Низкие результаты при выполнении невербальных тестов детьми
	с дисфазией развития могут быть обусловлены следующими фак-
	торами:
	имеющимся поражением мозга, которое не ограничивается
	речевыми областями;
	невербальные тесты содержат вербальные компоненты;
	инструкции к заданиям оказываются непонятными из-за недо-
	статочного понимания речи;
	инструкции к заданиям не удерживаются из-за слабости запо-
	минания;
	существует дефицит внимания;
	имеют место проблемы контакта, такие как аутизм или демон-
	стративное поведение, упрямство, негативизм, которые мешают
	сосредоточиться на выполняемом задании;
	часто ребенок не может перерасти стадию сепарации-индивиду-
	ации, что приводит к чувству тревоги, возникающему в отсутствие
	матери;
	задания, для выполнения которых требуются двигательные на-
	выки, не могут быть выполнены из-за диспраксии.
	Невербальный IQ может снижаться с возрастом в тех случаях, ко-
	гда дисфазия развития оставалась недиагностированной в течение
	длительного времени и выполнение действий не сопровождалось
	внутренней речью.
	лечение дисфазии развития
Лечение следует принципам развития	3.8. Лечение дисфазии без оральной диспраксии или с оральной
и принципам детской психиатрии,	диспраксией и нарушениями артикуляции не ограничивается толь-
а также представлениям,	ко исправлением произношения звуков и слогов, например, по
связанным с концепцией метаморфоза.	методике, разработанной для диспраксии. Мы используем только
	осмысленную речь, то есть реальный язык с семантическим и праг-
	матическим контекстом, с реальным построением предложений.
	Речь, используемая при терапии, должна иметь непосредствен-
	ное отношение к эмоциональным переживаниям, то есть к субъек-
	тивному миру ребенка, в соответствии с принципами психологии
	развития и детской психиатрии. Примером может служить возни-
	кающая в определенные периоды тревога, связанная с сепараци-
	ей, описанная Mahler. Тревога, связанная с сепарацией, у детей
	с дисфазией обычно выражена сильнее. Эту взаимосвязь следует
	принимать во внимание в течение всего терапевтического про-
	цесса. Она является также частью аффективно-лингвистического
	подхода, описанного Xavier Tan [752].
	Обычно не выделяется специально доречевая стадия занятий.
	Язык используется для того, чтобы говорить. Это не означает, что
	речевой терапевт (логопед) не занимается также такими наруше-
	ниями, как оральная диспраксия.
	Поскольку у детей с нарушениями речи до 6 лет часто отмечает-
	ся диспраксия, речевая терапия всегда сопровождается эрготера-
	пией. Если диспраксии нет, то данный подход по меньшей мере
	будет способствовать развитию праксиса. Это также основано на

