6 курс / Гастроэнтерология / Острый_панкреатит_Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_,_Огнев_Ю_В_

лечения панкреонекроза, составившие основу активной комплексной лечебной тактики. Они включают: 1) комбинированную терапию ударными дозами ингибиторов протеаз; 2) внутрибрюшную инфузионную терапию; 3) внутриартериальную регионарную инфузионную терапию; 4) дренирование грудного протока; 5) органосохраняющие («закрытые») операции.

Результаты клинико-биохимических и экспериментальных исследований позволили решить основные практические вопросы новой лечебной тактики и техники, а также подтвердили патогенетическую обоснованность выдвинутых принципов активной тактики комплексного лечения, в зависимости от характера течения, степени тяжести панкреатогенной токсемии и клинико-анатомической формы острого панкреатита и его осложнений.

Лечебные мероприятия должны быть направлены на купирование патологического процесса в поджелудочной железе, выведение больного из состояния панкреатогенной токсемии, предотвращение и лечение панкреатогенного шока, сердечно-сосудистой, дыхательной и печеночно-почечной недостаточности, обменных нарушений, а также на профилактику и лечение дегенеративно-гнойных осложнений.

ПРИНЦИПЫ АКТИВНОЙ КОМПЛЕКСНОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ Доктрина лечения острого панкреатита, по нашему мнению, должна базироваться на трех принципах:

1)лечение воспаления поджелудочной железы и панкреатогенного перитонита;

2)предупреждение и лечение синдрома панкреатогенной токсемии, токсемических осложнений и нарушений обмена веществ,

3)предупреждение и лечение постнекротических осложнений.

За основу активного комплексного лечебного метода нами принята консервативная тактика, которую при панкреатогенном перитоните, причинной патологии желчных путей (деструктивный холецистит, холедохолитиаз) и постнекротических осложнениях (гнойный панкреатит, киста) сочетают с хирургическими; методами лечения. Учитывая сложность и многоплановость лечебной тактики при панкреонекрозе нам представляется практически важным определение направленности и объема активного лечебного комплекса в зависимости от выделенных периодов течения патологического процесса. Так, в первом периоде основное значение имеет лечение перитонита и циркуляторнога шока. Лечебная тактика во второй период определяется степенью выраженности синдромов функциональной недостаточности органов. В третьем периоде

используются преимущественна хирургические методы лечения. Лечение воспаления поджелудочной железы и панкреатогенного перитонита. Склонность острого панкреатита к абортивному течению, с одной стороны, и трудности прогнозирования, в начальный период заболевания перехода в быстро прогрессирующие формы панкреонекроза, с другой стороны, предопределили необходимость проведения специального комплекса неотложных лечебных мероприятий в самые ранние сроки.

Неотложный лечебный комплекс предназначен для купирования болевого синдрома, снятия спазма сфинктера Одди уменьшения секреторной активности и отека поджелудочной железы, инактивации протеаз в крови и детоксикации на догоспитальном и раннем госпитальном этапах.

Комплекс включает в себя триаду, слагающуюся из парентерального введения спазмолитиков и анальгетиков, регионарной новокаиновой блокады и внутривенного вливания 1—2 л глюко-зоновокаиновой смеси. Этот традиционный комплекс лечебных мероприятий в последнее время мы дополняем парентеральным введением антигистаминных средств, амидопирина и диуретиков.

На догоспитальном этапе независимо от характера течения? болезни неотложный лечебный комплекс целесообразно ограничить парентеральным введением анальгина или амидопирина и. спазмолитиков — но-шпы, платифиллина или папаверина, сакро спинальной правосторонней новокаиновой блокадой на уровне D6— D8 и переливанием 200—400 мл глюкозоновокаиновой смеси. Наркотические средства (промедол) перед транспортирровкой и во время нее показаны при сильных (шокогенных) болях и неустойчивой гемодинамике.

