3.37. ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ ДАВЛЕНИЕ

И разве не справедливо будет считать, что перестает быть причиной причина, у которой нет следствий!

Симплиций

Представить себе женщину, интересующуюся вопросами детского здоровья и не слыхавшую о внутричерепном давлении (ВЧД), — про­ сто невозможно.

Фразы типа «у нас внутричерепное» или «мы лечим внутричереп­ ное давление» настолько прочно вошли в лексикон среднестатистиче­ ского посетителя детской поликлиники, что многие просто перестали задумываться над смыслом этих слов.

Тем не менее частота разговоров, частота диагностирования и ча­ стота лечения вовсе не свидетельствуют о том, что само понятие «вну­ тричерепное давление» или диагноз «повышение внутричерепного давления» в свою очередь понятны широким массам трудящихся.

Хотя на первый взгляд все вроде как очевидно. И суть проблем (с точки зрения обывателя) выглядит примерно так. Есть голова. Там внутри есть мозг, сосуды, в сосудах давление — это ж все знают — вон и у бабушки давление, и у дедушки. Но у бабушек-дедушек сердце по­ врежденное, а у дитя все иначе. Сердце-то здоровое, но беременность

была неудачная, во время родов кислорода не хватало, или пупови­ на обмоталась, или еще какая болячка приключилась, или головой стукнулся, или лекарство плохое дали, вот сосуды и повредились, те­ перь давление в голове высокое, отсюда и куча проблем: голова болит, плачет, не слушается маму, плохо спит, дрожит подбородком, дерга­ ет ногой ходит на цыпочках, плохо (неправильно) говорит, дерется в песочнице, сосет палец, отказывается от еды и еще десятки, если не сотни последствий этих повреждений-повышений. А поскольку вышеперечисленные жалобы-симптомы возможны в той или иной степени практически у каждого ребенка, так становится легкообъяс­ нимым наличие по сути эпидемии внутричерепного давления, и эта эпидемия набирает обороты. Конечно, врачи с этим активно борются и большинство детей благополучно выздоравливает — спасибо ме­ дицине, или, как говаривал классик: «Слава, слава Айболиту! Слава добрым докторам!»

Попытка врача подойти к проблеме внутричерепного давления грамотно, современно лечить, как в лучших мировых клиниках, не под­ лежит реализации. Ибо охватившая страны СНГ эпидемия лечения ВЧД ограничена именно этими странами. Т. е. наши заморские друзья каким-то образом от этой темы оторваны — то ли недопонимают и на­ плевательски относятся к неврологическому здоровью детей, то ли не диагностируют, то ли у них дети другие?

Наверное, что-то здесь не так: ну как это может существовать бо­ лезнь, которую обнаруживают детские невропатологи в наших по­ ликлиниках как минимум у 50% детей (это самая-пресамая оптими­ стическая цифра) и в то же время болезнь, напрочь отсутствующая за пределами СНГ?

Нет, словосочетание ВЧД есть, его повышение рассматривается в научных статьях, более того, тактику борьбы с этим очень опасным явлением изучают, но список состояний, сопровождающихся повыше­ нием ВЧД, очень невелик, и это все больше такие жуткие страшилкидиагнозы, что можно легко сделать вывод: имея повышение ВЧД, ско­ рей можно попасть в отделение реанимации и интенсивной терапии, чем высидеть очередь на прием к детскому невропатологу в районной поликлинике.

Т. е. глобально здесь и там подходы к ВЧД принципиально отличны: там это очень редкое, очень опасное (угрожающее жизни и здоровью) состояние, как правило, требующее госпитализации и неотложной помощи, ну а у нас — чрезвычайно распространенная болезнь, легко диагностируемая, почти всегда легко излечиваемая и почти всегда в амбулаторных условиях.

Нет, что-то тут определенно не так. И, похоже, надо разбираться: либо мы чего-то не понимаем, либо нас дружно вводят в заблужде­ ние, либо наши дети особенные — не такие, как во всем остальном мире. Поскольку последнее утверждение представляется крайне ма­ ловероятным, а быть заблудшими и непонявшими не очень хочется, рассмотрим тему не спеша и по порядку.

Итак, что такое ВЧД и откуда оно берется? Что на что давит и как это все выходит?

