6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (72)

3,

2012

Оригинальные исследования

70

66,7

психосоциальной модели, предложенной

60

56,8

55,7

Танака

и

соавт. в

2011

г. [13], клю-

51,9

чевую

роль

играют

следующие блоки:

% больных

44,7

50

ранний

детский

период

(наследствен-

38,8

40,3

ность и окружение, включающее детские

40

34

34,1

30

27,2

27,4

психогении); психосоциальные факторы

(жизненные

стрессы,

психологическое

18,1

20,1

20

11

состояние

и

механизмы

психологиче-

7,6

ской защиты, а также социальная под-

10

0

держка). И те, и другие реализуют свое

влияние посредством

ЦНС

и нервной

Депрессия

Актуальная

Личностная Алекситимия Вегетативные

тревога

тревога

изменения

системы кишечника, вызывая наруше-

До начала терапии

8 нед

Окончание курса

ние моторики, чувствительности и рас-

Рис. 1. Динамика психометрических показателей на фоне лече-

стройства в иммунной системе. В свою

ния дулоксетином

очередь, эти изменения приводят к сим-

птомам со стороны ЖКТ и поведения,

симптомы существенно и достоверно уменьши-

что обусловливает необходимость в частом обра-

лись или полностью исчезли.

щении к врачам, неадекватному медикаментозно-

После достижения клинической ремиссии всем

му лечению, нарушению качества жизни.

больным проводилось повторное психометриче-

Проведенное

нами

исследование

включало

ское исследование (рис. 1).

сравнительную

оценку симптомов как сторо-

Прослежена динамика психопатологических и

ны желудка и толстой кишки при ФЗЖКТ и

поведенческих симптомов и выявлено высокодо-

ОЗЖКТ, так и оценку соматизированных, психо-

стоверное снижение большинства из них: фено-

патологических, эмоционально-аффективных сим-

мен мытья рук – р<0,005, проблема туалета –

птомов, а также детских и актуальных психоге-

р<0,04, исключительно домашняя еда – р<0,001,

ний. Полученные данные свидетельствуют о том,

RU

отказ от командировок – р<0,005, ограничение

.

что больные ФЗЖКТ принципиально отличаются

досуга – р<0,001. Изменение этих показателей

от пациентов с ОЗЖКТ именно выраженностью

говорит об улучшении качества жизни больных,

психовегетативных нарушений – большей часто-

самореализации в различных сферах жизни, рас

той «ассоциированных» внекишечных соматизи-

ширении возможностей.

рованных симптомов, детских психогений и пси-

-

VESTI

и поведенческих

расстройств.

По окончании терапии в течение года прово-

хоэмоциональных

дилось

катамнестическое

наблюдение Mбольных

Особенно наглядно это продемонстрировано при

(рис. 2).

.

анализе результатов составленной нами анкеты

«Психопатологические и поведенческие симпто-

Обсуждение результатов

мы». У больных ФЗЖКТ существенно преоб-

исследования

WWW

ладали навязчивые страхи, навязчивые ритуалы

в виде постоянного мытья рук, особого характера

и режима питания, озабоченности проблемой туа-

Более 30 лет как сформулированы понятие и

представление о функциональных заболеваниях

лета, что, в свою очередь, приводило к ограничи-

ЖКТ. Несмотря на многолетнее обсуждение и

тельному поведению, социальной дизадаптации и

уточнение критериев и механизмов формирова-

снижению качества жизни.

ния этих расстройств, основной постулат отно-

сительно того, что ФЗЖКТ являются диагнозом

исключения, остается

прежним

(Римские

кри-

50

47,3

терии

III

2006

г.)

[4,

6]. Наше

исследование

в

45

целом подтверждает эту точку зрения, поскольку

40

34,4

сравнительный

анализ

клинических желудочно-

35

кишечных симптомов практически не отличался

больных

30

у больных с функциональными и органическими

25

18,3

заболеваниями ЖКТ.

%

20

Многочисленными

исследованиями

установ-

15

лено,

что

течение,

инвалидизация и

прогноз

у

10

больных

ФЗЖКТ

существенно

отличаются

от

5

аналогичных показателей

у больных

ОЗЖКТ.

0

Прежде всего это связано с участием психо-

2–6 мес

Менее

12 мес

социальных факторов и нарушением функций

6 мес

ЖКТ

вследствие вегетативной дисрегуляции. В

Рис. 2. Отдаленные результаты лечения дулоксети-

формировании и течении ФЗЖКТ, согласно био­

ном

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

31

Оригинальные исследования

3,

2012

Биопсихосоциальная модель ФЗЖКТ обу-

сивного действия способен эффективно купировать

словливает необходимость специфической тера-

болевые синдромы различной этиологии [1].

пии, включающей прежде всего психофарма-

В литературе нами обнаружено только одно

котерапию и психотерапию [12]. Основными

исследование, касающееся применения дулоксетина

препаратами в этом плане являются антидепрес-

при лечении 15 больных с синдромом раздраженно-

санты. Необходимость их применения основана

го кишечника [3]. Дулоксетин в этом исследовании

на 3 положениях: 1) у пациентов с ФЗЖКТ часто

показал достоверное улучшение в отношении боли,

наблюдаются

коморбидные психоэмоциональные

тяжести заболевания, тревоги и качества жизни.

