Глава XIII заболевания печени и желчные камни

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

Функции печени

Печень, как и почки, осуществляет экскрецию и дезинтоксикапию конечных продуктов обмена веществ. Кроме того, она выпол­няет важные биосинтетические и метаболические функции; неко­торые из них кратко рассмотрены ниже. Нарушения этих механиз­мов лежат в основе многих проявлений заболеваний печени, опи­санных в данной главе.

Общие функции в процессах обмена веществ. Кровь поступает в печень через воротную вену. Все проникающие из кишечника питательные вещества, за исключением жиров, прежде чем по­пасть в кровяное русло, проходят через синусоидальные сосудис­тые пространства печени. После приема пищи, когда в плазме крови из воротной вены содержание глюкозы повышено, происхо­дит биосинтез и отложение гликогена; возможно также превра­щение глюкозы в жирные кислоты (рис. 25). Во время голодания концентрация глюкозы в плазме циркулирующей крови поддержи­вается постоянной благодаря распаду резервированного гликогена и превращению в глюкозу таких субстратов, как глицерин, лактат и аминокислоты (рис. 26 и 27). Жирные кислоты, поступающие в печень из жировых депо, могут быть метаболизированы в цикле трикарбоновых кислот, включены в состав триглицеридов или превращены в кетоновые тела (рис. 26).

Функции в процессах биосинтеза. В гепатоцитах происходит биосинтез: 1) белков плазмы крови, за исключением иммуноглобулинов; 2) большинства факторов свертывания крови, из числа которых протромбин, а также VII, IX и Х факторы не могут быть синтезированы в отсутствие витамина К; 3) липопротеины ЛПОНП и ЛПВП (гл. X).

При тяжелых заболеваниях печени содержание альбумина в плазме может быть понижено. Интерпретация этого явления бы­вает затруднена, поскольку многие внепеченочные факторы ока­зывают такой же эффект. Однако очень низкое содержание альбу­мина в плазме рассматривают как определенное указание на нарушение бпосинтетической функции печени, если нет доказа­тельств потери больших количеств белка в условиях поражений почек, кишечника или кожи. Уровень протромбина (о котором судят по протромбиновому времени) может быть понижен либо в результате поражения клеток печени, либо при нарушении вса­сывания витамина К; если клетки печени функционируют аде­кватно, парентеральное введение этого витамина устраняет дан­ную аномалию (см. «Холестатическая желтуха»).

Экскреция и дезинтоксикация. Экскрецию билирубина мы рас­сматриваем ниже. К числу других веществ, инактивируемых и экскретируемых печенью, относятся: 1) аминокислоты, дезампнирующпеся в печени. При этом их аминогруппы (а также аммиак, образуемый при участии бактерий кишечника и попадающий пос­ле всасывания в кровь воротной вены) превращаются в мочевину; 2) холестерин, экскретируемый в желчь либо как таковой, либо после превращения в желчные кислоты; 3) стероидные гормоны, инактивируемые путем связывания с глюкуронатами или сульфа­тами и экскретируемые с мочой в виде образующихся прп такой конъюгации водорастворимых соединений; 4) многие лекарствен­ные средства, которые метаболизируются и инактивируются в пе­чени; некоторые из пих экскретируются с желчью.

Эффективность экскреции билирубина и других конечных про­дуктов метаболизма зависит от ряда факторов: 1) адекватного функционирования клеток печени; 2) нормального притока и от­тока крови к печени и от нее; 3) свободной проходимости желч­ных протоков.

Тесты, предназначенные для выявления нарушений метаболи­ческих (включая биосинтетические п секреторные) функции пече­ни, — относительно малочувствительные индикаторы заболеваний втого органа, поскольку его функциональные резервы очень ве­лики.

Функция фильтрации. Поскольку оттекающая от кишечника кровь воротной вены поступает в печень, локализация ретикуловндотелиальных купферовских клеток в печеночных синусоидах благоприятствует извлечению абсорбированных токсичных соеди­нений. Нарушения нормального строения (в результате, напри­мер, цирроза или создания хирургическим путем портокавального шунта) позволяют таким соединениям проникать в систему кро­вообращения.

Обмен билирубина и желтуха

Желтуха представляет собой клиническое проявление повы­шенного содержания билирубина в плазме крови. Такое явление возможно в тех случаях, когда продуцирование билирубина пре­вышает способность печени экскретнровать его, что бывает при следующих обстоятельствах: 1) повышенная скорость образова­ния билирубина превышает свойственную норме способность пе­чени к его экскреции; 2) нагрузка билирубином характерна для нормы, но поврежденные клетки печени не могут обеспечить конъюгацию и/или экскрецию всего билирубина; 3) в результате заболевания желчевыводящих путей отток желчи уменьшен в та­кой степени, что в кишечник не поступает конъюгированный билирубин.

Мы обсудим эти причины при рассмотрении последовательно­сти явлений, схематически изображенных на рис. 36.

Образование билирубина. Когда срок существования эритроци­тов в циркулирующей крови заканчивается, опи разрушаются в ретикулоэндотелиальной системе, главным образом в селезенке.

Высвобождаемый гемоглобин расщепляется до глобина, поступа­ющего в общий фонд белков, и гема, превращающегося в билиру­бин после удаления железа. Это железо используется повторно.

Приблизительно 80% всей массы билирубина образуется в ре­зультате процессов разрушения в ретикулоэндотелиальной систе­ме. К числу других источников билирубина относятся распад не­зрелых эритроцитов в тканях костного мозга и таких химически родственных гемоглобину соединений, как миоглобин и питохромы.

Этот неконъюгированный билирубин (т. е. билирубин, которо­му еще не была придана водорастворимость в результате конъ­югации с глюкуронатом в печени) поступает в печень связанным с альбумином и у взрослых здоровых лиц составляет обнаружи­ваемый в плазме крови билирубин. Поскольку он связан с белком, такой билирубин не может проникать ни через почечные клубоч­ки в мочу, ни через биомембраны мозга. Несвязанный (свобод­ный), неконъюгированный билирубин, хотя и нерастворим в воде, растворим в липидах. Он может проникать в клетки мозга и по­вреждать их. У новорожденных при незрелости механизмов конъ­югации в печени наиболее высока вероятность наличия концентра­ций свободного билирубина, превосходящих способность белка связывать его. При низком содержании альбумина в плазме или вытеснении неконъюгированного билирубина из центров связыва­ния на поверхности альбумина высокими концентрациями жирных кислот или таких лекарственных средств, как салицилаты и сульфонамиды, возрастает доля неконъюгированного свободного билирубина, а следовательно, степень риска заметного повреждения мозга.

В печени происходит перенос билирубина от альбумина плаз­мы через свободно проницаемую мембрану сосудистых синусов в гепатоциты, где он связывается с лигандином (Yбелком). Далее происходит активный транспорт в гладкий эндоплазматическии ретикулум и конъюгация с глюкуроновой кислотой в ходе процес­са, катализируемого уридилдифосфат (УДФ)глюкуронилтрансферазой. В результате осуществления этой последовательности явле­ний, включающей активный транспорт и реализуемой только при наличии свободного поступления желчи, поддерживается градиент между плазмой и содержимым клеток. Другие анионы, в частно­сти лекарственные средства, могут конкурировать за связывание с лигандином, нарушая таким образом конъюгацию и, следователь­но, экскрецию билирубина.

