6 курс / Гастроэнтерология / Антисекреторные препараты
.pdfГлава IV.
Антисекреторная терапия после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв
Обсуждение темы перфоративных гастродуоденальных язв (ПГДЯ) сегодня вновь становится обычным делом в кругу хирургов, занимающихся лечением пациентов с экстренной абдоминальной патологией. По данным Ю.М. Панцырева и соавт. (2003), за последние десятилетия число больных с ПГДЯ возросло до 13,0 на 100000 населения. За последние 5 лет мы наблюдаем увеличение числа больных, ежегодно поступающих в клинику по поводу ПГДЯ, в 1,5 раза по сравнению с аналогичным показателем десятилетней давности. Фактические результаты лечения пациентов с ПГДЯ на исходе 125-летней истории исканий хирургического решения проблемы также не дают повода к оптимистичным заключениям: цифры послеоперационной летальности и сегодня колеблются в интервале 5-19% (С.А. Афендулов и Г.Ю. Журавлев, 2005, Ю.Б. Мартов и соавт., 2004, Ю.М. Панцырев и соавт., 2003, А.Е. Борисов и соавт., 2003, Ю.Г. Шапкин и соавт., 2002). Несмотря на то, что у значительной части больных (10-20%) перфорация сочетается с язвенными кровотечением или (и) стенозом пилоро-бульбарной зоны, в современной хирургической клинике в подавляющем большинстве случаев выполняется именно ушивание перфорационного отверстия в традиционном «открытом» или в лапароскопическом вариантах, а не радикальные в отношении язвенной болезни оперативные вмешательства. При этом абсолютно очевидно, что операция ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы направлена только на ликвидацию осложнения, но не на лечение язвенной болезни. Поэтому интенсивная антисекреторная терапия является обязательным компонентом комплексного лечения пациентов
90
Антисекреторная терапия после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв
после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв. Мы считаем возможным в данном контексте поделиться собственным опытом лечения пациентов с ПГДЯ.
За истекший 7-летний период в клинике общей хирургии ММА им. И.М. Сеченова на лечении по поводу ПГДЯ находился 271 пациент. Из всех больных с ПГДЯ самой многочисленной группой были лица в возрасте до 45 лет (62,3%). Соотношение женщины / мужчины у больных с ПГДЯ соответствовало 1 / 4,3. По локализации источника перфорации преобладали язвы двенадцатиперстной кишки - 205 случаев (75,7%). В этиологической структуре ПГДЯ преобладающими пациенты с осложненной язвенной болезнью - 90,4%, меньшую часть составили пациенты с острыми язвами (стресс-язвы, НПВП-индуцированные язвы) - 9,6%. Все пациенты с ПГДЯ были оперированы в экстренном порядке. Производились следующие виды оперативных вмешательств: ушивание перфоративной язвы по различным методикам проведено 217 (80,1%) пациентам, иссечение язвы с пилорополастикой по Джадду в сочетании с двухсторонней стволовой ваготомией проведено И (4,1%) пациентам, резекция желудка в различных модификациях выполнена 43 (15,8%) пациентам. Показанием для выполнения иссечения язвы по Джадду со стволовой ваготомией являлось наличие декомпенсированного стеноза пилоро-бульбарной зоны при наличии факторов, лимитирующих возможность выполнения резекции желудка. В свою очередь, показаниями квыполнениюдистальнойрезекциижелудкаприПГДЯявлялисьсочетание перфорации с декомпенсированным стенозом пилоро-бульбарной зоны, кровотечением из язвы, наличие «целующихся» язв ДПК, подозрение на малигнизацию желудочной язвы, техническая невозможность ушивания перфоративногоотверстия.Противопоказаниямиквыполнениюрезекции желудка считали наличие распространенного гнойного перитонита, крайнюю тяжесть состояния пациентов.
После ушивания ПГДЯ всем пациентам проводилась антисекреторная фармакотерапия препаратами с парентеральным путем введения в течение первых 96 часов послеоперационного периода с последующим переводом на трехнедельный пероральный прием антисекреторных препаратов.