синдромы –

депрессия,

тревога, соматизация;

Наши данные по лечению дулоксетином 55

2) препараты указанной группы оказывают влия-

больных

с

функциональными

расстройствами

ние как на висцеральную гиперчувствительность,

и желудка, и кишечника продемонстрировали

так и на измененную моторику; 3) антидепрессан-

высокую эффективность препарата в отношении

ты обладают доказанной эффективностью в отно-

не только эмоционально-психопатологических,

шении хронических болевых синдромов.

но и сугубо желудочно-кишечных симптомов.

До недавнего времени трициклические анти-

На фоне лечения дулоксетином пациенты отка-

депрессанты рассматривались как основные в

зались от традиционных гастроэнтерологических

лечении больных ФЗЖКТ. Данные исследова-

средств. Установлено, что существенное улуч-

ний показывают, что они эффективны у каждого

шение достигается при длительности лечения не

третьего больного. Однако большое количество и

менее 4–9 мес. При этом в катамнезе в течение

выраженность побочных

явлений ограничивают

года почти у половины больных не было отмечено

их применение, особенно при длительной терапии

рецидива заболевания.

[1, 2, 5].

Проведенное исследование показало хорошую

Антидепрессанты из группы селективных инги-

переносимость препарата, при его длительном

биторов обратного захвата серотонина (СИОЗС)

RU

применении не возникало изменений в сывороточ-

широко используются в лечении ФЗЖКТ [5].

.

ных биохимических тестах печеночного профиля.

Антидепрессант из группы селективных ингиби-

Целесообразны дальнейшие исследования для

торов обратного захвата серотонина и норадрена-

выработки оптимальной дозы и продолжитель-

лина (СИОЗСН) дулоксетин помимо антидепрес-

ности терапии.

Список литературы

VESTI

-

7. Hershfield NB. Nongastrointestinal symptoms of irritable

1. Воробьева ОВ. Симбалта

– ключевой представительM

bowel

syndrome: an office-based clinical survey. Can J

Gastroenterol. 2005; 19 (4):231–4.

класса антидепрессантов двойного действия.Лечение

8. Ouyang A, Locke GR. Overview of neurogastroenterology-

нервных болезней. 2005; 16, № 2:33–7.

gastrointestinal motility and functional GI disorders: clas-

1. Vorobyeva O.V. Simbalta

– the key representative of

sification, prevalence, and epidemiology. Gastroenterology

double-acting antidepressants. Treatment of nervous dis-

Clin North Am. 2007; 36:485–98.

eases. 2005; 16, N 2:33–7.

9. Pan GZ. The epidemiology study of irritable bowel syn-

2. Bixquert-Jiménez M, Bixquert-Pla L. Antidepressant

drome. Zhonghua Yixue Zazhi. 2004; 84:267–8.

therapy in functional gastrointestinal disorders. Gastro­

10. Quigley EM. Changing face of irritable bowel syndrome.

WWW

enterol Hepatol. 2005; 28 (8):485–92.

World J Gastroenterol. 2006; 12: 1–5.

3. Brennan BP, Fogarty KV, Roberts JL, et al. Duloxetine

11. Ringel Y, Sperber AD, Drossman DA. Irritable bowel

in the treatment of

irritable bowel syndrome: an open-

syndrome. Annu Rev Med. 2001; 52:319–38.

label pilot

study.

Hum

Psychopharmacol. 2009; 24

12. Sharpe M, Mayou R, Bass C. Concepts, theories

and

(5):423–8.

terminology. In: Mayou

R, Bass

C, Sharpe

M,

eds.

4. Brennan MR Spiegel, Mary Farid, Eric Esrailian, et al.

Treatment

of functional

somatic

symptoms.

Oxford:

Is irritable bowel syndrome a diagnosis of exclusion?: A

Oxford University Press, 1995:3–16.

survey of primary care providers, gastroenterologists, and

13. Tanaka Yukari, Kanazawa Motoyori, Fukudo Shin,

IBS experts. Am J Gastroenterol. 2010; 105:848–58.

Drossman Douglas. A biopsychosocial model of irritable

5. Clouse RE,

Lustman

PJ,

Geisman RA, Alpers DH.

bowel

syndrome. J Neurogastroenterol Motil. 2011; 17

Antidepressant therapy

in

138 patients with irritable

(2):131–9.

bowel syndrome: a five-year clinical experience. Aliment

14. Wessely S, Nimnuan C, Sharpe M. Functional somatic

Pharmacol Ther. 1994; 8 (4):09–16.

syndromes: one or many? Lancet. 1999; 354 (11):936–9.

6.Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology. 2006; 130:1377–90.

32	РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

3, 2012	Оригинальные исследования

УДК 616.348/351-006.6-091

Саркопения и распределение жировой ткани у пациентов с колоректальным раком

В.К. Лядов, В.Н. Егиев, А.П. Серяков, О.В. Кучерук, Е.С. Дарда, А.З. Негардинов

ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития РФ

Sarcopenia and fat tissue distribution in patients with colorectal cancer

V.K. Lyadov, V.N. Yegiyev, A.P. Seryakov, O.V. Kucheruk, Ye.S. Darda, A.Z. Negardinov

