Способы ампутаций конечностей

Существуют простые и более сложные способы ампутаций ко­нечностей. При первичных ампутациях в зависимости от харак­тера повреждения и общего состояния больного выбирают тот или иной способ. Избранный способ ампутации должен обеспечить наименьшую травматичность и выполнение операции в короткие сроки (гильотинный способ, конусо-круговая ампутация по Пирогову). При ампутациях по первичным показаниям костнопластические операции не выполняют.

Более совершенные способы ампутации - фасциопластические и костнопластические осуществляют после заживления ран или при болезнях культей. При костнопластических ампутациях добиваются создания опороспособной культи, обеспечивающей осевую на­грузку. Некоторые способы сложны и требуют прочной фиксации фрагментов. Опорную культю голени можно создать только после ампутации по Пирогову; после ампутации бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту это удается уже у 1/3 больных, а все остальные способы костно-пластических ампутаций, как правило, не позволяют получить опорную культю. Нагрузка на торцевую поверхность культи (опорная культя) облегчает протезирование. Больные хорошо чувствуют «землю», лучше и быстрее обучаются ходьбе.

Гильотинный способ. Усекают все ткани конечности, включая кость, на одном уровне. Однако после такой ампутации остается длительно не заживающая рана, образуется коническая культя с выстоящим из раны мягких тканей опилом кости, часто разви­вается остеомиелит. Поэтому в современных условиях этим способом пользуются в исключительных случаях - при ампутации конечности по поводу газовой гангрены и гнойно-септических осложнениях.

Трехмоментный способ. Выкраивают кожно-фасциальные лоскуты. У основания кожно-фасциальных лоскутов пересекают мышцы. Первый раз – дистальнее основания лоскутов на 3-4 см, а второй - у основания образовавшегося мышечного конуса. Перепиливают кость. Обрабатывают сосуды, нервы и костный опил. Накладывают швы на апоневроз и на кожу.

Существует большое количество способов костнопластических ампутаций нижних конечностей, но наибольшее распространение из них получили костнопластические ампутации голени по Пирогову в различных модификациях.

Костнопластическая ампутация голени по Пирогову. Культю закрывают кожей, адаптированной к длительным нагрузкам, поэтому такая культя является опорной. Для более рационального протезирования ампутацию по Пиро­гову лучше проводить на 2 -3 см выше уровня лодыжек, создавая укорочение культи на 6-7 см по сравнению со здоровой ногой.

Методика. Разрез кожи от внутренней лодыжки через подошвенную поверхность к наружной лодыжке. Вторым поперечно-тыльным дугообразным доступом, обращенным выпуклостью к периферии, соединяют концы предыдущего разреза (рис. ).

Вскрывают голеностопный сустав. При пересечении мягких тканей прини­мают все меры, чтобы не повредить заднюю большеберцовую арте­рию. Перепиливают кости голени на 2 - 3 см выше голено­стопного сустава. Стопу оттягивают книзу. Обнажают блок таранной кости. Заводят пилу за задний отросток последней и пяточную кость распиливают в вертикальном направлении. К поперечному опилу костей голени прижимают своей распилен­ной частью пяточную кость. Накладывают швы на периост, фасцию и кожу. Не должно быть напряжения ахиллова сухожилия, так как это может привести к смещению фрагмента пяточной кости.

Костнопластическая ампутация голени по Биру преследует цель прикрыть опил большеберцовой кости участком костной ткани, полученной при ампутации.

Методика. Выкраивают достаточных размеров перед­ний кожный лоскут. Пилой и долотом на передней поверхности большеберцовой кости формируют костную пластинку толщиной 2—3 см, оставляют ее связь с мягкими тканями проксимальной части большеберцовой кости. Строго поперечно перепиливают большеберцовую кость и на 2—3 см выше - малоберцовую. Концы костей закругляют, а гребень большеберцовой кости спиливают пилой. Полученным ранее трансплантатом прикрывают опил большеберцовой кости. Накладывают швы на мягкие ткани и кожу. После ампутации по Биру обычно не удается получить опорную культю ввиду покрытия культи кожей, не приспособлен­ной к нагрузке.

