6 курс / Кардиология / СТРУКТУРНО_ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ_ПЕРЕСТРОЙКА_СЕРДЦА_В_УСЛОВИЯХ_СОВРЕМЕННОЙ

81

Таблица 3.8

Изменения фазовой структуры систолы ЛЖ у больных в ранние сроки острого ИМ, (M±SD)

Cроки ИМ		PEPHR ЛЖ, мс			ETHR ЛЖ, мс
	Все больные	я1 группа	я2 группа	Все больные	я1 группа	я2 группа
е1 сут.	116,6±17,3	116,5±18,3	117,0±12,6	407,9±30,3	408,2±29,1	406,5±15,4
е2 сут.	122,6±17,5*	123,2±15,3**	120,3±25,0	388,7±13,9***	391,0±12,8***	380,6±15,0**
и3 сут.	117,8±16,6^^	116,8±16,8^^	120,3±16,3	399,0±35,1***^	397,4±35,1***^	381,5±32,9***
5– е6 сут.	112,3±24,1^	113,6±17,6^^	117,1±16,5	390,0±39,2	389,5±40,2	397,8±19,4^^
7– е8 сут.	112,4±17,5^^	112,3±17,7^^	113,0±17,8	394,0±16,9^	394,8±17,4	389,9±14,0^^
е10 сут.	115,3±17,7^^^	115,1±17,7^^	116,5±18,3	405,8±27,9^^	404,5±25,7^^	412,4±40,3^^
21– е28 сут.	117,4±21,6^^^	117,7±22,4^^	115,7±16,8	405,8±31,1^^	406,7±32,3^^	401,4±24,3^^
		PEP/ET ЛЖ			ИНМ, %
е1 сут.	0,288±0,05	0,289±0,05	0,290±0,04	22,3±3,2	22,3±3,4	22,4±2,5
е2 сут.	0,315±0,05**	0,315±0,05**	0,317±0,07**	23,9±2,8**	23,9±2,3**	23,9±4,2**
и3 сут.	0,294±0,05^^	0,292±0,05^^	0,301±0,06	22,6±3,1^^	22,5±3,1^^	23,1±3,2
5– е6 сут.	0,290±0,05^^	0,288±0,05^^	0,302±0,06	22,4±3,0^^	22,3±2,9^^	23,1±3,5
7– е8 сут.	0,286±0,05^^	0,286±0,05^^	0,290±0,05^^	22,2±2,9^^	22,1±2,9^^	22,4±3,1^^
е10 сут.	0,283±0,06^^	0,282±0,06^^	0,286±0,06^^	22,1±2,9^^	22,1±2,8^^	22,1±3,7^^
21– е28 сут.	0,294±0,06^^	0,296±0,06^^	0,289±0,06^^	22,6±3,3^^	22,7±3,4^^	22,4±2,8^^

Примечание: PEPHR ЛЖ – период предызгнания ЛЖ (фаза напряжения); ETHR ЛЖ – период изгнания; ИНМ – индекс напряжения миокарда ЛЖ; * – p<0,05, ** – p<0,01, *** – p<0,001 – достоверность различий изменения показателей по отношению к м1 сут . ИМ; ^ – p=0,07, ^^ – p<0,05, ^^^ – p<0,01 – по отношению ко м2 сут . ИМ при использовании критерияt Стьюдента для парных переменных.

...сердца размеров линейных некоторых Изменение .1.3

ГЛАВА 3. Изменение структуры и функции левого желудочка...

Таблица 3.9

Динамика среднего давления в легочной артерии у больных в ранние сроки (1 й месяц) острого ИМ, (M±SD)

Сроки ИМ, сут	Все больные	1 я группа	2 я группа
1 е сут.	46,4±9,9	46,0±9,3	45,5±12,3
2 е сут.	42,2±11,1**	43,4±11,9***	38,3±6,7***
3 и сут.	42,3±8,6***	42,0±8,8**	43,1±8,0**
5–6 е сут.	40,1±8,3***	39,5±8,5***	42,8±7,6***
7–8 е сут.	39,9±8,5***	38,9±9,1***	40,2±5,6***
10 е сут.	43,9±11,0*	43,9±11,5	44,2±9,1
21–28 е сут.	42,4±10,3***	42,1±10,6**	43,7±8,6**
2–10 е сут.	–6±8	–4±5	–3±6#
2–21 е сут.	–9±3	–8±3	–4±2#

Примечание: * – p<0,05, ** – p<0,01, *** – p<0,001 – достоверность различий изменения показателей по отношению к 1 м сут ИМ; # – p<0,05 – различия между 1 и 2 й группами.