В норме за сутки приблизительно 500 мкмоль (300 мг) били­рубина поступает в печень и подвергается конъюгации; клетки пе­чени взрослого здорового человека способны справиться и со зна­чительно большими нагрузками. Желтуха, обусловленная гипербилирубинемией (за счет неконъюгпрованного билирубина), мо­жет развиться только при следующих условиях: 1) значительное повышение нагрузки билирубином в результате гемолиза, или рас­пада больших масс крови в тканях после кровоизлияний; 2) нару­шение связывания билирубина с лигандином или недостаточность конъюгации с глюкуроновой кислотой.

Поскольку неконъюгированный билирубин нерастворим в воде и в норме полностью связан с белком, он не может проникать в мочу.

У больных нет билирубинурии, несмотря на повышение концентрации билирубина в плазме (ахолурическая желтуха).

Экскреция билирубина с желчью. Билирубин моноглюкуронид поступает к обращенной в сторону желчных канальцев поверхно­сти гепатоцита, где после присоединения второго остатка глюкуроната активно секретируется в желчные канальпы. Последующий транспорт зависит от нормального оттока желчи, который в свою очередь в значительной степени зависит от активной секреции желчных кислот из гепатоцитов. При поражениях печени (а так­же гипоксии и септицемии) и повышении давления в желчевыводящих путях наиболее высока вероятность нарушения именно этих требующих затраты энергии процессов. Повышение концентрации конъюгированного бнлирубина в плазме — наиболее раннее прояв­ление нарушения его экскреции. У взрослого при желтухе, как правило, повышено содержание в плазме обеих фракций билиру­бина, но преобладает конъюгированный билирубин, который раст­ворим в воде, менее прочно (чем свободный) связывается с бел­ками и может экскретироваться с мочой. Отражая наличие в плаз­ме конъюгированного билирубина, билирубинемия всегда являет­ся патологическим состоянием. Моча темного цвета — ранний симптом заболевания печени и желчных протоков.

Уробилин. Конъюгированный билирубнн поступает в кишеч­ник с желчью. В дистальных отделах подвздошной кишки и тол­стом кишечнике он подвергается при участии бактерий распаду до ряда соединений, обозначаемых собирательным термином стеркобилиноген (или уробилиноген кала). Небольшая доля этих сое­динений всасывается, попадает в систему портального кровообра­щения и преимущественно вновь экскретируется с желчью; очень маленькая фракция экскретируется с мочой в виде уробилиногена, который в свою очередь может быть окислен до уробилина.

Уробилин (оген) в противоположность билирубину часто об­наруживают в моче здоровых лиц с помощью рутинных тестов, особенно в тех случаях, когда экскретпруется концентрированная моча. Содержание уробилин (оген) а в моче повышено при следую­щих условиях: 1) усиленного гемолиза, когда большие количества билирубина поступают в кишечник и превращаются в стеркобплиноген. При этом образуются и всасываются повышенные количе­ства уробилиногена, и если превышается способность печени ис­пользовать его для повторной секреции, уробилиноген попадает в мочу; 2) поражения печени, что нарушает повторную экскрецию свойственных норме количеств уробилиногена в желчь.

У здорового человека экскреция уробилиногена с мочой на­столько изменчива, что только обнаружение очень высокой кон­центрации уробилиногена в моче во время острых приступов ге­молиза клинически важно.

Неабсорбированный стеркобилиноген окисляется до стеркобилина — пигмента, придающего коричневую окраску. Малоокра­шенные фекалии поэтому можно рассматривать как признак за­купорки желчных протоков.

Билирубин, уробилин и стеркобилин окрашены (желчные пиг­менты) . Уробилиноген и стеркобилиноген бесцветны.

Конъюгированный и неконъюгированный билирубин иногда обозначают, соответственно, терминами прямой и непрямой били­рубин.

Желчные кислоты, конечные продукты метаболизма холестери­на, экскретируются с желчью, реабсорбируются в подвздошной кишке и вновь экскретируются печенью (внутрипеченочная цир­куляция) .

Биохимические тесты при заболеваниях печени

Хотя нарушения функций печени и желчных протоков могут быть обусловлены многочисленными факторами, вариантов меха­низма их действия относительно мало. Природу основного патоге­нетического процесса можно охарактеризовать с помощью тестов, которые иногда неточно называют тестами функции печени. Их результаты, в сочетании с данными клинических наблюдений, мо­гут указать ка целесообразность проведения дополнительных тестов (биохимических или других), которые могли бы помочь в диагностике.

Возможны следующие патологические состояния (как таковые или в сочетаниях):

1) повреждения клеток печени;

2) холестаз;

3) уменьшение массы функционирующей ткани.

Повреждения клеток печени. Повреждения (от очаговых некрозов до разрушения значительной части органа) могут быть выевады различными факторами: 1) инфекционными болезнями, как правило, вирусными; 2) токсинами или такими лекарственными средствами, как парацетамол (ацегамннофен), а также алкоголем. Гепатотоксинами являются некоторые применяемые в промыш­ленности химические соединения, например, хлорированные угле­водороды; 3) гипоксией и/или застоем крови, в частности, при сердечной недостаточности, сопровождающейся застойными явле­ниями, или при шоке.

Повреждение клеток печени может также быть вторичным при длительной закупорке желчных протоков.

Повреждение клеток печени (с некрозом или без него) вызы­вает быстрое высвобождение внутриклеточных компонентов в кровоток. Чувствительные индикаторы такого повреждения — кон­центрации в плазме ферментов аспартат (ACT, СГОТ) и аланин (АЛТ, СГПТ) трансаминаз. Максимальных величин их концент­рации в плазме достигают при одновременном повреждении мно­жества клеток, например, в условиях тканевой гипоксии (шока) или вирусного гепатита. В период выздоровления уровень обоих ферментов быстро снижается. Активность АЛТ, имеющей более длительный период полураспада, нормализуется последней. При прогнозировании существенны следующие 2 обстоятельства:

1) длительное сохранение повышенной, даже в небольшой степе­ни, активности трансаминаз в плазме, указывающее на продолжа­ющееся разрушение печеночных клеток, которое может привести к развитию хронического заболевания печени; 2) внезапное сни­жение очень высоких уровней трансаминаз без улучшения клини­ческой картины может (в редких случаях) указывать на разруше­ние значительной массы ткани печени, так как только живые клеткн могут продолжать синтез ферментов.

Соотношение в плазме активности ACT и АЛТ также может указывать на природу повреждения печени. Клетка печени содер­жит больше ACT, чем АЛТ, но ACT имеет как в митохондриях, так и в цитоплазме. В цитоплазме, где содержится только АЛТ, ее концентрация выше, чем ACT. Следовательно, при таких забо­леваниях, как вирусный гепатит, когда первичным является по­вреждение клеточных мембран, в ВКЖ проникает относительно больше цитоплазматических, чем митохондриальных ферментов; поэтому в плазме активность АЛТ обычно повышена в относитель­но большей степени, чем ACT. При патологических состояниях, когда поражение, даже очаговое, приводит к полному разрушению клеток печени (например, при метастазах опухолей, циррозе и гипоксии), концентрации ACT относительно выше.

