4 курс / Акушерство и гинекология / Спинальная_анестезия_при_оперативном_родоразрешении
.pdfАнтисептическая обработка рук анестезиолога
Обработка рук и перчаток этиловым спиртом согласно принятому стандарту без использования патентованных растворов антисептиков, содержащих детергенты.
Окончательная антисептическая обработка кожи спины
Трехкратная обработка кожи спины 70% раствором этилового спирта.
Уровень пункции
Поясничная область: межостистый промежуток L3-L4 или
L2-L3.
Инфильтрационная анестезия
Инфильтрационная анестезия места пункции лидокаином
1% – 2-3 мл.
Идентификация субарахноидального пространства
Введение интродьюсера с дальнейшим продвижением спинальной иглы через него и пункция субарахноидального пространства. Получение чистого прозрачного ликвора без примеси крови, вытекающего под обычным давлением.
Интратекальное введение местного анестетика
После предварительной аспирации 0,1 мл ликвора производится интратекальное медленное введение гипербарического бупивакаина 0,5% – 10-12,5 мг (в зависимости от роста и ИМТ) + фентанил 0,005% – 10-15 мкг в одном шприце. Через каждые 0,5 мл введённого анестетика – аспирация 0,1 мл ликвора для подтверждения интратекального расположения
— 261 —
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
кончика иглы.
Укладка беременной после выполнения спинальной анестезии
Лёжа на спине с наклоном операционного стола влево на 15° либо подкладывание валика под правую ягодицу.
Катетеризация мочевого пузыря
После выполнения спинальной анестезии и соответствующей укладки беременной осуществляется катетеризация мочевого пузыря катетером Фолея.
Инфузионная постнагрузка
После выполнения спинальной анестезии – быстрая инфузионная постнагрузка растворами коллоидов 250-500 мл и кристаллоидов 250,0 мл.
Оценка и контроль уровня спинальной анестезии
Оценка трёх компонентов спинального блока: сенсорного, моторного и симпатического (особенно тщательно в течение первых 10-15 минут). Необходимый уровень сенсорного блока – Тh5. Достижение уровня блока посредством изменения положения операционного стола.
Мониторирование витальных функций
Мониторинг АД, Рs, ЭКГ, ЧД, пульсоксиметрия (SрO2). Измерение АД в «первые» 10 минут – каждые 2 мин., «вторые» 10 мин. – каждые 3 мин., «третьи» 10 мин. – каждые 5 мин.
— 262 —
Продолжение инсуфляции кислорода
После извлечение плода – дальнейшая оксигенация в объёме 3-4 л/мин.
Введение окситоцина
Введение в/в микроструйно окситоцина 5 ЕД + в/в капельно 5-10 ЕД окситоцина на 0,9% NaCl 500 мл.
Седация пациентки после извлечения плода
При необходимости – «легкая» седация пациентки (после извлечения плода) с использованием атарактиков: сибазон 0,5% – 2,5-5 мг. Желательно поддержание вербального контакта с пациенткой.
Коррекция инфузионной терапии
В зависимости от объема кровопотери, состояния гемодинамики, длительности оперативного вмешательства выполняется коррекция инфузионной терапии (коллоидные растворы).
Контроль степени регрессии спинального блока
По окончании операции – контроль уровня сенсорного блока. В ближайшие 2 часа после операции – динамическое наблюдение за родильницей с контролем основных витальных функций и регрессии спинального блока.
Укладка пациентки после операции
С приподнятым головным концом, валиком в поясничной области (профилактика лигаментита в связи с выраженным лордозом поясничной области).
— 263 —
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
16. ОСЛОЖНЕНИЯ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ. ПРОФИЛАКТИКА. ЛЕЧЕНИЕ
Jede Narkose (ist) gefährlich!
Каждый наркоз – опасен!
Johan von Mikulicz Radecki
По данным зарубежной литературы, аналогичные сведения по Украине отсутствуют, в США за период с 1979 по 1990 годы было зарегистрировано 4097 материнских смертей; из них 129 материнских потерь было вызвано осложнениями анестезии при родоразрешении, что составило 3,15%. В 82% случаев летальных исходов, обусловленных анестезией, родоразрешение производилось путём оперативного родоразрешения. В 73% случаев непосредственной причиной смерти пациенток были проблемы, возникшие при проведении общей анестезии: аспирация, трудная интубация и неадекватная ИВЛ. Риск летального исхода более чем в 2 раза превышал аналогичные цифры при нейроаксиальных методах анестезии. Из 33 смертей, вызванных регионарной анестезией, 70% произошло при ЭА и только 30% – при СА.
