2. Диагностика

   1. Жалобы и анамнез

В анамнезе можно выяснить наличие респираторно-вирусной инфекции. Среди наиболее частых жалоб можно отметить кашель, одышку, повышение температуры тела, недомогание, снижение аппетита.

2. Физикальное обследование

• Всем пациентам с подозрением на ОГДП рекомендовано оценить общее состояние [2, 4, 6, 7, 11, 14, 15, 16, 20, 21, 22, 23, 24]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: при ОГДП общее состояние пациента тяжелое или очень тяжелое

• При осмотре пациента с подозрением на ОГДП рекомендовано обратить внимание на форму грудной клетки и ее участие в акте дыхания [2, 3, 4, 6, 7, 11, 14, 15, 20, 22, 24]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: легочные формы пневмонии сопровождаются отставанием пораженной половины грудной клетки в акте дыхания. При легочно-плевральных формах отмечается более выраженное отставание соответствующей половины грудной клетки в акте дыхания, ее выбухание, сглаженность и расширение межреберных промежутков.

• Всем пациентам с подозрением на ОГДП рекомендовано проведение аускультации легких и перкуссии грудной клетки [2, 3, 4, 6, 7, 11, 14, 15, 20, 22, 24]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Для инфильтративно-деструктивной формы характерными являются ослабление дыхания при аускультации и укорочение перкуторного звука при перкуссии. При развитии гнойного лобита можно наблюдать цианоз, одышку, отставание в акте дыхания соответствующей половины грудной клетки. При аускультации отмечается резкое ослабление дыхания, при перкуссии - укорочение перкуторного звука. Пиоторакс характеризуется отставанием соответствующей половины грудной клетки в акте дыхания, резким ослаблением дыхания при аускультации и укорочением перкуторного звука при перкуссии. Напряженный пиопневмоторакс проявляется синдромом внутриплеврального напряжения: выраженная одышка, прогрессирующий цианоз, поверхностное дыхание с раздуванием крыльев носа и участием вспомогательной мускулатуры. Наблюдается отставание в акте дыхания соответствующей половины грудной клетки, со значительным ослаблением или отсутствием дыхания при аускультации. При перкуссии отмечается тимпанит в верхних отделах плевральной полости, укорочение перкуторного звука – в нижних. Пневмоторакс (напряженный) сопровождается развитием синдрома внутриплеврального напряжения. При осмотре отставание в дыхании и выбухание пораженной половины грудной клетки. Аускультативно – ослабление дыхания, перкуторно – типанит. Буллезная форма не сопровождается клиническими проявлениями и представляет собой вариант благоприятного течения.

3. Лабораторная диагностика

• Всем пациентам с подозрением на ОГДП рекомендовано выполнить общий анализ крови [2, 3, 4, 6, 7, 14, 15, 24]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарий: Определяется лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение скорости оседания эритроцитов.

• Всем пациентам с подозрением на ОГДП рекомендовано исследовать С-реактивный белок [6, 7, 20, 24, 25, 26, 27]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарий: С-реактивный белок или белок острой фазы воспаления. Уровень С-реактивного белка быстро и многократно увеличивается при ОГДП. Синтез С-реактивного белка растет уже через 4-6 часов после начала воспалительного процесса, достигает пика через 1-2 дня и быстро снижается при выздоровлении. Референтное значение С-реактивного белка: менее 5 мг/л.

• Всем пациентам с подозрением на ОГДП рекомендовано выполнить посев крови на аэробные и анаэробные микроорганизмы и чувствительность к антибиотикам [6, 7, 12, 13, 20, 24, 25, 26, 27]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Метод качественного бактериологического исследования крови с целью выявления и идентификации микроорганизмов с постановкой антибиотиков чувствительных к выделенным патогенам.

• Всем пациентам с ОГДП при пункции плевральной полости рекомендовано выполнить посев плевральной жидкости на анаэробы и чувствительность к антибиотикам [28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Уровень идентификации микроорганизмов из плевральной полости колеблется от 8 до 76%. S.pneumoniae в плевральной жидкости при эмпиеме плевры высевается в 75% случаев при использовании полимеразной цепной реакции. Другие бактерии представлены S. pyogenus, Haemophilus influenza, Mycoplasma pneumonia, S. Aureus.

• Всем пациентам с ОГДП при пункции плевральной полости рекомендовано выполнить цитологический анализ плевральной жидкости для исключения туберкулеза [28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: В парапневмоническом плевральном экссудате преобладают полиморфонуклеарные лейкоциты. Преобладание лимфоцитов может свидетельствовать о туберкулезе, что требует проведения дополнительных диагностических мероприятий.

• Всем пациентам с ОГДП при пункции плевральной полости рекомендовано выполнить биохимический анализ плевральной жидкости [22,28,29].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарий: В норме плевральная жидкость содержит небольшое количество клеток (в основном мезотелиальные клетки и макрофаги) с низким уровнем белка (0,1 г/л) и лактатдегидрогеназы.

По сравнению с сывороткой крови плевральная жидкость имеет более высокие уровни бикарбонатов, аналогичный уровень глюкозы. Перечисленные параметры изменяются при воспалении плевры под воздействием большого числа цитокинов. При этом снижаются концентрация глюкозы (менее 40 mg/dL), pH менее 7,0. Повышение лактатдегидрогеназы более 1000 U/ml.

Биохимический анализ плевральной жидкости помогает определиться со стадией парапневмонического плеврита и выбором тактики лечения. Наличие белка, ацидоза плевральной жидкости с высоким уровнем лактатдегидрогеназы и низким уровнем глюкозы отличает воспалительный экссудат от транссудата.

Многофакторный логистический анализ в ретроспективных исследований показал, что pH менее 7,2 в плевральном экссудате является существенным показателем формирования 2-3стадии эмпиемы и является показанием к торакоскопической санации плевральной полости.