Federal State-Funded Institution «Medical-and-reabilitation center» Ministry of Health				RU
and Social Development the Russian Federation
Цель исследования. Изучить показатели соста­				.
			Aim of investigation. To study parameters of body
ва тела у оперированных пациентов с колоректаль­			composition in operated patients with colorectal can­
ным раком. Установить наличие взаимосвязи между			cer. To assess interrelation between received data and
полученными параметрами и результатами лече­			treatment results (mortality and postoperative morbidity
ния (летальность и количество послеоперационных			rate).
осложнений).	-		Material and methods. Original study included
			VESTI
Материал и методы. В исследование вошли			data of 113 patients, that were operated in surgical
	M		clinic of Federal State-Funded Institution «Medical-and-
данные 113 пациентов, оперированных.в клинике
хирургии ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр»			rehabilitational center» of Ministry of Health and Social
Минздравсоцразвития РФ с февраля 2009 г. по			Development the Russian Federation from February,
ноябрь 2011 г. Всего было 66 женщин и 47 муж­			2009 to November, 2011. Overall there were 66 women
чин в возрасте от 30 до 87 лет. Средний индекс			and 47 men, aged 30 to 87 years. The mean body mass
массы тела (ИМТ) составил 25±4 кг/м2. У 12 боль­			index (BMI) was 25±4 kg/m2. Obesity was diagnosed in
WWW			12 patients before operation, in 5 body weight deficit
ных до операции было диагностировано ожирение,
у 5 отмечался дефицит массы тела.			was found.
Параметры состава тела, включая количество			Body composition data, including amount of skeletal
скелетной мускулатуры, подкожной жировой клет­			musculature, subcutaneous fat tissue and visceral fat,
чатки и висцерального жира, оценивали по одному			estimated at single axial native CT-image at the level
аксиальному нативному КТ-изображению, получен­			of 3rd lumbar vertebra (L3) by specialized software.
ному на уровне 3-го поясничного позвонка (L3) с			Sarcopenia was detected as a state at which the volume
помощью специализированного программного обе­			of sceletal musculature is at the range below 2 stan­
спечения. Саркопению определяли как состояние,			dard deviations from the mean level for healthy adults.
при котором объем скелетной мускулатуры находит­			Differences were considered as statistically significant
ся в диапазоне ниже 2 стандартных отклонений от			at p<0,05.
средней величины данного показателя у здоровых			Results. Postoperative complications were revealed
взрослых людей. Статистически значимыми считали			at 42% of patients, 2,5% of patients died. Sarcopenia
различия при значении p<0,05.			was diagnosed in 43% of cases, including for all died

Лядов Владимир Константинович – кандидат медицинских наук, врач-хирург отделения хирургии Лечебно­-реабилитаци­­ онного центра Минздравсоцразвития РФ. Контактная информация: [e-mail]; 125367, Москва, Иваньковское шоссе, д. 3, Лечебно-реабилитационный центр Минздравсоцразвития РФ

Lyadov Vladimir K. – MD, Surgeon, Department of Surgery, Medical-and-reabilitation Center of the Ministry of Health Care and Social Development of the Russian Federation. 125367, Moscow, Ivankovskoye highway, 3, Treatment-and- reabilitation Center Ministry of Health and Social Development the Russian Federation

Егиев Валерий Николаевич – профессор, доктор медицинских наук, главный хирург Лечебно-реабилитационного центра. Серяков Александр Павлович – профессор, доктор медицинских наук, главный онколог Лечебно-реабилитационного центра

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

33

Оригинальные исследования

3, 2012

Результаты. Послеоперационные осложне­ ния выявлены у 42% пациентов, смерть наступила у 2,5% больных. Саркопения диагностирована в 43% случаев, в том числе у всех погибших пациен­ тов. Обнаружена статистически значимая зависи­ мость между развитием осложнений или леталь­ ного исхода и наличием саркопении до операции. Установлено, что при одинаковом ИМТ количество скелетной мускулатуры и висцерального жира зна­ чимо выше у мужчин, подкожная клетчатка, напро­ тив, более развита у женщин.

Выводы. Саркопения встречается у 43% паци­ ентов с колоректальным раком, ее наличие кор­ релирует с неблагоприятными исходами лечения. Дальнейшее изучение состава тела у онкологиче­ ских больных позволит выявить группу лиц с высо­ кой вероятностью послеоперационных осложнений.

Ключевые слова: саркопения, висцеральный жир, подкожный жир, колоректальный рак, состав тела.

patients. Statistically significant correlation between development of morbidity or death and preoperative presence of sarcopenia was found. It was found, that at identical BMI the quantity of sceletal musculature and visceral fat is significantly higher in males, subcutane­ ous fat tissue, on the contrary, is more developed in females.

Conclusions. Sarcopenia is present in 43% of patients with colorectal cancer, its presence correlates with failure of treatment. The further studying of body composition at oncologic patients allows to reveal the group of patients with high probability of postoperative complications.

Key words: sarcopenia, visceral fat, subcutaneous fat, colorectal cancer, body composition.

