6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

на уровне 1–2-го поясничных позвонков. Следует упомянуть о том, что нижняя граница желудка обычно располагается на 2–5 см выше гребня подвздошной кости.

При рентгенологическом исследовании можно оценить тонус желудка, наблюдать его перистальтику, которая представляет собой ритмичное колебание стенок желудка, идущее в направлении сверху вниз за счет сокращения циркулярных мышц стенки.

Конечный этап рентгенологического исследования желудка проводится в условиях тугого заполнения его взвесью сульфата бария. Это дает возможность оценить форму, расположение, состояние контуров желудка, эластичность стенки и моторно-эвакуаторную функцию.

Эзофагогастродуоденоскопия

Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее точным методом диагностики язвенного дефекта и других болезней желудка и двенадцатиперстной кишки. С помощью этого метода можно обнаружить эрозивноязвенный дефект, его размеры, локализацию, характер сопутствующих изменений (полипоз, эрозии), контролировать его заживление, провести цитологическую и гистологическую оценку морфологической структуры слизистой оболочки желудка, исключить первично-язвенную локализацию рака желудка.

При обнаружении язвенного дефекта в желудке обязательно проведение дифференциальной диагностики между доброкачественными язвами и пер- вично-язвенной формой рака желудка. В пользу злокачественного изъязвления свидетельствуют его большие размеры (особенно у пациентов молодого возраста), локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка, повышенная СОЭ.

При наличии язвы в желудке необходимо брать 4–6 биоптатов из дна и краев язвы с последующим их гистологическим исследованием для исключения малигнизации. Окончательное заключение о характере изъязвления выносят после гистологического исследования биоптатов. При язве двенадцатиперстной кишки эндоскопическое исследование может не повторяться в течение 2 лет даже при отсутствии ремиссии, если не предполагается наличие других заболеваний (болезнь Крона, лимфома, эктопическая ткань поджелудочной железы).

Всем больным язвой желудка должна проводиться гастробиопсия слизистой оболочки желудка с оценкой H.pylori-инфекции – уреазный тест с гастробиоптатом (если не проводилось гистологическое исследование) или любой другой тест для выявления хеликобактерной инфекции.

Рекомендуется контрольное эндоскопическое исследование через 6–8 недель при дуоденальной язве, через 8–12 недель – при желудочной язве,

при отсутствии репарации язвы – еще через 4 недели. При язве желудка проводится обязательная повторная прицельная гастробиопсия. В случае желудочной язвы с толстокишечной метаплазией или тяжелой дисплазией слизистой оболочки желудка необходима повторная ФЭГДС с прицельной гастробиопсией (А. Черноусов и соавт., 2013).

У больных дуоденальной язвой при стойком отсутствии болевого синдрома, признаков язвенного кровотечения и длительности терапии блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов не менее 8 недель или ингибиторами протонной помпы не менее 4 недель повторное эндоскопическое исследование можно не проводить.

В большинстве случаев язвы в желудке и особенно в двенадцатиперстной кишке возникают на фоне хронического гастрита (гастродуоденита), ассоциированного с Н. pylori. Впервые возникшие рецидивирующие и хронические язвы, этиопатогенетически связанные с Н. pylori, могут иметь различную локализацию в желудке (дно, тело, антрум, пилорический канал) и дуоденуме.

Отсутствие в биоптате слизистой оболочки из антрального отдела Нp дает основание предполагать другие, более редкие причины гастродуоденальных изъязвлений: 1) язвы, вызванные лекарственными препаратами (ацетилсалициловой кислотой и другими НПВП), которые обычно не проявляются выраженным хроническим воспалением гастродуоденальной слизистой оболочки; 2) язвы, возникающие в результате резко стимулированной секреции HCl (синдром Золлингера – Эллисона при гастриноме, гиперпаратиреозе, системном мастоцитозе); 3) язва желудка, представляющая собой изъязвленный рак или лимфому. По эндоскопическим признакам нередко трудно, а порой невозможно отличить хроническую язву от острой.

При появлении симптомов, аналогичных предшествующему обострению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, подтвержденному эндоскопическим исследованием, можно провести лечение без эндоскопии. При последующих обострениях или при постоянных болях показано эндоскопическое исследование с биопсией для исключения более редких причин изъязвлений. Если желудочная язва была обнаружена в момент кровотечения, то повторная эндоскопия и прицельная биопсия с гистоцитологическим исследованием проводятся после остановки кровотечения. Кроме того, проводятся рентгеноскопия грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости для исключения сопутствующей патологии; УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желез; УЗИ почек и забрюшинного пространства. УЗИ желудка необходимо назначать при подозрении на пенетрацию язвы и УЗИ двенадцатиперстной кишки при симптомах перфорации дуоденальной язвы. Исследовать секреторную функцию желудка: фракционное желудочное зондирование, внутрижелудочная pH-метрия с проведением нагрузочных тестов, внутрижелудочная 24-часовая рН-метрия пищевода и желудка.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИИ HELICOBACTER PYLORI

Инфекция H. pylori в настоящее время считается важнейшим фактором патогенеза язвенной болезни. Диагностика Нp-инфекции обязательна перед назначением эрадикационной терапии.

