2. Особенности методики лечебного применения

ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ ПРИ ТРАВМАХ

И ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

В результате равличных травм опорно-двигательного

аппарата возникают большие общие и местные функцио-

нальные нарушения, органичивающие физические воз-

можности больного, снижающие его трудоспособность. По-

этому лечение больных с повреждениями костей, суставов

и мягких тканей проводится при широком использовании

'средств лечебной физкультуры (<функционально>).

Методика лечебной физкуль г ур ы при

травмах определяется в первую очередь локализацией,

характером перелома (объем повреждения, стояние отлом-

ков), течением процессов репарации костной и мягких

тканей. При построении методики необходимо учитывать

также особенности консервативного или хирургического

лечения травматологического больного.

Весьма важной особенностью использования восстано-

вительного лечения является применение его в процессе

37

лечения, а не в порядке <долечивания>, как это практико-

валось на заре развития травматологии, когда больному на

длительный срок накладывали фиксирующую повязку,

а затем, после полного сращения поврежденных тканей,

приступали к восстановлению нарушенных функций. При

этом мысль врача была направлена исключительно на вос-

становление анатомических взаимоотношений, в результа-

те чего сильно страдал функциональный результат лече-

ния. Применение лечебной физкультуры и трудотерапии в

процессе лечения больного (например, выполнение дви-

жений в коленном суставе в процессе скелетного вытяже-

ния при переломе бедра) позволяет добиться восстановле-

ния анатомической целости тканей и двигательной функ-

ции. Это дает возможность более полно и в более короткие

сроки восстановить физические возможности больного, его

трудоспособность и в значительной степени предупрежда-

ет возникновение инвалидности. Вначале назначают физи-

ческие упражнения для суставов, отдаленных от места

повреждения (что активирует кровообращение, предуп-

реждает ограничение движений, атрофию мышц), а затем

для находящихся вблизи от места травмы.

Восстановление нормального объема движений в сус-

тавах происходит главным образом в ближайшее время

после повреждения. Поэтому при своевременном начале

физических упражнений восстановление функций проис-

ходит с меньшей затратой времени и сил. Принцип свое-

временного (раннего) начала движений должен особенно

строго выдерживаться при внутрисуставных переломах.

Использование средств восстановительного лечения,

подбор упражнений лечебной физкультуры должны соот-

ветствовать общему состоянию больного и течению процес-

сов репарации, а именно: периоду выраженных реактив-

ных изменений, началу возникновения костной спайки

между отломками и периоду остаточных явлений после

перелома. Вместе с тем мы считаем недостаточно правиль-

ной стандартизацию методики лечебной физкультуры <по

периодам> без указания локализации воздействия, направ-

ления движений, их дозировки и т. д. так как это мешает

индивидуализации в подборе физических упражнений.

В назначении врача должна быть намечена ведущая

цель восстановительного лечения, например восстановле-

ние двигательной функции в суставе, стимуляция косте-

образовательного процесса, укрепление мышц, адаптация

больного к труду и т. д. Весьма желательно, чтобы была

указайа дозировка нагрузки, а в случае необходимости

снижения ее - и способ облегчения движений (например,

путем выбора соответствующего исходного положения).

Весьма существенным моментом в восстановлении

функций после травмы является расслабление мышц.

Большую роль в достижении хорошего расслабления мыш-

цы играет выполнение физических упражнений без боли,

так как основным проявлением болевой реакции служит

мышечное напряжение. Стремление в ближайшее время

после травмы добиться восстановления функций форсиро-

ванными темпами, игнорируя возникающие у больного

болевые ощущения, в ряде случаев приводит к отрицатель-

ным результатам. В связи с этим выполнение упражнений

лечебной гимнастики без боли является одним из основных

требований к проведению восстановительного лечения при

травме.

Большое влияние на состояние мышц оказывает ра-

циональное с точки зрения лучшего расслабления мышц

исходное положение для выполнения физических упраж-

нений. При травме верхних конечностей таким положени-

ем является положение сидя с опорой руки на поверхность

стола и положение стоя со свободно опущенной рукой,

а при травме нижних конечностей - положение лежа с

опорой ноги на поверхность кушетки. С целью расслабле-

ния мышц может быть использован и ряд специальных

упражнений: покачивание в суставах свободно опущенной

вниз руки, маховые движения ногой, движения с опорой

конечности на полированную панель из пластмассы с ис-

пользованием роликовой тележки, снижающей тормозя-

щее влияние трения и т. д. Выполнение физических уп-

ражнений в теплой воде также обеспечивает релаксирую-

щее действие на мускулатуру.