В полости черепа есть мозг, есть кровь, есть особая жидкость, ко­ торая называется ликвором, синоним — спинномозговая жидкость (СМЖ). Ликвор образуется из крови в особых сосудистых сплетениях, циркулирует, омывая головной и спиной мозг, после чего опять-таки всасывается в кровь через особые венозные синусы. Ликвор выпол­ няет ряд важнейших функций, без реализации этих функций просто невозможна нормальная работа мозга.

Ликвор не стоит на месте, а точно так же, как кровь, все время движется. Для движения крови есть сосуды. Для движения ликво­ ра существуют особые анатомические полости — желудочки мозга и спинномозговой канал.

Это, так сказать, элементарная, если быть точнее — поверхностнопримитивная анатомо-физиологическая информация.

Но теперь можно понять, откуда внутричерепное давление берется. Итак, некая жидкость постоянно образуется и постоянно всасывает­ ся. Вы, наверное, уже вспомнили школьную математику с задачками про бассейн и две трубы — точно так и с ликвором. Из одной трубы (сосудистые сплетения) — вытекает, в другую трубу (венозные си­ нусы) — втекает. Пока течет, давит на стенки бассейна (внутреннюю поверхность желудочков мозга и спинномозгового канала).

Вот, собственно, и все.

Теперь некоторые очевидные выводы.

Внутричерепное давление есть у всех, точно так же, как у всех есть носы, руки и попы. Фраза «у моего ребенка внутричерепное» по мень­ шей мере смешна и уж никак не свидетельствует о том, что у данного дитя есть нечто такое, чего у других нет.

Другой вопрос в том, что конкретная цифра, указывающая на ве­ личину ВЧД в конкретный отрезок времени, не есть понятие стабиль­ ное, что, собственно, вытекает из того факта, что и ВЧД все время меняется. И образование СМЖ, и скорость ее движения, и актив­ ность всасывания зависит от множества факторов: спит ребенок или бодрствует, лежит, сидит или стоит, молчит или кричит, нормаль­ ная температура тела или повышенная, и вообще какая температура вокруг — комфортно, или жарко, или холодно. Связь уровня ВЧД со всеми перечисленными параметрами не представляется на пер­ вый взгляд очевидной, но элементарная иллюстрация: если в ком­ нате жарко и дитя активно потеет, происходит сгущение крови, как следствие — уменьшается скорость, с которой сосудистые сплете­ ния будут производить ликвор. Понятно, что очень многие прояв­ ления самых разнообразных болезней будут в свою очередь влиять на уровень ВЧД — и рвота, и кашель, и длительный плач, и мучи­ тельное высиживание на горшке в связи с запором и многое-многое другое.

И в этом аспекте вполне уместной может оказаться аналогия между артериальным давлением и внутричерепным.

У абсолютно здорового ребенка, совершенно не страдающего ги­ пертонической болезнью, уровень артериального давления может колебаться в достаточно широких пределах. Пробежался, поплакал, посмеялся, испугался — повысилось; уснул, успокоился, отдышался — понизилось. Но конкретный и очевидный физиологический факт ко­ лебания артериального давления ни у кого ведь не вызывает желания бегать за дитем с тонометром и постоянно это давление исправлять.

С ВЧД ситуация точно такая же, но логика и здравый смысл не дают ответа на элементарный вопрос: почему уровню ВЧД и его колебаниям уделяется столь большое внимание? Почему разговоры про ВЧД столь популярны, а его якобы лечение столь распространено?

Ответ мы дадим несколько позже, а сейчас давайте поговорим о действительно повышенном внутричерепном давлении (синоним — внутричерепная гипертензия).

С точки зрения современной, цивилизованной, доказательной ме­ дицины, повышенное внутричерепное давление — это одно из прояв­ лений целого ряда болезней. Болезней редких и очень серьезных. Еще раз подчеркиваю: внутричерепная гипертензия не болезнь, не само­ стоятельное заболевание, а лишь симптом других вполне конкретных

иопределенных болезней. Для того чтобы ВЧД значительно повыси­ лось, должны реализоваться некие предварительные условия, например резко возрасти продукция ликвора, что происходит при менингитах

иэнцефалитах. Любые поражения вещества мозга: инсульт, опухоль, абсцесс, травма — также влияют на все три фактора, определяющих уровень ВЧД — и на продукцию ликвора, и на его всасывание, и на его циркуляцию. Избыточная продукция ликвора может наблюдаться

ипри некоторых очень серьезных нарушениях обмена веществ, на­ пример при очень тяжелых формах сахарного диабета.

