6 курс / Кардиология / Томография_сердца_Терновой_С_К_
.pdfдает весьма высокую диагностическую информацию, которая может существенно влиять на тактику ведения пациента.
О высокой значимости кальция в атеросклеротическом процессе свидетельствует множество фактов. Один из них весьма интересен: содержание холестерина и кальция в стенке нормальной (не пораженной атеросклерозом) коронарной артерии примерно одинаково и составляет около 1 г/кг; в стенке артерии, пораженной атеросклерозом и стенозом более 50%, содержание холестерина увеличивается до 8-10 г/кг, а кальция - до 53 г/кг!
Методика подсчета КИ была предложена Агатстоном (Agatston A.S.) в 1992 г., используется в настоящее время, является стандартизированной и обладает высокой внутри- и межоператорской воспроизводимостью.
Если к шкале оценки риска острых коронарных событий в течение 10 лет, на основании которой определяются необходимость и объем профилактических мероприятий, добавить значение КИ, то она претерпевает существенные изменения (табл. 15.1). Это позволяет с большей точностью стратифицировать риски и адресно проводить профилактические мероприятия.
Таблица 15.1
Изменение Фремингемского индекса риска острых коронарных событий в течение 10 лет, рассчитанного на основании стандартных факторов риска, с учетом кальциевого индекса
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 15.1. Кальциевый индекс у пациентов с ишемической болезнью сердца и без нее в разных возрастных группах. Arad Y. et al., Circulation, 1996. N. 93. P. 1951
Помимо подтверждения наличия коронарного атеросклероза и его распространенности, КИ позволяет оценить вероятность стенозирующего атеросклероза (рис. 15.1), а также риск кардиоваскулярных событий и смерти (рис. 15.2). Сравнение результатов последовательных исследований может дать информацию о прогрессировании атеросклероза и эффективности антиатеросклеротической терапии.
15.2. ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Медицинские книги
@medknigi
ТЭЛА в большинстве случаев не имеет ранних специфических симптомов, отличается многообразием проявлений и стертыми формами, что делает данное заболевание весьма сложным с диагностической точки зрения. С другой стороны, высокая летальность диктует необходимость ранней постановки диагноза и начала лечения. МСКТ-ангиопульмонография в настоящее время является золотым стандартом в диагностике ТЭЛА, заменив в конце прошлого века вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию. Эта методика позволяет не только поставить диагноз, но и оценить локализацию и объем поражения легочной ткани, определить необходимость хирургического лечения. Подозрение на ТЭЛА является абсолютным показанием к проведению МСКТ-ангиопульмонографии. Своевременно поставленный диагноз и начатое лечение при данной патологии позволяют существенно снизить процент смертности, предотвратить рецидивы ТЭЛА и развитие легочной гипертензии.
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 15.2. Прогностическое значение коронарного кальциноза. Метаанализ. Синицын В.Е. и соавт. Тер. архив. 2006. № 78. С. 22-27
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 15.2. Окончание
15.3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАРДИОПАТИЙ
Выявленная по данным ЭхоКГ дисфункция ЛЖ в подавляющем большинстве случаев не позволяет установить причину патологических изменений сердца, что важно для определения тактики лечения пациента.
МРТ с контрастным усилением гадолинием позволяет дифференцировать ишемическую, неишемическую и гипертрофическую карди-опатии, выявлять наличие активного воспалительного процесса в миокарде, амилоидоз, саркоидоз. Интенсивность и характер отсроченного накопления контраста имеют и прогностическое значение.
Также МРТ является золотым стандартом в диагностике АДПЖ.
15.4. ПОРОКИ СЕРДЦА
При большинстве пороков сердца визуализирующие методики позволяют детально оценить морфологию поражения, уточнить данные, полученные с помощью ЭхоКГ, и выработать тактику хирургического лечения. Особенно это актуально для врожденных пороков: септальные
Медицинские книги
@medknigi
дефекты, аномалии впадения ЛВ, транспозиция магистральных артерий, коарктация и аневризмы аорты, атрезия и стеноз легочной артерии, аномалии отхождения коронарных артерий.
