2.2.20.5. Оценка результатов хирургического лечения окклюзионных поражений артерий
В оценке эффективности хирурги- ческого лечения окклюзирующих поражений магистральных артерий нижних конечностей важное значе- ние имеют результаты клиническо-
го и ультразвуковых методов иссле- дования.
Степень реваскуляризации ко- нечности в послеоперационном пе- риоде можно оценить, измеряя ар- териальное давление с расчетом ЛПИ, что обусловлено следующи- ми моментами:
ЛПИ — наиболее устойчивый и надежный показатель, отражающий уровень КК;
исследование ЛПИ по мере не- обходимости можно неоднократно повторять у одного и того же паци- ента.
Анализ показателей ЛПИ в ран- нем послеоперационном периоде свидетельствует о том, что его уве- личение на 0,3 и более сочетается с хорошим клиническим исходом аортобедренных реконструкций. Прирост ЛПИ от 0,1 до 0,3 в срав- нении с дооперационными данны- ми расценивается как удовлетвори- тельный результат операции. Если в ближайшем послеоперационном периоде наблюдается снижение ЛПИ или исчезновение сигналов скорости кровотока на восстанов- ленном сегменте, это указывает на неудачный исход хирургического вмешательства.
Результаты дуплексного сканиро- вания позволяют оценить состоя- ние артериального русла конечно- стей по двум направлениям:
определение состояния шунта и документирование характера крово- тока в зоне реконструкции;
определение наличия, степени и распространенности атеросклеро- тического поражения магистраль- ных артерий и их влияние на уро- вень коллатерального кровообра- щения.
Дуплексное сканирование позво- ляет:
• определить состояние протезов и диагностировать такие осложне- ния, как ложные аневризмы про- ксимального или дистального ана- стомозов, стенозы дистального ана- стомоза или тромбоз протеза;
• исследовать состояние тканей в перипротезной области и диагнос- тировать такие послеоперационные осложнения, как инфильтрат, абс- цесс или гематома, определить их локализацию, протяженность и взаимосвязь с протезом.
Ультразвуковым критерием сте- ноза анастомоза является сужение просвета сосуда в области анасто- моза при исследовании в В-режиме или режиме ЭОДС/ЦДК. Решаю- щее значение в определении степе- ни сужения имеют данные СДСЧ, критерии которого аналогичны критериям, приведенным в разделе 2.1.
Ультразвуковая диагностика
тромбоза шунта по данным ЦДК и СДСЧ основывается на признаках отсутствия кровотока в просвете протеза.
Артериальная ложная аневризма характеризуется наличием аневриз- матического мешка, сообщающего- ся с просветом артерии. Визуали- зируется ограниченное округлое образование, линейный размер ко- торого превышает диаметр приво- дящей и отводящей артерий (про- теза). При исследовании в В-режи- ме тромботические массы пред- ставлены гипоэхогенными, преи- мущественно однородными по структуре образованиями, эхоген- ность которых выше эхогенности остаточного просвета сосуда (рис. 2.16, 2.17).
При ультразвуковом исследова- нии гематома определяется как ги- поэхогенное образование с четкими неровными контурами, однородное или неоднородное по структуре, с отсутствием кровотока внутри об- разования (рис. 2.18, а, б).
Воспалительная инфильтрация тканей определяется в виде локаль- но или диффузно расположенной зоны, по эхоструктуре имеет типич- ный жидкостной вид (гипоэхоген- ный) или неоднородную гиперэхо- генную структуру при большой дав- ности процесса.
151
ме.
Ультразвуковое изображение аб- сцесса зависит от стадии его разви- тия. Сформировавшийся абсцесс имеет четкие, неровные контуры, неоднородную жидкостную струк- туру с мелкодисперсным осадком, который в покое оседает на стен- ках гнойника или перемещается при перемене положения тела. Возможен эффект дистального усиления.
Ультразвуковым критерием воз- можного инфицирования синтети- ческих протезов является зона, определяемая в виде футляра, окру- жающая протез, гипоэхогенная и
несколько неоднородная по струк- туре. В процессе лечения при на- блюдении в динамике можно отме- тить регресс воспалительной ин- фильтрации либо своевременно вы- явить абсцедирование.
Динамическое наблюдение за больными с помощью ультразвуко- вых методов исследования обеспе- чивает раннее выявление измене- ний в тканях перипротезной облас- ти и нарушений регионарной гемо- динамики в ряде случаев до момен- та клинических проявлений разви- тия осложнений или прогрессиро- вания заболевания.
