Противопоказания к применению кок

Абсолютные противопоказания, относящиеся к категории приемлемости 4, когда прием КОК категорически противопоказан, ВОЗ, 2015 г., CDC 2016 г.)

Категории приемлемости методов контрацепции ВОЗ (2015 г.)

Категория	Состояние, при котором нет ограничений для использования данного метода контрацепции
1
Категория	Состояние, при котором преимущества использования метода в целом превалируют над
2	теоретическими или доказанными рисками. В большинстве случаев метод можно
	использовать, но требуется более тщательное наблюдение
Категория	Состояние, при котором теоретические или доказанные риски, как правило, превалируют
3	над преимуществами использования метода. Метод, как правило, не рекомендуют к
	применению при наличии других доступных и приемлемых для пациента способов
	контрацепции
Категория	Состояние, при котором применение метода контрацепции представляет собой
4	неприемлемый риск для здоровья. Использования метода категорически противопоказано

Абсолютные противопоказания, относящиеся к категории приемлемости 4, когда прием КОК

категорически противопоказан, ВОЗ, 2015 г., CDC 2016 г.)

Венозная тромбоэмболическая болезнь

Текущее (острое) состояние или анамнестические данные

Обширное оперативное вмешательство,

Использование

комбинированных

гормональных

связанное

с длительной

иммобилизациейконтрацептивов должно быть

прекращено

по крайней

во время

(операции продолжительностьюмере за 4 нед до плановой операции,

предполагающей

>30 мин) или после операции

иммобилизацию

Установленный

полиморфизм

генов

- Фактор

Лейдена,

протромбиновая

мутация,

свертывающей системы крови

недостаточность протеинов S, C и антитромбина

AГ с САД 160 мм рт.ст. и более, и/или ДАДК

АГ высокого

и очень

высокого

риска

сердечно-

100 мм рт.ст. и более, и/или с наличием - сосудистых

осложнений

(категория 4) также

следует

гипертензивной ретинопатии

относить: рефрактерные

гипертонические

кризы; AГ

в сочетании

с атеросклерозом

коронарных,

сонных

и периферических

артерий;

AГ

в сочетании

с ассоциированными

клиническими

состояниями

(инфаркт миокарда, транзиторная ишемическая атака,

перенесенное нарушение мозгового кровообращения,

хроническая сердечная недостаточность, почечная

недостаточность);

AГ

при метаболическом

синдроме

и сахарном диабете;

AГ плюс 3 фактора и более сердечно-сосудистого риска

(курение, дислипидемия, гипергликемия натощак,

нарушенная толерантность к глюкозе, семейный анамнез

ранних

сердечно-сосудистых

заболеваний,

абдоминальное ожирение (ОТ >80 см)

Ишемическая

болезнь

сердца, инсульт

(в том числе в анамнезе), стентирование

в анамнезе,

заболевания

сосудов,

сопровождаемые

хромотой,

гипертензивная

ретинопатия,

транзиторные ишемические атаки

Мигрень с аурой в любом возрасте или

появление мигрени без ауры на фоне КОК

в возрасте старше 35 лет

Осложненные

заболевания

клапанногоЛегочная гипертензия, риск фибрилляции предсердий,

аппарата сердца

подострый бактериальный эндокардит в анамнезе

Системная красная волчанка

При наличии антифосфолипидных антител

Курение

Более 15 сигарет в сутки в возрасте старше 35 лет

Совокупность двух и более факторов рискаАГ,

курения, сахарного диабета, ишемической болезни

развития

сердечно-сосудистыхсердца, заболеваний сосудов, ожирения

заболеваний

290

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Острый вирусный гепатит или обострение