В ряде случаев результаты томографических исследований являются определяющими для оценки необходимости хирургического лечения. Так, при дефектах межпредсердной перегородки оценка соотношения между легочным и системным кровотоком по данным МРТ 1,5:1 и более является показанием к операции.
Широко применяются МРТ и МСКТ и в наблюдении за пациентами после оперативных вмешательств.
15.5. ВНУТРИСЕРДЕЧНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ
МРТ и МСКТ, как правило, дают много ценной информации дополнительно к ЭхоКГ, позволяя не только подтвердить или исключить диагноз, но и более детально оценить расположение и вовлечение окружающих структур, таких как сосуды, структуры средостения, перикард. Это очень важно при планировании хирургического вмешательства. Некоторые особенности изображений и характер накопления контраста позволяют предположить доброкачественный или злокачественный характер образования, а в некоторых случаях с высокой достоверностью определить тканевую принадлежность опухоли (липомы, липосаркомы, кисты с белковым содержимым).
15.6. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СОСУДОВ
Томографические исследования незаменимы для детальной оценки состояния сосудов крупного и среднего калибра. Преимущество МРТ - возможность проведения исследования без контраста; с другой стороны, МСКТ обладает большей разрешающей способностью, что особенно важно при детализации сосудов небольшого диаметра. Поэтому предпочтительнее, при отсутствии противопоказаний к введению контрастных средств, выполнять именно это исследование.
Подозрение на аневризму и диссекцию аорты или ее ветвей всегда требует выполнения томографических исследований.
Также МСКТ является методом выбора для оценки атеросклеротического поражения мезентериальных, почечных артерий и артерий нижних конечностей. В большинстве случаев только МСКТ дает всю информацию, необходимую сосудистым хирургам для определения оперативной тактики. Особенно большое значение придается этому исследованию при
Медицинские книги
@medknigi
установке стентграфтов и транслюминальной имплантации клапанных протезов.
Что касается исследований сосудов мелкого калибра (2-2,5 мм и меньше), в том числе и коронарных артерий, разрешающая способность современных томографов (0,4-0,5 мм), не позволяет адекватно оценить процент стенозирования сосуда и характер поражения. Кроме того, качество изображения зависит от целого ряда факторов: ЧСС (тахикардия и нарушения ритма существенно повышают количество артефактов от движения сердца); наличие металлических структур в сосуде или рядом с ним (стенты и скрепки после оперативных вмешательств дают множество артефактов, сильно затрудняя визуализацию прилегающих участков сосуда); кальцинаты в стенке артерии (они, как правило, локализуются в местах стенозов, затрудняя оценку пораженного сегмента). Особенно это важно для коронарных артерий, когда четкое понимание степени и характера поражения всего бассейна, в том числе и дистального русла, существенно влияет на тактику ведения пациента. Следует ждать технических улучшений в КТ и МРТ, чтобы эти методики рутинно использовались для проведения коронарной ангиографии.
15.7. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ТЕСТЫ, ОЦЕНКА ПЕРФУЗИИ И ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ МИОКАРДА
Большое количество работ, выполненных учеными за последнее десятилетие, посвящено функциональным исследованиям миокарда с помощью КТ и МРТ.
Перед этими исследованиями главным образом ставятся 2 задачи: выявление жизнеспособного миокарда и оценка наличия ишемии миокарда. Для решения этих задач используется 3 типа методик:
основанные на оценке сократительного резерва сердечной мышцы, оценке перфузии миокарда и его метаболической активности (табл. 15.2).
При сходных показателях чувствительности и специфичности стрессЭхоКГ существенно выигрывает в доступности и стоимости исследования, поэтому томографические методики используются как уточняющие при сомнительных результатах стресс-ЭхоКГ или невозможности ее проведения по каким-либо причинам.
Таблица 15.2
Методики, основанные на оценке сократительного резерва сердечной мышцы, оценке перфузии миокарда и его метаболической активности
Медицинские книги
@medknigi
15.8. ОГРАНИЧЕНИЕ МЕТОДОВ
КТ и МРТ широко используются в современной кардиологической клинике. Однако следует помнить об ограничениях!
Абсолютными противопоказаниями к выполнению МРТ являются:
•имплантированные электрокардиостимуляторы и кардиовертерыдефибрилляторы;
•ферромагнитные или электронные импланты среднего и внутреннего уха;
•металлические импланты и ферромагнитные осколки вблизи головного мозга или глазного яблока.