олоректальный рак занимает в Российской				копения, является важным показателем, определя-
Федерации третье место по заболеваемо-				RU
				ющим неблагоприятные исходы лечения, низкие
Ксти и летальности среди злокачествен-				.
				качество и продолжительность жизни у пациентов
ных новообразований, уступая по последнему				с солидными опухолями, в том числе с колорек-
			VESTI
показателю лишь опухолям легкого и желудка				тальным раком [11]. В этой связи нами предпри-
[1]. В последние годы применение агрессивного				нято ретроспективное исследование по оценке
комбинированного подхода к лечению позволило				параметров состава тела у больных с резекта-
			-
значительно улучшить 5-летнюю выживаемость				бельными злокачественными образованиями обо-
пациентов, которая в настоящее время составляет				дочной и прямой кишки, оперированных в клини-
		.
от 10 до 80% в зависимости от стадии заболева-				ке хирургии ФГБУ «Лечебно-реабилитационный
ния [7].		M		центр» Минздравсоцразвития РФ.
	WWW
В то же время летальность и количество ослож-
нений после хирургических вмешательств, особенно				Материал и методы исследования
на поздних стадиях опухолевого процесса, достига-
ют 6 и 40% соответственно [2]. Следует помнить,				Проведен ретроспективный анализ базы дан-
что такие тяжелые осложнения, как, например,				ных, в которую вносятся результаты лечения
несостоятельность толстокишечного		соустья, не		онкологических больных. Критериями включе-
только повышают вероятность летального исхода				ния в исследование было проведенное на толстой
операции, но и значительно затрудняют проведение				кишке хирургическое вмешательство по поводу
дальнейшей комбинированной терапии и ухудшают				гистологически верифицированного рака, а также
отдаленный лечебный прогноз [7].				наличие в архиве результатов компьютерной
Этим обусловлена необходимость поиска фак-				томографии (КТ) брюшной полости, выполнен-
торов, позволяющих предвидеть как отдален-				ной не позднее 1 мес перед операцией.
ные результаты лечения в целом, так и риск				Изучены результаты лечения 113 больных,
развития тяжелых осложнений либо летальных				планово оперированных в клинике хирургии
исходов на каждом из этапов терапии. Одним из				Лечебно-реабилитационного центра с февраля
актуальных путей решения данной задачи явля-				2009 г. по ноябрь 2011 г. Основные демографиче-
ется определение клинико-лабораторных параме-				ские и клинические характеристики данной груп-
тров, от которых может зависеть исход лечения.				пы представлены в табл. 1. У 5 (4%) пациентов
Отрицательными прогностическими факторами у				отмечался дефицит массы тела – индекс массы
онкологических больных считаются, в частности,				тела (ИМТ) <20 кг/м2, у 12 (11%) было ожи-
низкий предоперационный уровень		альбумина		рение (ИМТ≥30 кг/м2). Анемию определяли при
крови, тяжелые сопутствующие заболевания, ожи-				уровне гемоглобина крови <120 г/л у женщин и
рение либо, напротив, выраженное истощение,				<130 г/л у мужчин. Гипопротеинемии соответ-
старческий возраст и ряд других [4, 6, 8, 9].				ствовало содержание общего белка крови <65 г/л.
Установлено, что значительное истощение пула				В качестве исходов лечения оценивали госпи-
скелетной мускулатуры, или так называемая сар-				тальную летальность, количество послеопераци-

34	РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

3, 2012

Оригинальные исследования

онных осложнений, длительность послеопераци-

висимых выборок и непараметрический критерий

онного койко-дня. Отдельно учитывали число

Манна–Уитни. Статистически значимыми считали

тяжелых осложнений, потребовавших повторных

различия при значении p<0,05.

хирургических

вмешательств либо

пребывания

в отделении

интенсивной

терапии,

и

прочих

Результаты исследования

(легких), не потребовавших инвазивных вмеша-

и их обсуждение

тельств, однако задержавших выписку из стаци-

онара.

Послеоперационная летальность в исследуе-

Параметры состава тела, включая количе-

мой группе отмечена у 3 (2,5%) пациентов. Все

ство скелетной мускулатуры, подкожной жировой

летальные исходы развились у больных со сте-

клетчатки и висцерального жира, оценивали по

нозирующим раком кишки и нерезектабельными

одному аксиальному нативному КТ-изображению,

метастазами в печень. Операции в таких случаях

полученному на уровне 3-го поясничного позвон-

выполняли в связи с наличием кишечной непро-

ка (L3). Единицей измерения индекса скелетной

ходимости

либо высоким

риском ее развития

мускулатуры и подкожного жира служило отно-

на фоне планируемой химиотерапии. Причиной

шение площади указанной ткани на уровне L3

летальных исходов стали прогрессирование основ-

(см2) к квадрату роста пациента (см2/м2). О выра-

ного заболевания (1), несостоятельность илео-

женности висцерального ожирения судили по

трансверзоанастомоза

(1),

перфорация острой

абсолютному показателю площади жировой ткани,

язвы двенадцатиперстной кишки на 1-е сутки

расположенной на уровне L3 в пределах брюшной

после операции и последующая несостоятельность

полости (см2).

толстокишечного анастомоза (1).

Саркопению определяли как состояние, при

Осложнения развились у 47 (42%) пациентов, в

котором объем скелетной

мускулатуры

обследу-

том числе тяжелые у 25 (22%), более легкие у 22

емого находится в диапазоне ниже 2 стандарт-

RU

(20%). Несостоятельность межкишечного анасто-

ных отклонений (ст. откл.) от средней величины

.

моза как наиболее грозное осложнение, выявлена

данного показателя у здоровых взрослых людей

у 11 человек (10%). В остальных случаях имели

VESTI

[3]. Пороговыми КТ-значениями индекса скелет-

место внутрибрюшные кровотечения, послеопе-

ной мускулатуры на уровне L3, ниже которых

рационная

спаечная

кишечная непроходимость,

состояние расценивали как саркопению, считали

эвентрация, несостоятельность швов мочеточника.

-

Среди легких осложнений наиболее часто встре-

52,4 см2/м2 для мужчин и 38,5 см2/м2 для жен

щин[11].

.