Тем не менее есть совершенно конкретная болезнь, когда повы­ шение ВЧД вполне осязаемо, — гидроцефалия. Гидроцефалия, как правило, связана с врожденными аномалиями мозга, когда либо имеет место очень активная выработка СМЖ, либо нарушено обратное вса­ сывание ликвора, либо в силу определенных анатомических дефектов нарушена его циркуляция, либо когда имеет место сочетание этих фак­ торов. Иногда гидроцефалия бывает и не врожденной, а возникает как осложнение после очень тяжелых заболеваний (менингоэнцефалитов, например) и нейрохирургических вмешательств.

При гидроцефалии избыточная или не находящая выхода СМЖ давит на желудочки мозга, они серьезно расширяются, следствие все­ го этого — стремительный рост размеров головы, соответствующее увеличение размеров родничков, расхождение швов между костями черепа. Гидроцефалия бывает разной степени выраженности. Компен­ сированные формы, когда не страдает психическое развитие и симпто­ мы проявляются умеренно, лечатся консервативно, специальными ле­ карствами, уменьшающими продукцию ликвора и активизирующими его отток, ну а при тяжелых вариантах болезни проводят достаточно сложные нейрохирургические операции.

Понятно, что гидроцефалия не приключается внезапно — т. е. гулял себе гулял нормальный во всех отношениях ребенок, а вдруг на тебе — на ровном месте гидроцефалия приключилась. Гидроцефа­ лия — болезнь врожденная, и ее симптомы проявляются уже в первые месяцы жизни.

Поскольку главный симптом гидроцефалии — быстрое увеличение размеров головы, измерение окружности головы входит в стандарты любого профилактического осмотра, начиная, разумеется, с момен­ та рождения. Здесь очень важно подчеркнуть, что значение имеет не конкретный, выраженный в сантиметрах размер, а именно динамика этого показателя. Т. е. констатация того факта, что у мальчика Пети

в3 месяца окружность головы равна аж 45 см — вовсе не повод впадать

вдепрессию и срочно этого мальчика спасать. А вот то, что окружность головы выросла за последний месяц на 7 см, — это уже и тревожно, и опасно, требует и серьезного отношения, и активного контроля. Еще раз подчеркну — не лечения незамедлительного, а именно контроля. И если сохранится тенденция, тогда уже и меры принимать.

Тем не менее гидроцефалия, которой мы посвятили целых четыре абзаца — болезнь достаточно редкая и встречается с частотой 1 слу­ чай на 2 — 4 тысячи детей. А проблемы с внутричерепным давлением выявляются чуть ли не у каждого второго ребенка — парадоксальная ситуация...

Здесь еще одна проблема вырисовывается. Когда у дитя быстро увеличивается в размерах голова, так повышение ВЧД всем видно — вон как давит... А когда все вроде как нормально, а доктор посмотрел и говорит — повышенное давление, лечить надо, то как он узнал об этом? На основании каких параметров, показателей, симптомов?

Когда речь идет о повышении артериального давления у бабуш­ ки, так здесь все вроде бы понятно — достали прибор (тонометр), измерили — да, гипертония — 190 на 120. Полечили, измерили еще раз — видим однозначно стало лучше — 160 на 90 — значит, лечили не зря и правильными лекарствами... Плюс ко всему, улучшение ведь не ограничилось только изменением цифр. Бабушке реально плохо было — голова болела, даже встать не могла, а сейчас, где она, собствен­ но? В магазин за картошкой побежала — ну это уж точно означает, что помогло...

А с ВЧД как быть — где взять волшебный прибор, чтоб показал — вот, мамочка, посмотрите какое ВЧД высокое. Вот лекарства — спасай­ тесь. Придете через недельку, померяем еще раз, там видно будет.

И здесь приходится с грустью признать: нет такого прибора! Ни волшебного, ни реального, ни дорогого, ни дешевого — ни­ какого нет!

При всем удивительном прогрессе медицинской науки, при всем разнообразии специальной аппаратуры измерить ВЧД достоверно можно только одним способом — ввести иглу либо в спинномозговой канал (поясничная пункция), либо в желудочки мозга. После того, как из иглы начнет вытекать ликвор, подключается простейший мано­ метр — градуированная стеклянная трубочка. Измерение осущест­ вляется по такому же принципу, как в обычном домашнем спиртовом или ртутном термометре: уровень жидкости (ликвора) соответствует конкретной черточке и конкретной цифре на стеклянной трубочке. Давление спинномозговой жидкости принято измерять в миллиметрах водного столба. Кстати, следует заметить, что до настоящего времени среди ученых нет однозначного мнения касательно того, какое ВЧД считать нормальным. Одни утверждают, что норма — от 80 до 140 мм вод. ст., другие настаивают на том, что границы нормы намного шире и давление вполне может колебаться от 60 до 200 мм вод. ст. Приве­ денные нормы — для горизонтального положения тела. Если пациент сидит, нормы совсем другие.

