6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

гиперсекреторного типа желчеотделения и увеличения объема пузырной желчи. Это, несомненно, сказалось на повышении давления в дистальном отделе холедоха, снижении запирательной силы сфинктера Одди и, как следствие, его гипотонии. У 16,6% больных был отмечен гипертонус сфинктера Одди и у 26,2% его функция была не нарушена.

В работе сфинктера Люткенса (III этап) также были выявлены значительные нарушения. Его гипертоническое состояние констатировано в 50% случаев, гипотония – в 33,3% и у 16,6% больных его тонус был не изменен.

IV этап ЭХДЗ характеризовался уменьшением объема пузырной желчи у большинства больных – 66,6%. Сократительная функция желчного пузыря, характеризующаяся напряжением желчеотделения, была повышена у 54,8%, что, несомненно, указывает на его гиперкинетическую дискинезию.

Этап печеночной секреции (V этап) носил гиперсекреторный характер с достоверным увеличением объема выделившейся желчи и напряжения желчеотделения у 45,2% обследованных. Гипосекреция выявлена в 23,8% случаев, в остальных случаях желчеотделение носило нормосекреторный характер – 35,7%.

По данным этапного хроматического дуоденального зондирования, у больных хроническим некалькулезным холециститом выявлены различные формы дискинетических расстройств, в основном преобладали гиперсекреторный тип желчеотделения (подтвержденный результатами I и V этапов), гиперкинетическая дискинезия желчного пузыря и диссинергизм сфинктерного аппарата билиарного тракта.

Подобные проявления расстройства желчеобразования и желчеотделения, несомненно, могут привести к прогрессированию основного процесса, усугублению имеющейся билиарной недостаточности, формированию холелитиаза и вовлечению в патологический процесс органов панкреато-дуоде- нальной зоны.

При биохимическом исследовании полученных порций желчи по концентрации и дебиту основных компонентов выявлена связь между интенсивностью воспалительного процесса в желчном пузыре и степенью биохимических изменений желчи.

У больных хроническим некалькулезным холециститом выявлено значительное изменение биохимического состава пузырной желчи. Снижение концентрации холевой кислоты отмечено у 83,3% больных, повышение концентрации холестерина – у 71,4%, у остальных больных он был незначительно снижен либо оставался в пределах нормы.

Таблица 11

Биохимический состав пузырной желчи у больных хроническим некалькулезным холециститом

(М ± m, ммоль/л) (В.А. Максимов и соавт., 2008)

Компоненты	Результат	Норма
Холевая кислота	13,2 ± 0,3*	19,48 ± 0,13
Холестерин	12,8 ± 0,2*	8,04 ± 0,72
Холато/холестериновый коэффициент	1,03 ± 0,07*	2,9 ± 0,2
Фосфолипиды	2,27 ± 0,3*	3,63 ± 0,4
Фосфолипидно/холестериновый коэффициент	0,17 ± 0,03*	0,34 ± 0,06
Билирубин	4,1 ± 0,5*	3,9 ± 0,38
Кальций	2,4 ± 0,1*	1,4 ± 0,05

Примечание: * – достоверность

Холато-холестериновый коэффициент был снижен почти у всех – у 93% больных, что явно свидетельствует о повышенной литогенности желчи. Это подтверждается исследованиями концентрации фосфолипидов: их снижение выявлено в 68,7% случаев, что не могло отразиться на величине фосфо- липидно-холестеринового коэффициента – он был достоверно снижен у 75% больных.

Концентрация кальция в пузырной порции желчи была достоверно повышена, и ее увеличение отмечалось в 88,8% случаев, что объясняется наличием у этих больных эхогенного «сладжа» в просвете желчного пузыря.

В таблице 12 представлены результаты биохимических исследований печеночной порции желчи, полученной в ходе V этапа ЭХДЗ.