При патологических изменениях области голеностопного сустава и нижней трети голени (циркулярные трофические язвы или ложный сустав в сочетании с остеомиелитом берцовых костей), а также для получения достаточного укорочения (10-14 см), устранения булавовидной формы культи проводят «высокую» костно-пластическую ампутацию голени по Пирогову с выделением заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка на протяжении 5-6 см и перепиливанием костей на уровне средней и нижней трети голени (рис. ). Продолжают разрезы в проксимальном направлении по ходу берцовых костей. Отделяют мягкие ткани от костей и межкостной мембраны.

Находят сухожилия и удаляют мышцы длинных сгибателей первого пальца, общий сгибатель пальцев и m. tibialis posterior. После этого легко обнаруживается задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок, который выделяют, а кожу и оставшиеся мягкие ткани удаляют. Перепиливают берцовые кости (малоберцовую – на 1,5 см проксимальнее). Фиксируют пяточный бугор к опилу большеберцовой кости спицами Киршнера «пяткой» кпереди. После осуществления гемостаза сосудисто-нервный пучок укладывается «S»-образно в мягких тканях заднего отдела конца культи, а «островковый» лоскут пяточной кожи подшивается к коже голени. Сохраняется чувствительность и достаточное кровоснабжение пяточной кожи, что обеспечивает стабильную концевую опорность при назначении протезов голени с глубокой посадкой. При наличии остеомиелита берцовых костей выделение сосудисто-нервного пучка можно проводить через кожу по линии проекции на нее сосудисто-нервного пучка.

Костнопластическая ампутация по Гритти-Шимановскому-Альбрехту.

Методика. Наносят два продольных разреза кожи до кости по боковым поверхностям нижней трети бедра и верхней трети голени, на 1-2 см ниже бугристости большеберцовой кости, где концы их соединяют попе­речным разрезом. Отсепаровывают передний лоскут вместе с над­коленником. Долотом или пилой удаляют хрящевую поверхность надколенника и ему придают необходимую форму. В строго попе­речном направлении перепиливают нижнюю треть бедра. Дугооб­разным разрезом пересекают задний лоскут, перевязывают сосуды и обрабатывают нервы. Надколенник опиленной частью прижи­мают к опилу нижней трети бедра и надежно фиксируют. Для бо­лее прочной фиксации в костномозговом канале бедра при опиле надколенника можно сформировать шип по Альбрехту. Под­шивают лоскут. Накладывают на рану швы и дренируют ее.

Фасциопластическая ампутация бедра является наиболее распространенным способом усечения конечности на уровне диафиза. После наложения эластичного жгута выкраивают передний (больших размеров) и задний кожно-фасциальные лоскуты. Как и при фасциопластической ампутации голени, в сумме длина лоскутов должна составлять величину, равную диаметру бедра на уровне ампутации с прибавлением к каждому лоскуту 3-4 см на сократимость кожи. Лоскуты мобилизуют и откидывают в проксимальном направлении. Дистальнее основания лоскутов на 5-6 см в поперечной плоскости ампутационным ножом пересекают все мышцы, их отделяют от кости в проксимальном направлении до основания лоскутов и удерживают ретрактором. На этом уровне костным ножом циркулярно рассекают надкостницу и распатором сдвигают вниз на 2-3 мм. В поперечной плоскости перепиливают бедренную кость, которую заглаживают рашпилем, стараясь не травмировать надкостницу. Из-за большого объема мягких тканей после ампутации бедра нередко ошибаются в выборе уровня усечения мышц и кости, в результате чего после операции наблюдается выстояние кости под кожей, что осложняет протезирование. Во избежание этого после осуществления гемостаза и снятия жгута культю устанавливают в вертикальное положение и мышцы под влиянием собственного веса смещаются в проксимальном направлении. При выстоянии опила над мышцами кость повторно перепиливают на этом уровне, а если мышцы располагаются выше, то их повторно усекают на уровне кости. Мышцы над опилом кости не сшивают.

