Кт анатомия грудной клетки

Грудная клетка — это костно-мышечный каркас, в который заключены органы грудной по­лости.

При КТ можно различить (последовательно от легочной ткани):

— плевру;

— тонкий слой экстраплеврального жира;

— внутригрудную фасцию;

— ребра;

— грудину;

— грудной отдел позвоночника;

— лопатки;

— внутренние межреберные мышцы;

— межмышечные жировые прослойки и сосуды;

— наружные межреберные мышцы;

— поверхностные мышцы грудной клетки;

— подкожную жировую клетчатку;

— кожу.

Ребра (передние, наружные, задние отрезки) отображаются фрагментарно, так как они идут косо по отношению к плоскости сканирования, реберные хрящи видны в переднем отделе грудной клетки между грудиной и костной частью ребра, их рентгеновская плотность выше окружающих мышц. Грудина изображается в поперечном сечении в переднем отделе грудной клетки, центрально расположена. Лопатки визуализируются в задней верхней части грудной клетки. Грудные позвонки располагаются в заднем отделе грудной клетки. Мышцы разделяются жировыми прослойками, в которых визуализируются сосуды и мелкие лимфатические узлы (рис. 7.20).

Плевра. При КТ разграничить висцеральную и париетальную плевру при отсутствии пато­логии невозможно. Отличить плевру от расположенных рядом мышц можно только при нали­чии экстраплеврального жира. Для оценки состояния плевры используются мягкотканное, плевральное окна (см. рис. 7.20).

Диафрагма. Начинается кзади от поясничных позвонков (справа — L3, слева — L2) в виде двух ножек, от связки между позвоночником и нижними ребрами и прикрепляется к ребрам (лате-рально и сзади), грудине (спереди). Правая купол диафрагмы выше левого. Ножки диафрагмы окружены жировой клетчаткой и на этом фоне отчетливо видны при КТ в виде двух дугообразных линейных структур перед поясничными позвонками. Кзади и кнутри от ножек диафрагмы рас­полагается аорта, кпереди — органы брюшной полости. Под правым куполом диафрагмы рас­полагается печень, на аксиальных срезах изображение диафрагмы, диафрагмальной плевры сли­ваются и отдифференцировать их от печени невозможно. Слева к диафрагме прилежат левая доля печени, проксимальный отдел желудка, селезенка, и левый купол диафрагмы различим там, где к ней примыкает жировая клетчатка. Проксимальный отдел диафрагмы проецирует­ся на срединные отделы легочных полей. Наружные отделы диафрагмы граничат с легочной тканью базальных сегментов и средней долей. Между диафрагмой и грудной стенкой выделя­ют реберно-диафрагмальные синусы: передний, задний (самый глубокий) и наружный. Между перикардом и диафрагмой различают кардио-диафрагмальный угол (синус) (см. рис. 7.20).

Трахея. Вход в грудную клетку расположен на границе шеи и грудной клетки. Ниже этого уровня располагается внутригрудной отдел трахеи, соприкасается с правым легким на расстоя­нии 1-3 см от надгрудинной связки. Расположение больших артерий и вен резко меняется при входе в грудную клетку. Безымянная артерия видна на КТ справа, затем в передней трети тра­хеи, где она делится на правую подключичную и сонную артерии. Правая внутренняя яремная вена и подключичные вены соединяются с правой плечеголовной веной латеральнее безымян­ной артерии. Левая сонная артерия располагается в средней или нижней трети грудной стенки слева. Левая подключичная артерия изначально расположена позади трахеи, затем направля­ется к первому ребру слева. Пищевод при входе в грудную клетку расположен позади трахеи или немного левее срединной линии, на уровне Th_[n на задней стенке трахеи имеется небольшое вдавление от пищевода. Мышцы, остатки вилочковой железы, сосуды, рукоятка грудины рас­положены кпереди от трахеи.