				Таблица
Биохимический состав печеночной желчи у больных				12
хроническим некалькулезным холециститом
(М ± m, ммоль/л) (В.А. Максимов и соавт., 2008)
Компоненты	Результат		Норма
Холевая кислота	2,42 ± 0,18*		3,76	± 0,3
Холестерин	2,51 ± 0,12		2,38 ± 0,27
Холато/холестериновый коэффициент	0,96 ± 0,04*		2,0 ± 0,2
Фосфолипиды	0,42 ± 0,06		0,38	± 0,03
Фосфолипидно/холестериновый	0,16 ± 0,04		0,19	± 0,05
Билирубин	0,84 ± 0,22		1,04	± 0,07
Кальций	1,4 ± 0,06		1,3 ± 0,08

Примечание: * –достоверность

Достоверное снижение концентрации холевой кислоты было определено в 85,7% случаев, незначительное повышение концентрации холестерина не могло серьезно повлиять на показатель холато-холестеринового коэффициента. Достоверное снижение холато-холестеринового коэффициента обусловлено в первую очередь пониженным уровнем холевой кислоты. Оно выявлялось у 92,8% пациентов.

Содержание фосфолипидов было незначительно увеличено по сравнению с нормой, однако фосфолипидно-холестериновый коэффициент находился в литогенном интервале за счет повышенной концентрации холестерола. Концентрация билирубина, кальция и содержание сиаловых кислот оставались в пределах нормы.

Результаты определения суммарного дебита желчи и ее компонентов после введения раздражителя (стимулированная секреция) представлены в таблице 13.

Таблица 13

Суммарный дебит желчи и ее компонентов, выделившихся

вдвенадцатиперстную кишку за 1 час после введения раздражителя,

убольных хроническим некалькулезным холециститом

(М ± m, ммоль/л) (В.А. Максимов и соавт., 2008)

Компоненты	Результат	Норма
Желчь	95 ± 7	104 ± 7
Холевая кислота	0,82 ± 0,08*	1,407 ± 0,155
Холестерин	0,74 ± 0,06	0,64 ± 0,09
Холато/ холестериновый коэффициент	1,1 ± 0,15*	2,53 ± 0,17
Фосфолипиды	0,14 ± 0,06*	0,23 ± 0,06
Фосфолипидно/холестериновый	0,19 ± 0,01*	0,29 ± 0,04
Билирубин	0,256 ± 0,024	0,285 ± 0,025
Кальций	0,17 ± 0,03	0,138 ± 0,012

Примечание: *- достоверность

Установлено достоверное снижение суммарного дебита холевой кислоты в 80,9% случаев, отмечен также достоверно низкий уровень холато-холесте- ринового коэффициента, фосфолипидов и значения фосфолипидно-холесте- ринового коэффициента. Все это в совокупности с характерными жалобами больных и обусловливает синдром билиарной недостаточности, который в данной группе больных составил 81%.

Таким образом, у больных, страдающих хроническим некалькулезным холециститом, выявлена четкая закономерность: в пузырной желчи снижена концентрация холевой кислоты, холестерола и фосфолипидов; содержание билирубина и кальция имеет тенденцию к увеличению, зависящую от сте-

пени гипотонической дискинезии желчного пузыря. В целом у этих больных имеются выраженные изменения холесекреции и моторной функции билиарного тракта. Преобладает гиперсекреторный тип желчеотделения с гипохолией, выражена дискинезия сфинктерного аппарата билиарного тракта, пузырная и печеночная желчь имеют литогенный характер (В.А. Максимов, 1980, 1984; Л.Н. Валенкевич, 1987; А.Л. Чернышев, К.М. Тарасов, 2001; В.А. Максимов и соавт., 2008).

Выявленные нарушения билиарной недостаточности требуют проведения целого комплекса лечебных мероприятий, направленных на прекращение прогрессирования хронического некалькулезного холецистита. О методах лечения билиарной недостаточности см. в главе 3 – «Характеристика билиарной недостаточности и ее коррекция».

Лабораторная и инструментальная диагностика

Лабораторные исследования

Проводятся общий анализ крови и мочи, биохимический анализ (определяют содержание билирубина и его фракций, холестерина, активность трансаминаз – АсАТ и АлАТ, щелочной фосфатазы, α-амилазы, содержание серомукоида, фибрина, общего белка и его фракций).