Сосуды отделяют от окружающих тканей для гемостаза, артерии и вены перевязывают раздельно. Мышечные артерии прошивают нитями из рассасывающихся материалов и перевязывают вместе с окружающими тканями. Находят, выделяют и резецируют на 3-4 см проксимальнее опила кости седалищный нерв или его ветви (большеберцовый или общий малоберцовый нервы) после предварительного введения под эпиневрий раствора лидокаина, а также кожные нервы – n. saphenus и задний кожный нерв бедра (n. cutan. femoris post.), которые могут вовлекаться в рубец и вызывать боли при пользовании протезом.

У основания заднего кожного лоскута делают контрапертуру, через которую вводят трубчатый дренаж на 48-60 часов, фиксируемый к коже. Гипсовую лонгету не применяют. Во избежание образования сгибательной контрактуры укладывают больного на ровную поверхность со щитом под матрацем без каких-либо валиков и подушек под культей. По стихании болевого синдрома через 4-5 недель после операции осуществляют первично-постоянное протезирование со сменной гипсовой или постоянной гильзой (рис. ).

Ампутация предплечья. Выкраивают ладонный и тыльный кожно-фасциальные лоскуты, по длине равный радиусу культи на уровне ампутации с прибавлением на сократимость кожи с ладонной поверхности предплечья –3 – 4 см, с тыльной – 1,5 см. Лоскуты состоят из кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции. Дистальнее основания лоскутов на 2 –3 см рассекают спереди поверхностные слои мышц, а затем – глубокие слои. Сзади пересекают все мышцы с поверхности в глубину. Перепиливают кости предплечья в положении супинации. Края костей обрабатывают рашпилем. Рану зашивают послойно после лигирования сосудов и усечения нервов. Осуществляют дренирование раны резиновыми выпускниками.

Ампутация плеча. При плановых операциях могут быть использованы варианты раскроя тканей, включающие формирование двух кожно-фасциальных лоскутов с передней и задней поверхностей плеча, укрывающие дистальную часть культи. Однако при ампутациях по поводу травмы выкраивают лоскуты атипичной формы, используя даже остатки утильной кожи, сохраняя длину костной части культи и памятуя о возможности последующей кожной пластики. Кожные разрезы проводят таким образом, чтобы послеоперационный рубец располагался вне проекции костного опила, по задней поверхности культи. Пересекают мышцы в одной плоскости на 3-4 см дистальнее костного опила и не сшивают над ним. Усечению с укорочением на 3-5 см подлежат лучевой, локтевой, срединный и кожно-мышечный нервы. Необходимо помнить о возможности образования болезненных невром культи плеча и в соответствии с этим в ряде случаев следует выполнить транспозицию нервных стволов непосредственно во время ампутации, особенно если она носит плановый характер. Вены и артерии лигируют раздельно. Устанавливают дренажи. При противопоказаниях к глухому шву рану ведут открыто, с применением отсроченных швов.

Послеоперационный уход за культей. После ампутации с 5- 6-го дня больного обучают мысленно сгибать и разгибать конечность в отсутствующем суставе. Сокращение мышц улучшает кровоснабжение культи и предупреждает чрезмерную атрофию. После снятия швов для подготовки к предстоящему протезированию назначают усиленные занятия лечебной гимнастикой, массаж, физиотерапевтические процедуры. Туго бинтовать культю не рекомендуется.

Для профилактики контрактур после ампутации голени накладывают заднюю или боковые гипсовые лонгеты в положении разгибания в коленном суставе, после ампутации бедра – подкладывают подушки под тазобедренный сустав.

После заживления раны, через 14-16 дней, изготавливают временный лечебно-тренировочный протез, а через 2 мес. его заменяют постоянным. Ввиду того, что в первые 4-6 мес. продолжается формирование культи, заменяют приемную гильзу или первый протез заменяют новым.