Верхушки легких видны на КТ с момента, когда трахея входит в грудную клетку. Наиболее четкое изображение имеет трахея, начиная от нижнего края седьмого шейного позвонка до уров­ня верхнего края пятого грудного позвонка. Длина трахеи колеблется от 9 до 11 см, внутригруд-ного отдела трахеи 60—90 мм. Форма нормальной внутригрудной части трахеи на КТ очень ва­риабельна у различных людей и на разных уровнях. Обычно она либо круглая, либо овальная. Также она может быть в форме подковы или квадратная. У детей трахея круглая или почти круг­лая. Диаметр трахеи в норме 15—18 мм, и у взрослых не превышает 22 мм (средний диаметр у жен­щин — 17,5 мм и 19,5 мм у мужчин).

Передняя и боковые стенки представлены плотными хрящевыми кольцами, задняя (мемб-ранозная) — плотными эластичными волокнами. Трахеальная стенка обычно видна на КТ как тонкая линия на фоне низкоконтрастного медиастинального жира, контрастируясь от приле­жащей легочной паренхимы и сосудов. Кальцификация трахеальных хрящей заметна на КТ у лиц старше 40 лет. Они видны в виде многофокусных уплотнений в трахеальной стенке. Мягкие ткани стенки трахеи плохо визуализируются (только у 2% лиц).

Расположение внутригрудной части трахеи по отношению к окружающим сосудам и пи­щеводу зависит от уровня сканирования. Крупные сосуды расположены спереди и слева на 20-40 мм от трахеи. Безымянная артерия расположена кпереди от трахеи у 40% лиц. Иногда она располагается слева или справа от срединной линии. Левая сонная артерия расположена спереди и слева от трахеи в нижней части и латеральнее в верхней. Левая подключичная арте­рия вариабельна в расположении относительно верхней части трахеи. Медиастинальный жир отделяет верхнюю часть трахеи от левого легкого и окружает левую подключичную артерию.

В правой части верхнего средостения правое легкое прилежит к заднелатеральной поверхности трахеи. Последующие 20 мм касаются V₂—V₃ правой трахеальной стенки. Верхняя полая вена идет спереди и справа от трахеи; на входе в грудную клетку латеральнее трахеи располагается правая плечеголовная вена. У15% лиц ретротрахеальное пространство имеет небольшие размеры, и трахея прилежит к позвоночнику. Из-за этого пищевод располагается слева от трахеи.

Ниже уровня крупных сосудов дуга аорты видна в вертикальном положении на 10—20 мм кпереди и левее трахеи. На КТ прослеживается небольшое смещение трахеи при соприкосно­вении с аортой. Ниже входа в грудную клетку только сосудистые структуры граничат с правой стенкой аорты (см. рис. 7.20).

Бронхи

Бифуркация трахеи располагается на уровне Th_v, что соответствует на передней грудной стенке уровню 1—11 ребер. Главные бронхи почти под прямым углом расходятся к воротам лег­ких и отчетливо видны на КТ.

Возможность визуализации бронхов на КТ зависит от их размеров, расположения по отно­шению к плоскости сканирования и условий сканирования. В поперечном сечении они визуа­лизируются как кольцевидные образования с тонкими стенками и воздухом внутри, в продоль­ном — как две параллельные линии с полоской воздуха между ними. В продольном сечении чаще изображаются верхнедолевой, среднедолевой и бронхи 2—6-го сегментов, в поперечном сече­нии — нижнедолевой, промежуточный и другие сегментарные бронхи (рис. 7.13—7.15).

Плотность воздуха ниже плотности легочной ткани, следовательно, бронхи диаметром бо­лее 1 мм можно оценить при КТ без их искусственного контрастирования. При КТ невозможно оценить состояние слизистой бронхов Изучение бронхиального дерева проводится при толщи­не слоя и шаге стола 8—10 мм, для более детальной оценки отдельных бронхов эти параметры уменьшают до 5 мм, эффективным является применение высокоразрешающей КТ.