Активное повреждение клеток печепи может вызывать повы­шение содержания в плазме и других ферментов (например, лактатдегидрогеназы), но изменения слишком неспецифичны, а мето­ды их обнаружения не настолько чувствительны, чтобы иметь диагностическое значение.

Холестаз. Холестаз обусловлен нарушением секреции желчи гепатоцитами, что приводит к накоплению в плазме некоторых или всех веществ, которые в норме экскретируются с желчью. Первич­ное поражение — нарушение секреции желчных кислот, что мо­жет быть обусловлено: обратным давлением, создающимся в ре зультате закупорки (внутри или внепеченочной) желчных про­токов; угнетением секреторного механизма в условиях инфекци­онных болезней, воздействий лекарственных средств, гипоксии или других, часто неидентифицированных, метаболических факторов.

Наиболее широко используемый ппдпкатор холестаза — содер­жание в плазме фермента щелочная фосфатаза (ЩФ). При холестазе стимулирован биосинтез ЩФ на синусоидальной поверхно­сти гепатоцитов. Кроме того, если давление в желчных протоках нарастает, ЩФ, которая уже была секретпрована в желчевыводящие пути, может поступать вместе с другими компонентами жел­чи обратно в синусоиды и таким образом проникать в систему кровообращения. В случаях внепеченочной закупорки желчных протоков содержание ЩФ в плазме максимальное.

Последствия холестаза зависят от степени его тяжести и про­должительности. Повышение концентрации в плазме желчных кислот может вызывать сильный зуд в результате их отложения в коже, тогда как понижение концентрации в просвете кишечника нарушает всасывание жиров и жирорастворимых витаминов. Уменьшение образования тех факторов свертывания крови, для синтеза которых необходим жирорастворимый витамин К, можно обнаружить на ранней стадии заболевания по удлинению протромбинового времени. Если парентеральное введение витамина К сокращает длительность протромбинового времени, то это указы­вает на нормальное функционирование клеток печени. Продолжи­тельное отсутствие желчных кислот приводит к стеаторее со всеми характерными для нее последствиями.

При холестазе обычно, но не всегда, происходит задержка в организме билирубина (преимущественно конъюгированного), что сопровождается желтухой и билирубинемией. Кроме того, нару­шается экскреция холестерина и повышается его содержание в плазме. В тяжелых случаях холестаза, особенно при установлен­ном билиарном циррозе, могут развиваться ксантомы.

Уменьшение массы функционирующей ткани. Функциональ­ные резервы и способность к регенерации ткани печени велики. При острых заболеваниях печени, когда поражена преобладающая масса органа, доминируют недостаточность экскреторной функции а повреждение клеток печени. Обычно регенерация клеток проис­ходит быстро, до развития клинических симптомов, указывающих на расстройства функций печени. Хронические заболевания печени могут, однако, приводить к такому значительному уменьшению массы функционирующей ткани, что синтетические и метаболиче­ские функции оказываются заметно поврежденными. Поскольку резервная экскреторная мощность велика, оставшиеся неповреж­денными клетки могут обеспечить экскрецию преобладающей мас­сы поступающего в них билирубина, благодаря чему желтуха при этом обычно умеренная или вообще отсутствует.

Если синтетическая функция угнетена значительно, то содер­жание альбумина в плазме понижается и протромбиновое время удлиняется. При этом в печены не происходит синтеза протромбипа даже после парентерального введения витамина К (сравните с удлинением протромбинового времени при холестатической жел­тухе, когда синтетическая способность как таковая часто бывает адекватной, но не происходит всасывания витамина К).

В тех случаях, когда повреждена значительная масса ткани печени, появляются метаболические признаки печеночной недо­статочности.

НАРУШЕНИЯ БИОХИМИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ

Для диагностики отдельных патологических состояний могут оказаться полезными и другие тесты, помимо обсуждаемых.

Острый гепатит

Острый гепатит, как правило, вызывают вирусы, которые мо­гут попадать в организм фекальнооральньш путем (обычно ге­патит А) или с инфицированной кровью, а также содержащими ее продуктами (гепатит В или гепатит ни А, ни В). Аналогичную клиническую картину могут вызывать инфекционный мононуклеоз или некоторые лекарственные средства и токсины.

Первичное звено патологического процесса — повреждение клетки печени, которое можно обнаружить при расчете активно­сти ферментов в плазме, либо по вызываемым им заметным функ­циональным нарушениям.

Больной жалуется на тошноту, потерю аппетита, ощущения боли и дискомфорта в области печени. Часто имеют место явле­ния холестаза; больной может заметить желтизну кожи и слизи­стых оболочек, светлые фекалии (нарушение поступления билиру­бина в кишечник) и темную мочу (что отражает нарастание кон­центрации конъюгированного билирубина в плазме). К тому времени, когда больной начинает ощущать плохое самочувствие, активность трансаминаз (как ACT, так и АЛТ) очень высока; она достигает максимума приблизительно в то время, когда становит­ся заметной желтуха, и обычно остается повышенной в течение нескольких недель.

Содержание билирубина в плазме редко превышает 350 мкмоль/л (приблизительно 20 мг/дл). Поскольку желтуха — ре­зультат повреждения клеток и холестаза, повышаются уровни как неконъюгированного, так и конъюгированного билирубина. Активность щелочной фосфатазы обычно лишь умеренно увеличи­вается или даже соответствует норме. Если преобладают явления холестаза, клиническая картина может напоминать обтурационную желтуху, для которой характерны очень высокие уровни: ще­лочной фосфатазы и билирубина в плазме. При гепатите, не сопро­вождающемся желтухой, значительно повышенная активность трансаминаз может быть единственным показателем наличия па­тологического процесса.

Течение гепатита можно контролировать, определяя актив­ность трансаминаз в плазме (нормализация активности АЛТ на­ступает последней). Если клинические наблюдения дают основа­ние ожидать рецидива заболевания, то это предположение можно подтвердить, определяя трансамипазную активность, которая либо остается повышенной, либо обнаруживает вторую волну повыше­ния. На развитие хронической формы заболевания указывает по­вышение содержания глобулинов.

Удлинение протромбинового времени — лучший показатель тяжести и распространенности повреждений клеток печени. Од­нако на него также влияет недостаточность солей желчных кислот. В ряде случаев при очень тяжелых повреждениях уровни альбу­мина могут быть очень низкими.

Этиологию гепатита часто можно определить с помощью серо­логических тестов, которые позволяют обнаружить либо компонен­ты вируса (вирусные антигены), либо антитела, синтезированные в организме против этого вируса. На преклинической стадии и стадни ранних симптомов гепатита В в крови имеется поверхностный антиген вируса HBsAg. После его исчезновения обычно через не­сколько недель образуются антитела, антиHBs. В те недели, когда происходит внедрение вируса, не удается обнаружить ни HBsAg, ни антиHBs; в крови обычно имеются антитела к сердцевинной части вируса, антиНВс. У ряда больных, особенно с нарушениями иммунореактивности, у которых острая фаза заболевания часто бывает слабовыраженной, HBsAg не исчезает. Такие больные мо­гут быть переносчиками инфекционного заболевания, что особен­но опасно, если они являются донорами крови.

