6 курс / Гастроэнтерология / Антисекреторные препараты

Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии

ми кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элемен­ тами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Исходя из данной концепции приоритетным патогенетическим зве­ ном при язвенной болезни принято считать действие факторов агрессии, при НПВП-индуцированных язвах - дефицит факторов защиты. Учиты­ вая, что механизмы защиты слизистой оболочки желудка, включающие выработку слизи, секрецию бикарбонатов, достаточную гемоперфузию слизисто-подслизистого слоя, поддержание камбиальной пролиферации эпителиоцитов и регуляцию их апоптоза, контролируются простагландинами, основной механизм развития НПВП-индуцированных язв желудка и ДПК связан с блокированием синтеза простагландинов нестероидными препаратами.

Основной точкой приложения при действии НПВП является ингибирование энзимной активности компонента циклооксигеназы (ЦОГ) - эндопероксидсинтазы. Процесс ингибирования обусловлен ковалентной или нековалентной связью НПВП с данным ферментом. Очевидно, что результаты ингибирования изоферментов ЦОГ-1 и ЦОГ-2 принципиально различаются, соответственно их биологическим функциям. J. Vane (лау­ реат Нобелевской премии) в 1979 году показал, что именно с ингибированием ЦОГ-1 и ослаблением физиологической роли простагландинов в основном и связаны побочные эффекты НПВП, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта. Они обусловлены устранением гастропротекторной функции простагландина PgE2, снижением пролиферативной способности клеток слизистой оболочки пищеварительного тракта, ухудшением микроциркуляции в ней. Именно влияние НПВП на ЦОГ-1 приводит к эрозивно-язвенному повреждению слизистой оболочки ЖКТ. В механизме кровотечений, вызванных НПВП, кроме того, играет роль снижение количества тромбоцитов и их агрегационной способности. Из последствий НПВП-индуцированного повреждения наиболее серьезны эрозии и язвы, кровотечения и перфорации, которые могут возникать не только в желудке, но и в пищеводе, двенадцатиперстной кишке и в ниж­ них отделах кишечника. Особенно вероятны эти побочные эффекты в по­ жилом возрасте. Их опасность связана и с тем, что кровотечения и пер-

40

Антисекреторная терапия при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях

форации желудочно-кишечного тракта могут возникать без каких-либо предвестников. Гастротоксическое действие дозозависимо: его риск при использовании высоких доз НПВП может повышаться более чем в 8 раз.

Помимо того, что снижение синтеза простагландинов приводит к умень­ шению синтеза слизи и бикарбонатов, являющихся основным защитным барьером слизистой оболочки желудка от агрессивных факторов желудоч­ ного сока, при приеме НПВП снижается уровень простациклина и оксида азота, что неблагоприятно сказывается на кровообращении в подслизистой пищеварительной трубки. Дефицит простагландина Pgl2 ухудшает крово­ ток в стенке желудка, что следует считать чрезвычайно важным патогене­ тическим звеном НПВС-гастропатий. Снижение синтеза простагландина PgE2 ведет к уменьшению секреции бикарбонатов и слизи, к повышению кислотопродукции, усиливая дисбаланс факторов защиты и агрессии, что однако не позволяет назвать НПВП-гастропатию первично кислотозависимым заболеванием. Обнаружен местный повреждающий эффект НПВП на клеточном уровне, который не обусловлен простагладиновым механизмом. Уже через короткое время после введения НПВП наблюдается повышение проницаемости слизистой оболочки для ионов водорода и натрия. Пред­ полагается, что НПВП (непосредственно или через провоспалительные цитокины) могут усиливать апоптоз эпителиальных клеток. НПВП пора­ жают гидрофобный слой на поверхности слизистой оболочки, обедняют состав фосфолипидов, ингибируют секрецию компонентов желудочной слизи - гексозаминов, фукоз, мукополисахаридов. В механизме ульцерогенного действия НПВП определенную роль играет активация свободнорадикального окисления липидов. Образующиеся в результате токсиче­ ского действия НПВП продукты свободнорадикального окисления при­ нимают участие в поражении слизистой оболочки, а также в разрушении мукополисахаридов (рис. 2.2). Не исключено, что нарушение целостности компонентов слизистой оболочки связано не только с влиянием НПВП на синтез простагладинов, но также с уменьшением синтеза лейкотриенов, что тоже в свою очередь, приводит к уменьшению количества слизи, обла­ дающей гастропротективными свойствами. Критериями для постановки диагноза «НПВП-индуцированная язва» являются: 1) наличие эндоскопи-

41

Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии

ческой картины острой язвы, 2) прием пациентом НПВП в среднетерапевтических дозах не менее 3 месяцев до настоящей госпитализации.