Повышение уровней печеночных трансаминаз

хронического

гепатита, сопровождаемое

цитолизом

Декомпенсированный цирроз печени

Злокачественные

опухоли

печени,

гепатоцеллюлярная аденома

Первичный

склерозирующий

холангит,

осложненный циррозом

Тяжелое

течение

сахарного

диабетаМикро-

и макроангиопатия, нефропатия,

ретинопатия,

с ангиопатиями

нейропатия

и/или

длительность заболевания

более

20 лет

Рак молочной железы в настоящее время,

а также подозрение на него

Лактация

Первые 6 нед после родов

Осложненная трансплантация внутренних

органов

Вторичная болезнь Рейно с волчаночным

антикоагулянтом

Противопоказания,

относящиеся к категории

приемлемости

3,

когда

теоретические

или доказанные риски в целом превосходят ожидаемую пользу (ВОЗ 2015 г., CDC 2016 г.)

Адекватно

контролируемая

(регулярный

С САД менее 140 мм рт.ст. и/или ДАД менее 90 мм рт.ст.

прием антигипертензивных

препаратов)

гипертензия

АГ

С

САД

140-159 мм

рт.ст.

и/или

ДАД

90-99 мм рт.ст.

Подтвержденная гиперлипидемия

Осложненные заболевания клапанного -

Легочная гипертензия, риск фибрилляции предсердий,

аппарата сердца

подострый бактериальный эндокардит

Мигренозная головная боль

Появившаяся

на фоне приема

КОК

мигрень

без

ауры

у женщин старше

35 лет,

мигрень

с аурой

у женщин

до 35 лет

Курение

Менее 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет

Желчнокаменная

болезнь

и другие

С

клиническими

проявлениями

в анамнезе

или

заболевания желчного пузыря

в настоящее время

Холестаз,ранеесвязанныйс приемомКОК

Рак молочной железы в анамнезе

Отсутствуют

признаки

рецидива

в течение

5 лет

наблюдения

Эпилепсияи другие состояния,требующие

Фенитоина, карбамазепина, фенобарбитала и их аналогов

приема

антиконвульсантов

(антиконвульсанты

снижают

эффективность

КОК,

и барбитуратов

индуцируя микросомальные ферменты печени)

Прием рифампицина или рифабутина

Влияют на микросомальные ферменты печени

Необходимость

антиретровирусной

терапии BИЧ-инфицированных женщин

усиленными

ритонавиром

ингибиторами

протеаз

Лактация

От 6 нед до 6 мес после родов

Послеродовой период без лактации

До 3 нед

Хирургическое

лечение

ожирения

Только

для

КОК;

для

контрацептивного

пластыря

в анамнезе, сопровождаемое укорочением

и вагинального кольца - категория 1

функциональной длины тонкого кишечника

Иммобилизация, требующая нахождения

в инвалидном кресле

Известное

носительство

генетической

B

ряде

клинических ситуаций

категория может

быть

мутации, ассоциированное с риском рака

заменена на 2-ю при индивидуальной оценке риска, т.е.

молочной железы (например, BRCA 1/2)

когда преимущества превалируют над недостатками

Хронические

воспалительные

При сопутствующих факторах риска тромбозов (активное

заболевания

кишечника

заболевание, хирургическое вмешательство, длительная

(неспецифический

язвенный

колит,

иммобилизация,

применение

глюкокортикоидов,

болезнь Крона)

витаминодефицит, потеря жидкости)

291

Восстановление фертильности

После прекращения	приема	КОК нормальное		функционирование			системы
"гипоталамус-гипофиз-яичники"		восстанавливается			быстро.		По данным
рандомизированных	исследований, 87-88%		женщин		в течение	1 года, до 92% -
в течение 2 лет способны забеременеть,			что	соответствует		популяционным

показателям (EURAS, 2007). Прием КОК до начала цикла зачатия не оказывает отрицательного влияния на плод, течение и исход беременности. Случайный прием КОКна раннихстадияхбеременности неопасени не являетсяоснованиемдляаборта, но при первом подозрении на беременность женщина должна сразу прекратить прием КОК.

B большинстве случаев овуляция и менструальная функция восстанавливаются сразу после отмены КОК. B редких случаях (около 1%) после отмены КОК менструация восстанавливается в течение 3 мес. Примерно у 2% женщин после прекращения приема КОК может наблюдаться аменорея продолжительностью более 6 мес (post-pill amenorrhoea, синдром гиперторможения). Поскольку аменорея встречается у той же доли женщин в популяции репродуктивного возраста, синдром гиперторможения не рассматривается как самостоятельное заболевание. По-видимому, прием КОК провоцирует развитие аменореи так же, как и любой другой фактор, действующий на гипоталамо-гипофизарную систему у предрасположенных женщин. При отсутствии менструаций в течение 3 мес после отмены КОК необходимо инициировать обследование по алгоритму поиска причины аменореи.

Основные принципы наблюдения женщин, применяющих КОК

Плановое			При отсутствии жалоб и побочных реакций на фоне применения контрацепции
диспансерное
наблюдение
Ежегодное			Включает оценку риска заражения ИППП (сбор анамнеза и общий осмотр)
гинекологическое			и цитологический цервикальный скрининг
обследование
Ежегодное			У женщин старше 40 лет - маммография (первая маммография в 35-36 лет)
пальпаторное
обследование
молочных	желез
и/или УЗИ молочных
желез
Определение			[масса тела (кг)/рост (м2)] при каждом посещении врача
индекса массы тела
Измерение		AД	При каждом посещении врача
и частоты
сердечных
сокращений
Дополнительные			Проводятся по показаниям при развитии побочных эффектов или появлении
визиты	к врачу		иных жалоб
и обследования
УЗИ органов малого			При жалобах на нарушения менструального цикла в виде отсутствия или
таза			скудных кровотечений необходимо исключить беременность.
			При наличии межменструальных кровяных выделений, которые сохраняются
			свыше трех циклов или появляются после длительного адекватного контроля
			цикла, следует исключить следующие состояния:
		292

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

			ошибка в приеме КОК (пропуск таблеток, несоблюдение схемы приема);
			беременность, в том числе внематочная;
			органические	заболевания		матки	и придатков		(миома,	эндометриоз,
			гиперпластические процессы, полип эндометрия, полип шейки матки, рак
			шейки или тела матки);
			воспалительное заболевание половых органов
При беременности			Наступление	беременности		на фоне	КОК не является поводом				для ее
прием		КОК	прерывания. При выявлении органических и воспалительных причин решение
			о продолжении, прекращении приема КОК или переходе на другой препарат
прекращается			принимается	индивидуально, в зависимости				от характера		выявленной
			патологии
Жалобы	общегоМигрень, в том числе без ауры, появившаяся на фоне КОК.
характера			Повышение	AД,	соответствующее			АГ	(140/90 мм		рт.ст.
являются		дляи более).
показанием
отмены КОК			Формирование камней в желчном пузыре.
			Развитие или диагностирование любого состояния/заболевания, при котором
			прием КОК противопоказан.

Значение некоторых процедур для безопасности и эффективного применения гормональных методов контрацепции у здоровых женщин (Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции 2012 г.)

Обследования	КОК, пластырь, кольцо	ПОК	Имплантат
Обследование молочных желез	В	В	В
Обследование тазовых органов	В	В	В
Скрининг на выявление рака шейки матки	В	В	В
Стандартные лабораторные анализы	С	С	С
Определение уровня гемоглобина в крови	С	С	С
Оценка риска заражения ИППП	В	В	В
Скрининг на предмет выявления ИППП/ВИЧ	С	С	С
Измерение артериального давления	А	В	В
Измерение индекса массы тела	В	С	С

А - проведение данного обследования настоятельно рекомендуется во всех случаях и является гарантией безопасности и эффективности пользования конкретными методами.

В - проведение обследования в значительной степени обеспечивает безопасность и эффективность пользования конкретным методом контрацепции. Однако целесообразность такого обследования должна определяться с учетом общей ситуации в системе национального здравоохранения.

С - проведение данного обследования не обеспечивает какой-либо существенной гарантии безопасности и эффективности.

293