насосной функции ЛЖ у больных с первым острым ИМ передней локализации и эффективной реперфузионной терапией отмеча лись на 2–3 и сут. заболевания, с 5–6 по 10 е сут. ИМ происходи ло улучшение и стабилизация функционального состояния мио карда ЛЖ [4, 8]. У больных с первым острым ИМ передней лока лизации и неэффективной реперфузионной терапией снижение сократительной функции ЛЖ выявляется уже в 1 е сут. болезни, что приводит к снижению насосной функции ЛЖ на 2 е сут., пос ледующая стабилизация величины УО и СВ ЛЖ связана в большей степени с увеличением преднагрузки, а не улучшением локаль ной сократительной функции ЛЖ. Кроме того, следует отметить, что у обследованных больных мы не обнаружили таких эффектов срочных компенсаторных реакций на повреждение миокарда и снижение насосной функции левого желудочка, как увеличение ЧСС и УПС, что, скорее всего, обусловлено современной разгру зочной терапией острого ИМ.

82

3.1.Изменение некоторых линейных размеров сердца...

3.1.3.Состояние некоторых показателей диастолической функции левого желудочка

иего индекса глобальной функции (индекс Tei) у пациентов в ранние сроки (1 й месяц)

острого инфаркта миокарда

Изменения некоторых параметров диастолической функции ЛЖ представлены в таблице 3.10. При анализе максимальной ско рости раннего диастолического потока – пика Е – выявлено, что ее величина, начиная с 5 х сут. ИМ, растет, как в среднем по груп пе, так и в 1 и 2 й группах. Более того, не выявлено различий и в степени прироста этого показателя, к 10 и 21 м сут. болезни в среднем его величина составила 15%.

Вместе с тем изменение скорости позднего диастолического наполнения левого желудочка – пика А – носило иной характер. А именно, на 2 е сут. ИМ выявлено достоверное ее снижение во всех анализируемых группах больных. В последующем в 1 й груп пе больных к 10 21 м сут. болезни наблюдали ее увеличение до значений, полученных во время первого исследования. Во 2 й группе больных максимальная скорость наполнения ЛЖ во вре мя предсердной систолы к 10 му дню ИМ также достоверно уве личивалась до исходных параметров, однако к 21 м сут. болезни установлено достоверное ее снижение на 6% в сравнении со зна чением в 1 е сут. ИМ.

Представленные данные в отношении динамики максималь ных скоростей трансмитрального потока обусловили определен ные изменения их соотношения – E/A. А именно у обследован ных больных уже при первом обследовании установлено нару шение релаксации ЛЖ, что проявлялось снижением отношения пиков E/A до значения менее 1. В то же время, начиная с 5 х, а в случае со 2 й группой – с 7 х сут. ИМ, установлено достоверное увеличение этого показателя до значений более 1. Следует отме тить, что по срокам такая "нормализация" трансмитрального кро вотока соответствовала достоверному увеличению переднезад него размера ЛП. Что, скорее всего, свидетельствует о формиро

83

84

Таблица 3.10

Изменения некоторых показателей диастолической функции ЛЖ у больных в ранние сроки (1й месяц) острого ИМ, (M±SD)

Cроки ИМ,		E, м/c			A, м/c
сут
	Все больные	я1 группа	я2 группа	Все больные	я1 группа	я2 группа
1	2	3	4	5	6	7
е1 сут.	0,55±0,16	0,55±0,15	0,54±0,19	0,64±0,18	0,64±0,18	0,63±0,16
е2 сут.	0,52±0,13	0,53±0,11	0,49±0,18	0,59±0,11*	0,60±0,12*	0,59±0,08*
и3 сут.	0,55±0,19	0,54±0,18	0,59±0,22	0,64±0,17	0,64±0,18	0,59±0,15*
5–е6 сут.	0,64±0,16***	0,65±0,16***	0,63±0,19***	0,59±0,14*	0,59±0,14*	0,59±0,11
7–е8 сут.	0,64±0,16***	0,64±0,17***	0,66±0,14***	0,60±0,13*	0,60±0,13*	0,60±0,14*
е10 сут.	0,66±0,17***	0,66±0,17***	0,67±0,17***	0,66±0,21*	0,66±0,20*	0,63±0,22*
е21 сут.	0,64±0,18***	0,64±0,18***	0,66±0,19***	0,64±0,19	0,65±0,20	0,59±0,14*
1–е10 сут.	20±6	20±5	24±7	–3±2	–3±1	0,1±0,02
1–е21 сут.	16±4	16±3	14±5	0,1±0,003	0,1±3	–6±3

