенбурга (15-30°) с валиком под голову и плечи, при этом обеспечить смещение матки влево; при достижении желаемого уровня сенсорного блока стол выравнивают.

–спинальные иглы: Квинке 25 G;

–местные анестетики и адъюванты: гипербарический бупивакаин 0,5% – 6 мг + фентанил 0,005% – 20 мкг либо суфентанил – 3,3 мкг.

Харкортская методика

(Sotonye Fyneface-Ogan)

(Department of Anesthesiology, University of Port Harcourt,

Nigeria)

Методика изложена в главеAnesthesia for Cesarean Section

новейшего руководства Cesarean Delivery под редакцией Raed Salim (2012) с привлечением ведущих специалистов из разных стран.

— 254 —

–положение при выполнении СА: сидя либо лёжа на левом боку с валиком под головой и плечами;

–спинальные иглы: атравматические иглы типа Pencil-point или Quincke 25 G;

–местные анестетики и адъюванты: гипербарический бупивакаин 0,5% – 10-12,5 мг (у беременных высокого роста) + фентанил 0,005% – 20 мкг.

Калькуттская методика (T. Sahoo, C. Sen Pasqupta)

(Institute of Post Graduate Medical Education and Research,

Calcutta, West Bengal, India, 2012)

–положение при выполнении СА: сидя;

–спинальные иглы: типа Квинке 25-26 G;

–местные анестетики и адъюванты: гипербарический бупивакаин­ 0,5% – 10 мг.

Оригинальность данной методики заключается в том, что

за 5 минут перед выполнением спинальной анестезии внутривенно вводится ондансетрон 4 мг. По утверждению авторов, выраженность эпизодов артериальной гипотензии существенно меньше (Р=0,009), чем в группе беременных без предварительного введения ондансетрона.

В заключение позволим напомнить, что отечественные анестезиологи в практической работе должны учитывать основные положения клинического протокола «Кесарів розтин», утверждённого приказом МЗ Украины №977 от 27.12.2011.

— 255 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

15. АЛГОРИТМ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ

Показания:

◊Основное показание для спинальной анестезии при кесаревом сечении – отсутствие противопоказаний к её выполнению.

◊Кесарево сечение у пациентки с полным желудком (высокий риск аспирации).

◊Прогнозируемая трудная интубация трахеи, трудный дыхательный путь.

◊Эклампсия лёгкой и средней степени.

◊Высокая степень миопии, риск отслойки сетчатки.

◊Предрасположенность к злокачественной гипертермии.

◊Респираторные заболевания с бронхообструктивным синдромом

◊Эндокринная патология (сахарный диабет, злокачественное ожирение).

◊Желание пациентки «присутствовать» при рождении своего ребенка.

Противопоказания:

◊Категорический отказ пациентки от спинальной анестезии.

◊Клиническизначимаягиповолемия(высокий рискмассивного кровотечения).

—256 —

◊Коагулопатия с гипокоагуляцией (ПТИ < 60%, АЧТВ > 45 с, протромбиновое время > 22 с, фибриноген < 1 г/л, тромбоциты < 100 000/мм3, ДВС-синдром).

◊Клинически значимая аортокавальная компрессия.

◊Тяжёлая преэклампсия, эклампсия.

◊Риск разрыва матки.

◊Невозможностьнейроаксиальнойанестезии(грубаядеформация поясничного отдела позвоночника, опухоли позвоночника, инфекции кожи в поясничной области).

◊Сердечно-сосудистые заболевания: тяжёлые врождённые и приобретённые пороки сердца, артериальная гипотензия, злокачественная гипертензия, атриовентрикулярная блокада, синдром слабости синусового узла.

◊Сепсис, менингит.

◊Выраженная внутричерепная гипертензия.

◊Выявленные аллергические реакции на местные анестетики данной группы, подтверждённые иммунотермистометрическим исследованием.

◊Нарушение сознания пациентки.

◊Отсутствие навыков региональной анестезии у анестезиолога.

Получение информированного согласия на анестезию

Оценка перинатального риска

Определение анестезиологического перинатального рис­ ка (АПР) по Куликову; оценка операционного и анестезиологического риска по ASA; оценка категории ургентности и выбор метода анестезии; определение предикторов трудной интубации.