Вклинических условиях, соблюдая последовательность, в качестве неотложных лечебных мероприятий производят ново-каиновую блокаду (паранефральную, круглой связки печени или чревных нервов), внутривенное одномоментное вливание литической смеси (1 мл 0,1% раствора атропина + 2 мл 2% раствора промедола +2 мл 2,5% раствора димедрола +15 мл 0,5% раствора новокаина) и через эту же иглу налаживают капельное вливание глюкозоновокаиновой смеси и раствора Рин-гера — Локка в объеме 1—2 л. По показаниям проводят промывание желудка холодной водой, форсирование диуреза, внутривенно вводят ингибиторы протеаз, гемодез, реополиглюкин, назначают спазмолитики и лечебное голодание в течение 3—4 суток без ограничения приема жидкости предпочтительно щелочной (боржоми).

Впериод лечебного голодания компенсации энергетического баланса

не требуется. По окончании голодания назначается щадящая диета. При уверенности в отсутствии холелитиаза назначаются желчегонные средства.

Этим лечебным комплексом обычно ограничивается терапия абортивно протекающих форм острого панкреатита. Сохранение и усиление синдрома панкреатогенной токсемии, патобиохими-ческого синдрома панкреостаза и появление биохимических симптомов панкреонекробиоза указывает на прогрессирующий характер течения заболевания и служит показанием к эстрен-ной диагностической и лечебной лапароскопии, а также катетеризации чревной артерии для уточнения диагноза и проведения активного комплексного лечения, объем которого определяется индивидуально.

Направленное воздействие на локальный патологический процесс с целью лечения прогрессирующего воспаления поджелудочной железы и панкреатогенного перитонита возможно осуществить проведением комплекса следующих лечебных мероприятий.

I. Купирование синтеза и аутоактивации панкреатических ферментов:

1)регионарная (внутрибрюшная и внутриартериальная) инфузия ингибиторов протеаз;

2)фармакотерапия препаратами антиферментного и секретоблокирующего действия (пентоксил, диамокс, ветразин, фторафур и др.);

3)обеспечение физиологического покоя поджелудочной железе

(новокаиновые блокады, спазмолитики, лечебное голодание и щадящая диета).

II. Воздействие на воспалительный процесс:

1) противовоспалительная неспецифическая фармакотерапия (амидопирин, пирабутол, антигистаминные и другие препараты) ;

2)коррекция локальных расстройств микроциркуляции крови и лимфы путем внутриартериальной регионарной инфузион-ной терапии в сочетании с дренированием грудного протока; фармакотерапия ингибиторами протеаз, гепарином в сочетании с эуфиллином, никотиновой кислотой и реополиглюкином;

3)физиотерапевтические методы (внутрижелудочная или внутрикишечная гипотермия, ультразвукотерапия, рентгенотерапия, магнитотерапия и др.);

4)хирургические методы, включающий оментопанкреопек-сию, мобилизацию (абдоминизацию) и декапсуляцию поджелудочной железы, перфузию брюшной полости или перитонеальный диализ. Регионарная внутрибрюшная и внутриартериальная инфузи-онная

терапия наряду с дренированием грудного протока составляет основу воздействия на локальные патогенетические механизмы процесса и являются перспективными лечебными методами. Противовоспалительная терапия заключается в осуществлении пролонгированного дренирования грудного протока, гипотермической перфузии брюшной полости, редко рентгенотерапии и в основном фармакотерапии, включающей антигистаминные препараты (димедрол, дипразин), глюконат кальция, сульфат магния, амидопирин, пирабутол, кортикостероиды (гидрокортизон). В ряде случаев эффективно применение 5-фторурацила — 250 мг на 500 мл 5% раствора глюкозы — 1 раз в сутки. Точный механизм действия этого препарата при остром панкреатите не выяснен, можно предполагать его угнетающее действие на экзокринный аппарат поджелудочной железы.

