6 курс / Кардиология / СТРУКТУРНО_ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ_ПЕРЕСТРОЙКА_СЕРДЦА_В_УСЛОВИЯХ_СОВРЕМЕННОЙ

3.1. Изменение некоторых линейных размеров сердца...

графии из апикального доступа в 5 камерной позиции. Диаметр выводного тракта ЛЖ измеряли из парастернального доступа по длинной оси ЛЖ. Применяли формулу [7, 9]:

УО = CSA х VTI, CSA = πd2/4, VTI = Vср х ET,

где CSA – площадь поперечного сечения выводного тракта ЛЖ; d – диаметр выводного тракта ЛЖ; VTI – интеграл линейной ско рости потока в выводном тракте ЛЖ; Vср – средняя скорость по тока в выводном тракте ЛЖ; ET – время выброса. Вычисляли МОК, индексы ударного (УИ) и минутного объема (СИ).

Фазовый анализ структуры систолы левого и правого желудоч ков осуществляли, регистрируя потоки в выносящих трактах со ответствующих камер сердца в режиме импульсно волнового доп плера. Использовали апикальную 5 камерную позицию и пара стернальную по короткой оси на уровне аортального клапана с оптимальной визуализацией легочной артерии (ЛА), устанавли вая контрольный объем под створками клапанов аорты и ЛА. Из меряли:

–период предызгнания ЛЖ и ПЖ (фаза напряжения), включа ющий фазы асинхронного и изометрического сокращения (PEP Ao и PEP ЛА) – от начала зубца q синхронно записываемой ЭКГ до начала систолического потока (щелчка открытия кла пана);

–фазу ускорения аортального и легочного потоков (АТ Ао и АТ ЛА) – время от начала потока (щелчка открытия клапана) до пика скорости;

–период изгнания ЛЖ и ПЖ (ЕТ Ао и ЕТ ЛА) – время от щелчка открытия до щелчка закрытия клапана.

Устранение влияния продолжительности сердечного цикла на временные параметры систолы осуществляли путем их нормали зации на ЧСС:

–PEP ЛАHR = PEP ЛА + (0,39 х ЧСС);

–ET ЛАHR = ET ЛА + (1,5 х ЧСС);

–PEP АоHR = PEP Ао + (0,4 х ЧСС);

–ET АоHR = ET Ао + (1,6 х ЧСС);

61

ГЛАВА 3. Изменение структуры и функции левого желудочка...

и вычисляли:

–соотношение PEP АоHR / PEP АоHR;

–соотношение PEP ЛАHR / АТ ЛАHR;

–индекс напряжения миокарда ЛЖ (ИНМ);

–ИНМ = (PEP АоHR / (PEP АоHR + ET АоHR)) х100;

–соотношение АТ ЛАHR /ЕТ ЛАHR;

–среднее давление в ЛА, используя формулу:

Рср ЛА = 87 – 152 х AT/ET [16].

Оценку диастолического расслабления и наполнения ЛЖ про водили при локации сердца из апикального доступа в четырехка мерном сечении, используя импульсный D режим. Контрольный объем устанавливали в приносящем тракте ЛЖ на уровне концов створок митрального клапана. При анализе спектра диастоличес кого наполнения определяли:

–максимальную скорость быстрого наполнения желудочка – раннего диастолического потока (Emax);

–максимальную скорость позднего наполнения желудочка – потока предсердной систолы (Amax);

–соотношение максимальных скоростей быстрого и позднего наполнения желудочка (Е/А);

–интегральную скорость раннего диастолического потока (FVI E);

–интегральную скорость позднего наполнения желудочка (FVI A);

–время замедления потока раннего быстрого наполнения же лудочка (DT E).

Для определения времени изоволюметрического расслабле ния (ФИР) одновременно регистрировали систолический поток в выходном тракте ЛЖ и диастолический трансмитральный крово ток и измеряли от щелчка закрытия митрального клапана до щел чка открытия аортального клапана.

