2 курс / Гистология / Важнейшие_синдромы_патогенез_и_патологическая_анатомия_Повзун_С

как глыбчатое расположение хроматина в ядрах гепатоцитов в первом случае и диффузное мелкогранулярное — во втором. Сходные явления на ультраструктурном уровне приводятся также в работе Ю.В. Тель­ ных (1977), посвященной гистопатологии печени у обожженных, у которых автор в периоде токсемии в биоптатах обнаруживал маргинизацию хроматина в ядрах гепатоцитов.

Гипотезе маргинизации хроматина не противоречит и отмеченное нами преобладание в гепатоцитах при SIRS светлых ядер. Если в дру­ гих ситуациях распределение хроматина в ядре представляется мел­ кодисперсным и диффузным, что и обусловливает равномерную темную окраску ядра гематоксилином, то в случае формирования им глыбчатых структур и маргинизации светлая окраска ядер получает логичное объяснение.

• На третий вопрос — с чем связано «свечение» ядер гепатоцитов — дать какой-либо более или менее удовлетворительный ответ на осно­ ве наших исследований, да и вообще, вряд ли возможно. Известно, что если дипольные молекулы какого-то вещества в ткани ориентированы параллельно пучку поляризованного света, они не мешают его про­ хождению, и данный участок тканевого среза выглядит темным. Если же эти молекулы оказываются ориентированными перпендикулярно или под наклоном к пучку света, то они преломляют его, и этот учас­ ток выглядит светлым. Очевидно, что появляющаяся при SIRS ани­ зотропия ядер гепатоцитов связана с некими конформационными изменениями молекул в этих ядрах, хотя остается неясным, почему эти изменения возникают не во всех ядрах.

В отличие от гепатоцитов изменения ЗРЭ при SIRS являются ха­ рактерными. В первую очередь это касается набухания и вакуолизации цитоплазмы ЗРЭ, что является отражением их активации (Маян­ ский А.Н., Маянский Д.Н., 1989). Вместе с тем следует подчеркнуть, что в литературе этот факт насколько часто отмечается в работах экс­ периментального характера (Пермяков Н.К. с соавт., 1989; Tanikawa К., 1979; Keller G.A. et al., 1985; Wardle E.N., 1985), настолько практичес­ ки не упоминается в работах, основанных на аутопсийном или биопсийном материале у человека. Следует указать, что набухание ЗРЭ может также наблюдаться при травмах за счет стимуляции их ткане­ вым детритом, продуктами рассасывания гематом (Tanikawa К., 1979; Повзун С.А., 1990), при выраженном гемолизе и некоторых других состояниях, что необходимо учитывать при оценке значения набуха­ ния ЗРЭ.

332

Набухание ЗРЭ связано, с одной стороны, с активным поглощени­ ем ими чужеродных частиц (Маянский А.Н., Маянский Д.Н., 1989), с другой стороны — с появлением в них большого количества вторич­ ных лизосом, в которых активированные ЗРЭ накапливают ферменты для лизиса чужеродного в антигенном отношении материала.

О накоплении в ЗРЭ чужеродного материала свидетельствует и отмеченный нами факт, свидетельствующий о том, что ЗРЭ при SIRS становятся в большинстве наблюдений ШИК-положительными. От­ вергнув ранее возможность связи этого явления с лекарственными воздействиями, мы приходим к выводу о том, что оно является непо­ средственным проявлением SIRS в печени. Связь его с явлением «све­ чения» ядер гепатоцитов в поляризованном свете также отрицает возможный ятрогенный характер этого явления.

Известно, что ШИК-реакция является гистохимическим методом, применяемым для выявления углеводов, содержащих 1,2-гликолевые группы. С помощью ШИК-реакции в тканях обнаруживают полиса­ хариды, гликозаминогликаны, мукопротеины, гликопротеины, глико­ липиды и фосфолипиды. Просмотрев этот перечень, мы можем сделать вывод, что из всех перечисленных веществ, определяющих положи­ тельный характер ШИК-реакции, в ЗРЭ могут накапливаться ЛПС грам-отрицательных бактерий, которые являются разновидностью полисахаридов и также содержат 1,2-гликолевые группы (Городец­ кий В.К., Краскина Н.А., 1983). Факт накопления ЛПС в большинстве наблюдений свидетельствует о широком участии в развитии SIRS грам-отрицательной микрофлоры как самостоятельно, так и в ассоци­ ации с грам-положительными микроорганизмами.