Декомпрессия печеночно-поджелудочной ампулы в случае функционального спазма осуществляется с помощью спазмолитиков: платифиллина, папаверина, но-шпы. Мы избегаем многократного применения атропина, так как, по нашим наблюдениям, он может способствовать усугублению интоксикационных психозов на фоне расстройств гемогидробаланса и лечебного голодания. При органической природе печеночно-поджелудочной гипертензии (стриктура большого дуоденального сосочка, камень печеночноподжелудочной ампулы) декомпрессия осуществляется с помощью лапароскопической холецистостомии.

Мероприятия, которые, по мнению большинства исследователей, обеспечивают физиологический покой поджелудочной железе, обычно заключаются в назначении лечебного голодания [Бакулев А. Н., Колесникова Р. С, 1962] в течение 3—5 сут без ограничения перорального приема ощелачивающих минеральных вод (боржом), декомпрессии желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью постоянной аспирации через зонд антисекреторной фармакотерапии (диамокс и др.).

Предупреждение и лечение синдрома панкреатогенной токсемии, токсемических осложнений и нарушений обмена веществ основываются на следующих принципах:

1) детоксикацияг управляемая гемодилюция в сочетании с форсированием диуреза;

2)внутривенная антиферментная терапия (ингибиторы про-теаз, плазма, гемодез), перфузия брюшной полости, дренирование грудного протока;

3)лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого

свертывания: гепаринотерапия в сочетании с реополиглюкином, никотиновой кислотой и эуфиллином;

4)синдромная терапия гиповолемии и шока, пареза желудочнокишечного тракта, легочной, печеночной и почечной функциональной недостаточности и нарушений ЦНС;

5)корригирующая и замещающая инфузионная терапия: коррекция водно-электролитногоо баланса и КЩС, компенсация энергетических потерь (парентеральное питание), заместительная терапия в процессе наружного отведения лимфы и перфузии брюшной полости. Детоксикация тесно смыкается с лечением нарушений микроциркуляции крови, так как суммарный токсический эффект сыворотки крови при остром панкреатите проявляется прежде всего в системных нарушениях микрососудистого русла. Системные функциональные нарушения микроциркуляции крови появляются очень рано, причем степень этих нарушений соответствует степени токсемии. Мы также выяснили, что панкреато-генная токсемия развивается в первый период заболевания. Если в этот период не проводят детоксикацию, то как бы образуется порочный круг: нарушаются барьерные ингибиторные механизмы, усиливается местный патологический процесс и прогрессирование его происходит под влиянием генерализованных нарушений микроциркуляции и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Только своевременное активное детоксикационное лечение предотвращает дальнейшее прогрессирование патологического процесса.

Принципы гемодилюции при остром панкреатите не отличаются от общепринятых [Филатов А. Н., Баллюзек Ф. В., 1972] К методике гемодилюции тесно примыкает способ детоксикации с помощью форсированного диуреза ![Филин В. И., Коваль-чук В. И., Елахова Г. А., 1973]. Детоксикацию с помощью гемодилюции и форсированного диуреза мы провели всем больным острым панкреатитом независимо от его клинико-анатоми-ческой формы. В тяжелых случаях, когда течение панкреатита осложнялось циркуляторным шоком, объем внутривенно вливаемых жидкостей достигал 4—5 л в сутки. Наименее разработаны принципы дезинтоксикационной фармакотерапии острого панкреатита. Мы использовали внутривенное введение ингибиторов, плазмы, альбумина, гемодеза, нео-компенсана

игемотрансфузию.

До последнего времени лечению нарушений микроциркуляции крови при остром панкреатите не придавали значения. В то же время развитие коагулопатического синдрома при остром панкреатите было

отмечено многими исследователями [Крючок А. Г., 1970; Елецкая О.