Для диагностики хеликобактерной инфекции необходимо проводить взятие не менее чем 5 биоптатов слизистой оболочки желудка – по 2 из тела и антрального отдела желудка и одного из угла желудка.

Различают инвазивные и неинвазивные тесты диагностики Helicobacter pylori. ПЦР-диагностику можно осуществлять как в биоптатах слизистой оболочки желудка (инвазивный), так и в слюне, моче, фекалиях (неинвазивный метод).

Инвазивные тесты – подразумевается проведение эндоскопического исследования с биопсией слизистой оболочки желудка. Для выявления H. pylori в полученных образцах применяют: бактериологический, морфологический (цитологический, гистологический) и биохимический (уреазный тест) методы.

Бактериологический – посев биоптата слизистой оболочки желудка на дифференциально-диагностическую среду, после чего проводят микроскопическую или биохимическую идентификацию вида бактерий. Этот метод используется в рутинной клинической практике мало.

Морфологический метод – золотым стандартом диагностики H. pylori инфекции считается морфологическое исследование.

•гистологический метод – микроорганизмы в гистологических срезах слизистой оболочки желудка выявляются при окраске по Романовскому – Гимзе, Грамму, генциан-виолетом и др.). Кроме того, с помощью этого метода возможна количественная оценка обсемененности слизистой оболочки желудка.

•цитологический метод – выявление бактерий при микроскопии маз- ков-отпечатков биоптатов слизистой оболочки желудка, окрашенных по Романовскому – Гимзе и Грамму и др.

При изучении гистологических препаратов можно выявить три степени обсемененности слизистой оболочки: слабая (+) – до 20 микробных тел в поле зрения, средняя (++) – до 30, и высокая степень (+++) – при 40 и более микробных тел в поле зрения.

Повышение результатов диагностики инфекции H. pylori достигается при использовании иммуногистохимического метода с моноклональными антителами против этих микроорганизмов. Преимуществом метода является высокая специфичность и существенное уменьшение времени получения результатов анализов.

Применение данных тестов позволяет выявить наличие морфологических особенностей строения клеток слизистой оболочки, наличие Н. pylori, ориентировочно оценить количество микроорганизмов.

Общие (неспецифические) гистологические признаки активного воспалительного процесса гастрита (гастродуоденита), сопровождающегося хеликобактерным инфицированием, характеризуются выраженностью нейтрофильной инфильтрации ямочного эпителия с повреждением клеток, выраженной хронической плазмоцитарной и лимфоцитарной инфильтрацией собственной пластинки.

Гистологическое и цитологическое исследование позволяет обнаружить морфологические изменения слизистой оболочки желудка, связанные с инвазией микроорганизмами, наличие пролиферативных процессов и степень их выраженности, признаки воспаления, атрофии, метаплазии (кишечной – в желудке и желудочной в дуоденуме), степени дисплазии, злокачественное новообразование.

Биохимический метод (уреазный тест) – определение уреазной активности Н. pylori в биоптате слизистой оболочки желудка – не уступает цитологическому методу.

Для первичной диагностики инфекции достаточно использовать один метод (цитологический или уреазный). Обнаружение бактерий одним из описанных методов является основанием для начала антихеликобактерной терапии.

Суть биохимического метода заключается в том, что в диагностические среды, содержащие мочевину, буфер и индикатор, помещают гастробиоптат. При наличии в биоптате H. pylori уреаза микроорганизмов превращает мочевину в аммиак, что изменяет рН среды и, следовательно, цвет индикатора. О наличии в биоптате Н. pylori свидетельствует малиновое окрашивание. Учитывая время появления окрашивания, можно судить о количестве жизнеспособных бактерий: появление окрашивания уже в течение первого часа свидетельствует о значительной инфицированности слизистой оболочки Н. pylori (+++), в течение последующих 2 часов – умеренной (++), к концу суток – незначительной (+), если окрашивание происходит в более поздние сроки, результат считается отрицательным.