152
а — двухмерное изображе- ние; б — в режиме Sie-scape.
2.2.21. Дуплексное сканирование нижней полой вены и ее притоков
2.2.21.1. Методика
Нижняя полая вена (НПВ) форми- руется при слиянии правой и левой подвздошных вен на уровне правой переднебоковой поверхности IV и V поясничных позвонков. При уль- тразвуковом исследовании нижней полой и подвздошных вен исполь- зуют датчик с частотой излучения 3,5 МГц. Для получения изображе- ния НПВ датчик располагают не- сколько вправо от средней линии тела при положении пациента лежа на спине или на боку. При попе- речном сканировании НПВ имеет овальную, несколько сплющенную
форму и ровные контуры. При про- дольном сканировании контур НПВ в инфраренальном отделе по- степенно сужается и она принимает коническую форму. В норме диа- метр НПВ вблизи впадения ее в правое предсердие не превышает 2 см, в инфраренальном отделе — 1,6—1,7 см. Согласно данным Е.Г.Яблокова и соавт. (1999), раз- мер НПВ при спокойном дыхании в супраренальном отделе во фрон- тальной плоскости составляет 1,9— 2 см, в сагиттальной — 2—2,5 см. Переднезадний размер инфрарена- льного отдела НПВ составляет 1,6— 1,7 см, поперечный — 1,8—2,3 см. Диаметр вен зависит от фазы дыха- ния. Максимальный диаметр отме- чают при задержке дыхания на вдо-
153
хе, во время полного выдоха проис- ходит его уменьшение примерно на 50 %. На печеночном сегменте НПВ регистрируется трехфазный характер спектра, соответствующий как фазам сердечного цикла, так и акту дыхания.
Почечные вены являются парны- ми притоками нижней полой вены и впадают в нее на уровне I—II по- ясничных позвонков почти под прямым углом. Правая почечная вена, как правило, короче левой, а устье левой почечной вены обычно расположено выше, чем устье пра- вой. Левая почечная вена перед впадением в нижнюю полую прохо- дит между аортой и верхней брыже- ечной артерией. Двойная почечная вена справа встречается в 16,3 %, слева — в 3,1 % случаев, три или четыре почечные вены — в 3,3 и 1,1 % наблюдений соответственно.
Для получения ультразвукового изображения почечных вен, как правило, используют технику попе- речного сканирования при положе- нии пациента лежа на спине или на боку. Правая почечная вена обычно видна на всем протяжении от ворот почки до впадения в нижнюю по- лую вену.
При поперечном сканировании в эпигастральной области левую по- чечную вену визуализируют в восхо- дящей части на уровне аортомезен- териального сегмента, а также в ме- сте слияния левой почечной вены с нижней полой веной. Величина диа- метра ЛПВ в восходящей части со- ставляет 6,4±1,33 мм, пиковая ско- рость кровотока — 0,32±0,20 м/с, в аортомезентериальном сегменте — 3,7±1,39 мм и 0,7±0,24 м/с соответ- ственно.
Для визуализации ЛПВ в проек- ции ворот почки также используют поперечное сканирование по пе- редней или средней подмышечной линии при положении пациента на правом боку.
Яичковая вена видна в проекции пахового канала, при этом датчик
располагают в сагиттальной плос- кости сканирования с направлени- ем УЗ-луча латерально и/или в об- ласти впадения в левую почечную вену при положении датчика в эпи- гастральной области в косой плос- кости сканирования. В норме диа- метр вены составляет 3,4+0,14 мм. По данным цветового допплеров- ского картирования и/или спектра допплеровского сдвига частот реги- стрируется наличие или отсутствие спонтанного кровотока. Выполня- ют пробу Вальсальвы с регистра- цией продолжительности рефлюкс- ной волны, которая в норме не пре- вышает 2 с. При исследовании в режиме ЦДК и/или ЭОДС вен гроздьевидного сплетения регист- рируется наличие или отсутствие спонтанного кровотока. В норме диаметр вен составляет 2,4±0,54 мм.
Для получения ультразвукового изображения правой и левой под- вздошных вен датчик перемещают вниз и латерально в направлении пупартовой связки, следуя анато- мическому ходу общей и наружной подвздошных вен. Диаметр наруж- ной подвздошной вены составляет 0,8—1,1 см, общей подвздошной вены — 1,2—1,5 см.