И., 1972; Raby, 1970; Brunswig, 1975, и др.]. На основании изучения системы локальной (в поджелудочной железе) и периферической микроциркуляции при остром панкреатите мы разработали принципы фармакотерапии нарушений микроциркуляции и диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Эти меры заключаются в применении внутривенных инфузий никотиновой кислоты из расчета 3 мг/кг, эуфиллина—10 мг/кг, реополиглюкина—15 мл/кг, контрикала

— 100 ТИЕ/кг, гепарина — 500 ЕД/кг в сутки.

Наблюдения показали высокую эффективность предложенного метода: отмечались улучшение капиллярного кровотока и показателей реологических свойств крови, уменьшение АЭ, нормализация коагулограммы.

Очень важны меры профилактики и лечения расстройств и осложнений, развивающихся при панкреонекрозе, а именно: дыхательной, сердечно-сосудистой, печеночно-почечной недостаточности, пареза желудочно-кишечного тракта и нарушений ЦНС. При лечении этих расстройств и осложнений мы использовали синдромный принцип интенсивной терапии.

При нарушении функций сердечно-сосудистой системы использовали комплекс мероприятий, направленных на восстановление и поддержание нормального ОЦК, обеспечение адекватной сократительной функции сердца и улучшение микроциркуляции в тканях.

Лечение панкреатогенного шока представляется довольно сложной и недостаточно еще изученной проблемой. Клиническая картина гипотонии, прогрессирующее увеличение гемато-крита и числа эритроцитов, повышение ЦВД и нарастание дефицита ОЦК, коллапс, переходящий в циркуляторный шок, предопределяют необходимость возможно раннего проведения лечебных мероприятий реанимационного плана: 1) купирование болевого синдрома; 2) восполнение ОЦК; 3) комбинированная терапия ударными дозами ингибиторов; 4) активная комплексная детоксикация; 5) лечение нарушений микроциркуляции крови; 6) лечение нарушений сократительной функции миокарда; 7) профилактика и лечение недостаточности легких, печении почек. Следует отметить, что при панкреатогенном шоке в ряде случаев не представляется возможным осуществить весь объем лечения, так как гиповолемия развивается катастрофически быстро. Поэтому в предупреждении и лечении панкреатогенного шока фактор времени имеет решающее значение. Функциональные нарушения печени и почек наблюдаются у всех

больных с панкреонекрозом в период функциональной недостаточности паренхиматозных органов. Основным методом лечения нарушений функции печени и почек является детоксикация. Среди мер активной детоксикации, позволяющих одновременно разгрузить интерстициальное пространство печени, является наружный дренаж грудного протока. У больных, которым в комплексе активного лечения проводили наружное отведение лимфы, функциональные расстройства печени были менее выражены. Особенно эффективно наружное дренирование грудного протока при печеночной или же сочетанной печеночно-почеч-ной недостаточности. В этих случаях метод наружного отведения лимфы позволяет резко уменьшить холемию и азотемию. Важное значение в комплексе лечения панкреатогенной печеноч-но-почечной недостаточности приобретает и перитонеальный диализ. Подчеркиваем, что наружное отведение лимфы из грудного протока и перитонеальный диализ — весьма перспективные методы активного лечения панкреатогенной печеночно-почечной недостаточности.

При парезе желудочно-кишечного тракта, помимо известных методов, мы использовали стимуляцию кишечника диадинами-ческими токами. Явления пареза при этом исчезали в течение 2—3 сут от начала лечения.