...желудочка левого функции и структуры Изменение .3 ГЛАВА

Продолжение таблицы 3.10

1	2	3	4	5	6	7
		E/А			IVRT , мс
е1 сут.	0,86±0,76	0,86±0,81	0,96±0,49	105±20	106±20	101±20
е2 сут.	0,9±0,27	0,91±0,27	0,82±0,25	99±20*	100±20**	93±20*
и3 сут.	0,95±0,39	0,92±0,37	1,1±0,47	105±20	107±20	99±20
5–е6 сут.	1,12±0,48*	1,20±0,50*	1,1±0,32	93±20	93±20***	92±20*
7–е8 сут.	1,14±0,46**	1,14±0,48**	1,15±0,32**	92±20*	94±20***	81±10*
е10 сут.	1,12±0,50*	1,11±0,49	1,20±0,56**	102±20*	105±20*	91±30*
е21 сут.	1,15±0,68**	1,14±0,62**	1,16±0,42**	114±50	116±50**	107±20
1–е10 сут.	20±6	20±5	24±7	–3±2	–0,01±0,1	–10±1†
1–е21 сут.	16±4	16±3	14±5	9±3	9±4	6±3

Примечание: E – максимальная скорость раннего диастолического потока; А – максимальная скорость позднего диастолического потока; E/A – отношение пиков Е/A трансмитрального кровотока; IVRT – время изоволюметрического расслабления; * – p<0,05, ** – p<0,01, *** – p<0,001 – достоверность различий изменения показателей по отношению к м1 сут. ИМ при использовании критерияt Стьюдента для парных переменных.

85

...сердца размеров линейных некоторых Изменение .1.3

ГЛАВА 3. Изменение структуры и функции левого желудочка...

вании так называемого "псевдонормального" паттерна трансмит рального потока, обусловленного увеличением преднагрузки ЛЖ.

Анализ динамики времени изоволюметрического расслабле ния ЛЖ показал, что на протяжении до 10 х сут. ИМ у больных обеих групп наблюдалось его уменьшение, тогда как на 21 е сут. ИМ выявлено его увеличение.

В таблице 3.11 представлена динамика так называемого доп плеровского индекса глобальной функции ЛЖ (индекс Tei), ины ми словами, показателя, предложенного для одновременной оцен ки систолической и диастолической функций сердца. Следует от метить, что уже в 1 е сут. ИМ установлено его увеличение в срав нении с его нормальными значениями (менее 0,4), что соответ ствует умеренному снижению функции ЛЖ.

Кроме того, необходимо отметить, что у больных группы неэф фективной реперфузионной терапии он был достоверно большим

Таблица 3.11

Динамика индекса производительности (индекс Tei) левого желудочка у больных в ранние сроки (1 й месяц) острого переднего ИМ, M±SD

Сроки ИМ	Все больные	1 я группа	2 я группа
1 е сут.	0,65±0,13	0,65±0,13	0,71±0,12#
2 е сут.	0,70±0,16**	0,71±0,15**	0,71±0,18
3 и сут.	0,67±0,13	0,67±0,13	0,75±0,13*
5–6 е сут.	0,63±0,13^^	0,63±0,13^^	0,67±0,12^^#
7–8 е сут.	0,63±0,12^^	0,63±0,13^^	0,69±0,13^#
10 е сут.	0,65±0,14^^	0,65±0,12^^	0,66±0,14^
21–28 е сут.	0,68±0,16	0,67±0,05	0,72±0,14#
2–10 е сут.	–7±2	–8±3	–7±6
2–21 е сут.	–3±1	–6±2	–0,2±0,01#

Примечание: * – p=0,06, ** – p<0,05 – достоверность различий изменения показателей по отношению к 1 м сут ИМ, # – p<0,05 – различия между 1 и 2 й группами; ^ – p=0,07, ^^ – p<0,05 – по отношению ко 2 м сут. ИМ при использовании t критерия Стъюдента для парных переменных.