91
Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии
Применялись следующие лекарственные средства: фамотидин - 40 мг внутривенно болюсно+непрерывная внутривенная инфузия со скоростью 3,2 мг/ч; в последующем пациенты переводились на пероральный прием омепразола в дозе 40 мг/сут. (108 пациентов); омепразол (Лосек) - 80 мг внутривенно болюсно+непрерывная внутривенная инфузия со скоростью 4 мг/ч, в последующем пациенты переводились на пероральный прием омепразолавдозе40мг/сут.(109пациентов).Эрадикационнаяв отношении HP терапия проводилась всем пациентам после ушивания ПГДЯ в виде тройной терапии продолжительностью 7-8 суток. При этом ИЗ больным эрадикация проводилась, начиная с 3 суток послеоперационного периода, 158 больным эрадикационная терапия проводилась после выписки во время амбулаторного долечивания.
У всех пациентов после ушивания ПГДЯ проводился эндоскопический контроль динамики репарации язвенного дефекта на 7 и 14 сутки при язвах ДПК и на 7,14 и 21 сутки при язвах желудка. При этом учитывались уменьшение диаметра язвы от первоначального в % и доля пациентов с полностью зажившими язвами (красный рубец) на момент контрольных ЭГДС.
При оценке влияния различных вариантов фармакотерапии на процесс репарации язвенного дефекта оценивались различия в динамике рубцевания гастродуоденальной язвы по непосредственному уменьшению диаметра язвенного кратера и по числупациентов с зарубцевавшейся язвой на 7-е, 14-е сутки (язва ДПК) и 21-е сутки (язва желудка) после ушивания.
Нами установлено, что по своей интенсивности процессы рубцевания дуоденальной язвы более чем в два раза превосходили интенсивность репарации желудочной язвы вне зависимости от применявшихся антисекреторных препаратов. В то же время, наибольшая скорость рубцевания как желудочных, так и дуоденальных язв отмечена при использовании в течение первых 96 часов терапии внутривенной формы омепразола. Так, при инициальной терапии внутривенной формой омепразола отмечено уменьшение диаметра дуоденальной язвы на 7-е сутки в среднем на 47%, желудочной язвы на 28%. В то время как при
92
Антисекреторная терапия после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв
применении внутривенной формы фамотидина диаметр дуоденальной и желудочной язвы в те же сроки уменьшился в среднем на 31% и 14% соответственно (рис. З.1.).
ДПК |
|
Желудок |
|
Рис. 3.1. Динамика репарации |
язвы после ушивания, |
7-е сутки |
|
послеоперационного периода. Антисекреторная |
терапия: |
||
1) внутривенная |
терапия - |
4 суток, |
|
2) омепразол per os |
(80 мг/сут.) |
- 3 суток |
|
Аналогично при контрольной ЭГДС на 14-е сутки наблюдения было установлено, что использование внутривенной формы омепразолаобусловило полное заживление всех дуоденальных язв и уменьшение диаметра желудочных язв на 58%. В противоположность этому, при применении внутривенной формы фамотидина отмечалось уменьшение диаметра дуоденальной язвы на 87% и желудочной язвы только на 48% (рис. 3.2).
Интересно отметить, что введение в программу фармакотерапии эрадикационного в отношении HP компонента через 72 ч от начала лечения практическиневлиялонадинамикупроцессарепарациигастродуоденальных язв: различия в динамике уменьшения диаметра язвенного кратера при сходной локализации и сроках наблюдения недостоверны (р>0,05).