чались раневые осложнения (серомы, гематомы,

Расчеты выполняли с помощью программ-

нагноение раны) и лимфорея.

ного обеспечения Slice-O-matic 4.3, версияM10

Продолжительность послеоперационного койко-

WWW

дня составила в среднем по группе 13,7±10,7 сут

(Tomovision, Монреаль, Канада). Статистический

анализ проводили с помощью пакета программ

(от 4 до 69, медиана 10 сут). В группе с ослож-

SPSS v.13.0. Для выявления взаимосвязи бино-

ненным течением послеоперационного периода эти

минальных показателей использовали критерий

показатели составили 20,3±13,4 сут (от 4 до 69,

независимости χ-квадрат. При сравнении средних

медиана 15), при отсутствии осложнений 9,0±3,9

использовали

t-критерий

Стьюдента

для неза-

сут (от 4 до 23, медиана 8), р<0,001.

Таблица 1

Основные характеристики исследуемой группы

Показатель

Значение

Количество пациентов

113

Средний возраст, лет ± ст. откл. (мин.–макс.)

63±12 (30–87)

Распределение по полу, м/ж, %

42/58

Средний ИМТ, кг/м2 ± ст. откл. (мин.–макс.)

25±4 (13–44)

ИМТ, кг/м2: < 20/20–24,9/25–29,9/30–39,9/40 и более, %

4/45/39/11/1

Диагноз: рак прямой кишки/ободочной кишки, %

39/61

Стадия по 6 редакции классификации UICC, I/II/III/IV, %

2,5/32,0/33,5/32,0

Сопутствующие заболевания, %:

71

сердечно-сосудистой системы

50

органов дыхания

11

сахарный диабет

12

анемия перед операцией

65

гипопротеинемия перед операцией

5

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

35

Оригинальные исследования							3, 2012
							Таблица 2
	Показатели состава тела в исследуемой группе больных*
		L3-индекс, см2/м2		Площадь
		(ср. ± ст. откл.)			Саркопения,		ИМТ,
Показатель				висцерального
		скелетной	подкожной	жира, см2	%		кг/м2
		мускулатуры	жиро­вой­	(ср. ± ст. откл.)
			клетчатки
Пол (n):
м (47)		54±10	55±38	178±108	51		25±3
ж (66)		43±10	87±55	137±75	38		25±5
Стадия процесса (м/ж):
I–II (16/23)		54±10/45±10	52±37/95±67	153±118/172±72	38/35		24±3/26±6
III (13/25)		55±10/41±8	71±54/74±40	188±113/112±66	38/36		26±3/25±6
IV (18/18)		52±9/42±13	45±19/94±57	192±96/128±79	74/50		24±3/25±5
Осложнения (м/ж):
есть (20/27)		51±10/40±9	43±36/71±44	140±83/129±71	65/48		23±2/24±5
нет (27/39)		55±9/44±11	64±38/97±60	203±115/143±78	41/31		26±3/26±5
Тяжелые осложнения:
есть (14/11)		51±10/38±11	37±20/64±20	143±97/115±78	71/64		23±2/25±6
нет (33/55)		54±9/43±10	62±41/91±57	192±110/142±75	42/33		25±3/25±5

*Различия между показателями, выделенными жирным шрифтом, значимы (р<0,05).

Результаты исследования состава тела пред-							RU
							зависимости ИМТ от стадии ракового процесса не
ставлены в табл. 2. Саркопения выявлена у 43%							.
							найдено. У больных с осложненным послеопера-
пациентов, в	том	числе у 3 умерших. Анализ					ционным периодом показатель ИМТ был значимо
с использованием		метода	χ-квадрата		VESTI
				показал,			ниже, чем у пациентов с гладким течением.
что наличие	саркопении		оказывает	влияние			Результаты нашего исследования отличаются от
на летальность в		послеоперационном		периоде			данных M.G. House и соавт. [5], установивших,
(p<0,05).					-		что показатель ИМТ >30 кг/м2 повышает риск раз-
При сопоставлении средних параметров состава							вития раневых осложнений у больных, перенесших
			.				панкреато-дуоденальную резекцию. В то же время
тела с помощью критериев Стьюдента (при анализе
половых различий) и Манна–Уитни (приMсравне-							L.A. Healy и соавт. [4] в ретроспективном иссле-
		WWW					довании, включившем данные 414 пациентов с
нии по стадиям и в зависимости от наличия ослож-
нений) выявлено, что значения индекса скелетной							колоректальным раком, продемонстрировали более
мускулатуры и площади висцерального жира выше							высокую вероятность тяжелых осложнений, сепси-
у мужчин, у женщин, напротив, значимо выше							са и смерти у больных с дефицитом массы тела.
средний индекс подкожной жировой клетчатки							При анализе корреляции между	наличием
(рис. 1 и 2).Половых различий по ИМТ, а также							у больного саркопении и развитием	осложне-
			1				1
							2
				2

Рис. 1. Больная с ИМТ 23 кг/м2:		Рис. 2. Больной с ИМТ 25 кг/м2:
	1 – подкожная жировая клетчатка, 2 (светлые	1 – подкожная жировая клетчатка, 2 (светлые
	участки) – висцеральный жир	участки) – висцеральный жир
36		РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

3, 2012

Оригинальные исследования

ний методом χ-квадрата обнаружена взаимо­связь

Выводы

между названными показателями (p=0,049).