Существует ряд ключевых мультицентровых исследований, которые определяют истинную картину осложнений СА. Одно из наиболее известных было завершено во Франции в 1997 году и включило в себя анализ исходов 40 640 спинальных анестезий, выполнявшихся на протяже-
нии 5 месяцев [Y. Auroy, 1997].
— 264 —
Таблица 25
Количество и частота серьезных осложнений спинальной анестезии n = 40640 [Y. Auroy, 1997]
Осложнения |
Количество (%) |
|
|
Асистолия |
26 (0,06) |
|
|
Смерть |
6 (0,01) |
|
|
Судороги |
0 |
|
|
Травма спинного мозга или корешков |
24 (0,06) |
|
|
Радикулопатия |
19 (0,05) |
|
|
Синдром конского хвоста |
5 (0,01) |
|
|
Параплегия |
0 |
|
|
Исследование продемонстрировало крайне низкую частоту серьезных осложнений СА. В частности, необратимая остановка сердечной деятельности была отмечена в 0,01% случаев.
При исследовании осложнений у более чем 500 000 пациентов, оперированных в условиях СА, показало, что частота остановки сердца варьирует от 0,04 до 1 случая на 10 000 анестезий[U.Aromaa,1997].Вдругомкрупномретроспективном исследованиибыло выявлено2подобныхслучая у1881пациентов, оперированных в условиях СА [Tarkkila, 1991].
В Швеции были изучены все страховые иски пациентов за период 1997–1999 гг., касающиеся СА [V. Moen, 2000]. Частота неврологических осложнений составляла 1 : 13 000 спинальных анестезий. Также было выявлено 5 случаев ме-
нингита (1 : 40 000).
Осложнения анестезии – это непредвиденные или не планируемые заранее нарушения функций, повреждения органов или тканей, вызванные анестезиологическим обеспечением операционного вмешательства и способные причинить проходящий или стойкий ущерб здоровью
— 265 —
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
пациента либо летальный исход. Спинальная анестезия признана одним из наиболее безопасных видов анестезии в акушерстве.
Спинальную анестезию можно выполнять только в операционной, полностью оснащенной оборудованием для мониторинга и всеми лекарственными препаратами для проведения общей анестезии и реанимационных мероприятий. Это условие является строго обязательным, поскольку при данном виде анестезии существует реальный риск развития таких тяжелых осложнений, как выраженная артериальная гипотония, брадикардия, высокий спинальный блок и другие. Время, необходимое для «развертывания» и подключения требуемого оборудования в случае возникновения осложнений, является фактором, определяющим исход и своевременность лечения.
Осложнения, обусловленные спинальными методами анальгезии и анестезии в акушерстве, классифицируются как угрожающие и не угрожающие жизни, физиологические и не физиологические, интра- и послеоперационные и т.д. Нередко выделяются также непосредственные и отсроченные осложнения.
На наш взгляд одна из наиболее удачных классификаций представлена Шифманом Е. М, в которой осложнения, обусловленные спинальными методами анальгезии и анестезии, можно разделить на три основные группы.
I. Ранние осложнения, возникающие непосредственно при проведении нейроаксиального обезболивания:
1.Технические проблемы во время пункции субарахноидального пространства.
—266 —
2.Проблемы, связанные с качеством и продолжительностью нейроаксиального блока.
3.Кожный зуд.
4.Тошнота и рвота, обусловленные:
–гипоксией головного мозга;
–преобладанием активности парасимпатической системы;
–побочным действием адъювантов;
–сочетанным воздействием вышеперечисленных факторов.
5.Нарушения дыхания:
–высокий моторный блок и «тотальная» спинномозговая анестезия;
–депрессия дыхательного центра, вызванная опиоидами и седативными препаратами;
–ишемия дыхательного центра.
6.Нарушения кровообращения:
–брадикардия и артериальная гипотония;
–остановка сердца;
–вазовагальное синкопальное состояние;
–аритмии.