ПЦР-диагностика. Особое значение в выявлении H. pylori придается молекулярно-генетической диагностике – полимеразной цепной реакции, при помощи которой можно идентифицировать фрагмент ДНК хеликобактера. Метод является высокочувствительным и специфичным и по диагностической ценности имеет несомненное преимущество перед другими методами диагностики (Н.В. Барышникова, 2009).

Можно исследовать как биоптат, так и фекалии, слюну, мочу больного.

В последнее время ПЦР проводится не столько для выявления самих бактерий, сколько для выявления определенных штаммов H. pylori.

Серологический метод диагностики. Это иммуноферментный анализ,

позволяющий определить антитела различных классов в крови как следствие реактивного ответа организма на присутствие H. pylori. Данный метод удобен при проведении крупных эпидемиологических исследований.

Неинвазивные тесты

К данному методу диагностики инфекции H. pylori относятся дыхательный тест, определение микроорганизмов в кале и серологические методы диагностики

Дыхательный тест. Основой метода является определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов 14С или 13С, которые образуются в результате расщепления в желудке меченой мочевины под действием уреазы H. pylori, всасываются в кровь и выделяются легкими.

14С-уреазный дыхательный тест. Исследование проводится натощак. Вначале в пластиковые пакеты с интервалом в 1 минуту забираются две фоновые пробы выдыхаемого воздуха. Затем принимается пробный завтрак (молоко, сок и др.) и тестовый субстрат (водный раствор мочевины, меченной 14С). В последующем в течение часа, через каждые 15 минут, берутся 4 пробы выдыхаемого воздуха. Содержание стабилизированного изотопа в выдыхаемом воздухе определяется с помощью масс-спектрометра. В норме содержание стабилизированного изотопа 13C, 14С не превышает 1% от общего количества углекислого газа в выдыхаемом воздухе.

Оценку эффективности эрадикации проводят любым методом не ранее 4–6 недель после завершения курса антихеликобактерной терапии.

Из неинвазивных методов радиоизотопный уреазный дыхательный тест с меченной мочевиной считается наиболее точным для диагностики хеликобактерной инфекции.

Иммунологический метод

В настоящее время иммунологический метод используется для определения концентрации антигенов H. pylori в кале. Метод можно использовать для первичной диагностики H. pylori и в качестве альтернативного – для контроля эрадикации через 4–6 недель после лечения.

Оптимальным методом для определения успешности эрадикационной терапии H. pylori служит дыхательный тест с пробным завтраком мочевиной, меченной 14С.

При использовании методов непосредственного обнаружения бактерий в биоптате (бактериологического, морфологического, уреазного) необходимо исследование как минимум двух биоптатов из тела желудка и одного из антрального отдела (В.Т. Ивашкин, 2009; Н.В. Барышникова, 2009; Л.Б. Лазебник и соавт., 2012).

ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Лечение больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки с Hp-ин- фекцией может быть консервативным или хирургическим.

Консервативное лечение проводится при неосложненной язве желудка и двенадцатиперстной кишки.

Больным с неосложненной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуется проводить прерывистую госпитализацию или амбулаторное лечение. Она проводится на 10–14 дней до купирования болевого синдрома. Затем больной переводится на амбулаторное лечение. При отсутствии выраженного болевого синдрома показано амбулаторное лечение.

Подлежат обязательной госпитализации: больные при неэффектив-

ности амбулаторного лечения; осложненном и часто рецидивирующем течении заболевания; с признаками желудочно-кишечного кровотечения; перфорации и пенетрации язвенного дефекта; с выраженным болевым синдромом и язвой больших размеров (более 1 см), а также с впервые выявленной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Подлежат госпитализации и больные, у которых обнаружены в желудке изъязвления, требующие дифференциальной диагностики между доброкачественной язвой и раком желудка; пациенты, имеющие сопутствующие заболевания: ишемическую болезнь сердца, недостаточность кровообращения, заболевания печени, почек и др.

Цель и алгоритм лечения. Терапия язвенной болезни направлена на купирование активного воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки с целью ликвидации симптоматики заболевания и заживления эрозий и язвенного дефекта, профилактики обострений осложнений и предупреждение рецидива.

Она включает:

–немедикаментозное лечение:

•лечебный режим и лечебное питание.

–медикаментозное лечение:

•эрадикация Нp-инфекции;

достижение стойкой ремиссии и предупреждению развития осложнений; профилактические мероприятия по предупреждению развития ре-

цидивов в период стойкой ремиссии.

–физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение.