Применение массажа, часть приемов которого оказы-

вает расслабляющее действие на мускулатуру, не всегда

желательно в остром периоде после травмы в связи с осо-

бой чувствительностью тканей к механическим воздей-

ствиям и ранимостью сосудов.

При построении методики лечебной физкультуры обя-

зателен учет физиологических особенностей детского и

пожилого возраста и течения регенеративных процессов в

различные возрастные периоды (Ф. Р. Богданов, 1964;

А. В. Каплан, 1965; М. С. Фридланд, 1964). При построе-

нии методики лечебной физкультуры необходимо предус-

мотреть осложнения, возникающие после травмы у лиц

39

йожилого возраста (гипостатическйе пневмоний, деком-

пенсация функции сердечно-сосудистой системы, замед-

ленная консолидация при переломах и т.д.). В связи с

этим при одинаковой локализации травмы у лиц пожило-

го и среднего возраста методика восстановительного лече-

ния может быть различной. Так, например, при компрес-

сионном переломе позвоночника у лиц пожилого возраста

не могут быть использованы обычно применяемые физи-

ческие упражнения в связи с большой физической нагруз-

кой. В этих случаях применяется комплекс специальных

упражнений облегченного характера в тесном сочетании с

упражнениями, улучшающими деятельность сердечно-со-

судистой и дыхательной систем.

Функциональному состоянию опорно-двигательного ап-

парата после травмы более всего отвечают активные уп-

ражнения ввиду благоприятного их действия на местное

кровообращение, состояние мускулатуры и нервной систе-

мы. Активные упражнения позволяют, кроме того, более

точно регулировать амплитуду движений и силу мышеч-

ного напряжения в соответствии с субъективными ощуще-

ниями больного. В связи с этим опасность вторичного сме-

щения отломков меньше, чем при выполнении пассивных

упражнений. Тем не менее не следует ориентироваться

исключительно на упражнения активного характера

(В. Д. Чаклин, 1951). В отдельных случаях (например,

в ближайшее время после' травмы и на позднем этапе ле-

чения) пассивные упражнения имеют определенные пока-

зания. В ранние сроки после травмы они должны строго

дозироваться, выполняться без боли, не превышать ам-

плитуды активных движений.

При проведении процедуры лечебной гимнастики в

каждом отдельном случае должны быть определены место

и удельный вес упражнений, оказывающих общеукрепля-

ющее действие на организм больного, и специальных уп-

ражнений. Эти две группы физических упражнений сле-

дует сочетать, в одних случаях используя преимуществен-

но упражнения, оказывающие более общее воздействие,

в других-ориентируясь главным образом на упражнения

специального характера. Например, при переломе бедра в

период пребывания больного на скелетном вытяжении

широко используются (помимо движений в суставах боль-

ной ноги) дыхательные упражнения, упражнения в суста-

вах непораженной нижней конечности, вовлекающие мыш-

цы брюшного пресса, улучшающие кровообращение и т. д.

При амбулаторном же лечении больного с переломом шей-

ки плеча вряд ли стоит проделывать полный комплекс уп-

ражнений типа гигиенической гимнастики. В последнем

случае группу общеукрепляющих упражнений можно ог-

раничить движениями в суставах здоровой руки, упражне-

ниями для мышц плечевого пояса, спины и упражнениями,

улучшающими функцию дыхания, а остальные упражне-

ния рекомендовать больному для самостоятельного прове-

дения дома. Известны случаи, когда нарушение опорно-

двигательной функции, возникшее после травмы, не удает-

ся устранить по той причине, что инструктор (методист)

по лечебной физкультуре, педантично придерживаясь пра-

вила проведения <специальных упражнений на фоне об-

щих>, время, отведенное на процедуру, использует не по

прямому назначению.

При проведении лечебной гимнастики принципиальное

значение имеет правильная дозировка нагрузки. Чрезмер-

но длительная процедура (свыше 30-40 минут) может

повести к перегрузке и вызвать отрицательную реакцию

со стороны нервно-мышечного аппарата, а кратковремен-

ное применение физических упражнений недостаточно

эффективно. Наиболее рационально многократное (3-4

раза) повторение на протяжении дня процедуры лечебной

гимнастики. Каждая процедура должна продолжаться не

более 15-20 минут.