Между тем ЗРЭ и в норме находятся под постоянным воздействием БЭ грам-отрицательной микрофлоры, поступающих из кишечника

(Пермяков Н.К. с соавт., 1989; McCuskey R.S. et al., 1987), однако при этом в них не наблюдается положительной ШИК-реакции. Очевидно, что, с одной стороны, выраженность этой реакции в них может рас­ сматриваться как косвенный показатель степени эндотоксинемии, а с другой стороны, показывает, что БЭ могут не только стимулиро­ вать, но в большом количестве и блокировать СФМ, что должно вес­ ти к усугублению эндотоксинемии, отражая то обстоятельство, что ЗРЭ не справляются с метаболизмом поглощенных ими БЭ.

Еще одним феноменом, на который патоморфологи обычно не обращают внимания, вероятно, воспринимая его как артефакт, явля­ ется десквамация ЗРЭ в просвет синусоида. Мы полагаем, что если

333

набухание ЗРЭ можно расценивать как компенсаторную реакцию на массивную антигенную стимуляцию, то десквамацию их следует вос­ принимать как фазу декомпенсации СФМ.

Для того чтобы понять, что лежит в основе десквамации ЗРЭ, сле­ дует вспомнить, что в норме ЗРЭ в синусоиде располагаются в его просвете над эндотелиоцитами в области межэндотелиальных щелей, которые они как бы пломбируют (Маянский А.Н., Маянский Д.Н., 1989; Motta P. et al., 1978). ЗРЭ фиксируются к эндотелию за счет внедрения их микроворсинок и псевдоподий через межэндотелиальную щель в пространство Диссе.

При набухании ЗРЭ, очевидно, должно происходить некоторое сглаживание их рельефа, за счет чего эти микроворсинки и псевдопо­ дии должны уменьшаться в размерах, а, следовательно, контакт ЗРЭ с эндотелиальной выстилкой синусоида ослабевать. Ранее мы уже упоминали о том, что при SIRS под действием целого ряда биологи­ чески активных веществ происходит расширение микрососудов и сморщивание эндотелиоцитов, в результате чего межэндотелиальные щели расширяются. В этих условиях, надо полагать, ЗРЭ должны выпадать из этих щелей в просвет синусоида, что и отмечается в мно­ гочисленных наших наблюдениях.

При этом набухание ЗРЭ и их десквамация отражают разные ас­ пекты SIRS: набухание является показателем напряженности антиген­ ной стимуляции ЗРЭ, а вакуолизация — критического нарастания концентрации биологически активных веществ в крови.

Следует отметить также то обстоятельство, что в отличие от посттравматического эндотоксикоза, при SIRS краевое стояние лейкоцитов в синусоидах было выражено незначительно.

Как известно, краевое стояние лейкоцитов является результатом их адгезии, которая зависит как от свойств лейкоцитов, так и свойств эндотелия, к которому они прилипают. А.Н. Маянский и Д.Н. Маян­ ский (1989) приводят данные, согласно которым обработка эндотелио­ цитов БЭ, ИЛ-1 или ФНО индуцирует в них синтез поверхностных белков, способствующих адгезии лейкоцитов, в частности ПМЯЛ. Следовательно, отсутствие краевого стояния лейкоцитов в наших наблюдениях связано, наиболее вероятно, со свойствами самих лейко­ цитов.

Действительно, при посттравматическом эндотоксикозе, обуслов­ ленном, главным образом, поступлением в кровоток продуктов разру­ шения тканей, нет естественной убыли ПМЯЛ, поскольку, как прави­

334

ло, еще не успевают развиться обширные очаги гнойного воспаления. Кроме того, смерть пострадавших связана с тяжестью полученной ими травмы и наступает в сроки, когда еще эндотоксикоз был не столь выраженным.

Напротив, при SIRS массивные количества ПМЯЛ разрушаются в очагах гнойного воспаления, и им на смену из костного мозга посту­ пают молодые незрелые формы нейтрофильных лейкоцитов, что от­ ражается в лейкоцитарной формуле, в которой отмечается выражен­ ный сдвиг влево вплоть до появления юных нейтрофилов. Незрелость этих лейкоцитов проявляется не только в их пониженной способности к фагоцитозу, но и к адгезии (Бережная Н.М., 1988; Pintigny D., 1983), поскольку в них не синтезируются соответствующие молекулы адге­

зии. Надо полагать, что при SIRS выраженность или отсутствие краево­ го стояния лейкоцитов в синусоидах связаны с преобладанием в крови незрелых их форм.