Немедикаментозное лечение

Важен режим труда и отдыха. Необходимо прекратить курение и употребление алкоголя. Назначается диета – механически и химически щадящая. В начале обострения пища дается в протертом виде, готовится на пару, ее отваривают. Питание должно быть дробным 5–6 раз в сутки. Через 2–3 дня диету расширяют. В рацион включают белый черствый хлеб, супы из круп, овощей, молочные супы, хорошо разваренные каши, картофельное пюре, негрубые протертые блюда из мяса, птицы, рыбы. Щадящая разнообразная пища стимулирует процессы репарации пораженной слизистой оболочки, препятствует развитию запоров, восстанавливает аппетит и оказывает положительное влияние на общее самочувствие.

Блюда, вызывающие или усиливающие клинические проявления заболевания исключаются. Это острые приправы, маринованные и копченые продукты, жареные блюда, крепкие рыбные и мясные бульоны, сырые, грубые овощи, газированные напитки. По мере стихания обострения и в периоде ремиссии необходимо расширить пищевой рацион, исключая из него острые и раздражающие слизистую оболочку желудка продукты, а также индивидуально непереносимые продукты, употребление которых может вызвать боль в животе, тошноту, отрыжку, изжогу, симптомы дискомфорта в подложечной области и, соответственно, вызвать обострение заболевания.

Медикаментозное лечение

Эрадикационная терапия Hp-инфекции является основным компонентом медикаментозного лечения больных язвенной болезнью. Доказано, что находящаяся на поверхности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori является основной причиной воспалительных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в первую очередь язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрита и гастродуоденита. В настоящее время установлено влияние Hp-инфекции на риск возникновения рака желудка, лимфомы желудка, НПВС-гастропатии.

Врач, приступая к медикаментозному лечению больного должен проследить, не принимает ли пациент нестероидные противовоспалительные препараты и кортикостероиды. При невозможности отказа от этих препаратов следует уменьшить их дозы или заменить на другие препараты, не обладающие раздражающим действием на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.

Все лекарственные средства, применяемые для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в зависимости от их механизма действия можно разделить на группы: базисные и вспомогательные.

Базисные средства для эрадикации хеликобактерной инфекции:

–антихеликобактерные:

•антибиотики – полусинтетические пенициллины (амоксициллин) и макролиды (кларитромицин), в основе антибактериального действия которых лежит подавление биосинтеза белка микробной клетки;

•производные нитроимидазола (метронидазол, тинидазол); фуразолидон – препарат эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий;

•коллоидные соли висмута (субцитрат висмута, трикалия цитрат висмута (де-нол) и др).

–антисекреторные препараты, подавляющие секрецию соляной кислоты, пепсина и повышающие интрагастральный pH или нейтрализуюшие и адсорбирующие соляную кислоту и пепсин:

•ингибиторы протонной помпы; блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов;

•М-холинолитики (селективные – гастроцепин; преимущественно центрального действия – амизил); антациды и адсорбенты.

–применение гастроцитопротекторов и репарантов для повышения резистентности и защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки от факторов агрессии и ускорения заживления язвенного дефекта;

стимуляторы слизеобразования;

•синтетические простагландины (мизопростол, цитотек, энпростил);

•средства, образующие защитную пленку (коллоидный висмута субцитрат или де-нол (сукральфат (вентер), смекта;

•средства, оказывающие обволакивающее и вяжущее действие (викаир, викалин).

Квспомогательным средствам относятся:

–препараты, стимулирующие восстановительные процессы в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки (метилурацил, облепиховое масло);

–препараты, корректирующие моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки (прокинетики и/или спазмолитики);

–средства для коррекции психоневрологического статуса больного, а также препараты, воздействующие на центральную нейрогуморальную регуляцию функций гастродуоденальной зоны.

Фармакологические возможности современных мощных антисекреторных и антихеликобактерных препаратов и их рациональное сочетание об-

условливают реальную возможность полного излечения неосложненной язвы у подавляющего числа больных. При этом успех в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки может быть достигнут только при комплексном и одновременном использовании базисных и вспомога-

тельных лекарственных препаратов (Л.Б. Лазебник и соавт., 2010). При проведении эрадикационной антихеликобактерной терапии средний срок рубцевания язвы двенадцатиперстной кишки составляет 4–6 недель, а при язве желудка – 6–8 недель. Эрадикационную терапию рекомендуется проводить всем больным язвенной болезнью независимо от стадии течения заболевания (обострение или ремиссия). Однако в клинической практике она чаще осуществляется в момент обострения заболевания. Под эрадикацией понимается полное уничтожение микроорганизма, определяемое через 6 недель после проведенного лечения.