Эпидемический гепатит, как правило, вызывает вирус А. К со­жалению, антиНА могут быть обнаружены в сыворотке крови многих здоровых лиц, и серологические тесты менее информатив­ны при диагностике, чем в случаях гепатита В. В настоящее вре­мя, когда из числа доноров крови исключают людей, у которых можно обнаружить HBsAg, серологические тесты при посттрансфузионных гепатитах обычно дают отрицательные результаты (гепа­тит ни А, ни В).

Острый алкогольный гепатит встречается у запойных пьяниц часто после периода резко повышенного потребления алкоголя. Клинические проявления могут напоминать симптомы острого ви­русного гепатита, развивающегося на фоне хронического заболевания печени, но содержание билирубина и активность ACT в плазме могут быть повышены лишь умеренно. Если предполагают острый алкогольный гепатит, то может быть целесообразным оп­ределение активности гаммаглутамилтрансферазы (ГГТ). Еслп она повышена (непропорционально активности трансаминаз и со­держанию билирубина), то это указывает (хотя и не доказывает) на возможность острого алкогольного гепатита. Макропитоз, гиаерурикемия и гипертриглицерпдемия также указывают (но не Показывают) на длительное злоупотребление алкоголем. В редких случаях проявлением алкогольного гепатита может быть обтурационная желтуха.

Обтурационная желтуха

Обтурационная желтуха может быть обусловлена вне и внутрипеченочными причинами. Наиболее важное значение в этой свя­зи имеют следующие патологические состояния: 1) среди внепеченочных причин (закупорка главного желчного протока) — желч­ные камни в общем желчном протоке, карцинома головки подже­лудочной железы или, что встречается реже, желчного протока либо ампулы фатерова соска; 2) среди внутрипеченочных при­чин — некоторые формы вирусного гепатита, первичный билиарный цирроз, желтуха, вызванная некоторыми лекарственными средствами.

При холестазах желтуха часто носит тяжелый характер и мо­жет сопровождаться зудом, обусловленным задержкой в организ­ме желчных кислот. Больной может заметить, что фекалии стали светлыми (уменьшение содержания желчных пигментов в кале). а моча темной (экскреция конъюгпрованного билпрубина с мо­чой) . Для внепеченочной обтурацпонной желтухи, обусловленной злокачественным новообразованием, типично безболезненное, про­грессирующее течение, но в анамнезе могут быть слабые постоян­ные боли в области спины и уменьшение массы тела. Наоборот, если желтуха обусловлена закупоркой желчного протока находя­щимся в его просвете желчным камнем, в анамнезе может быть острая боль, которая (подобно желтухе в таких случаях) носит пе­ремежающийся характер: иногда желчные камни подобных симп­томов не вызывают. Сведения о перенесенном остром гепатите мо­гут указывать на причину холестаза внутрипеченочного происхож­дения.

Концентрация в плазме крови билирубина, представленного главным образом конъюгированным билирубином, может дости­гать 850 мкмоль/л (50 мг/дл) и более. При этом моча бывает очень темной. При хронической обтурационной желтухе в плазме неред­ко отмечают имеющее прогрессирующий характер нарастание ак­тивности щелочной фосфатазы, но активность трансаминаз повы­шается относительно мало, за исключением тех случаев, когда длительное обратное давление содержимого желчных протоков вы­зывает повреждение клеток печени.

Важно дифференцировать между вне и внутрипеченочными причинами холестаза. При внепеченочном холестазе обычно пока­заны хирургические операции, которые, как правило, противопо­казаны в случаях холестаза внутрипеченочного происхождения. Результаты биохимических исследований при холестазах обоих типов аналогичны. Если после клинического обследования диагноз не становится очевидным, следует проверить наличие характер­ных для внепеченочных обтурационных желтух признаков расши­рения желчных протоков, используя методы ультразвуковой диа­гностики, динамического сканирования или холангиографии.

Холестаз без желтухи

Повышение в плазме активности щелочной фосфатазы (пече­ночного происхождения), биохимического индикатора холестаза, может не сопровождаться (или почти не сопровождаться) увели­чением содержания билирубина при вариабельном повышении ак­тивности трансаминаз. При таких обстоятельствах следует учиты­вать возможность наличия трех патологических состояний: 1) за­купорки части желчной системы (такими внутрипеченочными па­тологическими образованиями, как метастазы опухолей, грануле­мы или желчные камни), приводящей к задержке в организме компонентов желчи. Билирубин, но не ЩФ, может быть экскретирован повторно гепатоцитами непораженной части печени; 2) холангита (воспаление желчных протоков), приводящего к стимуля­ции синтеза ЩФ и проникновению желчи в кровяное русло. Би­лирубин может быть экскретирован повторно, так же как при ча­стичной закупорке желчных протоков; 3) первичного билиарного цирроза, для которого характерны разрушение желчных протоков, пролиферация и стимуляция синтеза ЩФ.

Хронические заболевания печени

Хронические или рецидивирующие симптомы, указывающие на раболевания печени, или обнаружение повышенной (часто незна­чительно) и не снижающейся активности трансаминаз могут быть обусловлены несколькими патологическими состояниями. Мы об­судим наиболее широко распространенные.

Хронический гепатит. При хроническом гепатите активность АЛТ обычно повышена в большей степени, чем ACT. Повышение активности АЛТ может быть единственным результатом лабора­торных исследований, указывающим на наличие заболевания. По мере развития заболевания эта картина изменяется.

Термином хронический персистирующий гепатит обозначают такое патологическое состояние, при котором обнаруживают не­значительное повышение уровней трансаминазы без клинических проявлений или симптомов и без существенного увеличения актив­ности на протяжении многих лет. Величины активности при этом редко превышают в 3 раза верхнюю границу нормы. Желтуха наблюдается редко. Аномалия в активности трансаминаз может быть обнаружена случайно или может быть остаточным явлением после острого В или ни А, ни В гепатита. Данное патологическое состояние представляется доброкачественным.

Хронический активный гепатит обусловлен активным и про­грессирующим процессом разрушения клеток печени; в конечном счете он может привести к циррозу. Данное патологическое со­стояние может быть связано с (или вызвано) HBsAg. Оно может быть компонентом аутоиммунного процесса, в который иногда во­влекается не один орган. В ряде случаев причина хронического активного гепатита остается неизвестной. Первоначально изме­нения активности трансаминаз не отличаются от описанных при хроническом персиетирующем гепатите, но по мере нарастания числа полностью разрушенных клеток и развития цирроза актив­ность ACT повышается и в некоторых случаях может превысить таковую АЛТ; кроме того, может быть слабо выраженная желту­ха. Нарастающее содержание IgG (обнаруживаемое, например, по увеличению концентрации углобулинов) или наличие в кровяном русле антител к митохондриям и ядрам клеток гладких мышц яв­ляются наиболее ранними признаками, позволяющими дифферен­цировать данное патологическое состояние от доброкачественного хронического персистирующего гепатита. При разрушении значи­тельной массы печени концентрация альбумина в плазме пони­жается.