Наиболее трудной задачей представляется профилактика и лечение нарушений ЦНС, которые наблюдаются у значительного числа больных панкреонекрозом. Генез этих нарушений сложен и не может быть объяснен лишь гиперферментемией; в развитии общемозговых расстройств могут играть роль нарушения микроциркуляции и связанные с ними отек и набухание головного мозга. Кроме того, расстройства психики могут быть обусловлены нарушениями функций печени. В терапии панкре-атогенного делирия, с нашей точки зрения, основное значение имеет проведение активных методов лечения острого панкреатита в сочетании с массивной дегидратацией и применением транквилизаторов (галоперидол и др.). Комплексная терапия позволила вывести большинство наблюдавшихся нами больных, из состояния панкреатогенного делирия. Особенностью патогенеза панкреонекроза является раннее развитие сдвигов водно-электролитного баланса и КЩС. Эти расстройства усугубляются эвакуацией желудочного и дуоденального содержимого, лечебным голоданием, электролитными и белковыми потерями в процессе перитонеальной перфузии и дренирования грудного протока.

Коррекцию водно-электролитного баланса и КЩС проводили у всех

больных в соответствии с показателями гемоглобина, гематокрита, ЦВД и диуреза (суточного, часового или минутного), ионограммы и рН крови. Использовали растворы Рингера — Локка, гидрокарбоната натрия, хлорида калия, перистона, неокомпенсана и др. Длительность, суточный объем и методика инфузионной терапии, а также выбор препаратов для инфузии и их дозы зависели от клиникоанатомической формы острого панкреатита, тяжести его течения и выраженности патофизиологических нарушений: интенсивности болевого синдрома, глубины шока, нарушений гемодинамики и микроциркуляции, степени интоксикации, уровней ферментемии, глубины нарушений КЩС и водно-электролитного баланса, а также сроков лечебного голодания.

Для компенсации энергетических затрат организма при: панкреонекрозе мы использовали белковые гидролизаты (аминопептид, аминокровин, гидролизин, гидролизат казеина), аминокислотные смеси (аминозол, мориамин) и в основном углеводы и спирты. Ежедневное парентеральное «меню» составляли, исходя из суточной потребности 30—40 ккал/кг. Инфузии 10% или 20% растворов глюкозы с инсулином (1 ЕД на 3—4 г сухого вещества) проводили внутривенно со скоростью 0,5— 1 г/(кг-ч) с целью предотвращения выведения глюкозы с мочой-в результате осмотического диуреза. Мы использовали для парентерального питания лиофилизированный сорбитол, который усваивается без инсулина, так как близок по своим качествам к фруктозе. Кроме того, сорбитол обладает высокой энергетической емкостью: 1 л 30% раствора сорбитола адекватен 1200 ккал. Парентеральное питание с использованием лиофилизированного-сорбитола мы использовали у 30 больных панкреонекрозом. Применяли также 5% растворы, ежесуточно вводя 30 г сухого вещества. У этих больных клинический период лечебнога голодания протекал более благоприятно. Белковые гидролизаты из-за их низкой энергетической емкости применяли в основном с целью восполнения незаменимых аминокислот и выравнивания азотистого баланса: ежедневно вводили в среднем 400—800 мл препарата.

Компенсацию потерь белка, особенно в процессе дренирования грудного протока и перитонеального диализа, осуществляли с помощью плазмы, белковых гидролизатов, препаратов протеина и альбумина. Мы убедились в том, что адекватная компенсация обычно достигается ежесуточным применением 500 мл сухой плазмы, 250— 400 мл протеина или 100—200 мл альбумина.

Среди мероприятий по предупреждению и лечению постне-

кротических осложнений острого панкреатита мы выделяем:

1)консервативные методы: антибактериальная, иммунная и

неспецифическая (гепарин, анаболические гормоны)	терапия;
2) хирургические методы: резекция поджелудочной	железы,

секвестрэктомия и другие операции по поводу гнойных и висцеральных осложнений, операции по поводу кист.

Острый панкреатит — первично-асептическое заболевание, поэтому важное значение большинство авторов придают профилактике гнойных осложнений, которые развиваются вследствие вторичной инфекции. Как показали наши наблюдения, у больных панкреонекрозом резко снижаются иммунные защитные свойства организма, причем эти нарушения могут усугубляться вследствие пролонгированного дренирования грудного протока. В связи с этим лечебный комплекс должен включать антибактериальную и иммунную терапию.