Расстройства кровообращения в виде сладжей и стазов, которые наблюдаются практически во всех случаях, несомненно, связаны со снижением скорости кровотока в синусоидах, которое должно быть следствием расширения печеночных артериол и синусоидов, что было подтверждено нами статистически. Это расширение наблюдалось так­ же и в тех случаях, где имело место расширение пространств Диссе (измерялся именно диаметр синусоида, а не ширина межбалочного пространства). Следует указать также, что сладжи и стазы наблюда­ лись не только в тех случаях, где в терминальном периоде отмечалось постепенное снижение показателей гемодинамики, но также и там, где смерть наступала быстро на фоне относительно стабильных гемодинамических показателей. Это свидетельствует о том, что замедление кровотока в синусоидах связано не только с нарушениями сердечной деятельности.

В отличие от ряда авторов (Constantinides Р., 1985; Larcan A. et al., 1987) мы не встретили, как уже говорилось, проявлений ДВС-синд­ рома, условием возникновения которого в эксперименте является, вероятно, одномоментное поступление в кровь значительных коли­ честв бактериальных токсинов, что приводит к активации свертываю­ щей системы крови (Bleyl U., 1975). Очевидно, что явления SIRS в организме больного развертываются более постепенно.

Принимая во внимание выявленный нами во многих наблюдени­ ях лимфостаз в печени, становится более понятным отсутствие кор­ реляции между массой печени и удельным объемом эритроцитов

335

вее ткани: с одной стороны, количество эритроцитов и количество крови в ткани — не одно и то же из-за разного гематокрита, с дру­ гой стороны, увеличение массы печени оказывается связанным не только, и не столько с ее полнокровием, сколько с выраженностью

вней лимфостаза и задержки тканевой жидкости в пространствах Диссе.

Головной мозг. Наряду с другими органами и системами при SIRS также страдает и центральная нервная система, однако работ, посвя­ щенных этой проблеме, в литературе чрезвычайно мало. Объяснить это можно, вероятно, тем, что психоневрологи редко имеют дело с та­ кими больными в качестве консультантов, а хирурги и реаниматологи, занятые борьбой с различными проявлениями полиорганной недоста­ точности при SIRS, обращают мало внимания на психоневрологиче­ ские расстройства у пациентов, так как они, как правило, не требуют какой-либо специальной терапии.

Работы морфологов также единичны и носят обычно описательный характер в отношении изменений в центральной нервной системе, при этом отсутствие в исследованиях клинико-анатомических сопоставле­ ний не позволяет выяснить генез этих морфологических изменений и их значение в развитии психоневрологических расстройств при

SIRS.

Среди изменений, обнаруживаемых в головном мозге при SIRS, указывают на встречающиеся нерегулярно расстройства кровообраще­ ния, кровоизлияния, тромбы, отек, дегенеративные изменения нейро­ нов (Вайль С.С., 1954). В спинном мозге этим же исследователем описаны распад миелиновых волокон в задних и боковых столбах грудного и поясничного отделов вплоть до появления зернистых ша­ ров. Примечательно, что в монументальном труде академика И.В. Да­ выдовского (1954) «Огнестрельная рана человека» в разделе объемом 127 страниц, посвященном морфологической характеристике SIRS («токсико-резорбтивной лихорадки»), патологии центральной нерв­ ной системы отведено лишь полстраницы. Ситуация здесь аналогична той, которую мы наблюдаем в клинике: общие патологи часто в недо­ статочной мере знакомы с патоморфологией головного мозга и даже иногда вовсе не исследуют его, несмотря на наличие у больного перед смертью расстройств высшей нервной деятельности, а нейроморфоло­ ги практически не встречаются с таким контингентом умерших боль­ ных.

336

Исключением из этого правила является работа Н.Е. Бачерикова (1955) «О нейрогистологических изменениях при инфекционных психозах, возникающих в связи с гноеродной инфекцией». У ряда умерших больных с психоневрологической симптоматикой автор об­ наруживал в организме очаги хронического гнойного воспаления, при этом ему удалось показать, что в возникновении патологических из­ менений в ткани головного мозга, а следовательно, и в нарушении высшей нервной деятельности при инфекционных психозах гноерод­ ной этиологии, большую роль играют изменения кровеносных сосудов мозга, в частности, капиллярной сети, обеспечивающей процессы об­ мена в тканях мозга. Изменения капилляров при острых психозах выражаются преимущественно в нарушении тонуса (расширении их), повышении проницаемости их стенок с развитием перивазального отека и образованием множественных диапедезных кровоизлияний.