93
Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии
ДПК |
Желудок |
Рис. 3.2. Динамика репарации язвы |
после ушивания, 14-е сутки |
послеоперационного периода. Антисекреторная терапия: 1) внутривенная терапия - 4 суток,
2) омепразол per os (80 мг/сут.) - 10 суток
Таблица 3.1. Динамика репарации гастродуоденальных язв (уменьшение в% от первоначального диаметра, М±т)
|
|
|
|
Эрадикационная |
||
Локализация |
|
ИПП |
Н2-блокаторы |
терапия** |
||
Сроки наблю |
|
|
||||
|
н 2 - |
|||||
язвы |
(в/в)* |
(в/в)* |
ИПП |
|||
дения, сутки |
||||||
|
|
|
блокаторы |
|||
|
|
|
|
(в/в) |
||
|
|
|
|
(в/в) |
||
|
|
|
|
|
||
|
7 |
45+2,1 |
31±3,1 |
49±4,3 |
32±2,9 |
|
ДПК |
|
|
|
|
|
|
14 |
100±0 |
85±2,3 |
100±0 |
91+5,0 |
||
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
26±9,1 |
12±6,2 |
29±3,2 |
15±4,9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
ЖЕЛУ |
14 |
55+2,6 |
45+6,3 |
62±4,2 |
52±3,2 |
|
ДОК |
|
|
|
|
|
|
21 |
96+4,0 |
80+3,7 |
98±1,6 |
80+6,8 |
||
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
94
Антисекреторная терапия после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв
* — 96-часовое применение в/в форм омепразола и фамотидина с
последующим |
пероральным |
приемом |
омепразола |
|
|
|
|
** — 96-часовое |
применение в/в |
форм омепразола |
и |
фамотидина |
|||
с последующим пероральным приемом омепразола |
+ |
эрадикационная |
|||||
терапия через |
72 часа |
от |
начала лечения |
|
|
|
|
С другой |
стороны, |
применение |
внутривенной |
формы |
омепразола |
||
с последующим пероральным приемом данного препарата (как при проведении эрадикационной терапии, так и без нее) обусловило полное рубцевание дуоденальных и желудочных язв у всех пациентов через 21 сутки от начала терапии. В те же сроки при применении внутривенной формы фамотидина с последующей пероральной терапией омепразолом в случае дуоденальной локализации язв отмечалось заживление язв у 90,7% пациентов, которым проводилась эрадикационная терапия, и у 85,1% пациентов, которым эрадикационная терапия не проводилась. Аналогично, при желудочной локализации язв на 21-е сутки наблюдения заживление язвы отмечено у 73,4% пациентов с проводившейся эрадикационной терапией и у 71,3% пациентов без таковой (табл. З.1.).
Анализ отдаленных результатов лечения ПГДЯ позволил установить следующее. Спустя 1 год после ушивания ПГДЯ с последующей эрадикационной терапией из 52 пациентов рецидив гастродуоденальной язвы был выявлен у 14 (26,9%) пациентов. У 31 (59,6%) пациентов клиникорентгенологически выявлены признаки стеноза пилоро-бульбарной зоны, у 7 (22,6%) из них - признаки декомпенсированного стеноза. Острое гастродуоденальное язвенное кровотечение явилось поводом к госпитализации у 4 (7,7%) пациентов. Плохая приверженность к терапии (невозможность или нежелание проведения адекватной фармакотерапии) отмечен у 46 (88,5%) пациентов.
Проведенные данные позволяют сделать ряд принципиальных
замечаний |
по |
проблеме |
ПГДЯ в современной хирургической |
клинике. |
Наши |
наблюдения |
свидетельствуют о наличии показаний |
и одновременно - возможности выполнения при ПГДЯ первичной резекции желудка у четвертой части пациентов. Отказ от радикального оперативноговмешательства,обусловленныйпреувеличеннойопасностью
95
Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии
несостоятельности швов, может быть чреват в ближайшем операционном периоде «внезапным» проявлением таких осложнений язвенной болезни, как кровотечение или декомпенсированный стеноз пилоро-бульбарной зоны, что потребует выполнения повторной операции в отнюдь не лучших условиях и для пациента, и для хирурга. По данным Б.Д. Комарова и соавт. (2004), более чем у 10% больных перфорация гастродуоденальной язвы сопровождается желудочно-кишечным кровотечением. В этих случаях источником геморрагии, как правило, служит не сама прободная язва (она перфорирует в связи с облитерацией сосудов и развитием некроза участка желудочной или дуоденальной стенки), а зеркальная («целующаяся») язва задней стенки ДПК, нередко пенетрирующая в головку поджелудочной железы.
Кроме того, следует принять во внимание факт невероятно низкой приверженности к терапии больных-язвенников, обусловленный и отсутствием диспансерного наблюдения, и невозможностью проведения дорогостоящей фармакотерапии. В подобной ситуации гарантированная возможность ликвидации не только осложнения, а собственно болезни, наводит на мысль о существовании, по крайней мере, в настоящее время социальных показаний к первично-радикальным операциям при ПГДЯ.
Тем не менее, сегодня сложно спорить с положением о приоритетной роли при ПГДЯ оперативных вмешательств, направленных, прежде всего, на устранение непосредственной опасности для жизни больного. В данной связиособенноактуальнымстановитсяобеспечениемаксимальнобыстрой репарации гастродуоденальной язвы. Мы полагаем, что применение после ушивания ПГДЯ наиболее эффективного варианта фармакотерапии направлено не только на нормализацию репаративных процессов, но и связанную с этим профилактику развития осложнений язвенной болезни в ближайшем послеоперационном периоде.