— 257 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Стандартное оборудование для общей анестезии

Проверка готовности наркозно-дыхательной аппаратуры, системы подачи кислорода, электрического вакуумаспиратора, дефибриллятора.

Стандартное оснащение для общей анестезии

Интубационный набор: ларингоскоп с несколькими клинками (№3 и №4). Интубационные трубки разных размеров (от 6,0 до 7,5). Проводник (стилет) для интубационной трубки. Орофарингеальные воздуховоды. Ларингеальные маски минимум двух размеров: №3 и №4. Катетеры для санации трахео-бронхиального дерева и ротовой полости.

Оснащение и набор для спинальной анестезии

Дезинфицирующее средство: 70% раствор этилового спирта либо 0,5% р-р хлоргексидина в 70% р-ре этилового спирта; стерильные марлевые «шарики», стерильный пинцет, стерильное бельё, стерильные перчатки; шприцы 2,0 мл (или 3,0 мл) и 5,0 с плавным ходом поршня; атравматичные спинальные иглы с «пулевой» заточкой (типа Sprotte) размером G25 – G27 и длиной 88 мм, для беременных с ожирением 103 и 120 мм; интродьюсер (оригинальный или импровизирован- ный);местныеанестетики:лидокаин2%-2,0мл(1амп.),0,9% NaCl – 5,0 мл (1 амп.), бупивакаин гипербарический 0,5% – 4 мл (1 амп.); адъюванты: фентанил 0,005% – 2,0 мл (1амп.).

Оборудование для мониторирования витальных функций

Пульсоксиметр, монитор для измерения АД, ЧСС, манжеты для измерения артериального давления различных размеров, ЭКГ-монитор, капнограф.

— 258 —

Положение беременной на операционном столе

Лёжа на спине с наклоном стола влево на 15 ° либо подкладывание валика под правую ягодицу.

Подключение беременной к мониторам

Контроль АД, ЧСС, SpO2, РаСО2, при необходимости – ЭКГ-мониторинг.

Профилактика венозного тромбоэмболизма и «аутовенозная инфузионная преднагрузка»

Эластическое бинтование стоп, голеней и нижней трети бёдер либо использование компрессионных чулков.

Надёжный венозный доступ по принципу «двойной защиты»

2 периферических венозных катетера (ПВК) Vasofix G18,

или 2 ПВК Vasofix G18 и G 20.

Премедикация

Снижение эметогенного воздействия с соблюдением принципа многоуровневой защиты:

–Н2-блокаторы(фамотидин)–20мгв/вболюсноилиомепра- зол(блокаторпротоннойпомпы)–40мг(соответствующий путь введения); метоклопрамид (специфический блокатор

D2-дофаминовых и 5-НТ-3 серотониновых рецепторов) – 10 мг в/в струйно; дексаметазон – 2-4 мг в/в болюсно; при высоком риске ПОТР-синдрома – ондансетрон (высокоселективный блокатор центральных 5-НТ-3 серотониновых рецепторов) – 4 мг в/в болюсно; в случае приёма пищи

впредшествующие 6 часов – декомпрессия желудка с

—259 —

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

эвакуацией желудочного содержимого с помощью зонда. При исходной тенденции к брадикардии – атропин 0,3-0,5 мг в/в болюсно.

Инфузионная преднагрузка (преинфузия)

Кристаллоиды: около 200 мл; коллоиды: 200-250 мл. Объём инфузионной преднагрузки зависит от исходного волемического статуса беременной. Предпочтение отдаётся ГЭКам второго или третьего поколения.

Тенденция к гипотензии

В случае тенденции к выраженной гипотензии (больше 20% от исходного АД): эфедрин 5-10 мг в/в титровано микроструйно («Золотой стандарт акушерской анестезиологии») или фенилэфрин (мезатон) 50-100 мкг в/в болюсно в разведении 1 мл-100 мкг; увеличение объема инфузии плазмоэкспандеров; при тенденции к брадикардии: атропин (по клинике).

Инсуфляция кислорода

Инсуфляция О2 3-4 л/мин. через носовые катетеры, либо через маску.

Положение при выполнении спинальной анестезии

–сидя (предпочтительно у беременных с ожирением);

–лёжаналевомбокуссоблюдением«оксфордской»позиции.

Предварительная антисептическая обработка кожи спины

Трехкратная обработка кожи спины 70% раствором этилового спирта.

— 260 —