Для оценки глобальной функции ЛЖ рассчитывали допплеров ский эхокардиографический индекс – индекс Tei. Индекс равен

62

3.1. Изменение некоторых линейных размеров сердца...

сумме времени изоволюметрического сокращения ЛЖ и време ни изоволюметрического расслабления ЛЖ, деленной на время выброса: Index Tei = (IVCT + IVRT)/ET [9].

Массу миокарда ЛЖ рассчитывали по корригированной куби ческой формуле, предложенной Aмериканским обществом эхо кардиографии (ASE):

ММЛЖ=0,8 х 1,04 х [(КДР + ТМЖП + ТЗСЛЖ)3 – КДР3)] + 0,6 [1].

Для количественной характеристики изменения геометричес кой формы ЛЖ измеряли (рис. 3.1):

а

б

Рис. 3.1. Схема ЛЖ по длинной и короткой осям с указанием мест измерения конечных диастолических размеров, используемых для количественной оценки геометрии ЛЖ

63

ГЛАВА 3. Изменение структуры и функции левого желудочка...

–продольный конечно диастолический размер ЛЖ (d1) – в апи кальной четырехкамерной позиции от уровня фиброзного ат риовентрикулярного кольца до эндокардиальной поверхнос ти верхушки;

–поперечный конечно диастолический размер ЛЖ (d2), перпен дикулярный к d1 – в апикальной четырехкамерной позиции на уровне средней трети желудочка;

–поперечный конечно диастолический региональный размер ЛЖ (d3), перпендикулярный к d1 – в апикальной четырехка мерной позиции на уровне верхушечной трети желудочка;

–поперечный конечно диастолический диаметр (D1) – в пара стернальной позиции по короткой оси от межжелудочковой перегородки до задней стенки ЛЖ;

–поперечный конечно диастолический диаметр (D2), перпен дикулярный к D1;

и вычисляли:

–индекс сферичности (ИС1) = d1/d2;

–регионарный индекс сферичности (ИС2) = d1/d3;

–индекс экцентриситета (ИЭ) = D1/D2.

В норме длинная (d1) и короткая (d2) оси ЛЖ соотносятся как 2:1. В тех случаях, когда индекс сферичности стремится к 2, ЛЖ представляет собой вытянутый эллипсоид, и наоборот, когда он близок к 1, желудочек максимально приближен к форме сферы. При дилатации полости желудочек приобретает более сферич ную форму и соотношение осей становится 1:1,5–1:1,2. В ряде исследований индекс эксценриситета, как соотношение внутрен него переднезаднего диаметра и внутреннего перегородочно бо кового диаметра, измеренных в парастернальной позиции по ко роткой оси ЛЖ на уровне папиллярных мышц (рис. 3.1, а), ис пользуется для оценки функционального состояния правого же лудочка как косвенный маркер увеличения давления в правых отделах сердца [3]. Так, при перегрузке правого желудочка в обе их фазах сердечного цикла происходит уменьшение кривизны пе регородки, т.е. уплощение, выравнивание изгиба межжелудочко вой перегородки имеет четкую зависимость от величины гради

64

3.1. Изменение некоторых линейных размеров сердца...

ента давления между правым и левым желудочками. В норме ин декс экcцентриситета равен 1,0, а при перегрузке правого желу дочка давлением и, как следствие этого, уменьшении кривизны перегородки указанный показатель будет снижаться. При ОИМ в передней стенке ЛЖ ситуация иная. Несокращающийся регион (переднеперегородочные сегменты) растягивается и выпячива ется в сторону правого желудочка (экспансия инфаркта). Следо вательно, увеличение индекса эксцентриситета (более 1,09) бу дет косвенно отражать процесс экспансии инфаркта. Кроме того, в некоторых исследованиях [13] для количественной характери стики экспансии используется индекс экспансии, вычисляемый как отношение протяженности пораженных переднеперегородоч ных сегментов к длине задних сегментов ЛЖ. Причем указанные из мерения проводят при секторальном эхосканировании в па растернальной позиции по короткой оси на уровне папиллярных мышц. Однако индекс эксцентриситета в определении более прост и удо бен, поэтому в нашем исследовании использовался именно этот показатель.