Рис. 2.2. Патогенез НПВП-индуцированного эрозивно-язвенного поражения

Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения (ОГДЯК) вплоть до настоящего времени сопровождаются высокой летальностью, достига­ ющей у оперированных больных 20% и более. При этом основной пробле­ мой по-прежнему является профилактика и лечение рецидивов язвенных кровотечений в стационаре. Еще в начале XX века классики желудочной хирургии Н. Finsterer и С.С. Юдин называли «операциями отчаяния» вме­ шательства при рецидивирующих ОГДЯК, призывая все усилия хирургов направить именно на предотвращение рецидива. Прогресс фармакотера­ пии и широкое внедрение фиброэндоскопии с возможностью эндогемостаза создали иллюзию разрешения проблемы. Что же изменилось спустя

42

Антисекреторная терапия при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях

несколько десятилетий по сравнению с 13% послеоперационной леталь­ ности в клинике профессора С.С. Юдина?

Сегодня рецидив кровотечения возникает, как минимум, у каждого десятого больного, поступившего в хирургическую клинику. Рецидив острого гастродуоденального язвенного кровотечения определяет прогрессирование нарушений гомеостаза, обусловленных острой кровопотерей, с развитием синдрома малого выброса, ДВС-синдрома, синдрома полиорганной недостаточности. Более чем у половины пациентов в силу отсутствия типичных местных симптомов кровотечения из верхнего от­ дела пищеварительного тракта диагноз повторной язвенной геморрагии является запоздалым. При возникновении рецидива кровотечения ча­ стота неблагоприятных исходов лечения резко возрастает, величина об­ щей летальности на фоне рецидива ОГДЯК достигает 15%, а показатели послеоперационной летальности при рецидиве кровотечения в 40-60% и более в X X I веке представляются неприемлемыми. Таким образом, на сегодняшний день рецидивная геморрагия остается основным фактором развития летальных исходов при острых гастродуоденальных язвен­ ных кровотечениях, а достижение стабильного гемостаза при ОГДЯК - одной из наиболее актуальных проблем неотложной абдоминальной хирургии.

К методам консервативного гемостаза при ОГДЯК в настоящее время относят эндоскопическое воздействие на источник кровотечения и обе­ спечение условий для сохранения стабильного гемостаза фармакологи­ ческими средствами. При проведении эндоскопического исследования интенсивность язвенного кровотечения описывается согласно критериям J. Forrest (рис. 2.3.).

Использование эндоскопистами при описании кровоточащей гастро­ дуоденальной язвы критерия Forrest в настоящее время является стан­ дартной процедурой практически во всем мире, поскольку позволяет избегать разночтений и однозначно трактовать интенсивность кровоте­ чения и его непосредственный источник (артерия, вена, капилляры), а также оценивать потенциальную возможность возникновения рецидива кровотечения (рис. 2.4.).

43

Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии

Рис. 2.3. Классификация интенсивности язвенного кровотечения по].

	Forrest (1985-95)
Интенсивность	Эндоскопические признаки
кровотечения

Струйное артериальное кровотечение

Активное венозное кровотечение

Активного кровотечения нет; видимый тромбированный сосуд в дне язвы

Активного кровотечения нет; плотно фиксированный сгусток крови на дне язвы

44

Антисекреторная терапия при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях

Активного кровотечения нет; солянокислый гематин на дне язвы

Гастродуоденальная язва без признаков продолжающегося кровотечения

Основной задачей при использовании методов консервативного гемо­ стаза является обеспечение (создание) условий для формирования, ре­ тракции и организации тромба в просвете кровоточащего сосуда, предот­ вращения лизиса и дислокации тромба, реализации тканевого репаративного потенциала желудочной и дуоденальной стенки в периульцерозной зоне (рис. 2.5).