При исследовании глубоких и поверхностных вен конечностей ре- комендуют использовать линейные датчики с частотой излучения 5; 7,5 МГц. Располагая датчик в обла- сти пупартовой связки и смещая его вниз по передней поверхности бедра, визуализируют бедренную вену, расположенную кзади от од- ноименной артерии. При располо- жении датчика в верхней трети бед- ра визуализируют сафенофемораль- ное соустье и большую подкожную вену, которая впадает в бедренную вену под углом 60°. Диаметр ее ва- рьирует в среднем от 0,3 до 1,5 см. Смещая датчик вдоль медиального края бедра, переднемедиальной по- верхности голени в направлении медиальной лодыжки, следуя ана- томическому ходу большой под-
154
кожной вены, просматривают вену на всем протяжении. Располагая датчик в подколенной ямке, иссле- дуют подколенную вену выше, на уровне и ниже щели коленного сус- тава. Малую подкожную вену ис- следуют в верхней трети задней по- верхности голени. Далее вену мож- но проследить в подколенной ямке. Задние большеберцовые вены ис- следуют в области медиальной ло- дыжки и медиального края голени. Вены располагаются вдоль одно- именной артерии. В тех случаях, когда просвет задних болыпеберцо- вых вен не виден, выполняют ком- прессию дистальнее места локации, способствующую наполнению вен и получению изображения их про- света.
В норме при ультразвуковом ска- нировании в В-режиме вены пред- ставляют собой трубчатые структу- ры с ровными, тонкими стенками, однородным анэхогенным просве- том. При исследовании в режиме ЦДК и/или ЭОДС регистрируется окрашивание потока, наглядно де- монстрирующее зависимость веноз- ного кровотока от фазы дыхания. Допплеровское исследование кро- вотока с регистрацией спектра доп- плеровского сдвига частот глубоких и поверхностных вен выявляет вол- нообразный поток, синхронизиро- ванный с дыханием, усиливающий- ся на выдохе и ослабевающий на вдохе.
Чаще всего визуализируются кла- паны в устье большой подкожной и бедренной вен. В норме створки клапана свободно колеблются в просвете вены, их движения син- хронизированы с дыханием. На вы- дохе они находятся в пристеночном положении, на вдохе — в центре со- суда. Ультразвуковая визуализация клапанов вен голени на сегодняш- ний день практически невозможна.
Для оценки функции клапанного аппарата бедренной и поверхност- ных вен выполняют пробу Валь- сальвы. Для исследования функции
клапанов подколенной и задних бо- льшеберцовых вен целесообразно использовать компрессионные про- бы выше расположения датчика. Состояние клапанов целесообразно оценивать на основании данных изображения вен в режиме ЦДК и регистрации спектра допплеровско- го сдвига частот.
При нормальном функциониро- вании клапанов при проведении пробы Вальсальвы и компрессион- ной пробы просвет вены не окра- шивается в режиме ЦДК, что обу- словлено схождением створок кла- панов в центральном положении, препятствующем обратному крово- току. При исследовании в режиме спектра допплеровского сдвига час- тот венозный сигнал ослабевает при вдохе и полностью исчезает при натуживании или компрессии. Антеградный кровоток исчезает. Во время выдоха или декомпрессии ре- гистрируется усиление антеградно- го кровотока.
Перфорантные вены, как прави- ло, исследуют на медиальной повер- хности дистальной части голени, проксимальной трети задней по- верхности голени и медиальной по- верхности дистальной трети бедра в вертикальном и горизонтальном по- ложениях пациента. Основным ори- ентиром для получения ультразву- кового изображения перфорантных вен является поверхностная фасция бедра и голени, проявляющаяся на экране в виде гиперэхогенной структуры. Признаком перфорант- ных вен служит факт прохождения их через фасциальный тяж. При этом поверхностные вены визуали- зируются на экране кпереди, глубо- кие — кзади от перфорантных вен.
В норме диаметр перфорантных вен составляет 1,6 мм, скорость кро- вотока 10 см/с [Шанина Е.Ю. и др., 1999]. Кровоток направлен в глубо- кую систему. В режиме ЦДК про- свет вен окрашивается в синий цвет.
Исследование состоятельности клапанов перфорантных вен прово-
155
дят следующим образом. Переме- щают датчик по голени и чередуют компрессию с декомпрессией икро- ножных мышц и вен. Над неизме- ненной перфорантной веной после прекращения дистальной компрес- сии кровоток не регистрируется ни по данным ЦДК, ни по данным спектра допплеровского сдвига час- тот.