Противопоказания к КТ носят относительный характер и главным образом связаны с применением контрастных средств:
•аллергия на контраст;
•почечная недостаточность.
Кроме того, компьютерную томографию во время беременности следует использовать только при крайней необходимости.
Медицинские книги
@medknigi
Заключение
Рентгеновская компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) прошли долгий путь развития, прежде чем стали общепринятыми методами медицинской визуализации.
Развитие компьютерной и рентгеновской техники в начале 70-х годов ХХ в. позволило группе энтузиастов во главе с Гордфри Хаунсфилдом изготовить прототип, а затем наладить серийный выпуск аппаратов для исследования головного мозга. Интересно, что этот аппарат был создан в компании Electric & Music Industries (EMI), имеющей очень отдаленное отношение к медицине! Установка в 1971 г. прототипа, а в 1972 г. первого серийного прибора произвели на врачей неизгладимое впечатление - стало возможным визуализировать вещество головного мозга! После этого события в гонку по созданию и совершенствованию рентгеновских компьютерных томографов включились гиганты медицинского производства: компании «Дженерал Электрик», «Тошиба», «Сименс», «Пикер», «Эльсцинт», «Хитачи», «Филипс» и некоторые другие. Это позволило уже в 1975 г. создать томограф для исследования всего тела. Постоянно совершенствуясь, рентгеновская томография достигла высокого качества получения изображения за минимальный временной промежуток. Это сделало рентгеновскую томографию универсальным методом, который в настоящее время применяется как для скрининга, так и для уточняющей диагностики в лечебно-профилактическом учреждении любого уровня. Рентгеновская КТ сердца и коронарных артерий сегодня входит в диагностические алгоритмы при различных заболеваниях сердца, является абсолютно необходимой при подготовке к хирургическому лечению. Выбор плана некоторых высокотехнологичных методов лечения, например гибридных операций протезирования клапанов и аорты, невозможно без предварительного обследования с помощью КТ. Кроме этого, современная КТ позволяет выполнять функциональные исследования, и при этом лучевая нагрузка на пациента сравнима с таковой при выполнении рентгеновских снимков.
Несколько более сложный и долгий путь прошла МРТ. От первой статьи Пола Кристиана Лотербура (1971) и первого патента на МРТ Реймонда Вагана Дамадьяна до появления реально работающих приборов прошло достаточно большое время. Первые магнитные томографы с малым напряжением магнитного поля появились в клиниках в 1978 г. Однако технический прогресс не заставил себя ждать - в настоящее время в
Медицинские книги
@medknigi
клиниках используются МР-томографы с напряжением поля 1-1,5-3 Тл. Работают экспериментальные установки с напряженностью 7 Тл. Количество приборов стремительно растет. Не так быстро, как рентгеновская КТ, но достаточно уверенно МРТ сердца входит в ежедневную клиническую работу рентгенологов и кардиологов. Если в первые годы практического применения возможности метода при исследовании сердца были ограничены лишь изучением анатомии, что снижало роль метода в клинической практике, то сегодня МРТ сердца считается «золотым стандартом» в оценке функции сердца, массы миокарда. Значительно расширило показания к использованию МРТ в практике появление новых импульсных последовательностей с высоким тканевым разрешением: стало возможным оценивать структуру миокарда, выявлять зоны некроза, фиброза, воспаления и, в некоторых случаях, заменить методом контрастной МРТ биопсию миокарда. Высокая воспроизводимость результатов МРТ делает метод незаменимым инструментом в научных исследованиях, клинических испытаниях новых методов лечения, лекарственных препаратов.
Таким образом, рентгеновская КТ и МРТ - современные безопасные высокоинформативные методики, которые вносят значительный вклад в работу медицинских учреждений, и в частности кардиологических и кардиохирургических клиник.
Создание рентгеновской КТ и МРТ - одно от самых важных открытий XX в.! Внедрение этих методов в широкую клиническую практику позволило значительно сократить и упростить диагностический алгоритм, перенести основную часть исследований на догоспитальный этап и максимально заменить инвазивные методы. Все это
Медицинские книги
@medknigi