7.Аллергические реакции.
II.Поздние осложнения:
1.Неврологические и травматические осложнения:
–постпункционная головная боль;
–транзиторные неврологические расстройства;
–синдром поражения корешков «конского хвоста»;
–ишемические нарушения спинного мозга;
–задержка мочи;
—267 —
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
–травматическое повреждение корешков спинного мозга;
–травматическое повреждение спинного мозга;
–гематомы спинномозгового канала;
–боль в спине, связанная с повреждением связочного аппарата.
2.Септические осложнения:
–спондилиты;
–эпидуральный абсцесс;
–менингит;
–арахноидит;
–активация латентной герпетической инфекции.
III. Отдаленные последствия осложнений методов нейроаксиального обезболивания:
–асептический арахноидит;
–субарахноидальные и интрамедуллярные кисты;
–объемные образования.
Кнаиболее опасным и тяжелым осложнениям, вызванным регионарной анестезией в акушерстве, относятся: вы-
сокий тотальный спинальный блок и остановка сердечной деятельности.
Высокий тотальный спинальный блок
При проведении спинальной анестезии высокий блок может возникнуть даже при введении обычных доз местного анестетика, так как корреляция между применяемой дозой анестетика, ростом, весом пациента недостоверны. Это может произойти в результате чрезмерно быстрой инъекции
— 268 —
местного анестетика в субарахноидальное пространство или при проведении эпидуральной анестезии (анальгезии) и непреднамеренном введении «эпидуральной дозы» местного анестетика интратекально, что приводит к развитию тотальной спинальной анестезии, глубокой гипотензии, моторному блоку и потере сознания.
Одним из наиболее грозных и тяжелых осложнений нейроаксиальных методов обезболивания считается так назы-
ваемый тотальный спинальный блок (англ. total spinal),
то есть блокада всех спинномозговых нервов, приводящая к параличу дыхательных мышц, включая и диафрагму. Чаще всего тотальный спинальный блок является осложнением не спинальной, а эпидуральной анестезии, при случайном проколе dura mater, и возникает при непреднамеренном суб арахноидальном введении заведомо большой дозы местного анестетика, которая обычно в 6-8 раз больше, чем при спинальной анестезии.
Механизм данного осложнения подразумевает быстрое восходящее распространение местных анестетиков в краниальном направлении, вплоть до структур головного мозга, обусловленное введением слишком большой дозы препарата субарахноидально. Избыточные эпидуральный и спинальный блоки вызывают временное состояние симпатэктомии, способствующей развитию гипотонии. У беременных вследствие сдавления маткой аорты и нижней полой вены (аорто-кавальная компрессия) эти симптомы более выражены. Развитие артериальной гипотензии может носить стремительный характер. Поэтому артериальное давление должно измеряться как минимум раз в две минуты от начала регионарного блока до родов. Тошнота, возникающая после
— 269 —
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
начала регионарной анестезии, обычно является признаком развития гипотензии. Блок выше Т4 прерывает симпатическую иннервацию сердца, что может проявляться брадикардией, особенно при аорто-кавальной компрессии. В связи с этим обязателен мониторинг частоты пульса и сатурации кислорода.
На распространение блока способны влиять многие факторы:
◊доза анестетика – объем, дозировка и баричность местного анестетика;
◊положение пациента – играет большую роль при использовании гипербарических растворов местных анестетиков;
◊особенности пациента – рост, возраст, пол, внутрибрюшное давление и анатомо-физиологические особенности позвоночного канала;
◊при беременности повышается внутрибрюшное давление, что приводит к застою крови в венах эпидурального пространства и их растяжению, соответственно, объем позвоночного канала на поясничном уровне уменьшается;
◊техника выполнения СА – уровень пункции, тип используемой иглы, направление среза иглы, скорость введения анестетика и использование барботажа.
Уровень блокады должен быть оценен через 4 минуты после введения местного анестетика. Обычно используемые методы оценки блока включают: тест потери ощущения укола, определение температурной и тактильной чувствительности. Первой исчезает температурная чувствительность, а в последнюю очередь – тактильная.
Распространение гипербарического анестетика можно контролировать сохранением приподнятого положения
— 270 —