Но главное для нас не в конкретной цифре, а в констатации того факта, что простых, доступных, удобных и в то же время достоверных способов измерения ВЧД не существует. Понятно ведь, что всякие раз­ говоры о пункциях в условиях поликлиники просто несерьезны.

Существуют, тем не менее, методы обследования, позволяющие делать вывод о величине ВЧД по ряду косвенных признаков.

Один из таких методов - ультразвуковое исследование (УЗИ) голов­ ного мозга. Этот метод не используется у взрослых, поскольку ультра­ звук не может проникнуть через кости черепа. У детей же ситуация совершенно иная, поскольку имеется родничок: замечательное окошко для ультразвука. Нейросонография, а именно так называется УЗИ го­ ловного мозга, метод доступный и абсолютно безопасный. Он позво­ ляет оценить размеры желудочков мозга, а увеличение этих размеров

вполне может быть расценено как косвенный признак повышенного ВЧД. В то же время, как и в отношении окружности головы, имеет значение не столько ширина желудочков мозга, сколько динамика этого показателя.

После закрытия родничка увидеть и оценить размеры желудочков мозга можно лишь с помощью томографии — компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной (МРТ). В то же время томография — ме­ тод серьезный, небезопасный, дорогой, его применяют нечасто — лишь при реальных подозрениях на серьезную внутричерепную патологию.

Еще один метод — устаревший, но все еще применяющийся до­ статочно широко — эхоэнцефалография (ЭхоЭГ). С помощью особого аппарата (эхоэнцефалографа) посредством все того же ультразвука, оценивается ряд параметров, в том числе пульсация сосудов головного мозга. При этом амплитуда колебаний ультразвукового сигнала рас­ сматривается в качестве показателя, способного дать оценку ВЧД.

Еще раз подчеркиваем: все перечисленные методы не достоверны, они не констатируют, не утверждают, а лишь допускают возможность, предполагают, позволяют заподозрить повышение ВЧД.

Вот и получается в результате: существующие на сегодняшний день методы обследования лишь дают врачу дополнительную информацию к размышлению, но расставить точки над i не могут. Значит, пола­ гаться приходится в основном на конкретные симптомы. Здесь свои проблемы: это вам не бабушка, которая при повышенном давлении лежит, а при нормальном — бегает по магазинам. Это дитя малолет­ нее, точнее маломесячное, которое неразумное и ни на что конкретно не жалующееся.

Но проблемы не только в возрасте и неспособности пальцем ука­ зать на то место, где болит. Главная проблема в том, что практически все симптомы, позволяющие заподозрить у ребенка повышение ВЧД, могут встречаться у совершенно здоровых детей.

Так, например, беспокойство ребенка, дрожание конечностей, вскрикивания могут быть проявлениями повышенного ВЧД, но вполне могут не иметь к ВЧД вообще никакого отношения. И это может лю­ бая мама подтвердить, ибо найти дитя, всегда спокойное и у которого

никогда бы ничего не дрожало просто невозможно. Еще один симптом повышения ВЧД — косоглазие, но общеизвестно, что у детей первого года жизни еще не сформированы глазодвигательные мышцы, и мла­ денческое косоглазие — сплошь и рядом явление физиологическое, т. е. абсолютно нормальное.

Следует, тем не менее, признать: такие слова, как «беспокойство», «дрожание», «вскрикивания» и «косоглазие» не способны серьезно напугать среднестатистическую отечественную мамочку, поскольку у всех на слуху и часто применяются в быту.

Совсем другое дело, когда из уст врача будут услышаны или в ам­ булаторной карточке обнаружены такие жуткие выражения, как «сим­ птом Грефе» или «спонтанный рефлекс Моро» — тут уже не до шуток и не до спокойствия — понятно ведь, что ситуация серьезная.

Постараемся объяснить суть этих мудрых слов.