Общий анализ крови в период ремиссии остается нормальным, в период обострения в периферической крови отмечаются умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.

Показатели биохимического анализа крови в период ремиссии также в норме. При обострении повышается содержание билирубина, увеличивается активность трансаминаз (АсАТ, АлАТ) и щелочной фосфатазы (последнее указывает на развитие холестаза).

Инструментальное обследование

При эндоскопическом обследовании больного можно выявить отек и гиперемию слизистой оболочки большого дуоденального сосочка.

УЗИ желчевыводящей системы является основным диагностическим методом при выявлении камней желчного пузыря и желчевыводящих путей. Одновременно исследуют печень и поджелудочную железу. При ультразвуковом исследовании можно выявить деформацию желчного пузыря, утолщение и уплотнение его стенок и их тонус, обнаружить слой желчного осадка на его дне, наличие в полости пузыря конкрементов. При выраженном обострении

определяется значительное утолщение и нечеткость контуров стенки желчного пузыря, вызванных воспалительным отеком субсерозной клетчатки. Исследуют диаметр общего желчного протока (в норме 0,8 см и менее). Определяют, имеется ли блокада желчного пузыря.

Для решения вопроса о тактике лечения хронического холецистита необходимо иметь данные о состоянии желчного пузыря, общего желчного протока, печени, поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки. При отсутствии однозначного ответа проводят ЭПХГР, которая позволяет четко визуализировать общий желчный проток, мелкие протоки и неблокированный желчный пузырь, дифференцировать внутрипеченочный и подпеченочный холестаз. При сомнительных данных показана чрескожная холангиография, особенно при подозрении на подпеченочную желтуху.

Рентгенологическое исследование: обзорная рентгенография органов брюшной полости проводится при подозрении на перфорацию желчного пузыря, для исключения калькулезного холецистита или обызвествления пузыря.

Проводится ЭКГ.

Лечение

Хирургическое лечение при хроническом бескаменном холецистите, как правило, не показано. Рекомендуется консервативное лечение.

В то же время больным с калькулезным холециститом, даже если он протекает без желчных колик, показано хирургическое лечение. Холецистэктомия позволяет устранить риск механической желтухи, избежать острого панкреатита, вторичного билиарного цирроза печени, опухолевого поражения желчного пузыря. В настоящее время лучшим хирургическим методом лечения калькулезного холецистита является лапароскопическая холецистэктомия.

Основными целями лечения хронического бескаменного холецистита является купирование болевого синдрома и воспалительного процесса в желчном пузыре, коррекция пищеварительных, обменных нарушений, лечение осложнений и сопутствующих заболеваний.

Лечебное питание

В питании больных хроническим холециститом исключаются продукты, оказывающие раздражающее действие на печень: крепкие мясные бульоны, острые приправы, жареная пища, запрещаются алкогольные напитки, тугоплавкие животные жиры (бараний, говяжий), яичные желтки. Полезна малокалорийная, преимущественно растительного происхождения пища. Назначается диета – печеночный стол, дробный режим питания – 5–6 раз в день. Диета должна способствовать предупреждению застоя желчи в желчном пу-

зыре. Полезно применение растительных жиров (сливочное, подсолнечное масло), содержащих полиненасыщенные жирные кислоты, фосфолипиды, витамин Е. Полиненасыщенные жирные кислоты способствуют нормализации обмена холестерина, участвуют в синтезе простагландинов, разжижающих желчь, повышают сократительную функцию желчного пузыря. Растительные жиры особенно важны при застое желчи.

Кроме того, следует включать блюда, обогащенные пищевыми волокнами (пшеничные отруби, овсяные каши и др.), свежие фрукты и овощи негрубых сортов (тыква, морковь, яблоки, арбуз и др.). Овощи, фрукты, отруби способствуют отхождению желчи, уменьшают содержание холестерина, тем самым снижают вероятность образования камней.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение определяется фазой заболевания, выраженностью клинических проявлений – в первую очередь болевого и диспепсического синдромов. Проводится комплексная терапия антибактериальными, противовоспалительными препаратами, нормализующими моторику желчевыводящих путей.