В норме главные бронхи, промежуточный и долевые бронхи хорошо видны. Сегментарные бронхи также видны в поперечном сечении. Среднедолевой, язычковый и базальные бронхи видны при сканировании с интервалом 10 мм в 80%. При более плотном сканировании эти брон­хи визуализируются чаще. Бронхи, расположенные дистальнее сегментарных и субсегментар­ных ветвей, не видны на КТ.

Правый главный бронх — короткий, шире левого главного, расположен более вертикально, поэтому при КТ получают его сечения, являющиеся непосредственным продолжением трахеи. Через него дугообразно перебрасывается безымянная вена, направляясь к верхней полой вене. Длина правого главного бронха — до 22 мм, ширина — до 15 мм. Проксимальная его часть вид­на на уровне бифуркации, дистальная — ниже на 1 см и латеральнее (вместе с его верхнедоле­вым, задним и передним сегментарными бронхами) на одном или двух срезах. Делится на пра­вый верхнедолевой и промежуточный бронхи.

Верхнедолевой бронх отходит от боковой поверхности главного бронха несколько ниже би­фуркации трахеи и идет латеральнее. Передний и задний сегментарные бронхи верхней доли часто видны как долевые бронхи. Они расположены почти горизонтально и идут в передне- и заднелатеральном направлении. Передний сегментарный бронх имеет более горизонтальное расположение, чем задний сегментарный и поэтому прослеживается на всем протяжении.

Промежуточный бронх начинается на 10 мм ниже отхождения верхнего долевого бронха, ви­ден всегда. В 75% изображений он выглядит как кольцо, ограниченное легочной тканью.

Среднедолевой бронх берет начало от переднелатеральной поверхности промежуточного бронха на 25 мм ниже отхождения верхнедолевого бронха. Длина от 10 до 15 мм, диаметр 7 мм, направление передненижнелатеральное (вентральное) до разделения на медиальный (Б5) и латеральный (Б4) сегментарные бронхи. В 60% случаях сегментарные бронхи равны по раз­меру. Латеральный сегментарный (Б4) бронх расположен более горизонтально и длиннее ме­диального бронха. Сегментарные бронхи средней доли на КТ представлены очень бедно и при толщине среза 10 мм практически не видны.

Бронх верхнего сегмента (Б6) правой нижней доли длиной до 10 мм, направлен строго кза­ди, располагается приблизительно в горизонтальной плоскости, уровень отхождения его со­ответствует уровню отхождения среднедолевого бронха, или на 10 мм каудальнее, но из-за анатомо-физиологических особенностей может быть на 10 мм краниальнее среднедолевого

Рис. 7.13. Схема строения бронхиального дерева [O.H.Wegener].

Здесь и на рис. 7.14,7.15:

1 — трахея; 2 — бифуркация; 3 — правый главный бронх; 4 — левый главный бронх; 5 — верхнедолевой ПЛ; 6 — промежуточный; 7 — верхнедолевой ЛЛ; 8 — нижнедолевой ЛЛ; 9 — нижнедолевой ПЛ; 10 — бронх нижней доли левого легкого; СДБ — среднедолевой бронх правого легкого; ЯБ — язычковый бронх. Сегментарные бронхи: Б1 — верхушечный ВД; Б2 — задний ВД; БЗ — передний ВД; Б4—5 — наружный, внутренний СД; Б4—5 — верхний, нижний ЯБ; Б6 — верхушечный НД; Б7 — медиально-базальный НД; Б8 — передний базальный НД; Б9 — наружно-базальный НД; Б10 — заднебазальный НД.

150

Глава /

Рис. 7.14. Строение бронхиального дерева: аксиальные Рис. 7.15 КТ-реконструкция бронхов.

срезы а-— коронарная плос­кость; б — сагиттальная

плоскость

бронха, часто в сопровождении вет­ви легочной артерии на его лате­ральной стороне. Этот бронх пол­ностью делится по бифуркационному типу в 90%.