Эффективность восстановительного лечения После

травм опорно-двигательного аппарата повышается при

комплексном использовании лечебной гимнастики, физи-

ческих упражнений в воде, массажа, трудотерапии. Пока-

зания к применению каждого средства определяются лока-

лизацией травмы, развитием реактивных явлений, сроком

после повреждения и течением регенеративных процессов.

Желательна определенная последовательность при комп-

лексном применении этих средств лечения. Например,

в ближайшее время после консолидации перелома плече-

вой кости наиболее целесообразно начать с легкого масса-

жа верхней конечности, затем перейти к упражнениям

лечебной гимнастики и закончить процедуры кратковре-

менной фиксацией руки в положении достигнутой коррек-

ции путем соответствующей укладки.

Необходима крайняя осторожность в назначении раз-

личных видов физиотерапии в ближайшие сроки после

травмы в связи с возможностью увеличения кровоизлия-

ния, отека и усиления реактивных изменений в тканях.

Например, можно считать противопоказанным исполь-

зование горячих ванн, парафине- и озокеритотерапии в

ранние сроки после внутрисуставных переломов (осо-

бенно при травмах локтевого сустава) из-за опасности раз-

вития оссифицирующих процессов и отрицательной реак-

ции суставов на эти раздражения. Показаны на ранних

этапах лечения лекарственная терапия, снижающая

боль, и теплые ванны, способствующие расслаблению

мышц.

Лечение больных с деформациями опор-

н о-д вигательного аппарата строится в соответ-

ствии с патогенезом и клиническими проявлениями заболе-

вания. При этом учитывается, что формирование глубоких

морфологических изменений костей и суставов происходит

большей частью постепенно, в процессе роста и развития

организма. В связи с этим одной из особенностей лечения

ортопедических больных является воздействие на суставно-

связочно^мышечный аппарат на протяжении длительного

времени. Особенно необходимо применение ортопедиче-

ских средств лечения в процессе роста ребенка. Наиболее

эффективно консервативное лечение в детском возрасте.

Большинство деформаций устраняется не одномомент-

но, а под влиянием корригирующих воздействий, прово-

димых постепенно. Большое значение имеет непрерыв-

ность и систематичность применения терапевтических

средств в связи с возможностью рецидива деформации.

С целью более разностороннего воздействия на изменения

со стороны костей, суставов, связочного аппарата и мышц

необходимо комплексное использование различных

средств консервативного и хирургического профиля. В про-

цессе консервативного лечения используются в различных

сочетаниях ручная редрессация, гипсовые повязки, вытя-

жение, лечение с помощью корсетов и различных ортопе-

дических аппаратов. Нередко средства консервативного

ортопедического лечения служат подготовкой к оператив-

ным вмешательствам или закрепляют результат, достиг-

нутый операцией.

Методика восстановительного лечения

(лечебная физкультура, массаж, трудотерапия) боль-

ных с деформациями опорн о-д вигательного

аппарата строится в соответствии с общими принципа-

ми ортопедического лечения.

Выбор средств восстановительного лечения должен со-

ответствовать этиологии заболевания. Так, методика ле-

чебной гимнастики йрй боковом искривлении позвоночни-

ка одинаковой локализации и степени, но разной этиологии

(паралитической, врожденной и др.) различна.

Для достижения корригирующего влияния на онорно-

двигательный аппарат физические упражнения должны

использоваться систематически на протяжении достаточно

длительного срока. Физические упражнения особенно эф-

фективны в самом начале возникновения деформаций, что

наблюдается большей частью в младшем детском возрасте.

При подборе упражнений учитываются физиологические

особенности роста и развития детского организма. Особен-

но интенсивно используются средства восстановительного

лечения в периоды усиленного роста ребенка. В раннем

детском возрасте упражнения лечебной гимнастики носят

рефлекторный характер и тесно сочетаются с массажем.