При выраженном обострении целесообразно рекомендовать кратковременное голодание с достаточным употреблением жидкости.

Варианты медикаментозного лечения

Выбор антибактериального препарата желательно проводить с учетом типа возбудителя, обнаруженного в желчи.

Идеальный антибактериальный препарат для устранения бактериальной флоры при обострении хронического холецистита должен:

–накапливаться в желчном пузыре и выводиться с желчью в двенадцатиперстную кишку после приема внутрь;

–в связи с тем, что бактерии чаще всего проникают из ДПК, обеспечить микробную деконтаминацию желчи и содержимого ДПК;

–не разрушаться печенью и не оказывать гепатотоксического действия;

–обладать широким спектром антибактериальной активности и не разрушаются пенициллиназой.

При обострении хронического бескаменного холецистита с легким течением можно рекомендовать спазмолитики. Следует иметь в виду, что антибактериальные препараты при хроническом холецистите показаны только в случае, если имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре (лихорадка, лейкоцитоз и др.).

Из антибактериальных препаратов широко используют несколько групп антибактериальных препаратов. Применяются препараты:

–пенициллинового ряда, которые не инактивируются в печени и не обладают гепатотоксическим действием (амоксициллин и др.);

–производные 8-оксихинолина (нитроксолин);

–производные нитрофурановые (фуразолидон);

–группа фторхинолона (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин);

–группа тетрациклина (доксициклин);

–макролиды (эритромицин, кларитромицин и др.);

–сульфаниламиды (бактрим, бисептол).

Кполусинтетическим пенициллинам относятся амоксициллин, ампициллин, оксациллин, ампиокс и др. Особенностью их является то, что они проникают в желчные пути в высоких концентрациях.

Ампициллин назначается внутрь по 0,5 г 3–4 раза в день или внутримышечно по 0,5 г каждые 4–6 часов. Оксациллин применяется внутрь по 0,25– 0,5 г 4 раза в день после еды или внутримышечно по 0,5 г 4–6 раз в сутки. Ампиокс (сочетание ампициллина и оксациллина) назначается по 0,5 г 4 раза внутрь или внутримышечно.

При остром бескаменном холецистите или при обострении хронического бактериального холецистита средней степени тяжести с активным воспалительным процессом (лихорадкой, характерными для воспаления показателями крови) назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия, которые способны поступать в желчь в достаточно высокой концентрации.

Кним можно отнести: макролиды (эритромицин) или препарат последнего поколения кларитромицин (синоним – клацид, фромилид); пролонгированные тетрациклины – доксициклин; из группы фторхинолонов – ципрофлоксацин, ципролет; из группы цефалоспоринов – цефазолин (кефзол), цефалексин, цефоперазон и др.

Доксициклин назначается внутрь или внутривенно капельно. В 1-й день 200 мг в сутки, в последующие дни 100–200 мг в сутки в зависимости от тяжести заболевания. Продолжительность лечения до 2 недель.

Юнидокс солютаб принимается в 1-й день по 100 мг 2 раза, в последующем по 100 мг однократно во время еды в течение 1 недели.

Эритромицин назначается внутрь. Первая доза – 400–600 мг, затем 200– 400 мг каждые 6 часов. Продолжительность лечения 7–14 дней. Препарат принимают за 1 час до еды или через 2–3 часа после еды.

Кларитромицин (клацид и др.) назначается внутрь по 250–500 мг 2 раза в сутки.

Препараты из группы хинолонов хорошо проникают в желчь; к ним относятся: ципрофлоксацин (ципробай) внутрь по 500–750 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней; абактал – внутрь по 1 таблетке (0,4 г) 2 раза в день во время еды или внутривенно капельно по 5 мл в 250 мл 5%-ного раствора глюкозы.