Полученные данные чрезвычайно интересны, однако они не могут быть полностью экстраполированы на SIRS, поскольку в работе идет речь об умерших с очагами хронической гнойной инфекции: с хрони­ ческим гнойным отитом, синуситом и т. гг

Таким образом, вопрос патоморфологических изменений в цент­ ральной нервной системе при SIRS и их роли в развитии соответству­ ющей психоневрологической симптоматики остается изученным весьма незначительно.

В наших исследованиях все умершие больные были разделены на две группы: без нарушений сознания и с таковыми, проявлявшимися в наличии сопора и комы.

Установлено, что уже при макроскопическом исследовании голов­ ного мозга есть различия у умерших больных этих двух групп. Для лиц с расстройствами психики характерен отек и набухание головно­ го мозга в виде уплощения извилин и сглаживания борозд, наличия в ряде случаев странгуляционной борозды на стволе и мозжечке, сви­ детельствующих о дислокации головного мозга.

Известно, что многие патологоанатомы скептически относятся к указанным признакам и склонны с осторожностью относиться к их интерпретации, однако, как показывают результаты исследования, независимо от сущности микроскопических изменений, лежащих в их основе, они оказываются полезными на практике. При оценке разли­ чия макроскопических показателей отека в двух выборках по крите­ рию знаков также выявлено достоверное отличие этого показателя (р < 0,05) у умерших, имевших и не имевших расстройства сознания.

337

В 67% случаев степень обнаруживаемого макроскопически отека со­ ответствовала тяжести расстройств сознания, в 19% случаев отек от­ мечен у умерших, не имевших при жизни расстройств сознания, в 14% наблюдений у умерших с расстройствами сознания отека головного мозга не отмечено.

Поскольку макроскопическая оценка состояния головного мозга проводилась разными патологоанатомами, как правило, не успевшими до вскрытия подробно познакомиться с историей болезни и психиче­ ским статусом умершего больного, можно считать целесообразным использование перечисленных критериев для ориентировочной оцен­ ки состояния головного мозга при SIRS уже на макроскопическом уровне.

Другим макроскопическим признаком, наблюдавшимся, за одним исключением, практически только у умерших больных с расстрой­ ствами сознания, было полнокровие белого вещества головного мозга. На разрезе на фоне набухания головного мозга в белом веществе боль­ ших полушарий отмечались множественные красные точки, исчезав­ шие при повторном поглаживании лезвием ножа по поверхности разреза. С этим перекликается факт наличия умеренной корреляци­ онной связи между выраженностью макроскопической картины голов­ ного мозга и микроскопическим показателем кровенаполнения серого вещества (рху = 0,64; р< 0,05).

Масса головного мозга, как известно, не может служить критерием его патологических изменений ввиду ее высокой вариабельности

внорме. Вместе с тем при сравнении двух выборок оказалось, что

уумерших с наличием расстройств сознания масса головного мозга была в среднем выше (р<0,05) и составила 1328 ± 3 г по сравнению с 1242 ±4 г у умерших без нарушений сознания, что может быть объ­ яснено либо полнокровием, либо отеком мозга, о котором уже упоми­ налось.

При гистологическом исследовании головного мозга обращало на себя внимание большое количество полнокровных или просто расши­ ренных сосудов, главным образом, капилляров, как в сером, так и

вбелом веществе. Количественное изучение сосудов проводилось

всером веществе, так как в норме количество капилляров в коре зна­ чительно отличается в зависимости от зоны мозга и в сером веществе

в2,5 раза превышает их количество в белом веществе (Бредбери М., 1983).

338

Установлено, что количество сосудов в 1 кв. мм площади среза в се­ ром веществе у умерших больных с нарушениями сознания достовер­ но выше, чем у лиц без нарушений, и составляет 44 ±5 против 28 ±4 (р<0,01). Выявлена также корреляционная связь между количеством сосудов и продолжительностью бессознательного периода (г = 0,48; р < 0,05), а также количеством сосудов и глубиной расстройства созна­ ния (рху = 0,64; р < 0,05). Из полученных данных вытекает, что в осно­ ве психических расстройств при SIRS лежат нарушения микроцирку­ ляции в головном мозге в виде расширения капилляров и замедления кровотока в них.

Еще одним феноменом, который наблюдался преимущественно у умерших больных, у которых имелась психоневрологическая симпто­ матика, было появление оптических пустот вокруг сосудов и клеток мозга, обычно обозначаемых как периваскулярный и перицеллюлярный отек (рис. 5.17).