86

3.1. Изменение некоторых линейных размеров сердца...

уже в 1 е сут. ИМ. При этом далее, на 2 и 3 и сут. ИМ, выявлена однотипная динамика этого показателя у всех больных – увели чение. А затем достоверное снижение этого параметра к 10 м сут. болезни. Однако если в 1 й группе в последующем он не изме нялся, то у больных второй группы его значение достигало уров ня, полученного при первом исследовании. Важно и то, что по абсолютному значению этого показателя выявлено достоверное различие не в пользу группы с неэффективной реперфузионной терапией.

Таким образом, резюмируя этот фрагмент работы, следует от метить, что нарушения заполнения ЛЖ наблюдаются у всех об следованных больных ИМ уже в первые сут. ИМ, что не противо речит традиционному взгляду на нарушение диастолической фун кции ЛЖ при ишемии миокарда и ОИМ и свидетельствует о том, что сниженная сократимость всегда сопровождается нарушения ми диастолического заполнения сердца. Важно и то, что описан ные выше особенности изменения структуры, систолической и насосной функций ЛЖ, а именно, сроки их возникновения и вос становления, соответствуют в целом динамике изменения пара метров диастолической функции ЛЖ. Формирование "псевдонор мального" типа трансмитрального паттерна следует рассматривать, с одной стороны, как еще один механизм срочной компенсатор ной реакции сердца в ответ на внезапную потерю части сократи тельного миокарда, обусловленный повышением преднагрузки на ЛЖ, с другой стороны, как отражение изменение жесткости мио карда ЛЖ в результате процессов заживления и формирования рубца. А динамика допплеровского индекса глобальной функции ЛЖ подтверждает вышеуказанные положения.

87

ГЛАВА 3. Изменение структуры и функции левого желудочка...

3.2. ВЗАИМООТНОШЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ ГЕОМЕТРИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ЕГО ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ У ПАЦИЕНТОВ В РАННИЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОСТРОГО ПЕРЕДНЕГО

ИНФАРКТА МИОКАРДА

В норме ЛЖ имеет форму усеченного эллипса. Динамические изменения геометрии ЛЖ во время сердечного цикла от эллипсо идной в систолу к сферичной в диастолу являются обязатель ным компонентом нормальной его систолической и диастолической функции. Относительное удлинение ЛЖ во время систолы явля ется механизмом, посредством которого желудочек выбрасывает больший объем крови при меньшем миокардиальном стрессе. Представляет определенный интерес взаимоотношение между показателями геометрии ЛЖ и параметрами его функции у боль ных, получивших современную реперфузионную и разгрузочную терапию ОИМ.

Для уточнения характера этих взаимоотношений выполнен корреляционный анализ, в который включали результаты иссле дования больных только первой группы. Выявлена отрицатель ная корреляционная связь между степенью прироста КДО ЛЖ и ИС1 на 10 и 21 е сут. ИМ (r=–0,4; p=0,000 и r=–0,44, р=0,000 соот ветственно). Иными словами, установлено, что у пациентов с пер вым ОИМ передней локализации, получивших эффективную ре перфузионную терапию, расширение ЛЖ ассоциировалось с на растанием его сферичности. При этом следует отметить, что ука занное выше справедливо и в отношении региональной сферич ности. Вместе с тем, в выявленных зависимостях между прирос том ИС2 и КДО ЛЖ на 10 и 21 е сут. ИМ сила связи и ее достовер ность были несколько меньшими, а именно: r=–0,2; p=0,09 и r=–0,2, р=0,05 соответственно. Скатерплот, отражающий эти за висимости на 21 е сутки ИМ, представлен на рисунке 3.3.

Взаимосвязи между абсолютными значениями индекса сфе ричности и ФВ ЛЖ у пациентов в госпитальном периоде наблю

88

3.2. Взаимоотношение изменений геометрической формы левого желудочка...

Рис. 3.3. Взаимосвязь прироста ИС1 и ИС2 на 21 е сут. ИМ с приростом КДО в этот же срок ИМ

89

ГЛАВА 3. Изменение структуры и функции левого желудочка...

Рис. 3.4. Взаимосвязь прироста ИС1 и ИС2 на 10 е сут. ИМ с приростом ФВ ЛЖ в этот же срок ИМ

90