Первичный билиарный цирроз. Первичный билиарный цирроз представляет аутоиммунное заболевание, характеризующееся раз­рушением и пролиферацией желчных протоков при варьирующей степени разрушения клеток печени. Хотя на ранних стадиях оно может напоминать по клинической картине хронический актив­ный гепатит, но обычно имеется холестаз с зудом и очень высокой активностью щелочной фосфатазы в плазме. Первоначально жел­туха может быть выражена слабо, но затем она отчетливо прояв­ляется у большинства больных. В кровотоке обычно циркулируют антитела к митохондриям; концентрация IgM, как правило, по­вышена. По мере развития заболевания могут развиться стеаторея и ксантомы как следствие длительного холестаза.

Цирроз. Цирроз представляет собой либо конечную стадию развития целого ряда воспалительных поражений печени, либо может быть результатом длительного токсического воздействия, обычно алкоголем. В некоторых случаях этиология цирроза оста­ется неизвестной (криптогенный цирроз). Свойственная норме структура печени замещается фиброзной тканью и скоплениями регенерирующих гепатоцитов. Наиболее важные нарушения био­химических процессов обусловлены убылью функционирующей ткани, что приводит к гипоальбуминемии и удлинению протромбинового времени. Результаты других биохимических тестов могут быть в пределах нормы, но во время фазы активного разрушения клеток печени активность трансаминаз (особенно, а иногда исклю­чительно, ACT) обычно повышается и развивается гипербилирубинемия. Для результатов электрофоретического исследования белков крови типична общая гипергаммаглобулинемия со слияни­ем Р и фракций. Эти явления обусловлены ответной реакцией иммуноглобулинов, в которой участвуют IgG и IgA, и, по-видимому, являются результатом нарушений структуры печени, позволя­ющих антигенам, абсорбируемым из кишечника, обходить свойст­венный норме процесс фильтрации в печеночных синусоидах. По­вышенное давление в воротной вене (портальная гипертензия) и нарушение оттока лимфы приводят к накоплению жидкости в по­лости брюшины (асцит). Развивающееся в дальнейшем уменьше­ние объема крови приводит к вторичному гиперальдостеронизму, что сопровождается обусловленной разбавлением гипонатриемией и часто гипокалиемией.

Недостаточность функций гепатоцитов

Недостаточность функций гепатоцитов может развиваться в хо­де тяжелого гепатита или декомпенсированного цирроза, а также после приема внутрь таких гепатотоксических соединений, как па­рацетамол. Обычно развивается желтуха, хотя в острых случаях возможна смерть больного до появления желтухи. В зависимости от стадии заболевания можно обнаружить любые (или все) харак­терные для гепатита нарушения биохимических процессов.

К числу других особенностей относятся следующие явления:

1) тяжелые нарушения обмена электролитов, в частности, гипокалиемия, обусловленная вторичным гиперальдостеронизмом (при циррозе); 2) удлинение протромбинового времени и другие нару­шения свертывания крови; 3) снижение концентрации мочевины в плазме. В норме аммиак, высвобождаемый при дезаминировании аминокислот, используется в печени для синтеза мочевины. Нару­шение этого процесса приводит к недостаточности мочевинообразования и накоплению в крови аминокислот с последующей аминоацидурией. Однако во многих случаях развивается почечная не­достаточность, и, несмотря на угнетение синтеза мочевины, ее со­держание в крови нарастает; 4) в некоторых случаях имеет место гипогликемия.

Инвазия или инфильтрация ткани печени

Гепатомегалия может быть обусловлена инвазией или инфиль­трацией, карциномой или лимфомой, а также грануляционной тканью, как, например, при саркоидозе. Результаты биохимичес­ких тестов могут быть в пределах нормы. Иногда единственное свидетельство аномалии — повышение активности ACT; актив­ность АЛТ также может быть повышена, но в меньшей мере. Эта картина может отражать наличие холестаза с желтухой или без нее. Заметные нарушения метаболических функций встречаются редко. Если развивается первичная гепатоцеллюлярная карцинома либо в цирротпческой печени, либо de novo, обычно быстро нара­стает активность трансаминаз и ЩФ; концентрация афетопротеина в плазме, как правило, очень высока. Небольшое повышение этих показателей не имеет значения для диагностики первичных злокачественных новообразований печени.

Гемолитическая желтуха

Желтуха, обусловленная гемолизом, не является заболеванием печени. Благодаря большой резервной секреторной мощности пе­чени желтуха у взрослых обычно выражена слабо (концентрация билирубина в плазме не превышает 70 мкмоль/л, или 4 мг/дл). Эритроциты содержат много ACT и ЛДГ (ОВД). Повышение в плазме активности "этих ферментов после тяжелого гемолиза не следует рассматривать как доказательство повреждения миокарда.

У новорожденных при разрушении большого числа эритроци­тов в случаях гемолитического заболевания в сочетании с незре­лостью механизмов превращения билирубина в печени может по­выситься концентрация неконъюгированного билирубина до 400— 500 мкмоль/л (25—30 мг/дл) и более. Если содержание неконъ­югированного билирубина превышает способность белков плазмы связывать его, свободный неконъюгированный билирубин может откладываться в тканях головного мозга и вызывать керниктерус (ядерная желтуха). Облучая ребенка ультрафиолетовыми лучами, разрушающими билирубин, или проводя обменное переливание крови, можно снизить концентрацию свободного неконъюгированпого билирубина. У недоношенных детей незрелость механизма конъюгации может приводить к развитию так называемой физио­логической желтухи. При этом состоянии, также требующем лече­ния, концентрация неконъюгированного билирубина значительно повышена.

Лекарственные средства воздействуют на гипербилирубинемию новорожденных, изменяя ее течение и тяжесть, тремя путями:

1) некоторые лекарства вытесняют билирубин, связанный с аль­бумином плазмы, повышая степень риска отложения билирубина в тканях головного мозга, что приводит к его повреждению. К чис­лу этих лекарств относятся салицилаты и сульфонамиды. Из них особенно широко применяют салипилаты; 2) новобиоцин ингибирует глюкоуронилтрансферазную систему и способствует повыше­нию содержания неконъюгированного билирубина в плазме; 3) лю­бое лекарство, вызывающее гемолиз, усугубляет тяжесть гипербилирубинемии новорожденных.

Наследственная гипербилирубинемия

Существует ряд патологических состояний, видимо, наследуе­мых, при которых единственной обнаруживаемой аномалией яв­ляется гипербилирубинемия (с конъюгацией или без нее).

Гипербилирубинемия без конъюгации. Болезнь Жильбера пред­ставляет собой относительно часто встречающееся патологическое состояние, для которого характерна концентрация в плазме били­рубина 20—40 мкмоль/л; в редких случаях содержание билирубива может превысить 80 мкмоль/л. По-видимому, в связи с неспе­цифичностью метода исследования создается впечатление, что до­ля конъюгированного билирубина может достигнуть 10% от его общего содержания. Эти величины варьируют; во время интеркуррентных заболеваний или в период голодания они нарастают. Данная болезнь может быть замечена в любом возрасте. Часто ее диагностируют, когда после приступа гепатита не происходит нор­мализации содержания билирубина в плазме или во время любого легкого заболевания, которое из-за /кслтухп может быть ошибочно принято за гепатит. Это патологическое состояние безвредно, но его необходимо дифференцировать как от проявлений гемолиза, так и от гепатита. У некоторых больных сокращен период полу­распада эритроцитов. Причина гипербплирубинемпи не выяснена; она может быть следствием воздействия ряда факторов.