При гастродуоденальных язвах, ассоциированных с хеликобактерной инфекцией, эрадикационная терапия проводится в течение 7–10 дней. Более продолжительное лечение достоверно улучшает результаты лечения. Эффективность 14-дневного курса эрадикации на 9–12% выше, чем при 7-дневной, и составляет 86–94% (С.И. Пиманов и соавт., 2006; В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина, 2008; В.В. Скворцов и соавт., 2011).

Для успешной эрадикационной антихеликобактерной терапии используются специфические антибактериальные препараты, которые устойчивы к действию агрессивной кислой среды желудка, обладают способностью проникать под слой желудочной слизи и показывают высокую эффективность в отношении большинства штаммов Hp-инфекции. Этим требованиям отвечают такие антибиотики, как полусинтетические пенициллины (амоксициллин), макролиды (кларитромицин) – в основе их антимикробного действия лежит подавление биосинтеза белка микробной клетки; производные нитроимидазола (метронидазол, тинидазол), фуразолидон, тетрациклин.

Амоксициллин – полусинтетический антибиотик из группы пенициллинов широкого спектра действия, нарушает синтез белка клеточной стенки бактерий. Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. При приеме внутрь его концентрация в желудочном содержимом остается довольно высокой, а при снижении pH она заметно снижается. Осложнением при употреблении препарата могут быть аллергия, диарея, кандидоз и др.

Кларитромицин (клацид) – полусинтетический антибиотик, высокоэффективный препарат из группы макролидов второго поколения. Обладает широким спектром антибактериального действия, ингибирует биосинтез белков микроорганизмов. Хорошо всасывается из пищеварительного тракта, устойчив к действию соляной кислоты. Кларитромицин и его метаболиты активно подавляют Hp-инфекцию. К препарату быстро развивается резистентность, поэтому его не рекомендуется использовать при повторной антихеликобактерной терапии.

Тетрациклин является антибиотиком широкого спектра действия. По эффективности несколько уступает амоксициллину и кларитромицину, однако в комбинации с другими антибиотиками дает хороший эффект в отношении элиминации Hp-инфекции. При парентеральном введении тетрациклин хо-

рошо всасывается, быстро проникает во многие органы и ткани. К тетрациклину редко развивается резистентность, а в случае длительного приема возможна его кумуляция.

Применяется по 1000 мг 2 раза в день.

Фуразолидон эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Особенностью фуразолидона является то, что устойчивость микроорганизмов к нему развивается медленно. Назначается по 0,1 г 3–4 раза в день.

Метронидазол – производное нитроимидазола, обладает бактерицидным действием на все анаэробные микроорганизмы. К препарату развивается резистентность. В комбинации с амоксициллином он может ингибировать развитие H. pylori, резистентных к метронидазолу. При первичном применении метронидазол оказывает выраженное антихеликобактерное действие.

Бактерицидным действием на H. pylori обладают коллоидные соли висмута,

особенно висмута трикалия дицитрата (де-нол). В кислой среде желу-

дочного содержимого де-нол оседает на слизистой оболочке желудка, связывается с белками на дне язвы, образовывая при этом защитную пленку, предупреждающую агрессивное воздействие соляной кислоты и пепсина. Препарат назначется по 120 мг 4 раза в сутки или по 240 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель.

Антимикробные препараты, применяемые при лечении хеликобактерной инфекции, стабильны при нейтральных или щелочных значениях pH.

Применение антисекреторных лекарственных средств обеспечивает оптимальный уровень pH для действия антибактериальных препаратов и устраняет повреждающее действие соляной кислоты на слизистую оболочку желудка. Поэтому в комплексном лечении хеликобактерной инфекции назначение антибактериальных препаратов сочетают с приемом антисекреторных лекарств.

При этом следует отметить, что язва желудка и двенадцатиперстной кишки рубцуется почти во всех случаях, если удается на протяжении 18–20 часов в сутки поддерживать уровень внутрижелудочного pH более 3,0. Из всех антисекреторных препаратов игнибиторы протонной помпы обеспечивают уровень pH, необходимый для рубцевания язв и эрадикации H. pylori, они способны купировать болевые и диспепсические проявления и достичь рубцевания язвенного дефекта за более короткий срок (Л.П. Воронина, 2009).

Как указывалось, антихеликобактерная эрадикационная терапия бактериальными препаратами осуществляется одновременно с назначением антисекреторных препаратов. Последние занимают одно из основных мест в лечении кислотозависимых заболеваний. К ним относятся: периферические М- холинолитики, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы.

Неселективные М-холинолитики (атропин, платифиллин, метацин и др.) блокируют М1- и М2-холинорецепторы и снижают секреторную активность