Анализируя локальную сократимость, руководствовались ре комендациями Американской ассоциации эхокардиографии [11]. Использовали стандартные, описанные выше эхокардиографичес кие доступы и позиции и 16 сегментарную модель ЛЖ. Сократи мость каждого сегмента оценивали в баллах: нормокинез – рав номерное (>30% или экскурсия >5 мм) утолщение стенки желу дочка в систолу (1 балл), гипокинез – уменьшение систолиичес кого утолщения (<30% или экскурсия от 2 до 5 мм) (2 балла), аки нез – отсутствие систолического утолщения или экскурсия <2 мм (3 балла), дискинез – парадоксальное движение (выбухание) уча стка сердечной мышцы в систолу (4 балла). Для количественного выражения степени ухудшения локальной сократимости рассчи тывали индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС): ИНЛС = сумма баллов/число исследованных сегментов.

Эхокардиографическими критериями аневризмы ЛЖ считали:

1)диастолическую деформацию стенки желудочка – наличие вы пячивания в систолу и диастолу;

65

ГЛАВА 3. Изменение структуры и функции левого желудочка...

2)истончение стенки ЛЖ;

3)наличие демакрационной линии.

Вдвумерном режиме определяли переднезадний, верхнениж ний и медиальнолатеральный размеры левого предсердия (ЛП).

Всем пациентам выполняли спектральную допплеровскую эхографию или цветовое допплеровское картирование кровото ка с целью выявления внутрижелудочковых ретроградных пото ков и оценки их степени выраженности. Степень митральной и трикуспидальной регургитации определяли по глубине ее проник новения в предсердия. Степень аортальной регургитации оцени вали в зависимости от глубины ее распространения в полость ЛЖ. При этом пользовались общепринятыми классификациями по 4 степеням [9].

Для диагностики внутрисердечного тромбоза, внутриполост ного сердечного кальциноза, уплотнения клапанов, жидкости в перикарде, гипертрофии ЛЖ, аномально расположенных хорд ЛЖ использовались общепринятые методические подходы и крите рии, описанные в руководствах по эхокардиографии.

Удельное периферическое сопротивление (УПС) рассчитыва ли по формуле: УПС, усл.ед. = СДД/СИ, где СДД – среднее динами ческое давление (мм рт.ст.) равно сумме диастолического и 1/3 пульсового АД [2].

Комплексное эхокардиографическое обследование выполне но у всех больных, при анализе его результатов в зависимости от эффективности реперфузионной терапии сформировано 2 груп пы.

Первую группу составили больные с восстановленной прохо димостью ИСКА, вторую – без таковой, при этом следует отме тить, что группы были сопоставимы по основным клинико анам нестическим показателям, определяющим течение и прогноз за болевания. В таблице 3.1 представлена динамика некоторых ли нейных размеров сердца.

Следует отметить, что при исходно нормальных размерах пра вого желудочка его величина не претерпевала изменений в тече ние госпитального срока наблюдения независимо от эффектив

66

3.1. Изменение некоторых линейных размеров сердца...