Соотношение риска возникновения осложнений в

Результаты проведенного исследования свиде-

послеоперационном периоде при наличии саркопе-

тельствуют о высокой распространенности измене-

нии составляет 2,51, т. е. у больных с саркопенией

ний состава тела, в том числе саркопении, у опе-

в 2,5 раза выше возможность осложненного после-

рированных пациентов с колоректальным раком,

операционного

периода.

Аналогичная

взаимо­

а также о их возможной роли в прогнозировании

связь выявлена и в отношении развития тяжелых

исходов лечения. В то же время определение

осложнений (p=0,012), а также между наличием

истинного

прогностического значения изменений

у больного IV (метастатической) стадии рака и

состава тела у больных с колоректальным раком

саркопении (p=0,017). Взаимосвязь между полом

требует, несомненно, проведения многофакторно-

пациента и саркопенией отсутствовала (p=0,12).

го статистического анализа на большой выборке

Таким

образом,

полученные

результа-

пациентов.

Немаловажным

при

планировании

ты подтверждают мнение специалистов группы

исследований в этой области является также учет

V.E. Baracos из Университета Альберты (Канада)

динамики показателей состава тела.

о неблагоприятном влиянии истощения скелетной

В целом применение компьютерной томогра-

мускулатуры на ряд важнейших онкологических

фии для оценки состава тела у больных с коло-

показателей. Так, было выявлено, что саркопения

ректальным раком

представляется

оптимальным

у больных с колоректальным раком значительно

способом оценки данных параметров, поскольку

повышает риск развития дозолимитирующих ток-

такое исследование является на сегодняшний день

сических реакций при проведении химиотерапии

неотъемлемым элементом как предоперационного

на основе 5-фторурацила [10]. Более того, общая

обследования пациентов, так и их последующего

выживаемость у пациентов с саркопенией, особен-

наблюдения.

но при ее сочетании с избыточной массой тела,

RU

была ниже данного показателя у больных без сар-

копении практически в 2 раза [11].

.

Список литературы

6. Kirchhoff P., Dincler S., Buchmann P. A multivariate

1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачествен

analysis of potential risk factors for intraand postopera-

tive complications in 1316 elective laparoscopic colorectal

ных новообразований в России и странах СНГ в 2007-г.

// Вестн. РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

VESTIprocedures // Ann. Surg. – 2008. – Vol. 248, N 2. –

– 2009. –

P. 259–265.

Т. 20, № 3 (прил. 1). – С. 1–158.

M

7. Kube R., Gastinger I., Mroczkowski P. et al. The care

.

1. Davydov M.I., Aksel E.M. Statistics of malignant neoplasms

of patients with colon cancer // Dtsch. Arztebl. Int. –

in Russia and CIS countries in 2007 // Vestn. RONC im

2011. – Vol. 108, N 4. – P. 41–46.

N.N. Blokhina of the Russian Academy of Medical Science.

8. Longo W.E., Virgo K.S., Johnson F.E. et al. Risk fac-

– 2009. – Vol. 20, N 3 (enc. 1). – P. 1–158.

tors for morbidity and mortality after colectomy for colon

2. Alves A.,

Panis Y., Mathieu P. et al. Postoperative

cancer // Dis. Colon Rectum. – 2000. – Vol. 43, N 1.

mortality

and

morbidity

in

French

patients undergoing

– P. 83–91.

WWW

colorectal surgery // Arch. Surg. – 2005. – Vol. 140. –

9. Ozhathil

D.K., Li

Y., Smith

J.K. et al. Colectomy

P. 278–283.

performance improvement within NSQIP 2005–2008 //

3. Baumgartner R.N., Koehler K.M., Gallagher D. et al.

J. Surg. Res. – 2011. – Vol. 171, N 1. – P. 9–13 (epub

Epidemiology

of sarcopenia

among

the elderly in New

2011 Jul 23).

Mexico // Am. J. Epidemiol. – 1998. – Vol. 147, N 8.

10. Prado

C.M.M., Baracos

V.E.,

McCargar L.J. et

al.

– P. 755–763.

Body

composition

as an

independent

determinant

of

4. Healy L.A., Ryan A.M.,

Sutton

E. et

al. Impact of

5-Fluorouracil-based

chemotherapy toxicity // Clin.

obesity on surgical and oncological outcomes in the man-

Cancer Res. – 2007. – Vol. 13, N 11. – P. 3264–3268.

agement of colorectal cancer // Int. J. Colorectal Dis.

11. Prado

C.M.M., Lieffers

J.R.,

McCargar L.J. et

al.

– 2010. – Vol. 25. – P. 1293–1299.

Prevalence and clinical implications of sarcopenic obesity

5. House M.G.,

Fong Y.,

Arnaoutakis D.J. et

al. Preo­

in patients with solid tumours of the respiratory and gas-

	perative predictors for complications after pancreatico-duo-	trointestinal tracts: a population-based study // Lancet
	denectomy: impact of BMI and body fat distribution // J.
		Oncol. – 2008. – Vol. 9. – P. 629–635.
	Gastrointest. Surg. – 2008. – Vol. 12. – P. 270–278.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

37

Галимова Саида Фаритовна – кандидат медицинских наук, врач клиники пропедевтики внутренних болезнй, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития РФ. Контактная информация: 119991, Москва, ул. Погодинская, д. 1 стр. 1 Galimova Saida F. – MD, Vasilenko Clinic of internal diseases propedeutics, gastroenterology and hepatology State educational government-financed institution of higher professional education «Sechenov First Moscow State Medical University» Ministry of Health and Social Development of Russia. Contact information: 119991, Moscow, str. Pogodinskaya, 1, bld 1

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

State educational government-financed institution of higher professional education

«Sechenov First Moscow state medical university» Ministry of Health and Social Development.RUof ussia

Цель обзора. Осветить современные пред­VESTIThe aim of review. To present modern concepts on ставления о механизмах лекарственного поражения- mechanisms of drug-induced liver injury (DILI), to give

печени (ЛПП), дать их классификацию, представить their classification, to present approaches to disease подходы к диагностике заболевания. .M diagnostics.