Исследования позволили установить, что оптимальным вариантом антисекреторной терапии при ПГДЯ является парентеральное применение омепразола в первые 96 часов (80 мг + 8 мг/ч) с последующим переходом на пероральный его прием. Интересно отметить, что качество терапии именно в первые четверо суток имеет решающее значение для
96
Антисекреторная терапия после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв
обеспечения быстрого заживления язвы: терапия в/в омепразолом имеет принципиально большую клиническую эффективность, чем терапия в/в фамотидином даже при условии проводимого в последующем равнозначного курса терапии (омепразол per os, 40 мг/сут.). Также интересным является наблюдение, указывающее, что эрадикационная в отношении HP терапия не оказывала значимого влияния на темпы репарации гастродуоденальной язвы. После проведения эрадикационной терапии в течение 1 года наблюдения рецидив язвообразования был отмечен у 26,9% (!) пациентов. Но в данном случае мы сознательно ограничимся лишь констатацией фактов, воздержавшись от очевидных комментариев.
Выбор неадекватного варианта антисекреторной терапии у пациентов после ушивания ПГДЯ чреват развитием «внезапных» и «непредсказуемых» осложнений в послеоперационном периоде, о чем свидетельствует следующий клинический пример.
Больной К., 21 года, без определенного места жительства, поступил в клинику общей хирургии ММА им. И.М. Сеченова в экстренном порядке с клинической картиной перфорации полого органа брюшной полости, развившейся за 2 часа до
госпитализации. Из анамнеза стало известно, что характерный симптомокомплекс обострений язвенной болезни пациент отмечает в течение последних 1,5 лет. За сутки до госпитализации на фоне клинической картины обострения язвенной болезни пациент отмечал однократный эпизод дегтеобразного стула.
При физикальном исследовании выявлена картина местного перитонита. Рентгенологически - газ под правым куполом диафрагмы. При ЭГДС выявлена хроническая гемициркулярная язва переднее-верхней стенки проксимальной трети луковицы двенадцатиперстной кишки с перфорационным отверстием до 4 мм в диаметре, явления компенсированного рубцовоязвенного стеноза пилоро-бульбарной зоны; кроме того, в краях язвы определялись несколько тромбированных сосудов
97
Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии
среднего и мелкого калибра и включения солянокислого гематина (Forrest II а, II с). В экстренном порядке больной был оперирован; произведено ушивание перфорационного отверстия, санация брюшной полости, дренирование подпеченочного пространства. В ближайшем послеоперационном периоде больному назначена антибактериальная терапия, антисекреторная терапия (фамотидин в/в по схеме: 40 мг внутривенно болюсно + непрерывная внутривенная инфузия со скоростью 3,2 мг/ час). В последующие 4 суток отмечалось относительно гладкое
течение послеоперационного периода: больной активизировался, полностью разрешился парез ЖКТ, диспептических явлений не отмечалось; больной отмечал некоторую общую слабость, недомогание; общий анализ крови находился в пределах
физиологической нормы. В начале 5 суток послеоперационного периода на фоне относительного благополучия у больного внезапно развилось коллаптоидное состояние с падением АД до 80/40 мм рт. ст., тахикардией до 110 в мин, отмечалась двукратная рвота «кофейной гущей» с примесью алой крови. При повторной экстренной ЭГДС - продолжающееся артериальное струйное кровотечение (Forrest I а) из сосуда в крае язвенного кратера, ушитое перфорационное отверстие состоятельно; произведен эндогемостаз электрокоагуляцией; риск рецидива кровотечения максимальный. После кратковременной подготовки больной оперирован: произведена дистальная резекция желудка по Бильрот-I. Послеоперационный период протекал без осложнений, больной выписан на 9 сутки.
Антисекреторная терапия после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв
Рис. а) |
Операционный препарат: каллезная |
язва передней стенки |
||
bulbus duodeni, |
осложненная перфорацией и кровотечением Forrest IIb с |
|||
рецидивом |
язвенной геморрагии, |
возникшем на |
5 сутки после ушивания |
|
перфорации, |
у пациента в возрасте 21 года; б) Состояние после |
|||
|
дистальной резекции |
желудка по |
Бильрот-I |
|
99