3. Систематика и лечение нарушений развития языка и речи 129

	практическом опыте, показывающем, что сенсорная интеграция,
	вовлечение нескольких сенсорных каналов способствует разви-
	тию речи. В качестве примера мы часто приводим методы трени-
	ровки, используемые в спорте, например занятия шейпингом.
	Терапия обычно начинается с индивидуальных занятий.
Терапия следует	Правое полушарие важно для процессов обучения и играет роль
неврологическим принципам развития,	в раннем речевом развитии, которое тесно связано с аффективной
в которых лингвистические феномены	сферой. Эмоциональный опыт ребенка выражается, например, с
переводятся в нейродинамический план	помощью так называемой эмоциональной речевой просодики –
	модуляции звуковой окраски слова под влиянием эмоции. В норме
	процесс овладения речью проходит стадию, которая начинается с
	участием правого полушария и тесно связана с жестами, телесной
	моторикой и праксисом, которые одновременно с речью подвер-
	гаются латерализации. Нормальное речевое развитие основано
	на процессе, представление о котором изложено Tan в «концепции
	метаморфоза». В процессе терапии необходимо учитывать этот
	функциональный и онтогенетический процесс.
	Шведский лингвист Ragnhild Söderbergh [984] разработала метод
	обучения чтению глухих детей. Обучение глобальному чтению по
	ее методике использовалось нами для детей с дисфазией, посколь-
	ку доступ к речи через визуальный канал часто оказывается более
	легким, чем через слуховой, который требует хорошего различения
	звуков речи и так называемой фонематической осведомленности,
	которая отсутствуют у глухих детей и часто нарушена у детей с дис-
	фазией. Метод Söderbergh для обучения чтению не является фоно-
	логическим, при котором слово (английское) «cat» дается детям как
	«кэт». Здесь в процессе чтения минуются стадии фонологического
	доступа, слухового анализа и синтеза. На основе метода Söderbergh
	для детей с дисфазией развития был разработан метод Söderbergh–
	Tan, который можно использовать начиная с трехлетнего возрас-
	та. В нем используются только уже имеющиеся у ребенка речевые
	навыки. Дети с дисфазией учатся читать вслух все те написанные
	слова, которые они могут произносить сами и к которым у них есть
	очевидное эмоциональное отношение. Эти слова, сопровождаемые
	картинками, сначала правильным образом пишутся терапевтом и
	читаются ребенком вслух. Часто эти слова касаются тем, близких
	ребенку, например, имена членов его семьи, еда, игрушки и живот-
	ные. Благодаря этой методике легче осуществляется перевод слов
	в устную речь, поскольку собственные звуки ребенка представле-
	ны в написанном виде, что является кроссмодальным процессом.
	Дети также изучают письменный и устный алфавит.
	Теперь ребенок видит произносимые слова (чтение), и на осно-
	вании принципа межмодальных связей эти зрительно представ-
	ленные слова способствуют вызыванию речи. Для формирования
	концепции речи не важно, какой орган чувств используется, по-
	скольку эта концепция как таковая амодальна. Язык жестов, как и
	устная речь, относится к речи (Bellugi). Чтение является не целью,
	а средством, побуждающим развитие речи у детей. Когда такие
	дети рано начинают читать, это может способствовать еще и про-
	филактике дислексии.

130

Практическое правило для обнаружения дисфазии развития.

Двухлетние дети, которые не говорят ни слова, и трехлетние дети, не владеющие фразой из трех слов, входят в группу риска по дисфазии развития.

Прогноз при дисфазии развития значительно улучшается в случае раннего начала лечения и при сохранности понимания речи.

резюме

3.9. РРР можно классифицировать на лингвистические подтипы

ис нозологических позиций с учетом структуры неврологической

инейропсихологической коморбидности. Широкий спектр РРР

включает несколько часто встречающихся нарушений устной речи, которые те исследователи, которые опираются только на описательные характеристики и не учитывают различий в уровне развития экспрессивной речи и понимания, обозначают как СНР, а те, кто рассматривают соотношение нарушений экспрессивной стороны и понимания речи, а также роль нейробиологических аспектов и фактора развития в патогенезе, называют дисфазией развития. В своих исследованиях мы выявили клинические признаки, указывающие на структурные или функциональные нарушения обоих полушарий, особенно левого, и функций мозолистого тела. Эти признаки были выявлены и рядом других авторов (1560; Rentz с соавт. 1986; Ludlov 1980). Однако примерно у половины детей с дисфазией развития нет никаких очевидных клинических неврологических отклонений, и это бывает еще чаще среди детей с «чистой» дисфазией. ЭЭГ-исследования приводят к такому же выводу. Радиологические исследования также указывают на повреждение левого полушария (Dalby 1977) или на отсутствие обычной врожденной асимметрии в клинических группах. Также имеются доводы в пользу представления о том, что по крайней мере у маленьких детей некоторые из аспектов нарушений речевого развития связаны с задержкой созревания мозга (Bishop и Edmundson 1987). Эти данные не ведут к какому-то выводу относительно аномального развития речи или понимания языка. Каков патофизиологический механизм? Развитие речи на уровне фраз все же следует понимать с точки зрения нейрофизиологии. Имеются ли какие-либо указания на определенный нейроанатомический коррелят? Чтобы понять это, мы должны иметь в виду следующее. Действительно, у маленького ребенка полушария мозга не являются эквипотенциальными (функционально эквивалентными) при рождении (Bertoncini с соавт. 1989), но пока они еще не приобрели специализации, другими словами, не стали «необратимо закрытыми» для других функций. Такое положение меняется в период от четырех до двенадцати лет. После этого возраста шансы на восстановление после возникновения афазии снижаются. На начальной стадии развитие речи является аффективным сенсомоторным процессом, который происходит благодаря взаимодействию с говорящей матерью в насыщенном мультимодальном контексте. Хотя у младенцев левое полушарие более приспособ-