Основные положения. ЛПП могут протекать Original positions. DILI can progress under the под маской всех известных острых и хронических mask of all known acute and chronic liver diseases. заболеваний печени.WWWЛекарства выступают одной Pharmaceuticals act as one of the leading causes of из ведущих причин развития фульминантной пече­ development of fulminant liver failure in many countries ночной недостаточности во многих странах мира. of the world. Early diagnostics and well-timed cancella­ Ранняя диагностика и своевременная отмена препа­ tion of the drug causing liver damage, allow to prevent рата, вызывающего повреждение печени, позволя­ disease progression. Careful collection of medicinal ют предотвратить прогрессирование заболевания. past history, ruling out of other possible causes of liver В основе диагностики ЛПП лежит тщательный сбор injury and application of diagnostic scales (CIOMS/ лекарственного анамнеза, исключение других воз­ RUCAM) lays in a basis of DILI diagnostics.

можных причин поражения печени и применение Conclusion. Drug-induced lesions occupies sig­ диагностических шкал (CIOMS/RUCAM). nificant place in major spectrum of liver diseases, well- Заключение. Лекарственные поражения зани­ timed diagnostics of these lesions enables to exclude

мают значительное место в большом спектре забо­ intake of the respective agents.

леваний печени, своевременная диагностика этих Key words: drug-induced liver injuries, diagnostics, поражений дает возможность исключить прием treatment.

соответствующих препаратов Ключевые слова: лекарственные поражения

печени, диагностика, лечение.

Vasilenko Clinic of internal diseases propedeutics, gastroenterology and hepatology

УДК 616.36-02:615

Лекарственные поражения печени

(Часть 1-я)

С.Ф. Галимова

Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития РФ

Drug-induced liver injuries

(Part 1)

S.F. Galimova

3, 2012

Гепатология

38

3,

2012

Гепатология

екарственные

поражения

печени

(ЛПП)

США с 2003 г. учет токсичности лекарственных

представляют собой повреждение, вызван-

препаратов осуществляет FDA (Food and Drug

Лное приемом лекарственного препарата

Administration), случаи ЛПП фиксирует специ-

или иной субстанции неинфекционного происхож-

ально созданная база данных (Drug Induced

дения, развившееся в период в среднем от 5 до

Liver Injury Network). Аналогичная база данных

90 дней от начала приема [25, 26]. Клиническое

существует в Испании и других странах Европы.

течение лекарственных поражений печени может

В России за последние годы также проводится

варьировать

от

бессимптомного

транзиторного

подобная регистрация.

повышения активности печеночных ферментов до

Таким образом, актуальность проблемы лекар-

фульминантной

печеночной

недостаточности

ственных поражений печени определяют следую-

(ФПН) с летальным исходом [1, 25, 26, 31]. ЛПП

щие факторы.

представляют собой, с одной стороны, проблему

1. Известно более тысячи лекарственных

для производителей лекарств, так как служат

средств, обладающих потенциальным гепатоток-

одной из частых причин отзыва медикаментов с

сическим действием, а с учетом ежегодного попол-

фармацевтического рынка, и с другой – для прак-

нения фармацевтического рынка этот список про-

тикующих врачей, которые всегда должны исклю-

должает расти. Очевидно, что запомнить полный

чать лекарственный фактор у пациента с острым

перечень этих препаратов сложно, но для повсед-

или хроническим заболеванием печени.

невной практики важно иметь представление о

Частота

лекарственных

поражений

печени

типах лекарственного поражения печени, меха-

составляет 1 случай на 10 000–100 000 населения

низмах гепатотоксичности и основных группах

[26]. В структуре больных, госпитализируемых

лекарственных средств, обладающих указанными

в отделения гепатологии в различных странах

свойствами.

мира, от 2 до 5% – это пациенты с лекарственной

2.

Среди причин фульминантной печеночной

желтухой, 10% – с лекарственным гепатитом [26].

RU

недостаточности лекарства занимают первое место

По данным отделения гепатологии Клиники про-

.

во многих странах мира, в том числе в США и

педевтики внутренних болезней, гастроэнтероло-

Великобритании, где эта цифра достигает 30–50%

VESTI

гии и гепатологии им. В.Х. Василенко ПМГМУ

(за счет применения парацетамола как средства

им. И.М. Сеченова за 2008–2009 гг., пациенты с

суицида) [21]. На рис. 1 представлены при-

лекарственными

поражениями печени составили

чины

1321

случая

фульминантной печеночной

1,2% в год.

-

недостаточности, зарегистрированного в США в

Анализ базы данных Всемирной организации

2009

г.:

у

46%

пациентов

она

была вызвана

.

здравоохранения (ВОЗ), регистрирующей побоч-

приемом только парацетамола, у 12% – лекар-

ные реакции лекарственных

средств сM1968 г.