Короткий правый нижнедолевой ствол переходит в верхнесегментар­ный бронх (Б6) и визуализируется на одном срезе. Правая легочная арте­рия лежит латерально по отноше­нию к базальному стволу, а правая нижняя легочная вена сзади. Легоч­ная паренхима правой нижней доли лежит впереди базального ствола.

Базальные сементарные бронхи появляются на 10 мм дистальнее среднедолевого бронха, отходят под острым углом и имеют косое на­правление, калибр их небольшой, редко все дифференцируются на КТ. Внутренний базальный бронх

(Б7) — мелкий, диаметром 5 мм, длиной до 20 мм, направление его вертикальное и кпереди, параллельно контуру сердца. Передний базальный бронх (Б8) также направлен вертикально и кпереди, диаметром 5 мм. Наружный базальный бронх (Б9) — самая крупная бронхиальная ветвь, является продолжением основного ствола, диаметр около 10 мм. Нижняя легочная вена идет от латеральных отделов к медиальным позади базальных сегментарных бронхов и, есте­ственно, визуализируется на КТ. Во многих случаях сегментарные легочные артерии, кото­рые сопровождают сегментарные бронхи, могут раздваиваться или иметь больше ветвей. Ле­гочные артерии расположены ближе к периферии, в местах соединения легких с бронхами.

Левый главный бронх длиннее и уже правого, дугообразной формы, так как над ним лежит дуга аорты. Длина левого главного бронха — до 50 мм, ширина — до 13 мм. Дистальная часть этого бронха расположена на 10—20 мм ниже правого верхнедолевого бронха и визуализируется при 10 мм ска­нировании. Проксимальная часть сразу после отделения от трахеи направлена медиально к ле­вой легочной артерии, кпереди от нисходящего отдела аорты и позади левой верхней легочной вены. Дистальнее левый главный бронх и левый верхнедолевой бронх визуализируются на двух уровнях (20 и 40 мм) после окончания визуализации трахеи. Несколько выше этих участков зад­няя стенка левого верхнедолевого бронха может определяться совместно с нисходящим отделом легочной артерии. В 90% случаев левое легкое располагается медиально по отношению к нисхо­дящему отделу легочной артерии и латерально к нисходящему отделу аорты. Этот участок лег­кого касается задней стенки дистального отдела левого главного бронха и проксимального отдела левого верхнедолевого бронха, формируя «левую ретробронхиальную борозду», видимую на КТ.

Левый верхнедолевой бронх в 75% случаев визуализируется в краниальном направлении. Это ствол для переднего (БЗ) и верхушечно-заднего (Б 1+2) бронхов. В 25% случаев левый верхне­долевой бронх делится на три ветви: передний, верхушечно-задний и язычковый бронхи. Воз­можность визуализации сегментарных бронхов слева, как и справа зависит исключительно от диаметра и угла наклона бронхов к горизонтальной плоскости. В среднем их размер не превы­шает 5—7 мм, поэтому бронхи на КТ видны лишь тогда, когда они занимают всю толщину сре­за и стенка бронха дает отчетливое изображение. Передний сегментарный бронх (БЗ) левой вер­хней доли направлен кпереди и несколько латерально. Верхушечно-задний бронх (Б 1 +2) ви­ден в 10—20 мм над левым верхнедолевым бронхом на уровне проксимального отдела левого главного бронха. Язычковый бронх визуализируется на КТ в 80% случаях, тогда как остальные бронхи только в 40%. Он отходит вместе с верхнедолевым, направляется кпереди и вниз, а также кнаружи за счет выбухания левого желудочка. Поперечное сечение этого бронха удается выделить только при его относительно вертикальном расположениии, что наблюдается редко.

Нижнедолевой бронх четко прослеживается, располагается кпереди и медиальнее нижне­долевой легочной артерии. Верхушечный бронх (Б6) визуализируется на 10—15 мм ниже уровня бифуркации левого главного бронха, еще ниже сегментарные ветви базальных бронхов. Внут­ренний и передний базальный бронхи часто отходят общим стволом (см. рис. 7.13—7.15).