Позже применяются целенаправленные движения (с иг-

рушками) и упражнения имитационного характера. Общий

принцип методики лечебной физкультуры- постепенность

в увеличении нагрузки - должен соблюдаться при приме-

нении физических упражнений с целью коррекции раз-

личных деформаций, так как попытка одномоментного

устранения деформации посредством грубых упражнений

редреосирующего характера приводит лишь к травматиза-

ции суставно^мышечного аппарата и усилению вторичных

изменений.

В процессе проведения восстановительного лечения

комплексно применяются различные средства лечебной

физической культуры - лечебная гимнастика, массаж, ле-

чение положением, обучение ходьбе. Используются актив-

ные и пассивные упражнения.

В связи с длительно протекающим патологическим про-

цессом и стойкостью наблюдающихся деформаций корри-

гирующий эффект активных упражнений оказывается в

ряде случаев недостаточным. Поэтому должны шире ис-

пользоваться пассивные упражнения для коррекции дефор-

маций путем растягивания вторично измененных мягких

тканей.

Упражнения, производимые самим больным, имеют

целью повысить функциональную способность мускулату-

ры и закрепить тем самым достигнутый гимнастикой кор-

ригирующий эффект.

В комплексе лечебных мероприятий используется мас-

саж, способствующий снижению болезненности, улучше-

нию кровообращения, повышению тонуса мышц. Он помо-

^ает устранению деформаций и усиливает влияние других

средств.

Для активных упражнений характерен медленный

темп, максимально возможная амплитуда движения с за-

держкой в крайнем положении сгибания (разгибания) в

суставе. Более длительное воздействие на вторично изме-

ненные ткани достигается путем придания корпусу и ко-

нечностям больного на определенный срок положения кор-

рекции. С целью коррекции различных деформаций опор-

но-двигательного аппарата необходимо строго локализован-

ное применение физических упражнений в соответствии с

патологическими изменениями в том или ином суставе или

мышечной группе. Общеукрепляющие упражнения с бо- 11

лее распространенным действием на организм дополняют

основную группу упражнений.

Необходимо помнить о различных компенсаторных при-

способлениях, наблюдающихся у ортопедических больных,

и о возможности сохранения у них патологического двига-

тельного стереотипа в течение длительного срока после

устранения деформации (Л. П. Николаев, 1938; Л. П. Ле-

пехина, 1957). Подобные нарушения особенно часто вы-

ражаются различными отклонениями со стороны походки.

В связи с этим оказывается необходимым проведение

длительной тренировки нового двигательного навыка. Пе-

рестройка двигательных навыков у ортопедических боль-

ных в процессе восстановительного лечения происходит на

основе физиологических закономерностей, связанных с

влиянием кинестетических восприятий на координацию

движений (И. М. Сеченов, 1952; И. П. Павлов, 1949;

П. К. Анохин, 1935), комплексное использование различ-

ных видов рецепции (А. Н. Крестовников, 1954, К. X. Кек-

чеев, 1946) при выработке нового движения. Укрепление

новых выработанных у больного условнорефлекторных

связей обеспечивает оптимальные условия для увеличения

работоспособности его двигательного аппарата.

В связи со стойкостью двигательных расстройств при

различных ортопедических заболеваниях нередко лечеб-

ную гимнастику приходится сочетать с механотерапией.

Эффективность коррекции средствами восстановительного

лечения повышается при проведении лечения в сочета-

нии с вытяжением или этапным наложением гипсовых по-

вязок. Например, при стойких контрактурах в суставах

нижних конечностей на почве полиомиелита продолжени-

ем курса физических упражнений в воде, подводного мас-

бажа, механотерапии может быть этапное наложение

гипсовых повязок с последующим снабжением больного

ночным тутором и ортопедическим аппаратом для пред-

упреждения рецидива деформации.

Хирургическое лечение ортопедических больных тесно

сочетается с использованием лечебной физкультуры в до-

и послеоперационном периоде. Целью лечебной физкуль-

туры в дооперационном периоде является большей частью

восстановление пассивной подвижности в суставах и укреп-

ление связочно-мышечного аппарата; физические упраж-

нения, применяемые после различных операций, закрепля-

ют достигнутый функциональный результат.

Таким образом, методика восстановительного лечения

больных после различных повреждений и заболеваний

опорно-двигательного аппарата основана на строго опре-

деленных принципах, основными из которых являются

раннее, систематическое, комплексное применение средств

лечебной физкультуры в соответствии с возрастными осо-

бенностями больного и клиническим течением заболевания.