ственных средств

из

разных

фармакологических

WWW

(http://www.who-umc.org), позволил выявить

групп [20]. Приведенные данные наглядно свиде-

существенный рост

количества

лекарственных

тельствуют о том, что лекарственные поражения

поражений печени начиная с 1990-х годов [5].

печени существенно чаще выступают в качестве

Наиболее частыми причинами летальных исхо-

причин ФПН в сравнении с другими факторами.

дов у этих пациентов были прием ацетаминофена

Аналогичный показатель во Франции составляет

(парацетамол), средств, применяемых в лечении

10–15%, в России (по данным Московского город-

ВИЧ-инфекции, троглитазона, антиконвульсантов

ского центра трансплантации печени НИИ им.

(вальпроат), анальгетиков, антибиотиков и проти-

Н.В. Склифосовского) – 11,1% [1]. Помимо этого

воопухолевых средств [5, 25]. Эти данные согла-

обращает внимание высокая летальность среди рас-

суются с результатами исследований, проведен-

сматриваемой категории пациентов (75–90%) [27].

ных в странах Европы. Например, в Испании за

3. Третий фактор – необходимость ранней

последнее десятилетие наиболее часто случаи ЛПП

диагностики ЛПП, так как они могут протекать

(n=461) были связаны с приемом амоксициллина/

под маской всех возможных острых или хрониче-

клавуланата, бентазепама, аторвастатина и капто-

ских заболеваний печени, в том числе сосудистых

прила [3]. Согласно другим исследованиям, ЛПП

поражений и различных новообразований. Ранние

возникали вследствие антиретровирусной тера-

диагностика и лечение снижают риск прогрессиро-

пии, применения ацетаминофена,

антибиотиков,

вания заболевания в случае своевременной отмены

гиполипидемических средств и антиконвульсантов

препарата.

[11, 14, 15, 28]. Особого внимания заслуживает

Для

понимания

механизмов

лекарственного

существенный за последнее десятилетие рост, пре-

поражения печени необходимо иметь представле-

имущественно в странах Азии, количества лекар-

ние о путях метаболизма лекарственных препа-

ственных поражений печени в результате приема

ратов (рис. 2). Большинство лекарств проникают

средств для похудения и препаратов нетрадицион-

вследствие диффузии из синусоидов через клеточ-

ной медицины [29].

ную мембрану гепатоцитов. После связывания со

Помимо базы данных ВОЗ, регистрация ЛПП

специфическими внутриклеточными белками про-

проводится

во

многих странах

мира.

Так, в

исходит перенос в эндоплазматический ретикулум,

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

39

Гепатология											3, 2012
		13						зависит от степени насыщения транспортируемым
								веществом.
		Неустановленные
46		причины			12			Кроме нетоксичных гидрофильных соединений
Парацетамол					Другие			возможно также образование токсичных метаболи-
			лекарства
								тов, химически нестабильных соединений, облада-
					8			ющих прямым токсическим действием посредством
								расщепления связей между белками, повреждения
					Гепатит В
								микрофиламентов, что приводит к нарушению
4,7					2,5			внутриклеточного	транспорта и деления		клетки,
					Гепатит А			фрагментации ДНК путем активации каспаз, глав-
Другие		1,4	6
								ным образом по внутреннему пути и как результат
			АИГ
	0,8	Болезнь
		Вильсона	5,9					апоптозу клетки [2, 12, 32].
Беременность
		0,9	Ишемические					Классический	пример	образования	токси-
			поражения
		Синдром						ческого продукта метаболизма в первой фазе
		Бадда–Киари
								биотрансформации – синтез N-ацетил-пара-
Рис. 1. Причины случаев фульминантной печеноч-								бензохинонимина	из парацетамола при		участии
								цитохрома Р450 2Е1. В основе механизма токси-
ной недостаточности, зарегистрированных в США
в 2009 г., % [31]								ческого воздействия данного метаболита лежит
								истощение запасов внутриклеточного глутатиона и
где протекают основные процессы метаболизма,								нарушение окислительного		фосфорилирования в
т. е. биотрансформации.								митохондриях. Учитывая повышенную активность
Первая	фаза	биотрансформации			включает			цитохрома Р450 2Е1 у пациентов, злоупотребля-
опосредованные (преимущественно цитохромами								ющих алкоголем, применение парацетамола даже
Р450) реакции окисления и гидроксилирования,								в терапевтических дозах может повлечь за собой
которые приводят к образованию активных про-								лекарственное поражение печени за счет ускорен-
межуточных метаболитов. Некоторые из них обла-								ного метаболизма препарата [2].
								RU
дают гепатотоксическими свойствами.								.
								Помимо прямого токсического действия воз-
Во второй фазе биотрансформации проис-								можны другие механизмы лекарственного повреж-
ходит конъюгация метаболитов с глутатионом,								дения печени (рис. 3, А). Из-за расстройства
сульфатом или глюкуронидом с образованием								внутриклеточного гомеостаза кальция происходит
нетоксичных гидрофильных соединений, которые								нарушение сборки фибрилл актина на поверхно-
						-
затем выводятся в кровь или			желчь				VESTI
					Активный			сти гепатоцита, что сопровождается образованием
транспорт метаболитов осуществляется наMбилиар-								пузырьков воздуха в клеточной мембране, нару-
				.				шением ее целостности и последующим лизисом
ном полюсе гепатоцита с потреблением энергии и
		WWW

Рис. 2. Механизмы биотрансформации лекарственных средств [4]

40	РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru