Глава 2. Методы диагностики функционального состояния репродуктивной системы 53

Таблица 6

Эндометриально-маточный коэффициент у женщин в разные фазы климактерического периода (М±т)

Фазы, их продолжительность (годы)	эмк
Пременолауза
От 1 до 2	0,22+0,04
От 0,5 до 1	0,23±0,05
До 0,5	0,25±0,02
Постменопауза
До 0,5	0,23±0,03
От 0,5 до 1	0,20+0,03
От 1 до 2	0,11+0,02
От 2 до 5	0,08+0,02
От 5 до 10	0,07+0,01

Изменение структуры и утолщение слизистой матки более 5 мм в постме­нопаузе при ЭМК, превышающем нормальные величины (см. табл. 6), служит признаком патологии эндометрия и является показанием для раздельного кю-ретажа матки с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

Для изучения яичников используются продольное и поперечное сканиро­вание полости малого таза. При этом измеряются максимальные размеры яич­ников (длина, ширина, толщина), определяется их объем (длина х ширина х толщина х 0,523), состояние стромы и фолликулярного аппарата (количество и размер фолликулов), а также фолликулярно-стромальное соотношение.

Для определения объемных образований яичника зачастую достаточно применения трансабдоминальной эхографии, в то время как для более по­дробного исследования структуры яичников (определения степени выражен­ности фолликулярного аппарата, соотношения стромы и фолликулов, толщи­ны капсулы) предпочтительно использование вагинального трансдьюсера.

Размеры и структура яичников подвержены изменениям в зависимости от возраста, фазы менструального цикла и гормонального гомеостаза женщины. В связи с этим, их эхографическое изображение является вариабельным.

У женщин детородного возраста нормальные яичники на эхограммах вы­являются как образования овальной формы, имеющие среднюю эхогенность. В центре ткань яичника акустически однородна, а по периферии представле­на несколькими (обычно от 5 до 15), анэхогенными структурами, которые представляют собой фолликулярный аппарат — созревающие (граафовы) или атрезирующиеся фолликулы. Именно фолликулярный аппарат является эхо-графическим маркером яичника.

В репродуктивном возрасте эхографические размеры яичников составляют в среднем 30 мм в длину, 25 мм — в ширину и 15 мм — в толщину. Однако в

Эндокринная гинекология

зависимости от фазы МЦ их размеры могут вырьировать в следующих преде­лах: от 25 до 40 мм — в длину, от 15 до 30 мм — в ширину и от 10 до 20 мм — в толщину.

Наибольшие размеры и, соответственно, объем яичников наблюдаются у женщин в возрастной группе от 30 до 49 лет. В норме объем яичника состав­ляет 1/3 объема матки и не превышает 8 см³, причем в фолликулярной фазе он составляет 4-6 см³, после овуляции — в среднем 3 см³.

Эхография дает уникальную возможность проследить за физиологически­ми изменениями, протекающими в яичниках во время МЦ, а именно, за созре­ванием фолликула, овуляцией, возникновением, развитием и регрессом жел­того тела.

Тем не менее, несмотря на ряд имеющихся эхографических признаков ову­ляции, точно предсказать момент ее наступления невозможно, так как все пе­речисленные признаки свидетельствуют лишь о том, что время овуляции при­ближается.

Прогностическими признаками овуляции являются:

• наличие доминантного фолликула диаметром более 17 мм;

• выявление в доминантном фолликуле яйценосного бугорка;

• двойной контур вокруг доминантного фолликула;

• фрагментарное утолщение, неровность внутреннего контура доминант­ ного фолликула.

Эхографически овуляция сопровождается либо полным исчезновением до­минантного фолликула, либо уменьшением его размера с деформацией струк­туры стенок и резким изменением внутреннего содержимого — оно превра­щается из анэхогенного в структуру средней эхогенности. Достаточно харак­терным признаком овуляции является появление жидкости в дугласовом про­странстве.

Если беременность не наступает, возможны несколько вариантов дальней­шего развития желтого тела:

• регресс в белое тело

• увеличение в размерах, обычно до 30 мм, и персистенция в течение 4-8 недель в виде кистозного желтого тела (данный вариант рассматривается как физиологический);

• формирование кисты желтого тела.

Два последних варианта (рис. 2) требуют динамического наблюдения в течение 2-3 последующих МЦ.

К сказанному следует добавить, что желтое тело может существенно уве­личить размер яичника, изменить его эхоструктуру и кровоток вплоть до ими­тации эктопической беременности, опухоли или другой патологии. В таких случаях лишь точное знание анамнеза и повторное исследование в первой фазе МЦ помогают избежать диагностических ошибок.

В постменопаузе в связи с угасанием репродуктивной функции размеры яич­ников уменьшаются. Наряду с этим происходят выраженные морфологические