Антибиотики группы цефалоспоринов обладают широким спектром действия. Применяются цефалоспорины первого (цефалоридин), второго (цефалексин, кефзол) и третьего (клафоран) поколений. Кефзол вводится внутримышечно или внутривенно по 0,5–1 г каждые 8 часов. Клафоран – внутримышечно или внутривенно по 2 г 2 раза в сутки; цефуроксим аксетил – внутримышечно или внутривенно по 250–500 мг 2 раза в сутки после еды. Курс лечения до 10–14 дней.

Может применяться септрим (бактрим, бисептол, сульфатон) по 480– 960 мг 2 раза в сутки. Курс лечения 10 дней.

Больные с тяжелым течением заболевания подлежат наблюдению хирурга. Они нуждаются в дезинтоксикационной инфузионной терапии (гемодез внутривенно капельно по 250-400 мл в сутки или изотонический раствор хлорида натрия 0,9% –500 мл в сутки).

Антибактериальная терапия проводится с назначением тех же антибиотиков широкого действия, но препараты водятся внутримышечно или внутривенно

При лямблиозном поражении хороший эффект оказывают макмирор (нифурател) по 400 мг 2 раза в день, фуразолидон по 100 мг 4 раза в день в течение 7 дней или трихопол (флагил, метронидазол) по 0,25 г 3 раза в день в течение 5 дней. Фуразолидон назначают по 0,15 г 3–4 раза в день после еды. Терапию рекомендуется проводить циклами по 3-6-7 дней с интервалами в 3–4 дня, сочетая с одновременным назначением витаминов антиоксидантного действия и поливитаминных препаратов.

Антибактериальные препараты целесообразно сочетать с желчегонными препаратами, такими как циквалон по 0,1 г 3–4 раза в день перед едой или никодин по 0,5 г 3–4 раза в день перед едой (В.В. Скворцов, А.В. Тумарен-

ко, 2009).

Симптоматическая лекарственная терапия

Первоочередной задачей медикаментозного лечения является также устранение болевого синдрома одновременно с назначением антибактериальной терапии.

С этой целью при болях в правом подреберье применяются миотропные спазмолитики, периферические М-холинолитики, способные эффективно устранять спастические боли, дискинезию желчных путей и улучшать желчеотток.

Применяют 2%-ный раствор папаверина гидрохлорида 2,0 мл или по 1 таблетке 2–4 раза в день; но-шпу (дротаверин) 2 мл 2%-ного раствора внутримышечно, внутривенно или внутрь по 40 мг 2–4 раза в день.

В последние годы арсенал миотропных спазмолитиков пополнился новыми эффективными препаратами с разным механизмом действия. У больных хроническим холециститом, сопровождающимся гипертонусом сфинктера

Одди и абдоминальными болями, применяются селективные миотропные спазмолитики: мебеверин (дюспаталин) по 200 мг 2 раза в день на протяжении 10–14 дней. В комплексной терапии препарат оказался эффективным в купировании абдоминальной боли диспепсического синдрома: тошноты, горечи, сухости во рту, изжоги, метеоризма, а также при нарушениях стула. При этом отмечается высокая эффективность дюспаталина независимо от вида билиарной дисфункции, что позволяет считать его препаратом выбора на любом этапе современной терапии хронического холецистита (О.В. Шайхутдинова и соавт., 2009).

Широко применяется препарат селективного спазмолитического воздействия на сфинктер Одди – гимекромон (одестон). Назначается по 200–400 мг 3 раза в сутки до еды. При гиперкинетической дискинезии пузыря эффективно применение бускопана (М-холинолитик) перорально по 20 мг 3 раза в день;

Метеоспазмил (содержит спазмолитик альверин-цитрат и симетикон), который обладает спазмолитическим эффектом и уменьшает метеоризм кишечника, применяется по 1–2 капсулы внутрь 2–3 раза в день.

Спазмолитики лучше комбинировать с М-холинолитиками. Применяются внутримышечно следующие препараты: 1 мл 0,1%-ного раствора атропина сульфата, 1 мл 0,1%-ного раствора метацина, 2 мл 0,2%-ного раствора платифиллина гидротартрата 2 раза в день; per os бускопан (гиоцинабутил бромид) по 10 мг 2 раза в день.