Таблица 3.1

Динамика некоторых линейных размеров сердца после острого ИМ, М±SD

Сроки инфаркта		Все больные	1 я группа	2 я группа	Значе
миокарда					ние р
		Правый желудочек, мм
1 е сут.		28,1±4,6	27,8±4,3	28,0±1,7	НД
10 е сут.		28,2±4,4	29,6±3,7	29,0±2,8	НД
21 е сут.		28,1±3,9	28,9±3,7	30,9±3,9	НД
Толщина межжелудочковой перегородки, мм
1 е сут.		9,9±2,1	9,8±2,1	9,8±2,2	НД
10 е сут.		9,6±2,0*	9,9±2,0	9,7±2,0	НД
21 е сут.		9,3±2,1*	9,8±2,1	9,6±2,1**	НД
Толщина задней стенки левого желудочка, мм
1 е сут.		10,6±1,6	10,6±1,6	10,8±1,5	НД
10 е сут.		10,4±1,7	10,4±1,4	10,7±1,5	НД
21 е сут.		10,4±1,5	10,3±1,5	10,8±1,4	НД
	Индекс массы миокарда ЛЖ, г/м2
1 е сут.		92,5±27,6	92,4±27,2	92,9±29,9	НД
Переднезадний размер левого предсердия, мм
1 е сут.		35,5±5,3	34,9±5,2	37,0±5,4	НД
2 е сут.		36,0±5,3	35,6±5,4	37,0±4,9	НД
3 и сут.		35,9±4,9	35,9±4,5	36,0±4,7	НД
5 е сут.		36,9±5,1***	36,8±5,6***	37,2±2,5***	НД
7 е сут.		37,8±5,1***	37,6±5,3***	39,0±4,3***	НД
10 е сут.		39,1±5,5***	38,4±5,4***	41,0±4,5***	НД
21 е сут.		39,2±5,8***	38,9±6,0***	40,0±5,2***	НД

Примечание: * – р<0,05 внутригрупповые различия между показателем в 1 е сут . и на 10, 21 е сут . ИМ; **– р = 0,07 тенденция к внутригрупповому различию между 1 и 21 ми сут . ИМ; *** – р<0,0002 внутригрупповые различия между показателем в 1 е сут . и на 5, 7, 10, 21 е сут . ИМ.

ности реперфузионной терапии. Средние значения толщины сте нок миокарда ЛЖ исходно были в пределах нормальных значе ний. При этом обнаружено, что в среднем по группе к 10 и 21 м

67

ГЛАВА 3. Изменение структуры и функции левого желудочка...

Рис. 3.2. Динамика переднезаднего размера левого предсердия Реперфузия да Реперфузия нет

сут. ИМ наблюдается истончение базального сегмента межжелу дочковой перегородки с 9,9±2,1 до 9,6±2,0 и 9,3±2,1 мм, р<0,05 соответственно. Причем в группе больных с реперфузией ИСКА такой динамики не обнаружено, тогда как при неэффективности реперфузионной терапии наблюдали истончение МЖП к 21 м сут. ОИМ. Говоря о массе миокарда ЛЖ у изученной категории боль ных, следует отметить, что в 1 е сут. ИМ в среднем по группе она соответствовала верхней границе нормы независимо от эффек тивности реперфузионной терапии.

Динамический контроль над размерами ЛП позволил выявить, что увеличение его переднезаднего размера наблюдается с 5 х сут. ИМ, достигая максимума на 10 е сут. болезни, к 21 м сут. даль нейшего его увеличения не происходило. Как видно на рисунке 3.2, различий в степени и во времени увеличения ЛП в зависимо сти от проходимости ИСКА не выявлено.

Результаты исследования, отражающие последовательные из менения параметров геометрии ЛЖ в течение первого месяца от развития ИМ, представлены в таблицах 3.2–3.5. Статистически

68

Таблица 3.2

Динамика поперечных конечнодиастолических диаметров D1 и D2 ЛЖ у больных в ранние сроки (1й месяц) острого ИМ, (M±SD)

Сроки ИМ		D1, мм			D2, мм
	Все больные	я1 группа	я2 группа	Все больные	я1 группа	я2 группа
е1 сут	57,0±6,9	54,7±6,3	58,1±6,8##	48,2±6,4	47,5±6,0	50,4±7,4#
е2 сут	57,4±6,5	57,0±6,9	58,5±5,4	49,2±5,5	48,5±5,1	50,9±6,6
и3 сут	59,7±5,9**	58,7±5,6**	62,6±5,7##	50,6±5,8	50,2±5,2	51,8±7,2
5–е6 сут	59,7±5,9**	56,6±6,1**	61,3±7,6#	51,2±5,9***	48,7±6,0	53,7±10,3#
7–е8 сут	62,9±6,5***	57,8±7,2***	65,3±6,1**##	50,2±6,5***	49,4±6,4***	54,5±5,9
е10 сут	62,4±6,2***	57,5±6,7***	62,3±7,1**##	49,6±6,5**	49,1±6,3**	52,9±6,9**##
е21 сут	63,3±6,5***	58,6±6,5***	61,3±8,3***#	49,9±6,5**	49,6±6,1**	52,1±8,0**##