3. Систематика и лечение нарушений развития языка и речи 131

лено для восприятия звуков речи, у них еще нет признаков, которые свидетельствовали бы о наличии формальной речи. На довербальной стадии развитие речи начинается как гештальтоподобное и эмоционально-просодическое взаимодействие на основе возможного преобладания правополушарных механизмов, которые также доминируют в сфере невербального контакта или языка тела, в частности, при опознании лиц и эмоциональной лицевой экспрессии, а также в телесных кинезиях. На основании, главным образом, экспериментов с расщепленным мозгом стало понятным, что правое полушарие обладает бо9льшим лексиконом

идостаточной способностью для пассивного понимания речи (Sperry 1985). Левое полушарие, вероятно, начинает играть основную роль, как только речевое восприятие становится настолько важным, чтобы улавливать небольшие различия, а речь становится более символической и появляются синтаксические конструкции (между двумя и тремя годами). В этом возрасте появляются признаки левосторонней латерализации (Piazza 1977; Bates 1992; Locke 1997). Кроме того, существует определенный период физиологической незрелости (задержка миелинизации) слуховых таламокортикальных проводящих путей, а также межполушарных проводящих путей, соединяющих вторичные слуховые поля коры (Yakovlev и Lecours 1967; Gilles и др. 1983). Нейроны, в которых заканчиваются эти проводящие пути, также созревают поздно. Разрушение уже сформированных нервных центров у взрослых, не имеющих той пластичности, которая есть у детей, приводит к иным последствиям, нежели повреждение в процессе созревания у детей, у которых мозговые функции все еще пластичны. Афазия у ребенка старшего возраста бывает обусловлена исключительно поражениями левого полушария (Van Dongen с соавт. 1985). Вот почему клиническая картина характеризуется возрастной зависимостью и может быть не связана с мозговой структурой, поскольку она претерпевает изменения по ходу процесса латерализации речевых функций в левом полушарии. Этим объясняется и то, почему обнаружение неврологических нарушений зависит от возраста ребенка и сопутствующих мозговых дисфункций, таких как моторные проблемы. Таким образом, мы не согласились бы с представлением о том, что «афазия развития», как ее называет Eisenson (1968), может быть объяснена посредством единой концепции. Несмотря на увеличение наших знаний о нейроанатомической организации речи и языковых функций, нужно признать, что точных сведений относительно взаимосвязи между различными компонентами речи и о том, как происходит овладение ими, все еще недостаточно. Вместе с тем имеются данные о том, что в процессе развития речи возникает перенос функций с левого полушария на правое.

º Патофизиология дисфазии развития представляется сложной

ивозрастзависимой. На доречевой и ранней речевой стадии тяжесть клинической картины прежде всего определяется сопутствующими двигательными нарушениями (двигательная дисфункция, дизартрия, общая и оральная диспраксия, а также речевая диспраксия) и патологией восприятия (слух и слуховое восприятие). В период развития устной речи начинают играть роль лингвисти-

132

ческие проблемы, часто объединяясь с орально-моторными симптомами, что дает смешанную картину. Различные синдромы речевых расстройств становятся отчетливыми только некоторое время спустя. К школьному возрасту проблемы восприятия и оральной моторики уменьшаются, и речевые расстройства продолжают оказывать влияние на общение ребенка, его внутреннюю речь и обучение в школе. У относительно небольшого числа детей без нарушений оральной моторики, восприятия и памяти может наблюдаться основной синдром «чистой дисфазии» без каких-либо других неврологических симптомов. Весьма вероятно, что у этих детей имеется генетически или эпигенетически обусловленное нарушение развития в ограниченных структурах мозга (без какихлибо признаков повреждения мозга!), возможно, проявляющееся в виде аномальной асимметрии полушарий. Чуть более чем у половины пациентов этот основной синдром сопровождается другими неврологическими симптомами, большинство из которых характерны для нарушений функций левого полушария. Также могут отмечаться симптомы дисфункции правого полушария, мозолистого тела и афферентных проводящих путей, обеспечивающих слуховое восприятие. Природа и причины данных нарушений могут быть различными, и поэтому невозможно говорить об одном и том же мозговом субстрате или едином патогенезе.

3. Систематика и лечение нарушений развития языка и речи 133