При проведении профилактической антибиотикотерапии мы использовали пенициллин в минимальной дозе 6 000 000 ЕД и канамицин по 2—3 г/сут. В случае развития гнойно-септических осложнений применяли полусинтетические антибиотики широкого спектра действия: цепорин, ампициллин, ампиокс и гентамицин в оптимальных дозах. По показаниям использовали комбинированное введение антибиотиков (внутримышечное, внутривенное, внутрибрюшное и внутриартериальное).

Иммунотерапия острого панкреатита является важным профилактическим и лечебным мероприятием. Однако мы не нашли публикаций по этому вопросу. При остром панкреатите наблюдается снижение иммунных свойств организма, что, в частности, подтверждается значительной лимфоцитопенией и относительно быстрым развитием гнойно-септических осложнений при панкреонекрозе.

Иммунотерапию в сочетании с антибиотикотерапией мы провели у 25 больных с панкреонекрозом, у которых предполагалось развитие гнойно-септических осложнений. Применяли Y-глобулин, антистафилококковую плазму, полиглобулин, прямое переливание крови. Только у 5 больных из этой группы течение болезни осложнилось образованием ограниченных гнойников в сальниковой сумке. Эти больные были оперированы; лишь в одном случае, посев содержимого абсцесса дал рост Е. coli; в остальных случаях гной был стерилен.

Учитывая органосохраняющий характер активной комплексной лечебной тактики мы, в отличие от принятой в литературе традиции,

рассматриваем хирургические методы как ведущий, способ предупреждения и лечения постнекротических осложнений. В этом плане наш опыт позволяет считать панкреатэктомию методом выбора в раннем постнекротическом периоде при наличии отчетливых ангиографических признаков распространенной деструкции поджелудочной железы.

Суть предложенной нами доктрины лечения острого панк-креатита в том, что сочетание комбинированной терапии ударными дозами ингибиторов, регионарной внутриартериальной-инфузионной терапии с дренированием грудного протока и перфузией брюшной полости по типу перитонеального диализа наряду с органосохраняющими операциями дает высокий лечебный эффект, купирует процессы протеолиза и кининогенеза в поджелудочной железе, обеспечивает профилактику и лечение панкреатогенной токсемии, гемодинамических расстройств, ферментативного перитонита, парапанкреатита и дегенеративно-гнойных осложнений. Активная комплексная лечебная тактика, составляет основу терапии прогрессирующего панкреонекроза и, с нашей точки зрения, представляет собой перспективное направление в разработке и изучении способов управления патологическим процессом в поджелудочной железе и в целом организме.

ЛЕЧЕНИЕ ИНГИБИТОРАМИ ПРОТЕАЗ

В 1953 г. Frey впервые применил для лечения острого панкреатита инактиватор калликреина — трасилол. С этого момента и наметилась перспектива применения патогенетической терапии острого панкреатита. После промышленного получения с лечебной целью стали широко использовать ингибиторы протеаз: трасилол, контрикал, цалол, гордокс, пантрипин, зимог-френ, инипрол и др.

Обширная литература отражает теоретические и практические аспекты лечения ингибиторами протеаз. Признана целесообразность применения ингибиторов при остром панкреатите и получены данные, подтверждающие эффективность такого-лечения. Однако в последнее время взгляды на значение антиферментного лечения острого панкреатита разделились; одни авторы признают патогенетическую обоснованность применения ингибиторов протеаз [Гостищев В. К. и

др., 1977; Desjars, 1976; Drei-ling et al., 1976, и др.], а другие полностью отрицают их терапевтическую эффективность [Чаплин-

ский В. В., Гнатышак А. И., 1972; Kirsch et al., 1975; Auslander, Janowitz, 1978].

Несмотря на	более чем 25-летний опыт лечебного применения
ингибиторов,	нет еще полного понимания механизмов действия