Принципиальными показаниями для проведения эндоскопического гемостаза служат диагностированные в ходе ЭГДС: 1) продолжающееся на момент осмотра кровотечение (Forrest I); 2) состоявшееся кровотече­ ние (Forrest IIа - IIb), при котором требуется проведение превентивного эндогемостаза для предотвращения рецидива кровотечения вообще (риск Рецидива кровотечения минимальный), в период подготовки к срочному оперативному вмешательству (риск рецидива кровотечения максимальный) и при проведении динамического эндоскопического наблюдения (риск рецидива кровотечения максимальный, имеются противопоказа­ ния к срочной операции).

45

Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии

Рис. 2.4. Корреляция «критерий Forrest	- рецидивы кровотечения»
(LauJY,etal. 1998)	|

Выбор метода эндоскопического гемостаза зависит от морфологиче­ ского субстрата кровотечения и материально-технического оснащения эндоскопического отделения данной клиники.

1. Продолжающееся кровотечение из гастродуоденальной язвы. a) Forrest la:

-прицельное клипирование сосуда,

-инфильтрационный гемостаз (инъекции в перивазальное простран­ ство адреналина с гипетоническим раствором хлорида натрия с последу­ ющей инъекцией склерозантов или с коагуляционным гемостазом),

-коагуляция (аргоноплазменная коагуляция, термокоагуляция, ради­ оволновая коагуляция, моно- и биполярная электрокоагуляция, лазерная коагуляция),

-инфильтрационный гемостаз в сочетании с коагуляционным гемо­ стазом: особенно эффективной признана комбинация инъекции адрена­ лина с гипертоническим раствором хлорида натрия с термокоагуляцией, несколько менее эффективно сочетание инфильтрационного гемостаза с электрокоагуляцией.

46

Антисекреторная терапия при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях

Рис. 2.5. Эффективность консервативного гемостаза: а) язва лукови­ цы ДПК, осложненная кровотечением, Forrest lib; б) та же язва в динами­ ке через 24 часа на фоне применения методов консервативного гемостаза

б) Forrest lb:

- инфильтрационный гемостаз (инъекции в перивазальное простран­ ство адреналина с гипетоническим раствором хлорида натрия для оста­ новки кровотечения и точной визуализации места кровотечения),

-при визуализации места кровотечения - аргоноплазменная коагуля­ ция, термокоагуляция, радиоволновая коагуляция, моно- и биполярная электрокоагуляция, лазерная коагуляция,

-клипирование ткани язвы в области источника кровотечения.

2. Состоявшееся кровотечение из язвы:

а) Forrest Па:

-клипирование сосуда,

-аргоноплазменная коагуляция, термокоагуляция, радиоволновая ко­ агуляция, моно- и биполярная электрокоагуляция, лазерная коагуляция,

-инъекции склерозантов, клеевые аппликации.

б) Forrest lib:

-попытка удаление сгустка отмыванием,

-аргоноплазменная коагуляция, термокоагуляция, моно- и биполяр­ ная электрокоагуляция, лазерная коагуляция,

47

Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии

- инъекции склерозантов, клеевые аппликации.

Невозможность эндоскопической остановки кровотечения служит аб­ солютным показанием к проведению экстренного оперативного вмеша­ тельства (рис. 2.6.).

48

Антисекреторная терапия при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях

Рис. 2.6. а) операционный препарат: хроническая каллезная язва ма­ лой кривизны тела желудка, осложненная кровотечением; состояние после дистальной резекции 3/4 желудка; б) операционный препарат:

хронические каллезные язвы тела желудка, осложненные кровотечением; состояние после дистальной резекции 3/4 желудка; в) операционный препарат: хроническая язва задней стенки луковицы двенадцатиперст­ ной кишки, осложненная кровотечением; состояние после дистальной резекции 2/3 желудка

В настоящее время необходимость применения противоязвенных пре­ паратов при ОГДЯК является общепризнанной. В подавляющем боль­ шинстве работ использование антисекреторных средств обосновывается положением о, как правило, повышенной секреторной активности желуд­ ка и ведущей патогенетической роли кислотно-пептического фактора в прогрессировании фибриноидного некроза с повреждением сосудов дна и стенок язвенного кратера, развитием геморрагии и ее рецидива. В настоя­ щее время общепринятым является представление о возможности пере­ хода кровяного сгустка в полноценный, плотно фиксированный к стенке сосуда тромб только при интрагастральном рН не ниже 4 (рис. 2.7). При меньших значениях рН нарушается процесс ретракции кровяного сгустка,

49