Удельный объем перицеллюлярных пустот у лиц с нарушениями психики был выше, чем у больных без таких нарушений: 2,21 ±0,62 против 0,83 ±0,38% (р < 0,05). Этот показатель был связан сильной положительной связью (г = 0,70; р<0,05) с количеством сосудов в 1 кв. мм ткани мозга, но не связан с кровенаполнением сосудов мозга.

Рис. 5.17. Перицеллюлярный отек в головном мозге при SIRS

339

Рис. 5.18. Некроз нейрона с явлением кариолизиса

Существующая концепция (Жаботинский Ю.М., 1970) о периваскулярных и перицеллюлярных пространствах как об артефакте, воз­ никающем при проводке и заливке ткани головного мозга в парафин, не подтверждается нашими данными, поскольку объем перицеллюляр­ ных пространств коррелирует с количеством сосудов в срезе, а его нарастание не может быть артифициальным. Удельный объем этих пустот не зависел также от срока, прошедшего с момента смерти до момента фиксации ткани во время вскрытия.

Выраженные нарушения микроциркуляции на протяжении доста­ точно длительного отрезка времени не могут не сказываться на состоя­ нии нейронов. Результатом этого неблагоприятного фактора является тигролиз и базофильная дегенерация нейронов, а также некротические изменения (апоптотические?), сопровождающиеся кариопикнозом, кариорексисом и кариолизисом (рис. 5.18). Следует подчеркнуть, что

внаших наблюдениях гибель нейронов практически всегда носила характер коагуляционного некроза. Ни в одном наблюдении не отме­ чено набухания нейронов, которое обычно сопровождается визуали­ зацией их отростков.

Процент погибших, не содержащих ядра нейронов у лиц без нару­ шений психики колебался от 0 до 12%, составляя в среднем 3,20 ± 0,75%, а у больных с психическими нарушениями — от 0 до 39%, составляя

всреднем 10,79 + 2,02% (р < 0,01). Очевидно, что для того чтобы воз-

никли изменения в психическом статусе больного, не всегда нужно, чтобы в их основе лежал некроз нейронов. В ряде случаев у больных отмечались транзиторные расстройства сознания, которые проходили или значительно уменьшались в результате лечения, например, после сеансов экстракорпоральной детоксикации. Вместе с тем установлена высокая степень корреляции между процентом нейронов без ядер и тяжестью нарушения психики (рху = 0,52; р< 0,001).

Так, например, у больной Е., 71 год, с SIRS, обусловленным разлитым фибринозно-гнойным перитонитом и двусторонней пневмонией, в те­ чение 3 суток наблюдалась спутанность сознания. На 4 сутки состояние утяжелилось, что было расценено как глубокий сопор: она реагирова­ ла только на болевые раздражители. После сеанса ультрафильтрации крови сознание прояснилось, но через сутки больная впала в кому, продолжавшуюся 3 суток, после чего наступила смерть. На вскрытии макроскопически в головном мозге отмечались уплощение извилин и сглаженность борозд. При гистологическом исследовании количество сосудов в сером веществе в 1 кв. мм площади среза — 40 (у лиц без нарушений психики — в среднем 28±4/кв. мм), удельный объем перицеллюлярных пустот — 2,2% (у лиц без нарушений психики —

в среднем 0,83 ± 0,38%), нейронов без ядер — 28% (у лиц без нарушений психики — в среднем 3,20 + 0,75).

Поскольку в начальном периоде в основе психических расстройств при SIRS лежат обратимые изменения микроциркуляции, которые в дальнейшем могут приводить к необратимым изменениям нейронов, сопровождающимся глубоким расстройством сознания, отсутствие сознания у больного с SIRS на протяжении какого-то времени должно, вероятно, рассматриваться как показание к применению методов экс­ тракорпоральной детоксикации во избежание тяжелых необратимых изменений в коре головного мозга.

Статистическая связь между продолжительностью бессознатель­ ного периода и процентом погибших нейронов (г =0,48; р < 0,01) сви­ детельствует о параллельном изменении этих двух показателей, свя­ занных с расстройствами микроциркуляции: чем продолжительнее эти расстройства (а, соответственно, и расстройства психики), тем большее число нейронов оказывается необратимо поврежденным и тем меньше шансов у больного на выход из глубокого сопора или комы

(рис. 5.19).

В ходе исследования проверены также гипотезы о возможности расстройств психики у больных с SIRS из-за нарастания ОПН и азо-

341