Синдром Криглера—Найяра, обусловленный недостаточностью глюкуронилтрансферазы печени, является более серьезным забо­леванием. Его обычно замечают при рождении; содержание не­конъюгированного билирубина в плазме может возрастать в такой степени, что связывающая способность альбумина плазмы оказы­вается исчерпанной и может развиться керниктерус. Недостаточ­ность фермента может быть полной (тип I) или частичной (тип II). В последнем случае содержание бплпрубина в плазме можно уменьшить применением таких лекарственных средств, как фенобарбитал, индуцирующих спнтез фермента.

Гипербилирубинемия с конъюгацией. Экскреция конъюгиро­ванного билирубина, но не желчных кислот, нарушена при двух патологических состояниях.

Синдром Дабина—Джонсона характеризуется небольшим, варь­ирующим повышением уровней конъюгированного билирубина в плазме. Билирубин поэтому имеется и в моче. Активность щелоч­ной фосфатазы в пределах нормы. Возможна гепатомегалия и тем­нокоричневая окраска печени за счет наличия в клетках липофусциноподобного пигмента. Это патологическое состояние являет­ся безвредным; диагноз может быть подтвержден путем исследования характерного окрашивания образцов печеночной ткани, полученных путем биопсии.

При клинически сходном синдроме Ротора липофусциноподобный пигмент в печени отсутствует.

ЖЕЛЧЬ И ЖЕЛЧНЫЕ КАМНИ

Желчные кислоты и соли

В организме человека происходит образование четырех желч­ных кислот. Две из них, холевая и хенодезоксихолевая кислоты, синтезируются в печени из холестерина и называются первичными желчными кислотами. Они секретируются с желчью в кишечник, где при участии бактерий превращаются во вторичные желчные кислоты — дезоксихолевую и литохолевую соответственно. В жел­чи человека желчные кислоты представлены в виде натриевых солей, полностью конъюгированнь1х с аминокислотами глицином или таурином (соли желчных кислот). Некоторые из солей вто­ричных желчных кислот подвергаются всасыванию и повторно экскретируются печенью (внутрипеченочная циркуляция солеи желчных кислот). Поэтому желчь содержит смесь солей первич­ных и вторичных желчных кислот.

Соли желчных кислот важны потому, что они содержат как полярные, так н неполярные химические группы и образуют ми­целлы. В этих мицеллах неполярные группы ориентированы в сторону центра и образуют небольшой участок, в котором раство­римы липиды, тогда как полярные (водорастворимые) группы на­ходятся в наружной части мицелл.

Недостаточность солей желчных кислот в просвете кишечника приводит к нарушению мицеллообразования и к расстройству всасывания жиров. Такая недостаточность может быть связана с холестатическим заболеванием печени (нарушено поступление желчи в кишечник) или. с резекцией, а также заболеванием под­вздошной кишки (нарушение реабсорбции с уменьшением общего запаса солей желчных кислот). Ниже мы рассмотрим роль недо­статочности солей желчных кислот при желчнокаменной болезни.

Образование желчи

За сутки в печени образуется приблизительно от 1 до 2 л жел­чи. Эта печеночная желчь содержит билирубин, соли желчных кислот, фосфолипиды, холестерин, а также электролиты в кон­центрациях, близких к имеющимся в плазме и небольшие количе­ства белков. В желчном пузыре происходит активная реабсорбпия натрия, хлоридов и бикарбонатов вместе с изоосмотическим коли­чеством воды. В конечном счете образуется пузырная желчь, в 10 раз более концентрированная, чем печеночная, и содержащая в качестве преобладающего катиона натрий, а в качестве преобла­дающих анионов соли желчных кислот. Одновременно нарастают концентрации и других невсасываемых соединений конъюгированного билирубина, холестерина и фосфолипидов.

Желчные камни

Хотя, как правило, желчные камни содержат все компоненты желчи, некоторые типы камней различаются по преобладающему компоненту. Только приблизительно 10% желчных камней содер­жат кальций в количествах, достаточных для того, чтобы придать им свойство задерживать рентгеновские лучи (в противополож­ность почечным камням).

Холестериновые желчные камни могут быть одиночными или множественными и обычно не задерживают рентгеновские лучи.

Они бывают белыми или желтоватыми, на поверхности разреза кристаллическими; могут иметь форму тутовой ягоды.

Пигментные желчные камни состоят преимущественно из желч­ных пигментов в сочетании с органическими соединениями и вариабельными количествами кальция. Они бывают маленькими, множественными, темнозелеными или черными и твердыми. В редких случаях они обладают свойством задерживать рентгенов­ские лучи.

Смешанные желчные камни, встречающиеся наиболее часто, как указывает их название, состоят из смеси холестерина, желч­ных пигментов, белка и кальция. Они бывают множественными, имеют вид темнокоричневых многогранных камней с твердой обо­лочкой и мягкой сердцевиной. Такие камни могут задерживать рентгеновские лучи.

Причины образования желчных камней

Пигментные камни обнаруживают при хронических патологи­ческих состояниях, связанных с усиленным гемолизом, например, при наследственном сфероцитозе, когда стимулированы образова­ние билирубина и, следовательно, его экскреция с желчью. Одна­ко при всех других типах желчных камней этиология остается неопределенной.

Образование содержащих холестерин камней наиболее вероят­но в желчи, уже насыщенной этим стероидом. Преципитация об­разует зародыш кристалла, который постепенно увеличивается по мере дальнейшего выпадения осадка. Однако камни образуются не у всех больных с высокой концентрацией холестерина в желчи. К числу факторов, предрасполагающих к образованию камней, можно отнести низкую общую концентрацию солей желчных кпслот или изменения соотношений концентраций различных пред­ставителей этой группы веществ.

Сообщают, что желчные камни особенно часто встречаются у многорожавших женщин; заболеваемость нарастает на фоне при­менения назначаемых внутрь контрацептивных препаратов. Эти данные можно рассматривать как свидетельство значения гормо­нальных воздействий.

Между гиперхолестеринемией и образованием холестериновых желчных камней какаялибо взаимосвязь отсутствует.

Проводимый рутинными методами химический анализ желч­ных камней существенной ценности не представляет.

Последствия наличия желчных камней

Желчные камни могут неопределенно долго оставаться бессимптомными и обнаруживаться только при лапаротомии, прово­димой по другому поводу, или при рентгенологическом исследова­нии области живота. Однако наличие желчных камней может при­водить к различньш клиническим последствиям: 1) острому холе циститу, обусловленному закупоркой протока желчного пузыря желчным камнем с химическим раздражением слизистой оболочкп желчного пузыря застоявшейся желчью и вторичной бактериаль­ной инфекцией; 2) хроническому холециститу; 3) закупорке обще­го желчного протока, если камень расположен в желчном протоке. Клиническими проявлениями этого состояния могут быть желч­ная колика, обтурационная желтуха (обычно перемежающаяся) или острый панкреатит, еслп произошла также закупорка протока поджелудочной железы; 4) крайне редко встречается карцинома желчного пузыря.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Заболевания печени

1. Во многих процессах обмена веществ печени принадлежит центральная роль.

2. Билирубин, образующийся из гемоглобина, подвергается в печени конъюгации ц экскреции в желчь. Превращение в стеркобилиноген (уробилпноген фекалий) происходит в кишечнике. Часть реабсорбпрованного уробплнногена фекалий экскретпруется с мочой.

3. Об обмене бплпрубпна можно судить, определяя содержанпо билирубина в плазме, а также визуально оценивая окраску кала и мочи.

4. Желтуха обусловлена повышением содержания билирубина в плазме. Возможно повышение концентрации только неконъюгпрованного билирубина или (что часто встречается у взрослых) как неконъюгпрованного, так и конъюгированного билирубина.

5. Результаты биохимических тестов, проведенных при перво­начальном обследовании больных, могут оказаться характерными для одного (или нескольких) из следующих наиболее важных па­тологических состояний: а) повреждение клеток печени (высокая активность трансаминаз); б) холестаз (высокая активность ще­лочной фосфатазы); в) уменьшение массы функционирующей тка­ни (пониженное содержание альбумина или удлинение протромбинового времени).

Любой из этих патологических процессов может сопровождать­ся или не сопровождаться желтухой.

6. Результаты клинического обследования и первоначальных биохимических тестов определяют выбор тестов, как биохимичес­ких, так и небиохимических, для дальнейшего обследования больного.

7. Повышение содержания неконъюгированного билирубина в плазме обычно обусловлено гемолизом. Если такая гипербилирубинемия достаточно тяжелая, то у новорожденных способность белков плазмы связывать билирубин может быть истощена и сво­бодный билирубин может проникать в клетки головного мозга и вызывать керниктерус.

8. Существует ряд наследственных патологических состояний, для которых характерна гипербилирубинемия. Большинство из них относительно безвредны, но при синдроме Криглера—Найяра возможно развитие керниктеруса.

9. Лекарственные средства могут вызывать желтуху различны­ми путями, и ознакомление с перечнем применявшихся лекарств имеет важное значение при обследовании пациентов с желтухой. У новорожденных назначение некоторых лекарственных средств может повысить степень риска развития керниктеруса.

Желчь и желчные камни

Секретируемая печенью желчь до поступления в кишечник подвергается концентрированию в желчном пузыре. Когда в на­сыщенной желчи выпадает осадок кристаллов холестерина, проис­ходит образование желчных камней. Факторы, инициирующие этот процесс, неизвестны.

При хронических заболеваниях, сопровождающихся гемолизом, могут образоваться пигментные камни.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Sherlock S. (Ed.) Virus hepatitis. — Clin. Gastroenterol., 1980, 9, 1—224. (Вы­пуск посвящен клиническим и лабораторным особенностям вирусного гепатита). Czaja A. Serologic markers of hepatitis A and В in acute and chronic liver

disease. — Mayo Clin. Proc., 1979, 54, 721—723. Czaya A., Davis G. L. Hepatitis nonA, nonB. Manifestations and impications of acute and chronic disease. — Mayo Clin. Proc., 1982, 57, 639—652. Whitecomb F. F., Jr. Chronic active liver disease. Difinition, diagnosis and ma­nagement. — Med. Clin. N. Amer., 1979, 63, 413—422. Read A. E. Some clinical features of liver cell failure: an appraisal of tlieir causes. — Gut, 1978, 19, 543—548. Zimmerman H. J. Intrahepatic cholestasis. — Arch. Intern. Med., 1979 139 10381045. Warnes Т. W. Investigation of the jaundiced patient. — Brit. J. Hosp Med.,

1982, 28, 385391.

ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПРЕДПОЛАГАЕМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ

Наиболее широко распространенные тесты, используемые при заболе­ваниях печени, основаны на определениях в плазме крови следующих по­казателей: 1) содержание билирубина — экскреторная функция; 2) актив­ность трансаминаз (ACT и/или АЛТ) — повреждение клеток: 3) активность щелочной фосфатазы — холестаз; 4) содержание альбумина и/или протромбиновое время — синтетическая функция.

Выбор тестов может зависеть от клинических проявлений. В предшест­вующих разделах этой главы мы рассмотрели нарушения биохимических процессов и клиническое течение определенных патологических состояний. Однако клинические проявления различных заболеваний могут быть сход­ными. Кроме того, одно заболевание может иметь различные клинические проявления. В данном разделе мы обсудим вопросы дифференциальной ди­агностики в связи с клиническими проблемами.

Желтуха как клинический симптом. Желтуха может быть у больных с хроническими заболеваниями печени. В случаях острого заболевания желтухой с билирубинемией (за счет конъюгированвюго билирубина) обычно приходится дифференцировать острое повреждение клеток печени от застоя желчи.

1. При сборе данных анамнеза обратите особое внимание на следующие моменты: а) заболевания за последнее время гепатитом или инфекционным мононуклеазом; б) переливание за последнее время крови или кровезамени­телей; в) наличие таких сопутствующих симптомов, как боль, зуд или уменьшение массы тела, а также потеря аппетита и тошнота; г) прием внутрь лекарственных средств и алкоголя; д) замеченные изменения окрас­ки мочи (темная) или кала (бледный); е) наличие гепатомегалии.

2. а) показаны определения активности трансаминаз и щелочной фосфатазы;

б) при наличии соответствующих клинических симптомов и если есть преобладающее повышение активности трансаминаз, особенно когда ЛЛТ превышает ACT, показано проведение серологических тестов па гепатпт ц инфекционный мононуклеоз.

3. Если есть преобладающее повышение активности АЛТ, исследуйте методами ультразвуковой и рентгенологической диагностики наличие рас ширения желчного протока.

а) положительный ответ указывает на наличие закупорки, что может потребовать хирургического вмешательства;

б) отрицательный ответ свидетельствует о возможности внутрипеченочного застоя желчи. В таких случаях показано проведение серологиче' ских тестов на гепатит, исследований антител к гладким мышцам, митохондриям, клеточным ядрам, а также концентраций иммуноглобулинов.

Если результаты этих тестов не дают возможности поставить диагноз и протромбиновое время в пределах нормы, то может быть показано проведе­ние биопсии печени.

4. Если предполагают наличие острого алкогольного гепатита, то под­твердить это предположение могут данные о том, что активность ГГТ по­вышена в большей степени, чем трансаминаз, а также сведения о макроцитозе, гипертриглицеридемии и гиперурикемии. Ни один из результатов этих исследований диагностического значения не имеет.

Предполагаемое хроническое заболевание печени (с желтухой или без нее)

1. При клиническом обследовании больного важны следующие момен­ты: а) предшествующий гепатит; б) потребление алкоголя; в) наличие в анамнезе других аутоиммунных заболеваний; г) зуд или признаки расстрой­ства всасывания.

2. Показаны определения активности трансаминаз и щелочной фосфатазы:

а) если активность АЛТ выше, чем ACT, то это может быть обусловле­но обратимым алкогольным гепатитом, хроническим персистирующим гепа­титом или ранней стадией хронического активного гепатита;

б) если активность ACT выше, чем АЛТ, то это может быть следствием цирроза или тяжелого хронического активного гепатита; в) высокая активность АЛТ свидетельствует о возможности застоя жел­чи.

3. Высокая концентрация алкоголя в крови, несмотря на то, что паци­ент отрицает злоупотребление алкоголем, указывает (но не доказывает) на алкогольную этиологию заболевания печени.

4. Обнаружение антител к митохондриям или гладким мышцам указы­вает на неалкогольную этиологию.

5. Результаты электрофоретических исследований и определений содер­жания иммуноглобулинов могут помочь в диагностике. Высокие концентра­ции IgG и IgA, приводящие к слиянию фракций Р и углобулинов на электрофореграммах, указывают на цирроз. Высокая концентрация IgG при нор­мальном содержании IgA предполагает наличие хронического активного гепатита, а высокое содержание IgM — билиарного цирроза.

6. Сочетание макроцитоза, гиперурикемии и гипертриглицеридемии ука­зывает (но не доказывает) на хроническое злоупотребление алкоголем. Лю­бой (или все) из этих показателей может обнаруживать отклонения от нормы по другим причинам; любой (или все) из них может быть в преде­лах нормы в бесспорных случаях алкоголизма.

Инвазия или инфильтрация ткани печени. 1. Значительная инфильтра­ция печени клетками опухолей или гранулем, как при саркоидозе, может либо не сопровождаться биохимическими аномалиями, либо приводить к любым изменениям из числа описанных на с. 334. Из трансаминаз наиболее чувствительным индикатором является ACT, активность которой может ока­заться высокой, несмотря на то что активность АЛТ остается в пределах нормы.

2. Если предполагается первичная карцинома печени, показано опреде­ление содержания афетопротеина.

3. Могут быть показаны сканирование с применением радиоактивных изотопов, другие аналогичные процедуры, а также биопсия печени.

Гипербилирубинемия без конъюгации. Желтуха, при которой концен­трация конъюгированного билирубина в пределах нормы (пли составляет менее 10% от его общего содержания) и при которой слабо выражена или отсутствует билирубпнурия, может быть обусловлена следующими причи­нами: 1) повышенной нагрузкой билирубином. Если для этого нет никакой очевидной причины (такой как наличие обширных кровоподтеков), показа­но проведение гематологических тестов для исследования гемолиза; 2) на­следственной недостаточностью процессов захвата и конъюгации билируби­на. Результаты других тестов, проводимых при исследованиях заболеваний печени, обычно бывают в пределах нормы; диагноз в этих случаях ставит­ся, исходя из анамнеза и на основании данных исследований, исключающих гемолиз.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ПЕЧЕНЬ

Лекарства и их метаболиты могут повреждать печень или вызывать из­менения, клинически и биохимически напоминающие болезни печени. Важ­но распознать эту причину, поскольку отмена лекарства нормализует функ­цию. Ознакомление с перечнем лекарств, которые принимал больной, яв­ляется необходимым компонентом обследования при заболеваниях печени.

Механизм такого действия лекарств во многих случаях неизвестен; он может быть связан с индивидуальной сенсибилизацией. Некоторые лекарст­венные средства повреждают при передозировках печень у всех больных. В табл. 26 перечислен ряд препаратов, могущих повреждать печень. Более полный перечень имеется в следующей работе:

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Ludwig J. Drug effects on the liver. A tabular complication of drugs and drugrelated hepatic diseases. — Dig. Dis. Sci., 1979, 24, 785—796.

Манипуляции с пробами крови больных с подозрением на гепатит

Инфекционными следует считать пробы крови, полученные от всех боль­ных с вирусным гепатитом, желтухой неизвестной этиологии, с положитель­ным тестом на HBsAg, а также от больных в тяжелом состоянии на гемодиализе. Существует риск инфицирования любого контактирующего с та­кими пробами лица (врачебный и средний медицинский персонал, посыль­ные, сотрудники лаборатории). Клиницист, направляющий кровь на анализ, обязан четко указать на возможную опасность, связанную с такими проба­ми. Пробы следует направлять в лабораторию в герметически закупоренных пробирках, помещенных в запаянный пластиковый мешочек.

Таблица 26. Воздействия некоторых препаратов на печень. Звездочка указывает, что повреждение зависит от дозы и предсказуемо

	Некроз печени	Гепатоподобная реакция	Хронический гепатит	Застой желчи
-метилдофа	+	+	+	+
аспирин	+
карбамазепин				+
хлорбутин		+		+
хлордиазепоксид		+
аминазин				+
хлорпропамид				+
хлортетрациклин	+
цитотоксич. лекарства	+*
дантролен	+	+	+
эритромиции				+
сульфат железа	+*
фторотан	+	+		+
индометацин				+
изониазид		+	+
ингибиторы МАО		+
метотрексат			+
нитрофурантоин		+	+	+
оксифенизатин		+	+
П-аминосалициловая кислота		+		+
парацетамол	+*		+
фенотиазины				+
бутадион		+		+
дифенин		+
пропилтиоурацил	+
17 -алкилстероиды (в пероральных контрацеп­тивах)				+
бутамид				+
вальпроат	+			+

ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ТЕСТОВ

Быстрые тесты на компоненты желчи в моче

Моча, содержащая билирубин, обычно имеет темножелтый или корич­невый цвет, тогда как свежая моча, содержащая только уробилипоген, пер­воначально имеет нормальный цвет.

Для идентификации этих веществ имеются пропитанные реагентами полоски фильтровальной бумаги. Важно, чтобы моча была свежей.

Иктоетикс (входит в состав Мультистикса и БилиЛабстикса) содержит стабилизированный диазотированный 2,4 дихлоранилин, реагирующий с билирубином с образованием азобилирубипа.

При помощи этого теста удается обнаружить приблизительно 3 мкмоль/л (0,2 мг/дл) билирубина. Препараты (например, высокие дозы аминазина) могут давать ложноположительные реакции.

Уробилистикс содержит парадиметиламинобензальдегид, реагирующий с уробилиногеном, но не с порфобилиногеном.

С помощью этого теста удается обнаружить уробилиноген в моче неко­торых здоровых лиц. Ложноположительные результаты могут давать такие лекарственные средства, как парааминосалициловая кислота и некоторые сульфонамиды. Положительные результаты следует подтвердить с помощью теста на уробилин (см. ниже).

При хранении полосок фильтровальной бумаги, пропитанной реагента­ми, и при выполнении тестов строго следуйте инструкции заводов-изгото­вителей.

Тест на уробилин

Этот тест следует применять, если моча несвежая, так как уробилино­ген превращается в уробилин при хранении исследуемого материала.

1. Смешайте 5 мл мочи с 2 каплями спиртового раствора йода (превра­щение уробилиногена в уробилин).

2. Прибавьте 5 мл ацетата цинка, суспендированного в абсолютном спирте. Перемешайте и оставьте стоять до образования осадка.

3. Зеленоватая флуоресценция над-осадочной жидкости обусловлена об­разованием комплекса цинк — уробилин. Флуоресценция особенно хорошо видна в темном помощении, если направить острый луч света на жидкость.