Примечание: D1 – поперечный диастолическийконечно диаметр ЛЖ (измерен в парастернальной позиции по короткой оси от

межжелудочковой перегородки до задней стенки ЛЖ на уровне его средней трети); D2 – поперечный диастолическийконечно диаметр

ЛЖ (измерен как перпендикуляр к D1); * – p<0,05, ** – p<0,01, *** – p<0,001, * – p=0,06, ** – p=0,07 – достоверность различий изменения показателей по отношению к 1м сут. ИМ при использовании tкритерия Стъюдента для парных переменных; # – p=0,07,

## – p<0,01 – достоверность различий показателей между 1 и й2 группами при использовании критерияt Стьюдента для непарных

переменных.

69

...сердца размеров линейных некоторых Изменение .1.3

70

Таблица 3.3

Динамика d1, d2 и d3 размеров ЛЖ у больных в ранние сроки (1й месяц) острого ИМ, (M±SD)

Сроки ИМ		d1, мм			d2, мм			d3, мм
	Все больные	я1 группа	я2 группа	Все больные	я1 группа	я2 группа	Все больные	я1 группа	я2 группа
е1 сут	81,0±6,9	80,6±6,9	82,8±6,9	43,9±7,3	43,4±7,2	45,5±7,4	37,1±7,8	36,4±7,9	39,5±7,3
е2 сут	79,9±6,3	78,5±6,6	83,7±3,7*#	46,4±6,4	45,9±5,8	47,8±8,0	40,5±6,1	39,7±6,0*	42,9±6,2
и3 сут	81,7±7,1	80,4±7,3	86,2±5,0#	47,0±5,9	46,5±5,6	48,6±7,0*	41,9±6,5**	41,5±6,2**	43,5±7,3
5–е6 сут	81,5±6,1	80,9±6,2	84,5±5,0	47,9±6,8**	47,0±6,4*	52,2±7,6*#	42,5±7,9***	41,4±7,8***	48,0±6,7**#
7–е8 сут	83,3±7,1	82,3±7,0	87,5±6,6*#	48,8±6,0***	48,1±6,1**	52,1±4,2*#	42,4±7,7***	41,3±7,6***	47,5±6,3*#
е10 сут	82,9±7,4	82,1±7,3	86,9±6,8*#	47,6±7,1***	47,0±6,6***	50,1±8,7**#	40,9±8,3***	40,0±7,9***	45,0±9,0*#
21–	82,7±7,5	82,2±7,1	87,0±7,3*#	46,6±7,3***	46,2±6,9***	48,6±8,7***#	39,1±8,9***	38,3±8,4***	42,0±10,7***#
е28 сут

Примечание: d1 – продольный конечнодиастолический размер ЛЖ; d2 – поперечный конечнодиастолический размер ЛЖ (измерен в апикальной четырехкамерной позиции на уровне средней трети желудочка); d3 – поперечный конечнодиастолический размер ЛЖ

(измерен в апикальной четырехкамерной позиции на уровне верхушечной трети желудочка); * – p<0,05, ** – p<0,01, *** – p<0,001 –

достоверность различий изменения показателей по отношению к м1 сут . ИМ при использовании критерияt Стьюдента для парных переменных; # – p=0,07, ## – p<0,01 – достоверность различий показателей между й1 и й2 группами при использовании критерияt

Стьюдента для непарных переменных.

...желудочка левого функции и структуры Изменение .3 ГЛАВА