Суть симптома Грефе — отставание верхнего века при движении книзу глазного яблока. В дополнительном переводе на русский язык это означает, что когда ребенок смотрит вниз, пугается, то над ра­ дужной оболочкой глаз видно несколько миллиметров белка глаза. Выглядит, как выпученный глаз. Если ребенок смотрит прямо, то все нормально.

Живший в XIX веке немецкий офтальмолог Грефе описал этот симптом как типичный для больных зобом (поражение щитовидной железы). У людей, зобом не больных, симптом Грефе также может иметь место и являться конституциональной особенностью, может обнаруживаться у недоношенных младенцев.

Рефлекс Моро, или рефлекс объятия, относится к физиологическим рефлексам периода новорожденности. Возникает при ударе по столу, на котором лежит ребенок, при внезапном громком звуке, при по­ хлопывании малыша по ягодицам или бедрам. Состоит рефлекс из двух фаз. В первой ребенок откидывается назад, разворачивает плечи, а руки разводятся в стороны. Во второй фазе он сводит руки на груди. Понятно, что спонтанный рефлекс Моро — это когда никаких осо­ бых внешних раздражителей не было, а дитя руки откидывает... Но отсутствие «особых внешних раздражителей» — понятие условное. Ибо таким вовсе не «особым», но вполне значимым раздражителем

вполне может быть кабинет врача — новая обстановка, незнакомый стол, чужая тетя-доктор...

Похоже, мы совсем запутались: обещали объяснить, почему диа­ гноз повышения ВЧД и лечение оного столь распространены, а пришли к выводам совершенно противоположным. Оказывается, дополнитель­ ные методы исследования и данные осмотра в подавляющем большин­ стве случаев не позволяют с уверенностью диагностировать повыше­ ние ВЧД. А в ситуациях, когда такая уверенность присутствует, речь практически всегда идет о чрезвычайно опасных болезнях (гидроце­ фалии, менингите, опухоли, черепно-мозговой травме) и чрезвычайно волнительных симптомах (резкое выбухание родничка, расстройства сознания, рвота, параличи).

Подведем главные итоги.

1 Повышенное ВЧД — не болезнь, а симптом некоторых болезней.

2 Повышение ВЧД — редкий и очень опасный симптом редких и очень опасных болезней.

3 Лечение повышенного ВЧД не имеет никакого отношения к амбу­ латорной медицине, практически всегда требует госпитализации и неотложной помощи.

** *

Взаключение статьи отвлечемся ненадолго от медицины и обра­ тимся к... языкознанию. Цель — любопытные особенности употребле­ ния самого слова «внутричерепное». Дело в том, что словосочетание «внутричерепное давление» в бытовом общении медицински подко­ ванных мамочек встречается все реже и реже. Слово «давление» опу­ скается за ненадобностью и все дружно «проверяют внутричерепное», «лечат внутричерепное» и «жалуются на внутричерепное».

Подобные штуки специалисты в области языкознания (лингви­ сты) называют конверсией, или переходом одной части речи в другую. Явление это вовсе не уникальное. Вспомним хотя бы «мороженое», «заливное» — или ближе к медицинской тематике — «слабительное», «скорая», «новорожденный». Ну кто сейчас говорит «снотворное сред­ ство»? Да никто не говорит, ибо и так понятно, о чем речь. Вместо дет­ ская комната — просто детская, вместо булочная лавка — уже ставшая привычной булочная.

Главное, о чем свидетельствует конверсия, — о чрезвычайной распространенности определенного слова. Конверсия по отношению к многострадальному внутричерепному давлению — явление, увы, пе­ чальное, ибо подтверждает довольно неприятную тенденцию — слиш­ ком часто стали говорить о внутричерепном давлении, неоправданно часто. Этим понятием со знанием дела оперируют бабушки на лавоч­ ках. Они и диагноз поставят по окружности головы, точнее по раз­ меру шапки, и как лечить — тоже знают. Очень хочется, чтобы таких конверсий было в нашей жизни поменьше. Чтобы словосочетание «внутричерепное давление» иногда и по делу произносили специали­ сты, а бабушки про внутричерепное не знали вообще, сосредоточив свое внимание на снотворном и заливном.

ЧАСТЬ ЧЕТВЕРТАЯ

ИЗ Б Р А Н Н Ы Е СТАТЬИ

Япредпочитаю найти одну истину, хотя бы

ив незначительных вещах, нежели долго спорить

овеличайших вопросах, не достигая никакой истины.

Галилео Галилей