При наличии противопоказаний и плохой переносимости М-холинолити- ков можно рекомендовать селективный М-холинолитик – гастроцепин, который назначается внутрь или внутримышечно по 50 мг 2 раза в день (А.Н. Окороков, 2007). В начале приступа желчной колики боль может купироваться приемом 0,005 г нитроглицерина под язык (В.В. Скворцов, А.В. Тумаренко,

2009).

При сильных болях можно использовать ненаркотические анальгетики: анальгин 2 мл 50%-ного раствора внутримышечно или внутривенно в сочетании папаверином, но-шпой и димедролом; баралгин внутримышечно. При некупирующихся болях применяют наркотические анальгетики: 2 мл

2%-ного раствора промедола внутримышечно.
Если у больного хроническим	холециститом возникает	гипотониче-
ская дискинезия желчного пузыря,	назначение миотропных	спазмолити-

ков и периферических М-холинолитиков противопоказано. В этих случаях для восстановления нормальной секреции и выведения желчи применяются холекинетики, которые повышают тонус желчного пузыря, способствуют его опорожнению и тем самым уменьшают или устраняют болевые ощущения в правом подреберье. Используется растительное масло (подсолнечное или оливковое) по 1–2 столовые ложки 3 раза в день перед едой. Ксилит, сорбит применяют по 15–20 г на 0,5 стакана воды 2–3 раза в день; 20–25 %-ный раствор магния сульфата – по 1 столовой ложке 2–3 раза в день перед едой.

Холекинетики (холецистокинин, сульфат магния, сорбит, ксилит) не следует назначать больным калькулезным холециститом. Лучше всего их применять при хроническом холецистите с гипомоторной дискинезией желчного пузыря.

Больные хроническим холециститом нуждаются в назначении панкреатических ферментов, содержащих желчные кислоты, – фестал, дигестал, панзинорм по 1–2 драже до еды в течение 10–14 дней.

Широко применяются желчегонные травы и препараты, содержащие желчь. Довольно эффективны бессмертник, кукурузные рыльца, фламин, холагол и др. Хафитол назначают по 2–3 таблетки 3 раза в день перед едой. Самым распространенным средством является аллохол, который назначается по 2 таблетки 3–4 раза в день после еды. Холензим применяется по 0,3 г, по 2 таблетки 3 раза в день после еды, дигестал (фестал, креон, панзинорм, или другой полиферментный препарат) принимается в течение 3 недель перед едой по 1–2 дозы.

Холеретические препараты могут применяться в фазу затихающего обострения. Продолжительность курса лечения не менее 3–4 недель.

Регулирующим влиянием на тонус гладкой мускулатуры желчевыводящих путей и противорвотным действием обладают прокинетики цизаприд (координакс) 10 мг 3 раза в день или домперидон (мотилиум) по 10 мг 3–4 раза в сутки. Метоклопрамид (церукал, реглан) назначается по 10 мг внутрь или внутримышечно 3 раза в день. Продолжительность лечения не менее 14 дней. Эти препараты оказывают регулирующее влияние на функции пищеварительной системы, усиливают его тонус и перистальтику, купируют спазмы, ускоряют эвакуацию пищи из желудка.

Маалокс (фосфалюгель, ремагель, протаб или другой антацидный препарат) принимают по одной дозе спустя 1,5–2 часа после еды.

При некалькулезном холецистите эффективно дуоденальное зондирование до 5-6 раз через день. В фазу ремиссии таким больным следует рекомендовать «слепое дуоденальное зондирование» 1 раз в неделю с сорбитом или ксилитом.

Хирургическое лечение бескаменного хронического холецистита показано при часто рецидивирующем течении с развитием перихолецистита, выраженными нарушениями его сократительной функции, «отключенном» желчном пузыре, развитии осложнений (водянка, эмпиема).

Оперативному лечению подлежит хронический калькулезный холецистит при размере камней более 2 см, наличии обызвествлений в стенке желчного пузыря (см. желчнокаменная болезнь).

Результатом лечения должно явиться устранение симптомов заболевания, восстановление функции желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки, установление стойкой ремиссии.